Pankreatitis kronik - Diagnosis

Diagnosis pankreatitis kronik memberikan kesukaran yang ketara kerana lokasi anatomi pankreas, hubungan fungsinya yang rapat dengan organ lain saluran gastrousus, dan kekurangan kaedah penyelidikan yang mudah dan boleh dipercayai.

Kaedah pemeriksaan koprologi tidak kehilangan kepentingannya, terutamanya jika ia dijalankan berulang kali (3-4-5 kali atau lebih dengan selang pendek) - dalam kes ini hasil kajian menjadi lebih dipercayai. Berdasarkan hasil pemeriksaan koprologi, adalah mungkin untuk menilai keadaan proses pencernaan, yang sebahagian besarnya bergantung pada fungsi pankreas. Dalam gangguan pencernaan pankreatogenik, pencernaan lemak paling terjejas (kerana ia berlaku secara eksklusif disebabkan oleh lipase pankreas), oleh itu dalam kes ini, pemeriksaan koprologi terutamanya mendedahkan steatorrhea, dan pada tahap yang lebih rendah, penciptaan dan amylorrhea.

Kaedah untuk menentukan enzim pankreas dalam serum darah dan air kencing telah digunakan secara meluas dalam perubatan praktikal untuk mendiagnosis penyakit pankreas.

Kelebihan utama kaedah ini adalah kesederhanaan relatif dan intensiti buruh.

Enzim pankreas memasuki aliran darah dalam beberapa cara: pertama, dari saluran rembesan dan saluran kelenjar, kedua, dari sel acinar ke dalam cecair interstisial dan dari sana ke limfa dan darah (fenomena pengelakan enzim yang dipanggil), ketiga, penyerapan enzim berlaku di bahagian proksimal usus kecil.

Peningkatan tahap enzim dalam darah dan air kencing berlaku apabila terdapat halangan kepada aliran keluar rembesan pankreas dan peningkatan tekanan dalam saluran pankreas, yang membawa kepada kematian sel-sel rembesan. Tanda pemburukan pankreatitis kronik hanya boleh menjadi peningkatan ketara dalam aktiviti amilase dalam air kencing - berpuluh kali ganda, kerana peningkatan sedikit atau sederhana dalam penunjuk ini juga terdapat dalam penyakit akut lain pada organ perut. Ramai penulis lebih mementingkan penentuan enzim dalam serum darah, lebih kerap kajian tahap amilase dijalankan, kurang kerap - trypsin, trypsin inhibitor dan lipase.

Perlu diingat bahawa kandungan amilase dalam air kencing bergantung pada keadaan fungsi buah pinggang, oleh itu, dalam kes yang meragukan, dengan fungsi buah pinggang terjejas dan tanda-tanda pemburukan pankreatitis kronik, apa yang dipanggil pelepasan amilase-kreatin (atau pekali) ditentukan.

Sangat penting dalam menilai keadaan pankreas dalam pankreatitis kronik adalah kajian fungsi eksokrin, tahap dan sifat gangguan yang boleh digunakan untuk menilai keterukan penyakit.

Setakat ini, kaedah yang paling biasa kekal membunyikan duodenal menggunakan pelbagai perangsang rembesan pankreas: secretin, pancreozymin atau cerulein (tacus). Dalam pankreatitis kronik, pengurangan bikarbonat dan semua enzim diperhatikan, terutamanya dalam bentuk yang teruk.

Untuk mengkaji fungsi endokrin pankreas dengan paras glukosa darah puasa yang normal, ujian toleransi glukosa digunakan. Dengan paras glukosa darah puasa yang tinggi, kajian profil gula yang dipanggil dilakukan.

Kaedah sinar-X digunakan secara meluas dalam diagnosis pankreatitis. Kadang-kadang, walaupun pada imej kosong rongga perut, adalah mungkin untuk mengesan kawasan kalsifikasi yang biasanya kecil di pankreas (kawasan kalsifikasi bekas zon nekrosis, batu di saluran kelenjar).

Duodenografi di bawah keadaan hipotensi tiruan duodenum, yang membolehkan untuk mengesan pembesaran kepala pankreas dan perubahan dalam BSD, tidak kehilangan nilai diagnostiknya hingga ke hari ini.

Tanda-tanda ciri gambar sinar-X kerosakan pada kepala pankreas semasa duodenografi:

• peningkatan dalam pembukaan gelung duodenal,
• lekukan pada dinding dalam bahagian menurunnya,
• Tanda Frostberg - ubah bentuk kontur dalaman bahagian menurun duodenum dalam bentuk imej cermin nombor 3,
• kontur berganda dinding dalam ("simptom kulio") dan kontur dalam duodenum bergerigi.

Tidak seperti pankreatitis, tumor kepala pankreas mendedahkan lekukan pada kawasan terhad kontur dalaman duodenum, ketegaran dan ulser dindingnya.

Untuk kajian yang lebih terperinci tentang kawasan BSD, bahagian terminal saluran hempedu biasa dan keadaan saluran pankreas, ERCP digunakan. Kaedah ini secara teknikalnya rumit dan tidak selamat: dalam 1-2% kes ia memberikan komplikasi yang teruk, jadi ia harus digunakan hanya untuk tanda-tanda yang serius (diagnosa pembezaan antara tumor, dll.), Tetapi ia sangat penting, terutamanya apabila diagnostik pembezaan pankreatitis kronik dan kanser pankreas diperlukan. Terdapat maklumat dalam literatur bahawa ERCP memberikan maklumat yang boleh dipercayai dalam pankreatitis kronik dalam 94% kes, dalam stenosis BSD - dalam 75-88.8%, lesi malignan - dalam 90%.

Menurut pankreatogram, tanda-tanda pankreatitis kronik termasuk ubah bentuk kontur saluran utama, ketidaksamaan lumennya dengan kawasan stenosis dan pelebaran (berbentuk manik), perubahan dalam saluran sisi, penyumbatan saluran kecil (perintah pertama dan kedua) dengan pembentukan dilatasi sista, kepelbagaian kontras segmen kelenjar utama - berkurangan kekosongan duktus, dan impa yang kurang kosong. minit, perlahan - lebih daripada 5 minit).

Ejen kontras disuntik ke dalam saluran pankreas menggunakan duodenofibroscope melalui kanula dalam jumlah 3-6 ml. Suntikan dengan jumlah yang lebih besar harus dielakkan, kerana ini meningkatkan tekanan intraductal, yang seterusnya boleh menyebabkan pemburukan pankreatitis, sehingga perkembangan nekrosis.

Dalam kes diagnostik yang kompleks, angiografi terpilih ditunjukkan. Walaupun kandungan maklumatnya yang ketara, kaedah ini mempunyai aplikasi klinikal yang sangat terhad kerana kerumitan kajian, terutamanya untuk diagnostik pembezaan dengan proses neoplastik dan dalam bentuk pankreatitis kronik yang teruk dan menyakitkan. Pada masa ini, beberapa tanda asas angiografi pankreatitis kronik telah dikenalpasti: penyempitan tidak sekata lumen arteri dan urat, pecah arteri; anjakan arteri dan urat, yang berlaku disebabkan oleh peningkatan saiz kelenjar dan proses pelekat yang berlaku di tisu sekeliling; menguatkan atau melemahkan corak vaskular pankreas; pengumpulan agen kontras dalam pankreas; pembesaran sebahagian atau keseluruhan organ. Dalam kes sista pankreas, angiogram mendedahkan kawasan yang sama sekali tidak mempunyai saluran.

CT sangat penting dalam diagnosis dan diagnosis pembezaan pankreatitis. Dengan bantuannya, tumor dan proses keradangan dalam pankreas diiktiraf dengan ketepatan sehingga 85%. Dalam pankreatitis kronik, sensitiviti CT ialah 74%.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, ultrasound pankreas telah digunakan secara meluas dalam amalan klinikal. Perlu ditegaskan bahawa ini adalah salah satu daripada beberapa kaedah yang tidak memerlukan tenaga kerja dan tidak membebankan pesakit. Diagnosis pankreatitis kronik yang ditubuhkan berdasarkan ultrasound bertepatan dengan diagnosis klinikal akhir dalam 60-85% kes.

Tanda-tanda ultrasound utama patologi pankreas adalah perubahan dalam struktur, dengan isyarat gema adalah rendah (disebabkan oleh edema parenkim) atau meningkat (disebabkan oleh penstrukturan semula berserabut parenkim) keamatan; perubahan dalam saiz (terhad atau meresap); perubahan dalam kontur, yang boleh menjadi kabur (disebabkan oleh keradangan, edema), tidak sekata, bergerigi (dengan keradangan kronik, tumor), atau digariskan (dengan sista, abses, tumor).

Kaedah pemeriksaan instrumental adalah sangat penting dalam menentukan sifat dan tahap kerosakan pada pankreas. Setiap daripada mereka mempunyai keupayaan diagnostik sendiri dan menyediakan maklumat tertentu. Oleh itu, pemeriksaan pesakit harus berdasarkan aplikasi kompleks kaedah ini.

Diagnostik harus bermula dengan pemeriksaan mudah dan tidak membebankan untuk pesakit, seperti ultrasound, duodenografi di bawah hipotensi buatan. Perlu diambil kira bahawa ultrasound dan CT memberikan maklumat yang hampir sama. Dengan visualisasi ultrabunyi pankreas yang jelas, CT tidak sesuai. Dalam kes yang tidak jelas, dengan disyaki lesi volumetrik BSD dan bahagian terminal saluran hempedu biasa, ERCP dan angiografi terpilih mesti disertakan dalam pelan peperiksaan.

Pemeriksaan makmal

Kaedah peperiksaan wajib

• Kiraan darah lengkap: peningkatan ESR, leukositosis dengan pergeseran ke kiri semasa eksaserbasi.
• Analisis air kencing am: kehadiran bilirubin, ketiadaan urobilin dalam varian pseudotumor (ikterik); peningkatan dalam a-amilase semasa eksaserbasi, penurunan dalam bentuk sclerosing dengan fungsi eksokrin terjejas (normal 28-160 mg/dl).
• Ujian darah biokimia: dalam kes eksaserbasi - peningkatan kandungan a-amilase (normal 16-30 g/hcl), lipase (normal 22-193 U/l), trypsin (normal 10-60 μg/l), y-globulins, asid sialik, seromucoid, pecahan bilirubin disebabkan oleh bentuk konjugasi; glukosa dalam kes gangguan fungsi endokrin (bentuk sclerosing); paras albumin menurun sekiranya bentuk sclerosing berpanjangan.
• Kajian fungsi eksokrin pankreas:

Penentuan enzim (lipase, a-amilase, trypsin), kealkalian bikarbonat dalam kandungan duodenal sebelum dan selepas pengenalan 30 ml 0.5% larutan asid hidroklorik ke dalam duodenum: kumpulkan 6 bahagian setiap 10 minit, biasanya selepas pengenalan asid hidroklorik dalam dua bahagian pertama jus, kepekatannya berkurangan 3-4 enzim daripada bahagian 6. ia mencapai tahap awal atau bahkan melebihinya. Dalam pankreatitis kronik dengan kekurangan eksokrin, penurunan ketara dalam enzim dan kealkalian bikarbonat dicatatkan dalam semua bahagian. Ujian dilakukan menggunakan tiub gastroduodenal dua saluran dengan aspirasi berasingan kandungan gastrik dan duodenal;

Ujian Lasus: ujian air kencing untuk hyperaminoaciduria. Dalam kekurangan pankreas eksokrin, nisbah fisiologi asid amino yang diserap dalam usus kecil, yang diperlukan untuk penggunaannya dalam hati, terganggu; akibatnya, asid amino tidak diserap dan dikumuhkan dalam kuantiti yang meningkat dalam air kencing. Ujian dilakukan seperti berikut: 30 ml larutan zink sulfat 2% ditambah kepada 30 ml air kencing dan selepas 24 jam, mikroskop air kencing mendedahkan kristal polimorfik berwarna hitam-kelabu-ungu atau kekuningan dalam sedimen kencing;

Ujian Glycoamylase: penentuan tahap alfa-amilase dalam darah sebelum dan 3 jam selepas beban glukosa 50 g. Peningkatan kepekatan alfa-amilase dalam darah lebih daripada 25% menunjukkan patologi pankreas;

Ujian Prozerin: penentuan kandungan alfa-amilase dalam air kencing (norma ialah 28-160 g / hl) sebelum pengenalan 1 ml larutan prozerin 0.06% dan setiap 0.5 jam selama dua jam selepas pengenalan. Tahap alfa-amilase dalam air kencing selepas pengenalan prozerin meningkat sebanyak 1.6-1.8 kali dan kembali kepada asal selepas 2 jam. Dalam pankreatitis kronik ringan dan sederhana, tahap awal alpha-amilase adalah normal, selepas pengenalan prozerin ia meningkat lebih daripada 2 kali ganda dan tidak kembali normal selepas 2 jam. Dalam kes pemburukan bentuk berulang, kepekatan awal alpha-amilase adalah melebihi normal, selepas pengenalan prozerin ia meningkat lebih banyak dan tidak kembali normal selepas 2 jam. Dalam bentuk sclerosing, tahap awal alpha-amilase adalah di bawah normal dan tidak meningkat selepas rangsangan.

Ujian Secretin-pancreozymin: penentuan kealkalian bikarbonat dan kepekatan enzim alpha-amilase, lipase dan trypsin dalam kandungan basal duodenal, dan kemudian selepas pentadbiran intravena secara berurutan secretin pada dos 1.5 U/kg berat badan (ia merangsang rembesan bahagian cecair pentadbiran jus pankreas, duodenal yang kaya dengan bikarbonat); dan pancreozymin pada dos 1.5 U/kg berat badan (ia merangsang rembesan enzim pankreas) dan kandungan duodenal diperoleh dalam masa 20 min. Selepas pentadbiran secretin, jumlah bikarbonat meningkat secara normal berbanding basal sebanyak 10-11 kali, jumlah enzim dalam 20 minit (kadar aliran) meningkat selepas pentadbiran pancreozymin seperti berikut: alfa-amilase sebanyak 6-9 kali, lipase sebanyak 4-5 kali, trypsin sebanyak 7-8 kali. Pada fasa awal pankreatitis kronik, terdapat peningkatan dalam penunjuk (jenis hypersecretory), dan kemudian, sebagai peraturan, penurunan (jenis hyposecretory).

• Kajian fungsi endokrin pankreas - ujian toleransi glukosa: toleransi dikurangkan dalam perjalanan jangka panjang penyakit, terutamanya dalam varian sclerosing.
• Coprocytothramma: konsistensi seperti salap, serat yang tidak dihadam, creatorrhea, steatorrhea, amylorrhea dengan kekurangan eksokrin yang teruk.

Sesetengah doktor mencadangkan menggunakan ujian iodolipol sebagai ujian saringan pankreatitis kronik . Ia berdasarkan keupayaan lipase untuk memecahkan iodolipol, mengakibatkan pembebasan iodida, yang dikumuhkan dalam air kencing. Ujian dijalankan seperti berikut. Pesakit membuang air kecil pada pukul 6 pagi, kemudian mengambil 5 ml larutan iodolipol 30% secara lisan, membasuhnya dengan 100 ml air. Kemudian kumpulkan 4 bahagian air kencing: selepas 1, 1.5, 2 dan 2.5 jam. Dari setiap bahagian, ambil 5 ml air kencing, oksidakan dengan 1 ml larutan asid sulfurik 10%, tambah 1 ml larutan natrium nitrat 2% dan kloroform, goncang dengan teliti. Keamatan dan kelajuan penampilan warna merah (iodin bebas) dalam kloroform berfungsi sebagai penunjuk aktiviti lipase, ditandakan secara separuh kuantitatif dengan 1-4 tambah. Dengan aktiviti lipase pankreas biasa, keputusan berikut diperhatikan: 1 bahagian + atau ±; 2 bahagian ++ atau +; 3 bahagian +++ atau ++; 4 bahagian ++++ atau +++.

Aktiviti lipase yang tidak mencukupi dan, akibatnya, fungsi pankreas yang tidak mencukupi ditunjukkan oleh penurunan ketara dalam intensiti pewarnaan.

• Ujian pancreozymin.Pada orang yang sihat, apabila fungsi eksokrin pankreas dirangsang, tahap enzim pankreas dalam serum darah tidak melebihi had atas norma. Dalam kes patologi pankreas, keadaan dicipta untuk penembusan enzim yang berlebihan ke dalam darah, oleh itu, peningkatan aktiviti dan pembentukan sejumlah besar enzim menyebabkan peningkatan tahap fermentemia. Ini adalah asas ujian pancreozymin serum. Pada waktu pagi semasa perut kosong, 10 ml darah diambil dari urat pesakit, pancreozymin ditadbir melalui jarum yang sama pada kadar 2 U setiap 1 kg berat badan pada kepekatan 5 U dalam 1 ml. Kadar pemberian ubat adalah 20 ml dalam 5 minit. Selepas pancreozymin, secretin segera diberikan pada kadar 2 U setiap 1 kg berat badan pada kadar yang sama. 1 dan 2 jam selepas rangsangan, 10 ml darah diambil dari urat pesakit. Trypsin, perencatnya, lipase, dan amilase ditentukan dalam tiga bahagian darah yang diperolehi.

Peningkatan tahap enzim sebanyak 40% berbanding dengan garis dasar dianggap sebagai keputusan ujian yang positif.

Data instrumental

Pemeriksaan ultrabunyi pankreas. Tanda-tanda ciri pankreatitis kronik adalah:

• heterogenitas struktur pankreas dengan kawasan peningkatan echogenicity;
• kalsifikasi kelenjar dan batu saluran pankreas;
• saluran Wirsung yang diluaskan tidak sekata;
• pembesaran dan pemadatan kepala pankreas dalam bentuk pseudotumor penyakit;
• kontur pankreas yang tidak rata;
• peningkatan/pengurangan saiz pankreas;
• peningkatan meresap dalam echogenicity pankreas;
• anjakan terhad kelenjar semasa bernafas, ketegarannya semasa palpasi;
• sakit semasa palpasi terkawal echoscopically di kawasan unjuran kelenjar;
• ketiadaan perubahan dalam ultrasound pankreas pada peringkat awal pankreatitis kronik.

Pemeriksaan X-ray(duodenografi dalam keadaan hipotensi) membolehkan kita mengesan tanda ciri berikut:

• kalsifikasi pankreas pada radiograf biasa (tanda pankreatitis kalsifikasi kronik);
• pembukaan gerbang duodenum atau stenosisnya (disebabkan oleh peningkatan kepala pankreas);
• lekukan pada dinding dalaman bahagian menurun duodenum; Tanda Frostberg - ubah bentuk kontur dalaman bahagian menurun duodenum dalam bentuk imej cermin nombor 3; kontur berganda dinding belakang ("gejala kumis"), kontur dalam duodenum bergerigi;
• pembesaran ruang retrogastrik (menunjukkan peningkatan dalam saiz badan pankreas);
• refluks kontras ke dalam saluran pankreas (duodenografi di bawah mampatan).

Kolangiopancreatography retrograde endoskopikmendedahkan tanda-tanda pankreatitis kronik berikut:

• pengembangan tidak sekata saluran Wirsung, sifat pecahnya, ubah bentuk kontur;
• batu saluran pankreas;
• heterogeniti perbezaan segmen kelenjar;
• gangguan pengosongan saluran pankreas utama.

Tomografi berkomputer dan pengimejan resonans magnetik pankreasmendedahkan pengurangan atau peningkatan saiz, perubahan dalam ketumpatan kelenjar, kalsifikasi, pseudocysts.

Pengimbasan radioisotop pankreasmenggunakan metionin yang dilabelkan dengan selenium-75 - dicirikan oleh peningkatan atau pengurangan saiznya, meresap pengumpulan tidak sekata isotop.

Diagnosis pembezaan pankreatitis kronik

Penyakit ulser peptik: anamnesis ciri, kesakitan yang berkaitan dengan pengambilan makanan, keterukan bermusim, ketiadaan cirit-birit.

Penyakit batu hempedu dan cholecystitis: dicirikan oleh sakit di hipokondrium kanan dengan penyinaran ke kanan dan ke atas, ke belakang, di bawah bilah bahu kanan, kelembutan pada palpasi di hipokondrium kanan, Kerr, Ortner, gejala Murphy. Ultrasound dan cholecystography dilakukan untuk mengesan batu.

Penyakit radang usus kecil dan besar: dicirikan oleh ketiadaan gangguan yang jelas pada fungsi exo- dan endokrin pankreas. Untuk diagnosis pembezaan, X-ray, pemeriksaan endoskopik yang besar dan, jika ditunjukkan, usus kecil, pemeriksaan bakteriologi najis digunakan.

Sindrom iskemia abdomen: murmur sistolik di kawasan epigastrik dan perubahan atau halangan pada batang seliak atau arteri mesenterik superior mengikut aortogram.

Kanser pankreas: perubahan ciri diperhatikan semasa ultrasound, angiografi terpilih, CT, laparoskopi dengan biopsi.

Petunjuk untuk berunding dengan pakar lain

• Pakar Bedah: jika rawatan pembedahan diperlukan.
• Pakar onkologi: apabila kanser pankreas dikesan.
• Ahli endokrinologi: dalam perkembangan kekurangan endokrin dan diabetes mellitus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]