Pemakanan parenteral

Dalam amalan, pemakanan parenteral digunakan oleh beberapa istilah: jumlah pemakanan parenteral, separa, tambahan. Sesetengah penulis percaya bahawa pemakanan parenteral harus mencukupi dan boleh digabungkan dengan pemakanan semulajadi atau tiub.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Apakah pemakanan parenteral?

Dengan kekurangan makanan, pertahanan badan berkurangan, fungsi penghalang epitelium kulit dan membran mukus terganggu, fungsi sel T terganggu, sintesis imunoglobulin berkurangan, fungsi bakterisida leukosit bertambah buruk, akibatnya risiko penyakit berjangkit dan sepsis meningkat. Hypoalbuminemia mempunyai kesan negatif terhadap penyembuhan luka dan meningkatkan risiko edema (paru-paru dan otak), luka katil.

Dengan kekurangan asid lemak penting (linoleik, linolenik, arakidonik), sindrom tertentu berkembang, yang ditunjukkan oleh kelewatan dalam pertumbuhan kanak-kanak, kulit mengelupas, dan penurunan daya tahan terhadap jangkitan. Sindrom ini boleh berlaku walaupun dengan pemakanan parenteral jangka pendek (5-7 hari) kanak-kanak tanpa kemasukan emulsi lemak.

Penyelesaian nutrien untuk pemakanan parenteral harus mengandungi bahan asas yang sama (dan dalam perkadaran yang sama) seperti dalam pengambilan makanan biasa: asid amino, karbohidrat, lemak, elektrolit, unsur surih, vitamin.

Kejayaan merawat pesakit sebahagian besarnya bergantung pada keseimbangan nutrien yang diperkenalkan, pengiraan teliti semua komponen. Dalam sepsis, cirit-birit yang teruk, toksikosis, keadaan hipermetabolisme diperhatikan, di mana kecernaan lemak meningkat dan karbohidrat berkurangan. Dalam kes ini, pengenalan sejumlah besar karbohidrat boleh menyebabkan tekanan yang mendalam dengan peningkatan jumlah katekolamin, peningkatan keperluan oksigen dan lebihan karbon dioksida. Pengumpulan yang terakhir menyumbang kepada perkembangan hiperkapnia dan dyspnea yang berkaitan, kegagalan pernafasan (RF).

Apabila menetapkan pemakanan parenteral, fasa tindak balas tekanan diambil kira:

1. adrenergik (dalam 1-3 hari pertama);
2. kortikoid, perkembangan terbalik (pada hari ke-4-6);
3. peralihan kepada fasa anabolik metabolisme (pada hari ke-6-10);
4. fasa pengumpulan lemak dan protein (dari 1 minggu hingga beberapa bulan atau tahun selepas perkembangan kejutan, tindak balas tekanan).

Dalam fasa I, badan mencipta perlindungan kecemasan untuk kelangsungan hidup, yang disertai dengan peningkatan nada sistem simpatis-adrenal dengan penyertaan sejumlah besar hormon (kelenjar pituitari, kelenjar adrenal, dll.), Keperluan untuk tenaga meningkat dengan mendadak, yang dipenuhi oleh pecahan protein, lemak, glikogen, dan pelepasan natriumnya sendiri (VEO adalah peningkatan dalam badan. jumlah kalium, kalsium, magnesium dan fosforus dalam air kencing diperhatikan).

Dalam fasa kedua tindak balas tekanan, tahap hormon kontra-insular, katekolamin, glukokortikoid berkurangan, diuresis meningkat, kehilangan nitrogen berkurangan, katabolisme berkurangan, yang secara klinikal dicerminkan dalam penurunan suhu badan, penampilan selera makan, dan peningkatan dalam hemodinamik dan peredaran mikro.

Dalam fasa III, sintesis protein bermula, dan hipokalemia adalah ciri. Pengambilan makanan yang mencukupi oleh pesakit, tanpa mengira pilihannya (enteral atau parenteral), serta pentadbiran tambahan garam kalium dan fosforus adalah penting di sini.

Dalam fasa IV, pengumpulan MT hanya mungkin dengan peningkatan penggunaan bahan plastik dengan produk makanan. Untuk penggunaan 1 g protein (asid amino) 25-30 kcal tenaga diperlukan. Oleh itu, lebih teruk tekanan, lebih banyak bahan tenaga yang diperlukan oleh pesakit, tetapi dengan pertimbangan mandatori tempoh pemulihan daripada tindak balas tekanan dan toleransi pemakanan parenteral.

Petunjuk dan kontraindikasi untuk pemakanan parenteral

Petunjuk untuk pemakanan parenteral:

• kegagalan usus, termasuk cirit-birit yang berterusan;
• halangan usus mekanikal;
• sindrom usus pendek;
• pankreatitis teruk (nekrosis pankreas);
• fistula luar usus kecil;
• penyediaan praoperasi sebagai sebahagian daripada terapi infusi-transfusi.

Kontraindikasi terhadap pemakanan parenteral:

• intoleransi terhadap nutrien individu (termasuk anafilaksis);
• kejutan;
• terlebih penghidratan.

Persediaan untuk pemakanan parenteral

Ubat-ubatan yang digunakan dalam pemakanan parenteral termasuk glukosa dan emulsi lemak. Penyelesaian asid amino kristal yang digunakan dalam pemakanan parenteral juga berfungsi sebagai substrat tenaga, tetapi tujuan utamanya adalah plastik, kerana pelbagai protein badan disintesis daripada asid amino. Agar asid amino memenuhi tujuan ini, adalah perlu untuk membekalkan badan dengan tenaga yang mencukupi kerana substrat tenaga glukosa dan lemak - bukan protein. Dengan kekurangan kalori bukan protein yang dipanggil, asid amino dimasukkan ke dalam proses neoglucogenesis dan hanya menjadi substrat tenaga.

Karbohidrat untuk pemakanan parenteral

Nutrien yang paling biasa untuk pemakanan parenteral ialah glukosa. Nilai tenaganya ialah kira-kira 4 kcal/g. Perkadaran glukosa dalam pemakanan parenteral hendaklah 50-55% daripada perbelanjaan tenaga sebenar.

Kadar rasional penghantaran glukosa semasa pemakanan parenteral tanpa risiko glukosuria dianggap sebagai 5 mg/(kg x min) [0.25-0.3 g/(kg xh)], kadar maksimum ialah 0.5 g/kg xh). Dos insulin, penambahan yang diperlukan semasa infusi glukosa, ditunjukkan dalam Jadual 14-6.

Jumlah harian glukosa yang diberikan tidak boleh melebihi 5-6 g/kg x hari). Sebagai contoh, dengan berat badan 70 kg, disyorkan untuk mentadbir 350 g glukosa sehari, yang sepadan dengan 1750 ml larutan 20%. Dalam kes ini, 350 g glukosa menyediakan penghantaran 1400 kcal.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Emulsi lemak untuk pemakanan parenteral

Emulsi lemak untuk pemakanan parenteral mengandungi nutrien yang paling intensif tenaga - lemak (ketumpatan tenaga 9.3 kcal/g). Emulsi lemak dalam larutan 10% mengandungi kira-kira 1 kcal/ml, dalam larutan 20% - kira-kira 2 kcal/ml. Dos emulsi lemak adalah sehingga 2 g/kg x hari). Kadar pemberian adalah sehingga 100 ml/j untuk larutan 10% dan 50 ml/j untuk larutan 20%.

Contoh: orang dewasa dengan berat 70 kg ditetapkan 140 g, atau 1400 ml larutan emulsi lemak 10% setiap hari, yang sepatutnya memberikan 1260 kcal. Jumlah ini ditransfusikan pada kadar yang disyorkan dalam 14 jam. Jika larutan 20% digunakan, isipadu dibelah dua.

Dari segi sejarah, tiga generasi emulsi lemak telah dibezakan.

• Generasi pertama. Emulsi lemak berdasarkan trigliserida rantai panjang (intralipid, lipofundin 5, dll.). Yang pertama, intralipid, dicipta oleh Arvid Wretlind pada tahun 1957.
• Generasi kedua. Emulsi lemak berasaskan campuran trigliserida rantai panjang dan sederhana (MCG dan LCT). Nisbah MCT/LCT=1/1.
• Generasi ketiga. Lipid berstruktur.

Antara lipid, dalam beberapa tahun kebelakangan ini, ubat-ubatan yang mengandungi asid co-3-lemak - eicosapentaenoic (EPA) dan decosapentaenoic (DPA), yang terkandung dalam minyak ikan (omegaven) telah meluas. Tindakan farmakologi asid co-3-lemak ditentukan oleh penggantian asid arakidonik untuk EPA/DPA dalam struktur fosfolipid membran sel, yang mengurangkan pembentukan metabolit proinflamasi asid arakidonik - tromboksan, leukotrien, prostaglandin. Asid lemak omega-3 merangsang pembentukan eicosanoid dengan tindakan anti-radang, mengurangkan pembebasan sitokin (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) dan prostaglandin (PGE2) oleh sel mononuklear, mengurangkan kekerapan jangkitan luka dan tempoh tinggal di hospital.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Asid amino untuk pemakanan parenteral

Tujuan utama asid amino untuk pemakanan parenteral adalah untuk menyediakan badan dengan nitrogen untuk proses plastik, tetapi dalam kes kekurangan tenaga mereka juga menjadi substrat tenaga. Oleh itu, adalah perlu untuk mengekalkan nisbah rasional kalori bukan protein kepada nitrogen - 150/1.

Keperluan WHO untuk penyelesaian asid amino untuk pemakanan parenteral:

• ketelusan mutlak penyelesaian;
• mengandungi kesemua 20 asid amino;
• nisbah asid amino penting kepada asid amino yang boleh diganti ialah 1:1;
• nisbah asid amino penting (g) kepada nitrogen (g) lebih hampir kepada 3;
• nisbah leucine/isoleucine adalah kira-kira 1.6.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Asid amino rantai bercabang untuk pemakanan parenteral

Kemasukan asid amino rantai bercabang yang penting (valine, leucine, isoleucine-VLI) dalam larutan asid amino kristal menghasilkan kesan terapeutik yang berbeza, terutamanya ditunjukkan dalam kegagalan hati. Tidak seperti yang aromatik, asid amino rantai bercabang menghalang pembentukan ammonia. Kumpulan VLI berfungsi sebagai sumber badan keton - sumber tenaga penting untuk pesakit dalam keadaan kritikal (sepsis, kegagalan organ berbilang). Peningkatan kepekatan asid amino rantai bercabang dalam larutan moden asid amino kristal adalah wajar oleh keupayaannya untuk mengoksida secara langsung dalam tisu otot. Mereka berfungsi sebagai substrat tenaga tambahan dan berkesan dalam keadaan apabila penyerapan glukosa dan asid lemak adalah perlahan.

Arginine menjadi asid amino penting di bawah tekanan. Ia juga berfungsi sebagai substrat untuk pembentukan nitrik oksida, mempunyai kesan positif terhadap rembesan hormon polipeptida (insulin, glukagon, hormon somatotropik, prolaktin). Kemasukan tambahan arginin dalam makanan mengurangkan hipotrofi timus, meningkatkan tahap T-limfosit, meningkatkan penyembuhan luka. Di samping itu, arginin melebarkan saluran periferal, mengurangkan tekanan sistemik, menggalakkan perkumuhan natrium dan meningkatkan perfusi miokardium.

Farmakonutrien (nutraceuticals) ialah nutrien yang mempunyai kesan terapeutik.

Glutamin adalah substrat yang paling penting untuk sel-sel usus kecil, pankreas, epitelium alveolar paru-paru dan leukosit. Kira-kira 1/3 daripada semua nitrogen diangkut dalam darah sebagai sebahagian daripada glutamin; glutamin digunakan secara langsung untuk sintesis asid amino dan protein lain; ia juga berfungsi sebagai penderma nitrogen untuk sintesis urea (hati) dan ammoniagenesis (buah pinggang), glutation antioksidan, purin dan pirimidin yang terlibat dalam sintesis DNA dan RNA. Usus kecil adalah organ utama yang memakan glutamin; di bawah tekanan, penggunaan glutamin oleh usus meningkat, yang meningkatkan kekurangannya. Glutamin, sebagai sumber tenaga utama untuk sel-sel organ pencernaan (enterosit, kolonosit), disimpan dalam otot rangka. Penurunan tahap glutamin bebas dalam otot kepada 20-50% daripada norma dianggap sebagai tanda kerosakan. Selepas campur tangan pembedahan dan keadaan kritikal lain, kepekatan intramuskular glutamin berkurangan sebanyak 2 kali ganda dan kekurangannya berterusan sehingga 20-30 hari.

Pentadbiran glutamin melindungi mukosa daripada perkembangan ulser tekanan gastrik. Kemasukan glutamin dalam sokongan pemakanan mengurangkan tahap pemindahan bakteria dengan ketara dengan menghalang atrofi mukosa dan merangsang fungsi imun.

Yang paling banyak digunakan ialah alanin-glutamin dipeptida (dipeptiven). 20 g dipeptiven mengandungi 13.5 g glutamin. Ubat ini diberikan secara intravena bersama-sama dengan penyelesaian komersial asid amino kristal untuk pemakanan parenteral. Dos harian purata ialah 1.5-2.0 ml/kg, yang sepadan dengan 100-150 ml dipeptiven sehari untuk pesakit seberat 70 kg. Ubat ini disyorkan untuk diberikan selama sekurang-kurangnya 5 hari.

Menurut penyelidikan moden, infus alanine-glutamin pada pesakit yang menerima nutrisi parenteral membolehkan:

• meningkatkan keseimbangan nitrogen dan metabolisme protein;
• mengekalkan kolam glutamin intraselular;
• betulkan tindak balas katabolik;
• meningkatkan fungsi imun;
• melindungi hati. Kajian berbilang pusat telah menyatakan:
• pemulihan fungsi usus;
• pengurangan kekerapan komplikasi berjangkit;
• pengurangan kematian;
• pengurangan tempoh kemasukan ke hospital;
• pengurangan kos rawatan dengan pentadbiran parenteral glutamin dipeptida.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Teknik pemakanan parenteral

Teknologi pemakanan parenteral moden adalah berdasarkan dua prinsip: infusi daripada bekas yang berbeza ("botol") dan teknologi "semua dalam satu", yang dibangunkan pada tahun 1974 oleh K. Solassol. Teknologi "semua dalam satu" dibentangkan dalam dua versi: "dua dalam satu" dan "tiga dalam satu".

Teknik infusi dari bekas yang berbeza

Kaedah ini melibatkan pentadbiran intravena glukosa, larutan asid amino kristal dan emulsi lemak secara berasingan. Dalam kes ini, teknik pemindahan serentak larutan asid amino kristal dan emulsi lemak dalam mod infusi segerak (setitis demi setitik) dari botol berbeza ke dalam satu urat melalui penyesuai berbentuk Y digunakan.

Kaedah "dua dalam satu".

Untuk pemakanan parenteral, persediaan yang mengandungi larutan glukosa dengan elektrolit dan larutan asid amino kristal digunakan, biasanya dihasilkan dalam bentuk beg dua ruang (Nutriflex). Kandungan beg dicampur sebelum digunakan. Teknik ini membolehkan untuk mengekalkan keadaan kemandulan semasa infusi dan membolehkan pada masa yang sama mentadbir komponen pemakanan parenteral yang pra-seimbang dari segi kandungan komponen.

Kaedah "tiga dalam satu".

Apabila menggunakan kaedah ini, ketiga-tiga komponen (karbohidrat, lemak, asid amino) diperkenalkan daripada satu beg (kabiven). Beg "tiga dalam satu" direka dengan port tambahan untuk memperkenalkan vitamin dan unsur mikro. Kaedah ini memastikan pengenalan komposisi nutrien yang seimbang sepenuhnya, mengurangkan risiko pencemaran bakteria.

Pemakanan parenteral pada kanak-kanak

Pada bayi baru lahir, kadar metabolisme setiap BW adalah 3 kali lebih tinggi daripada orang dewasa, dengan kira-kira 25% tenaga dibelanjakan untuk pertumbuhan. Pada masa yang sama, kanak-kanak mempunyai rizab tenaga yang sangat terhad berbanding orang dewasa. Sebagai contoh, bayi pramatang seberat 1 kg semasa lahir hanya mempunyai 10 g rizab lemak dan oleh itu cepat digunakan dalam proses metabolik apabila terdapat kekurangan unsur makanan. Rizab glikogen pada kanak-kanak yang lebih muda digunakan dalam 12-16 jam, dan pada kanak-kanak yang lebih tua - dalam 24 jam.

Semasa tekanan, sehingga 80% tenaga terbentuk daripada lemak. Rizab adalah pembentukan glukosa daripada asid amino - glukoneogenesis, di mana karbohidrat berasal dari protein badan kanak-kanak, terutamanya dari protein otot. Pecahan protein disediakan oleh hormon tekanan: GCS, katekolamin, glukagon, somatotropik dan hormon perangsang tiroid, cAMP, serta kelaparan. Hormon yang sama ini mempunyai sifat kontra-insular, oleh itu, dalam fasa tekanan akut, penggunaan glukosa bertambah buruk sebanyak 50-70%.

Dalam keadaan patologi dan kelaparan, kanak-kanak dengan cepat mengalami kehilangan MT, distrofi; untuk mengelakkannya, penggunaan pemakanan parenteral yang tepat pada masanya adalah perlu. Ia juga harus diingat bahawa pada bulan pertama kehidupan, otak kanak-kanak berkembang secara intensif, sel-sel saraf terus membahagi. Malnutrisi boleh menyebabkan penurunan bukan sahaja dalam kadar pertumbuhan, tetapi juga dalam tahap perkembangan mental kanak-kanak, yang tidak diberi pampasan untuk kemudian.

Untuk pemakanan parenteral, 3 kumpulan utama bahan digunakan, termasuk protein, lemak dan karbohidrat.

Campuran protein (asid amino): protein hidrolisis - "Aminozol" (Sweden, Amerika Syarikat), "Amigen" (AS, Itali), "Izovac" (Perancis), "Aminon" (Jerman), hidrolisis-2 (Rusia), serta penyelesaian asid amino - "Polyamine" (Rusia), "Itali, Levamin-US7), "Itali, Levamin-US7". "Moriamine" (Jepun), "Friamin" (AS), dsb.

Emulsi lemak: "Intralipid-20%" (Sweden), "Lipofundin-S 20%" (Finland), "Lipofundin-S" (Jerman), "Lipozyne" (AS), dsb.

Karbohidrat: glukosa biasanya digunakan - penyelesaian pelbagai kepekatan (dari 5 hingga 50%); fruktosa dalam bentuk penyelesaian 10 dan 20% (kurang merengsakan intima urat daripada glukosa); songsang, galaktosa (maltosa jarang digunakan); alkohol (sorbitol, xylitol) ditambah kepada emulsi lemak untuk mencipta osmolariti dan sebagai substrat tenaga tambahan.

Secara amnya dipercayai bahawa pemakanan parenteral perlu diteruskan sehingga fungsi gastrousus normal dipulihkan. Selalunya, pemakanan parenteral diperlukan untuk tempoh yang sangat singkat (dari 2-3 minggu hingga 3 bulan), tetapi dalam penyakit usus kronik, cirit-birit kronik, sindrom malabsorpsi, sindrom gelung pendek dan penyakit lain, ia mungkin lebih lama.

Pemakanan parenteral pada kanak-kanak boleh menampung keperluan asas badan (dalam fasa stabil keradangan usus, dalam tempoh pra operasi, dengan pemakanan parenteral jangka panjang, dalam keadaan tidak sedarkan diri pesakit), keperluan sederhana meningkat (dalam sepsis, cachexia, penyakit gastrousus, pankreatitis, pada pesakit kanser), serta peningkatan keperluan (dalam cirit-birit yang teruk selepas penstabilan VEO-III%, sepsis yang lebih teruk daripada II40%, sepsis lebih teruk daripada tahap VEO, cachexia, penyakit gastrousus, pankreatitis, pada pesakit kanser), serta peningkatan keperluan (dalam cirit-birit yang teruk selepas penstabilan VEO-III%, sepsis yang teruk. kecederaan, terutamanya tengkorak dan otak).

Pemakanan parenteral biasanya dilakukan dengan kateterisasi vena pesakit. Kateterisasi (venipuncture) vena periferal dilakukan hanya jika tempoh jangkaan pemakanan parenteral kurang daripada 2 minggu.

Pengiraan pemakanan parenteral

Keperluan tenaga kanak-kanak berumur 6 bulan ke atas dikira menggunakan formula: 95 - (3 x umur, tahun) dan diukur dalam kcal/kg*hari).

Untuk kanak-kanak dalam 6 bulan pertama kehidupan, keperluan harian ialah 100 kcal/kg atau (mengikut formula lain): sehingga 6 bulan - 100-125 kcal/kg*hari), untuk kanak-kanak berumur lebih 6 bulan dan sehingga 16 tahun, ia ditentukan berdasarkan pengiraan: 1000 + (100 n), di mana n ialah bilangan tahun.

Apabila mengira keperluan tenaga, anda boleh fokus pada penunjuk purata untuk metabolisme minimum (asas) dan optimum.

Dalam kes peningkatan suhu badan pada GS, keperluan minimum yang ditetapkan perlu ditingkatkan sebanyak 10-12%, dengan aktiviti fizikal sederhana - sebanyak 15-25%, dengan aktiviti fizikal yang teruk atau sawan - sebanyak 25-75%.

Keperluan untuk air ditentukan berdasarkan jumlah tenaga yang diperlukan: untuk bayi - dari nisbah 1.5 ml / kcal, untuk kanak-kanak yang lebih tua - 1.0-1.25 ml / kcal.

Berhubung dengan BW, keperluan air harian untuk bayi baru lahir lebih 7 hari dan bayi adalah 100-150 ml/kg, dengan BW dari 10 hingga 20 kg - 50 ml/kg + 500 ml, lebih 20 kg - 20 ml/kg + 1000 ml. Bagi bayi baru lahir dalam 7 hari pertama kehidupan, jumlah cecair boleh dikira menggunakan formula: 10-20 ml/kg xl, di mana n ialah umur, hari.

Bagi bayi pramatang dan berat lahir rendah yang dilahirkan dengan BW kurang daripada 1000 g, angka ini ialah 80 ml/kg atau lebih.

Ia juga mungkin untuk mengira keperluan air menggunakan nomogram Aber-Dean, menambah jumlah kehilangan patologi. Dalam kes kekurangan MT, yang berkembang akibat kehilangan cecair akut (muntah, cirit-birit, peluh), perlu terlebih dahulu menghapuskan kekurangan ini menggunakan skema standard dan hanya kemudian meneruskan pemakanan parenteral.

Emulsi lemak (intralipid, lipofundin) diberikan secara intravena kepada kebanyakan kanak-kanak, kecuali untuk bayi pramatang, bermula dengan 1-2 g / kg-hari) dan meningkatkan dos dalam 2-5 hari berikutnya kepada 4 g / kg-hari) (jika diterima). Pada bayi pramatang, dos pertama ialah 0.5 g / kg sehari), pada bayi baru lahir dan bayi cukup bulan - 1 g / kg sehari). Apabila mengeluarkan kanak-kanak separuh pertama tahun kehidupan dengan hipotrofi teruk dari keadaan toksikosis usus, dos awal lipid ditentukan pada kadar 0.5 g / kg-hari), dan dalam 2-3 minggu akan datang ia tidak melebihi 2 g / kg-hari). Kadar pemberian lipid ialah 0.1 g / kg-jam), atau 0.5 ml / (kg-jam).

Dengan bantuan lemak, 40-60% tenaga dibekalkan kepada badan kanak-kanak, dan apabila lemak digunakan, 9 kcal dikeluarkan setiap 1 g lipid. Dalam emulsi, nilai ini adalah 10 kcal kerana penggunaan xylitol, sorbitol, ditambah kepada campuran sebagai penstabil emulsi, dan bahan yang memberikan osmolariti campuran. 1 ml 20% lipofundin mengandungi 200 mg lemak dan 2 kcal (1 liter campuran 20% mengandungi 2000 kcal).

Larutan lipid tidak boleh dicampur dengan apa-apa apabila diberikan secara intravena; heparin tidak boleh ditambah kepada mereka, walaupun pentadbirannya (intravena, melalui aliran jet selari dengan pentadbiran emulsi lemak) dalam dos terapeutik biasa adalah wajar.

Menurut ungkapan kiasan Rosenfeld, "lemak terbakar dalam api karbohidrat", oleh itu, apabila menjalankan pemakanan parenteral mengikut skema Scandinavia, adalah perlu untuk menggabungkan pengenalan lemak dengan transfusi larutan karbohidrat. Karbohidrat (larutan glukosa, kurang kerap - fruktosa) mengikut sistem ini harus memberikan jumlah tenaga yang sama seperti lemak (50:50%). Penggunaan 1 g glukosa memberikan 4.1 kcal haba. Insulin boleh dimasukkan ke dalam larutan glukosa pada kadar 1 U setiap 4-5 g glukosa, tetapi ini tidak diperlukan untuk pemakanan parenteral jangka panjang. Dengan peningkatan pesat dalam kepekatan glukosa dalam larutan yang diberikan secara intravena, hiperglikemia dengan koma boleh berkembang; untuk mengelakkan ini, ia perlu ditingkatkan secara beransur-ansur sebanyak 2.5-5.0% setiap 6-12 jam infusi.

Skim Dadrick memerlukan kesinambungan dalam pengenalan larutan glukosa: walaupun rehat sejam boleh menyebabkan hipoglikemia atau koma hipoglikemik. Kepekatan glukosa juga dikurangkan secara perlahan - selari dengan pengurangan jumlah pemakanan parenteral, iaitu, selama 5-7 hari.

Oleh itu, penggunaan larutan glukosa berkepekatan tinggi menimbulkan bahaya tertentu, sebab itu sangat penting untuk mematuhi peraturan keselamatan dan memantau keadaan pesakit menggunakan analisis klinikal dan makmal.

Larutan glukosa boleh diberikan bercampur dengan larutan asid amino, yang akan mengurangkan kandungan glukosa akhir dalam larutan dan mengurangkan risiko flebitis. Dengan skim pemakanan parenteral Scandinavia, penyelesaian ini diberikan secara berterusan selama 16-22 jam setiap hari, dengan skema Dadrick - sepanjang masa tanpa rehat dengan titisan atau menggunakan pam picagari. Jumlah elektrolit yang diperlukan (kalsium dan magnesium tidak bercampur), campuran vitamin (vitafuzin, multivitamin, intravit) ditambah kepada larutan glukosa.

Larutan asid amino (levamine, moriprom, aminone, dll.) ditadbir secara intravena berdasarkan protein: 2-2.5 g/kg-hari) pada kanak-kanak kecil dan 1-1.5 g/kg-hari) pada kanak-kanak yang lebih tua. Dengan pemakanan parenteral separa, jumlah keseluruhan protein boleh mencapai 4 g/kg-hari).

Adalah lebih baik untuk mengira dengan tepat protein yang diperlukan untuk menghentikan katabolisme berdasarkan jumlah kehilangannya dalam air kencing, iaitu, berdasarkan nitrogen amino urea:

Jumlah sisa nitrogen dalam air kencing harian, g/lx 6.25.

1 ml campuran asid amino 7% (levamine, dsb.) mengandungi 70 mg protein, dan 10% campuran (poliamin) mengandungi 100 mg. Kadar pentadbiran dikekalkan pada 1-1.5 ml/(kg-j).

Nisbah optimum protein, lemak dan karbohidrat untuk kanak-kanak ialah 1:1:4.

Program pemakanan parenteral harian dikira menggunakan formula:

Jumlah larutan asid amino, ml = Jumlah protein yang diperlukan (1-4 g/kg) x MT, kg x K, di mana pekali K ialah 10 pada kepekatan larutan 10% dan 15 pada kepekatan 7%.

Keperluan untuk emulsi lemak ditentukan dengan mengambil kira nilai tenaga: 1 ml 20% emulsi memberikan 2 kcal, 1 ml larutan 10% - 1 kcal.

Kepekatan larutan glukosa dipilih dengan mengambil kira jumlah kilokalori yang dikeluarkan semasa penggunaannya: oleh itu, 1 ml larutan glukosa 5% mengandungi 0.2 kcal, larutan 10% - 0.4 kcal, 15% - 0.6 kcal, 20% - 0.8 kcal, 25% - 11 kcal, 40% - 1.62 kcal, 30% - 11 kcal. dan 50% - 2.0 kcal.

Dalam kes ini, formula untuk menentukan peratusan kepekatan larutan glukosa akan mengambil bentuk berikut:

Kepekatan larutan glukosa, % = Bilangan kilokalori / Isipadu air, ml x 25

Contoh pengiraan program pemakanan parenteral total

• BW kanak-kanak - 10 kg,
• isipadu tenaga (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• isipadu air (600 kcal x 1.5 ml) - 90 0 ml,
• isipadu protein (2g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• isipadu lemak (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20% lipofundin.

Baki isipadu air untuk mencairkan glukosa (900 - 450) ialah 550 ml. Peratusan larutan glukosa (300 kcal: 550 ml x 25) ialah 13.5%. Natrium (3 mmol/kg) dan kalium (2 mmol/kg) juga ditambah, atau pada kadar 3 dan 2 mmol, masing-masing, untuk setiap 115 ml cecair. Elektrolit biasanya dicairkan sepanjang keseluruhan isipadu larutan glukosa (kecuali kalsium dan magnesium, yang tidak boleh dicampur dalam satu larutan).

Dalam pemakanan parenteral separa, jumlah larutan yang diberikan ditentukan dengan menolak jumlah kalori dan bahan yang dibekalkan dengan makanan.

Contoh pengiraan program pemakanan parenteral separa

Keadaan masalah adalah sama. BW kanak-kanak ialah 10 kg, tetapi dia menerima 300 g susu formula setiap hari.

• Isipadu makanan - 300 ml,
• baki isipadu tenaga (1/3 daripada 600 kcal) - 400 kcal,
• baki isipadu air (2/9 daripada 900 ml) - 600 ml,
• isipadu protein (2/3 daripada 300 ml) - 200 ml 7% levamine,
• isipadu lemak (1/3 daripada 150 ml) - 100 ml 20% lipofundin (200 kcal),
• isipadu air untuk mencairkan glukosa (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Peratusan larutan glukosa (200 kcal: 300 ml x 25) ialah 15%, iaitu kanak-kanak ini perlu diberi 300 ml larutan glukosa 15%, 100 ml lipofundin 20% dan 200 ml levamine 7%.

Sekiranya tiada emulsi lemak, pemakanan parenteral boleh diberikan menggunakan kaedah hiperalimentasi (menurut Dadrick).

Contoh pengiraan program pemakanan parenteral separa menggunakan kaedah Dadrick

• Isipadu makanan - 300 ml, isipadu air - 600 ml,
• isipadu protein (1/3 daripada 300 ml) - 200 ml larutan levamine 7%,
• isipadu glukosa: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, yang sepadan dengan larutan glukosa 25%, yang harus digunakan dalam jumlah 400 ml.

Pada masa yang sama, adalah mustahil untuk membenarkan perkembangan sindrom kekurangan asid lemak penting (linoleik dan linolenik) pada kanak-kanak; jumlah yang diperlukan mereka dengan jenis pemakanan parenteral ini boleh disediakan melalui transfusi plasma dalam dos 5-10 ml/kg (sekali setiap 7-10 hari). Walau bagaimanapun, perlu diingat bahawa pengenalan plasma kepada pesakit tidak digunakan untuk tujuan menambah tenaga dan protein.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Komplikasi pemakanan parenteral

• berjangkit (phlebitis, sepsis angiogenik);
• metabolik (hiperglisemia, hiperkloremia, asidosis, sindrom hiperosmolar);
• embolisme lemak sistem arteri pulmonari dan serebrum;
• jangkitan dengan perkembangan flebitis (ini difasilitasi oleh hiperosmolariti penyelesaian), embolisme dan sepsis;
• asidosis dengan perkembangan hiperventilasi;
• diuresis osmotik (hiperglisemia) dengan dehidrasi;
• koma hiper atau hipoglikemik;
• ketidakseimbangan elektrolit dan unsur mikro.

Apabila mentadbir pemakanan parenteral, adalah perlu untuk memastikan bahawa kepekatan glukosa dalam plasma darah adalah dalam lingkungan 4-11 mmol/l (sampel darah diambil dari jari, bukan dari vena di mana larutan glukosa disuntik). Kehilangan glukosa dengan air kencing tidak boleh melebihi 5% daripada jumlah yang disuntik pada siang hari.

Apabila mentadbir lipid, penilaian visual boleh digunakan: ketelusan plasma pesakit 30 minit selepas pentadbiran (suntikan jet perlahan) sebanyak 1/12 daripada dos harian emulsi lemak.

Ia adalah perlu untuk menentukan tahap urea, kreatinin, albumin, osmolariti, kandungan elektrolit dalam plasma darah dan air kencing, penunjuk keseimbangan asid-bes, kepekatan bilirubin setiap hari, serta memantau dinamik MT kanak-kanak dan memantau diuresisnya.

Pemakanan parenteral jangka panjang (minggu, bulan) memerlukan menyediakan pesakit dengan unsur mikro (Fe, Zn, Cu, Se), lipid penting dan vitamin.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]