Persembahan pelvis janin

Persembahan sungsang janin adalah kedudukan janin yang dicirikan oleh lokasi hujung pelvis janin berbanding satah pintu masuk ke pelvis kecil.

Dalam pembentangan sungsang, janin berada dalam kedudukan membujur, hujung sungsang dibentangkan, dan kepala berada di kawasan fundus rahim. Kekerapan pembentangan sungsang adalah 3-3.5% daripada jumlah kelahiran, dan dalam kehamilan pramatang, setiap kelahiran kelima berlaku dalam pembentangan gas.

Pembentangan sungsang adalah kedudukan biasa janin pada akhir trimester kedua kehamilan. Walau bagaimanapun, disebabkan jumlah hujung pelvis yang agak besar berbanding dengan kepala, kebanyakan janin memperoleh pembentangan kepala pada trimester ketiga.

Punca-punca pembentangan sungsang semasa kehamilan jangka penuh mungkin: polihidramnios, kehamilan berganda, tumor rahim dan ovari, penurunan nada otot rahim, anomali perkembangan rahim, plasenta previa, pelvis sempit, anomali perkembangan janin.

Persembahan yang paling biasa ialah pembentangan sungsang - 63-75% daripada semua kes pembentangan sungsang. Persembahan bercampur - 20-24%, persembahan kaki - 11-13%. Kedudukan janin dalam pembentangan sungsang ditentukan dengan cara yang sama seperti dalam pembentangan cephalic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klasifikasi persembahan sungsang

Persembahan breech (fleksi):

• tidak lengkap atau sungsang semata-mata - punggung janin hadir;
• breech penuh atau campuran - punggung janin dibentangkan bersama dengan kaki;

Persembahan kaki (sambungan:

• tidak lengkap (satu kaki janin hadir);
• lengkap (kedua-dua kaki janin dibentangkan);
• pembentangan lutut.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnosis pembentangan sungsang

Diagnosis pembentangan sungsang adalah berdasarkan terutamanya pada keupayaan untuk meraba kepala janin dari punggung.

Semasa pemeriksaan obstetrik luaran adalah perlu untuk menggunakan teknik Leopold:

• pada pelantikan pertama, kepala bulat, padat, mengundi dikesan di kawasan fundus rahim;
• dalam kes ketiga, di atas pintu masuk atau di pintu masuk ke pelvis kecil, bahagian janin yang berbentuk tidak sekata dengan konsistensi lembut, yang tidak mengundi, diraba.

Semasa auskultasi, degupan jantung janin didengar bergantung pada kedudukan ke kanan atau kiri di atas pusar. Kedudukan fundus rahim yang tinggi boleh diperhatikan.

Diagnosis pembentangan sungsang biasanya menyebabkan kesukaran dalam kes ketegangan yang teruk pada otot dinding perut anterior dan peningkatan nada rahim, obesiti, kembar, dan anencephaly.

Semasa pemeriksaan faraj semasa kehamilan, bahagian janin yang besar dan bertekstur lembut diraba melalui forniks anterior, yang berbeza daripada kepala yang lebih padat dan bulat. 

Semasa pemeriksaan obstetrik dalaman semasa bersalin (semasa pelebaran serviks), palpasi pelbagai bahagian adalah mungkin bergantung pada pembentangan:

• Dalam kes pembentangan sungsang, bahagian tebal janin yang lembut diraba, tuberkel gluteal, sakrum, dubur, dan alat kelamin ditentukan.

Selain itu:

• dalam kes pesongan gluteal yang tidak lengkap, lenturan inguinal boleh ditentukan;
• untuk kesakitan gluteal lengkap - satu atau dua kaki yang terletak di sebelah punggung;
• tuberkel gluteal dan dubur terletak dalam satah yang sama;
• Dengan palpasi kaki, kaki dipalpasi, yang dibezakan oleh ciri-ciri berikut: tulang tumit, jari kaki lurus, pendek, ibu jari kaki tidak diculik ke tepi dan mempunyai mobiliti terhad, dan tidak dibawa ke tapak kaki.

Ultrasound adalah kaedah diagnostik yang paling bermaklumat. Kaedah pemeriksaan ini membolehkan menentukan bukan sahaja persembahan sungsang, tetapi juga berat janin, kedudukan kepala (fleksi, dilanjutkan).

Berdasarkan sudut antara tulang belakang serviks dan tulang oksipital janin, terdapat empat kemungkinan kedudukan kepala, yang penting untuk menentukan taktik pengurusan buruh dalam kes pembentangan sungsang:

• kepala bengkok, sudut lebih besar daripada 110; - kepala dipanjangkan sedikit" "pose tentera"
• I darjah sambungan kepala, sudut 100-110°; - kepala dipanjangkan secara sederhana
• II darjah lanjutan, sudut 90-100°; - lanjutan kepala yang berlebihan, "janin melihat bintang"
• III darjah sambungan kepala, sudut kurang daripada 90°.

[ 8 ], [ 9 ]

Kursus dan pengurusan kehamilan dalam pembentangan sungsang

Perjalanan kehamilan dengan pembentangan sungsang tidak berbeza daripada dengan pembentangan cephalic, tetapi komplikasi agak biasa. Yang paling biasa dan tidak menguntungkan dalam akibatnya adalah pecah awal atau pramatang membran. Dalam kebanyakan kes, ini berlaku dengan pembentangan kaki.

Semasa bersalin di klinik wanita, diagnosis awal pembentangan sungsang janin ditubuhkan pada 30 minggu kehamilan, dan diagnosis akhir ditubuhkan pada 37-38 minggu.

Pada 30 minggu kehamilan, langkah-langkah diambil untuk menggalakkan putaran sendiri janin ke atas kepalanya. Perkara berikut disyorkan untuk ini:

• kedudukan di sebelah bertentangan dengan kedudukan janin;
• kedudukan lutut-siku selama 15 minit 2-3 kali sehari.

Dari minggu ke-32 hingga ke-37, satu set latihan gimnastik pembetulan ditetapkan mengikut salah satu kaedah sedia ada (JIKA Dikan, II Grishchenko).

Elemen asas gimnastik pembetulan:

• mencondongkan badan wanita hamil ke arah belakang janin;
• fleksi anggota bawah pada sendi lutut dan pinggul dengan fleksi serentak torso ke arah kedudukan janin;
• melengkung belakang dengan sokongan pada bar dinding;
• melengkung belakang dalam kedudukan lutut-siku;
• membengkokkan anggota bawah pada sendi lutut dan pinggul sambil berbaring di belakang, menarik lutut ke perut, separuh pusing pelvis dengan anggota bengkok ke arah kedudukan janin.

Kontraindikasi untuk melakukan senaman gimnastik:

• ancaman penamatan kehamilan;
• plasenta previa;
• plasenta previa rendah;
• pelvis sempit secara anatomi darjah II-III.

Dengan mengambil kira keanehan perjalanan kehamilan dengan pembentangan sungsang janin, pada peringkat pemerhatian wanita hamil ini di klinik antenatal, adalah perlu untuk menilai secara komprehensif keadaan janin dan kompleks plasenta menggunakan kaedah diagnostik moden (ultrasound, Doppler, CTG).

Versi cephalic profilaksis luaran janin tidak dilakukan di klinik antenatal kerana risiko komplikasi yang tinggi:

• detasmen pramatang plasenta;
• pecah cecair amniotik;
• kelahiran pramatang;
• pecah rahim;
• kesusahan janin akut;
• trauma janin.

Sekiranya pembentangan sungsang janin berterusan pada 37-38 minggu kehamilan, kemasukan ke hospital di hospital obstetrik dijalankan mengikut petunjuk berikut:

• kehadiran sejarah obstetrik dan ginekologi yang rumit;
• kursus rumit kehamilan ini;
• patologi extragenital:
• kemungkinan melakukan versi cephalic luaran janin.

Dalam kes kehamilan jangka penuh di hospital tahap III, versi cephalic luaran janin boleh dilakukan sebelum kelahiran bermula, dengan syarat wanita hamil telah memberikan kebenaran termaklum. Sebelum versi, ultrasound dilakukan, keadaan janin dinilai (BPP, Doppler jika perlu), dan kesediaan badan wanita untuk bersalin ditentukan.

Versi cephalic luaran janin

Petunjuk:

• pembentangan sungsang yang tidak lengkap dalam kehamilan jangka penuh dengan janin yang masih hidup.

Syarat:

• anggaran berat janin < 3700.0 g;
• dimensi pelvis biasa;
• pundi kencing kosong wanita hamil;
• kemungkinan menjalankan pemantauan ultrasound kedudukan dan keadaan janin sebelum dan selepas giliran;
• keadaan janin yang memuaskan dengan BPP dan ketiadaan anomali perkembangan;
• aktiviti motor janin normal, jumlah cecair amniotik yang mencukupi;
• nada rahim normal, kantung amniotik utuh;
• kesediaan bilik operasi untuk menyediakan penjagaan kecemasan sekiranya berlaku komplikasi;
• kehadiran pakar berkelayakan berpengalaman yang mahir dalam teknik membelok.

Kontraindikasi:

• komplikasi semasa kehamilan pada masa keputusan untuk melakukan versi luaran (pendarahan, kesusahan janin, preeklampsia);
• sejarah obstetrik dan ginekologi yang terbebani;
• polyhydramnios atau oligohydramnios;
• kehamilan berganda;
• pelvis sempit secara anatomi;
• kehadiran perubahan cicatricial dalam faraj atau serviks;
• III tahap lanjutan kepala mengikut data ultrasound;
• plasenta previa;
• patologi extragenital yang teruk;
• parut rahim, penyakit pelekat;
• hidrosefalus dan tumor leher janin;
• keabnormalan perkembangan rahim;
• tumor rahim dan pelengkap.

Teknik versi cephalic luaran janin:

• kedudukan wanita di sisinya, dengan kecondongan 30-40° ke arah belakang janin;
• punggung janin dialihkan dari pintu masuk ke pelvis kecil dengan tapak tangan doktor dimasukkan di antara pubis dan punggung janin;
• gerakkan punggung janin dengan berhati-hati ke arah kedudukan janin:
• alihkan kepala janin ke sisi yang bertentangan dengan kedudukan;
• Putaran selesai dengan menggerakkan kepala janin ke arah pintu masuk ke pelvis kecil dan punggung ke arah bawah rahim.

Jika percubaan pertama pada putaran tidak berjaya, melakukan yang kedua adalah tidak sesuai. Dengan mengambil kira peratusan tinggi kegagalan putaran pencegahan, risiko komplikasi yang serius, adalah perlu untuk menentukan dengan jelas petunjuk dan kontraindikasi untuk melakukan putaran.

[ 10 ], [ 11 ]

Kursus dan pengurusan buruh segera dalam pembentangan sungsang

Keanehan perjalanan buruh dalam pembentangan sungsang adalah risiko tinggi kemungkinan komplikasi. Dalam tempoh pertama bersalin, perkara berikut mungkin: pecah pramatang dan awal cecair amniotik, prolaps bahagian kecil janin, tali pusat, kelemahan bersalin, kesusahan janin, endometritis semasa bersalin. Dalam tempoh kedua - membuang lengan janin ke belakang, pembentukan pandangan belakang, kekejangan serviks, kecederaan janin, kecederaan pada saluran kelahiran.

Terdapat tiga darjah balingan lengan: I - lengan berada di hadapan telinga; II - di paras telinga; III - di belakang telinga janin. Selalunya dalam kes ini, kesusahan janin yang teruk berlaku akibat kelahiran kepala yang berpanjangan.

Tempoh pengusiran patut diberi perhatian khusus, kerana pengurusan yang tidak betul boleh mengakibatkan kecederaan kelahiran yang teruk atau bahkan kematian janin.

Semasa kelahiran sungsang, terdapat empat peringkat:

1. kelahiran janin sehingga ke pusat;
2. kelahiran janin ke sudut bawah bilah bahu;
3. kelahiran pemegang;
4. kelahiran kepala janin.

Biomekanisme bersalin dalam persembahan sungsang janin terdiri daripada perkara berikut:

• momen pertama ialah memasukkan dan menurunkan punggung, manakala saiz melintang punggungnya dimasukkan ke dalam salah satu dimensi serong pelvis kecil;
• momen kedua ialah putaran dalaman punggung, yang bergerak dari bahagian lebar ke bahagian sempit dan ditetapkan di bahagian bawah gas dalam saiz lurus, punggung depan menghampiri simfisis kemaluan, belakang ke sakrum;
• momen ketiga ialah lenturan sisi tulang belakang di kawasan lumbosacral. Titik fiksasi terbentuk di antara pinggir bawah simfisis dan tepi ilium punggung anterior. Punggung belakang dilahirkan dahulu, kemudian bahagian depan. Selepas kelahiran hujung pelvis, batang tubuh diluruskan, janin dilahirkan ke pusar, kemudian ke sudut bawah bilah bahu, berpusing ke hadapan;
• momen keempat ialah putaran dalaman bahu (peralihan saiz melintangnya dari saiz serong ke lurus), bahu anterior dipasang di bawah simfisis kemaluan oleh proses akromial;
• momen kelima ialah fleksi sisi tulang belakang di kawasan cervicothoracic. Titik penetapan adalah antara pinggir bawah simfisis dan proses akromial skapula janin. Kelahiran bahu posterior berlaku, dan kemudian yang anterior dalam saiz langsung satah keluar dari pelvis kecil;
• momen keenam ialah pusingan dalaman kepala. Jahitan sagittal masuk ke dalam saiz langsung saluran keluar dari pelvis kecil, fossa suboccipital dipasang di bawah pubis;
• saat ketujuh ialah lenturan kepala di sekeliling titik penetapan dan kelahirannya.

Dalam kes pembentangan kaki, biomekanik bersalin adalah sama, hanya kaki, bukan punggung, yang pertama kali muncul dari celah kemaluan.

Untuk mengelakkan komplikasi di hospital obstetrik untuk wanita bersalin dengan pembentangan sungsang janin, adalah perlu untuk menentukan rancangan untuk menguruskan kelahiran, iaitu, selepas menjalankan kajian, isu penghantaran optimum diputuskan secara individu, yang bergantung kepada:

• umur wanita hamil;
• tempoh kehamilan;
• patologi extragenital dan genital bersamaan;
• komplikasi obstetrik;
• kesediaan badan ibu untuk bersalin;
• dimensi pelvis;
• keadaan janin, berat dan jantinanya;
• jenis persembahan sungsang;
• tahap lanjutan kepala janin.

Situasi obstetrik yang menggalakkan di mana bersalin boleh dijalankan melalui saluran kelahiran semula jadi termasuk:

• keadaan memuaskan wanita hamil dan janin;
• nisbah lengkap saiz pelvis ibu dan janin;
• kesediaan biologi badan ibu yang mencukupi untuk bersalin;
• kehadiran breech tulen atau persembahan breech campuran;
• kepala janin bengkok.

Dalam pengurusan buruh konservatif adalah perlu:

• menilai tanda-tanda, pastikan bahawa semua syarat yang diperlukan disediakan untuk penghantaran selamat melalui saluran kelahiran semula jadi, dan bahawa tiada tanda-tanda untuk pembedahan caesarean;
• memantau perjalanan peringkat pertama bersalin dengan menyimpan partogram dan merekodkan CTG selama 15 minit setiap 2 jam;
• dalam kes pecah membran, segera lakukan pemeriksaan obstetrik dalaman untuk mengecualikan prolaps tali pusat;
• peringkat kedua buruh perlu dijalankan dengan vena yang digerakkan untuk pentadbiran intravena 5 BD oxytocin dalam 500 ml larutan natrium klorida isotonik (sehingga 20 titis setiap 1 min) dengan kehadiran pakar anestesi dan pakar neonatologi;
• melakukan episiotomi mengikut petunjuk (jika perineum tidak meregang dengan baik); anestesia subpudendal (C).

Pembedahan caesar yang dirancang dilakukan mengikut petunjuk berikut:

• berat janin yang dijangkakan ialah 3700 g atau lebih;
• persembahan kaki janin;
• lanjutan gred kepala III mengikut data ultrasound;
• tumor leher janin dan hidrosefalus.

Teknik pembedahan cesarean dan kaedah anestesia untuk pembentangan sungsang janin tidak berbeza daripada yang untuk pembentangan cephalic. Janin dikeluarkan melalui lipatan inguinal (persembahan sungsang tulen) atau dengan kaki, yang terletak di hadapan. Kepala dibawa keluar menggunakan manipulasi yang mengingatkan teknik Morisot-Levre-LaChapelle.