Pembentukan tubo-ovari purulen

Faktor mikroba: tidak seperti salpingitis purulen, yang biasanya disebabkan oleh jangkitan tertentu, pesakit dengan formasi tubo-ovari purulen mempunyai flora asosiatif yang agresif.

Terdapat dua pilihan utama untuk pengembangan formasi tubo-ovari purulen:

1. mungkin hasil salpingitis akut dengan terapi yang tertunda atau tidak mencukupi (tahap ketiga perkembangan proses keradangan mengikut klasifikasi G. Monif (1982) - salpingo-oophoritis akut dengan penyumbatan tiub fallopi dan perkembangan tubo- pembentukan ovari);
2. terbentuk terutamanya, tanpa melalui tahap klinikal jelas salpingitis purulen akut.

Permulaan penyakit secara tiba-tiba dengan gambaran klinikal yang jelas, perubahan umum dan tempatan yang menjadi ciri keradangan akut pada organ genital dalaman, hanya berlaku pada salah satu daripada tiga wanita yang jatuh sakit untuk pertama kalinya. Buat pertama kalinya, 30% wanita mencari bantuan perubatan, di mana radang pelengkap telah berubah menjadi bentuk kronik.

Dalam dekad yang lalu, menurut banyak penulis, dominasi bentuk keradangan yang terhapus dengan ketiadaan tanda-tanda klinikal dan makmal khas untuk keradangan akut telah diperhatikan.

Punca formasi tubo-ovari purulen

Faktor mikroba: tidak seperti salpingitis purulen, yang biasanya disebabkan oleh jangkitan tertentu, pesakit dengan formasi tubo-ovari purulen mempunyai flora asosiatif yang agresif.

Faktor-faktor risiko

Faktor yang memprovokasi adalah:

1. VMK.
2. Operasi terdahulu.
3. Bersalin secara spontan.

Patogenesis

Terdapat dua pilihan utama untuk pengembangan formasi tubo-ovari purulen:

1. mungkin hasil salpingitis akut dengan terapi yang tertunda atau tidak mencukupi (tahap ketiga perkembangan proses keradangan mengikut klasifikasi G. Monif (1982) - salpingo-oophoritis akut dengan penyumbatan tiub fallopi dan perkembangan tubo- pembentukan ovari);
2. terbentuk terutamanya, tanpa melalui tahap klinikal jelas salpingitis purulen akut.

Permulaan penyakit secara tiba-tiba dengan gambaran klinikal yang jelas, perubahan umum dan tempatan yang menjadi ciri keradangan akut pada organ genital dalaman, hanya berlaku pada salah satu daripada tiga wanita yang jatuh sakit untuk pertama kalinya. Buat pertama kalinya, 30% wanita mencari bantuan perubatan, di mana radang pelengkap telah berubah menjadi bentuk kronik.

Dalam dekad yang lalu, menurut banyak penulis, dominasi bentuk keradangan yang terhapus dengan ketiadaan tanda-tanda klinikal dan makmal khas untuk keradangan akut telah diperhatikan.

Penyakit radang pada mulanya berlanjutan sebagai kronik primer dan dicirikan oleh perjalanan berulang yang panjang dan tidak berkesan terhadap terapi ubat.

Gejala formasi tubo-ovari purulen

Gejala klinikal utama pesakit ini, selain kesakitan dan demam, adalah adanya tanda-tanda keracunan endogen purulen yang teruk pada awalnya. Keputihan purulen adalah ciri pesakit di mana penyebab pembentukan abses adalah melahirkan anak, pengguguran dan IUD. Mereka biasanya dikaitkan bukan dengan pengosongan epididimis, tetapi dengan adanya endometritis purulen yang berterusan.

Perlu diperhatikan adanya gangguan neurotik yang teruk, sementara bersama dengan gejala kegembiraan (peningkatan kerengsaan) terhadap latar belakang keracunan, terdapat juga gejala kemurungan CNS - kelemahan, keletihan, tidur dan gangguan selera makan.

Perlu juga diperhatikan bahawa perjalanan proses purulen dengan latar belakang IUD sangat parah, dan rawatan konservatif (bahkan intensif) tidak berkesan. Mengeluarkan spiral, termasuk pada tahap awal perkembangan radang purulen pada pelengkap rahim, tidak hanya tidak membantu melegakan keradangan, tetapi sering, sebaliknya, memperburuk keparahan penyakit.

Bagi pesakit dengan komplikasi purulen setelah operasi sebelumnya, gejala klinikal berikut adalah tipikal: kehadiran paresis usus sementara, kegigihan atau pertumbuhan tanda-tanda utama keracunan terhadap latar belakang terapi intensif, serta penyambungannya semula setelah "cahaya" pendek selang waktu.

Bagi pesakit obstetrik, bersama dengan perubahan pada pelengkap rahim, terdapat tanda-tanda khas yang menunjukkan adanya endomometritis purulen, panmetritis atau hematoma (infiltrat) di parametria atau tisu kista posterior. Pertama sekali, ini adalah kehadiran rahim yang besar, yang jelas tidak sesuai dengan tempoh penglibatan selepas bersalin yang normal. Juga perlu diperhatikan ialah ketiadaan kecenderungan untuk membentuk serviks, sifat purulen atau putrefaktif lochia.

Salah satu ciri khas dari formasi klinikal pembentukan tubo-ovari purulen adalah undulasi proses yang berkaitan dengan rawatan, perubahan sifat, bentuk patogen mikroba, flora bersamaan, status kekebalan tubuh dan banyak faktor lain.

Tempoh eksaserbasi atau pengaktifan proses pada pesakit tersebut bergantian dengan tempoh pengampunan.

Pada tahap pengampunan proses keradangan, manifestasi klinikal tidak diucapkan, dari semua gejala, hanya mabuk ringan atau sederhana tetap praktikal.

Pada peringkat eksaserbasi, tanda-tanda utama keradangan purulen akut muncul, sementara komplikasi baru sering muncul.

Selalunya, eksaserbasi disertai dengan pelvioperitonitis akut, yang dicirikan oleh kemerosotan kesejahteraan pesakit dan keadaan umum, hipertermia, peningkatan mabuk, penampilan kesakitan di bahagian bawah abdomen, gejala kerengsaan peritoneal yang lemah dan positif lain tanda-tanda pelvioperitonitis.

Pelvioperitonitis akut pada pesakit dengan formasi tubo-ovari purulen pada bila-bila masa boleh menyebabkan komplikasi serius, seperti perforasi abses ke organ bersebelahan atau kejutan bakteria.

Peritonitis purulen yang tumpah pada pesakit seperti ini sangat jarang terjadi, kerana proses purulen kronik, sebagai peraturan, terbatas pada rongga pelvis kerana banyak lekatan, peritoneum dan ligamen pelvis kecil, omentum dan organ yang berdekatan.

Dengan pelengkap purulen, selalu ada perubahan ciri di bahagian usus yang berdekatan (edema dan hiperemia membran mukus, pendarahan tusukan, kadang-kadang digabungkan dengan erosi), dan sudah di peringkat awal penyakit, fungsi normal pelbagai bahagian usus terganggu. Sifat dan kedalaman perubahan usus (hingga penyempitan lumen) sesuai dengan usia dan keparahan proses keradangan utama pada pelengkap rahim.

Oleh itu, salah satu ciri terpenting dari perjalanan pelvioperitonitis akut dengan adanya proses purulen pada lampiran adalah kemungkinan terjadinya komplikasi teruk dalam bentuk perforasi abses ke organ berongga dengan pembentukan fistula. Pada masa ini, hampir satu pertiga pesakit dengan bentuk HVRPM yang rumit mengalami perforasi abses pelvis tunggal atau berganda. Perforasi tunggal abses ke dalam usus, sebagai peraturan, tidak menyebabkan pembentukan fistula yang berfungsi dan didefinisikan pada operasi sebagai "perubahan pemusnahan berserat purulen-nekrotik pada dinding usus".

Perforasi berganda ke usus yang berdekatan membawa kepada pembentukan fistula genital. Penting untuk ditekankan bahawa perforasi abses ke organ pelvis diperhatikan pada pesakit dengan proses proses purulen yang berpanjangan dan berulang pada pelengkap rahim. Menurut pemerhatian kami, fistula paling sering terbentuk di pelbagai bahagian usus besar, lebih kerap di bahagian ampullar atas atau sudut rektosigmoid, lebih jarang di usus cecum dan sigmoid. Kepatuhan intim bahagian usus ini terus ke kapsul abses tubo-ovari dan ketiadaan lapisan serat di antara mereka menyebabkan pemusnahan dinding usus yang lebih cepat dan pembentukan fistula.

Fistula peritoneal-vesikular jauh lebih jarang berlaku, kerana peritoneum lipatan vesicouterine dan tisu pra-vesikular mencair lebih perlahan. Fistula semacam itu lebih kerap didiagnosis pada peringkat pembentukannya (yang disebut sebagai ancaman berlubang ke dalam pundi kencing).

Fistula adnexa-vagina pada semua pesakit hanya timbul akibat manipulasi instrumental yang dilakukan untuk merawat HVPM (beberapa tusukan abses pelvis, kolpotomi).

Pryatkovo-fistula perut, sebagai peraturan, terbentuk pada pesakit dengan abses pelvis dengan adanya parut di dinding perut anterior (sebagai akibat daripada pembedahan non-radikal sebelumnya pada pesakit dengan SHRP atau perkembangan komplikasi bernanah operasi lain ).

Terobosan abses ke organ berongga didahului oleh keadaan yang disebut "pra-perforasi". Ia dicirikan oleh penampilan manifestasi klinikal berikut:

• kemerosotan keadaan umum dengan latar belakang pengampunan proses keradangan purulen yang ada;
• kenaikan suhu hingga 38-39 ° С;
• penampilan menggigil;
• kemunculan rasa sakit di bahagian bawah abdomen dengan watak "berdenyut", "tersentak", intensiti yang meningkat dengan ketara dari masa ke masa, dan mereka berpindah dari berdenyut menjadi kekal;
• penampilan tenesmus, najis longgar (ancaman perforasi pada usus distal, lebih jarang pada usus kecil yang bersebelahan dengan abses);
• penampilan kencing yang kerap, mikrohematuria atau pyuria (ancaman berlubang ke dalam pundi kencing);
• kemunculan penyusupan dan kesakitan di kawasan jahitan pasca operasi.

Dengan ancaman perforasi di mana-mana penyetempatan abses, ujian makmal mencerminkan intensifikasi jangkitan dan peningkatan proses keradangan yang tajam, dengan perforasi - keracunan purulen kronik.

Kehadiran parametritis pada pesakit dengan formasi tubo-ovari purulen mungkin ditunjukkan oleh tanda-tanda klinikal berikut:

• sakit semasa kencing, pyuria (parametritis anterior);
• sembelit, kesukaran membuang air besar (parametritis posterior);
• gangguan fungsi buah pinggang - kemunculan sindrom kencing, edema, penurunan pengeluaran air kencing (parametritis lateral);
• kemunculan penyusupan dan hiperemia kulit pada ligamen pupar (parametritis anterior);
• periflebitis vena iliac luaran, yang dimanifestasikan oleh edema dan sianosis kulit paha, rasa sakit di kaki (parametritis lateral atas);
• paranephritis, secara klinikal pada peringkat awal dicirikan oleh fenomena psoitis - kedudukan paksa pesakit dengan kaki yang ditambahkan (parametritis lateral atas);
• phlegmon tisu perinephric - pyrexia tinggi, menggigil, mabuk yang teruk, penampilan bengkak di kawasan ginjal, melicinkan kontur pinggang (parametritis lateral atas).

Kemunculan rasa sakit di bahagian mesogastrik rongga perut, disertai dengan fenomena paresis usus sementara atau penyumbatan sebahagian usus (mual, muntah, pengekalan najis), secara tidak langsung dapat menunjukkan adanya abses interintestinal.

Penampilan di bahagian lesi kesakitan di dada, rasa sakit di lengkungan dan leher kostum di tempat unjuran saraf phrenic dapat berfungsi sebagai bukti tidak langsung pembentukan abses subphrenic.

Indeks darah periferal menggambarkan tahap proses keradangan dan kedalaman mabuk. Oleh itu, jika pada tahap keradangan akut, perubahan ciri adalah leukositosis (terutamanya disebabkan oleh bentuk neutrofil tikaman dan muda), peningkatan ESR dan kehadiran protein C-reaktif positif yang tajam, maka dalam proses pengurangan proses keradangan, perhatian terutama ditujukan kepada penurunan jumlah eritrosit dan hemoglobin, limfopenia dengan parameter normal formula neutrofil dan peningkatan ESR.

Gambaran klinikal pelengkap purulen pada tempoh usia yang berbeza

• Pada remaja:

Adalah dipercayai bahawa abses tubo-ovari berkembang sebagai komplikasi salpingitis purulen pada remaja yang aktif secara seksual. Sindrom nyeri tidak selalu dinyatakan, data palpasi dan makmal jarang berlaku (tidak ada leukositosis). Data ESR dan echoscopic yang tinggi dapat membantu diagnosis. Pada pesakit remaja dengan abses tubo-ovari yang terbentuk, tanda-tanda keradangan akut kurang biasa daripada ketiadaan formasi radang pada pelengkap rahim (salpingitis purulen). Penyakit ini sering mengambil jalan yang tidak biasa, yang membawa kepada perkembangan komplikasi yang teruk.

• Semasa mengandung:

N.Sukcharoen et al. (1992) melaporkan kes massa tubo-ovari purulen sisi kanan yang besar selama kehamilan 40 minggu pada wanita yang sebelumnya menggunakan IUD selama 2 tahun. Pemeriksaan mikrobiologi menunjukkan aktinomikosis.

P. Laohaburanakit dan P. Trevijitsilp (1999) menggambarkan kes peritonitis kerana pecahnya abses tubo-ovari pada kehamilan 32 minggu. Pemupukan rahim dengan pelengkap dilakukan. Bayi yang baru lahir dan ibu tidak mengalami komplikasi pasca operasi.

• Postmenopaus:

GHLipscomb dan FWLing (1992) menerangkan 20 kes abses tubo-ovari pada wanita pascamenopause. 45% pesakit mempunyai intervensi intrauterin sebelumnya, 40% pesakit mempunyai kombinasi proses ganas dan purulen. Pada 60% pesakit, abses tidak sepihak, di 55% terdapat proses pelekat yang ketara. Setiap pesakit ketiga (35%) mengalami pecah abses. Berdasarkan pemerhatian, penulis menyimpulkan bahawa diagnosis abses tubo-ovari pada wanita pascamenopause memerlukan banyak pengalaman klinikal, kerana walaupun pecahnya abses dan perkembangan peritonitis tidak disertai dengan tanda-tanda klinikal biasa, dan hanya kajian. Dari jumlah leukosit dalam dinamika memungkinkan untuk membuat diagnosis. Sebagai tambahan, pemikiran klinikal secara tradisional tidak bertujuan untuk mengenal pasti penyakit purulen pada pesakit pascamenopause, kerana dianggap sebagai hak prerogatif mereka pada masa pembiakan.

Proses purulen yang berpanjangan selalu disertai dengan disfungsi hampir semua organ, iaitu kegagalan pelbagai organ. Ini terutamanya berkaitan dengan organ parenkim.

Selalunya, fungsi pembentukan protein hati menderita. Dengan wujudnya formasi tubo-ovari purulen yang berpanjangan, disproteinemia teruk berkembang dengan kekurangan albumin, peningkatan fraksi globulin protein, peningkatan jumlah haptoglobin (protein yang merupakan produk depolimerisasi bahan asas tisu penghubung) dan penurunan tajam dalam nisbah albumin / globulin (angka 0.8 sebelum pembedahan, 0, 72 selepas pembedahan dan 0.87 semasa keluar dengan kadar sekurang-kurangnya 1.6).

Kursus proses purulen yang berpanjangan mempengaruhi fungsi buah pinggang dan sistem kencing. Faktor utama yang menyebabkan gangguan fungsi ginjal adalah gangguan saluran kencing apabila sepertiga bahagian bawah ureter terlibat dalam proses keradangan, mabuk badan dengan produk kerosakan tisu purulen, dan terapi antibioskopi besar untuk menghentikan proses keradangan tanpa mengambil kira kesan nefrotoksik ubat-ubatan. Struktur ureter genesis radang, menurut penyelidikan (1992), berlaku pada 34% pesakit dengan bentuk rumit penyakit radang purulen pada alat kelamin dalaman.

Untuk menilai kerusakan awal fungsi ginjal, kami menganggap wajar untuk menerapkan konsep seperti "sindrom urin terpencil" atau "sindrom kencing". Istilah ini banyak digunakan oleh ahli terapi, yang menunjukkan manifestasi awal patologi buah pinggang. Sindrom kencing terpencil, menurut beberapa doktor, paling sering dimanifestasikan oleh proteinuria, kadang-kadang digabungkan dengan mikrohematuria, silindruria atau leukosituria, dan mungkin "... Debut kerosakan buah pinggang yang teruk dengan penambahan hipertensi arteri dan kegagalan buah pinggang." Namun, sebagai peraturan, kerusakan ginjal semacam ini terjadi dengan baik, tanpa kecenderungan untuk berkembang pesat, dan apabila penyakit yang mendasari dihilangkan, mereka akan hilang sepenuhnya. Pada masa yang sama, bahkan amiloidosis ginjal, yang berkembang semasa jangkitan septik, dapat menampakkan dirinya untuk waktu yang lama hanya sebagai sindrom kencing, dan hampir selalu berjalan tanpa peningkatan tekanan darah. Keadaan terakhir dijelaskan oleh tindakan faktor hipotensi seperti jangkitan, mabuk dan demam.

Sindrom urin pada pesakit dengan penyakit radang purulen pada pelengkap rahim dinyatakan dalam proteinuria hingga 1% (1 g / l), leukosituria - lebih dari 20 bidang pandangan, eritrosituria (lebih dari 5 sel darah merah di bidang pandangan ) dan silindruria (1-2 silinder berbutir dan hyaline dalam penglihatan). Kekerapan sindrom kencing pada wanita dengan lesi purulen pada pelengkap rahim berubah-ubah, menurut data kami, pada masa ini dari 55.4 hingga 64%. Untuk ini perlu ditambah bahawa kajian fungsi ginjal yang lebih terperinci (ultrasound ginjal, ujian Zimnitsky, Robert-Tareev, renografi radioisotop) memungkinkan kita untuk mendedahkan bentuk awal dan pendamnya. Kami mendedahkan pelanggaran kemampuan fungsi ginjal pada 77.6% pesakit dengan bentuk keradangan purulen yang rumit.

Berdasarkan yang disebutkan di atas, dapat disimpulkan bahawa penyakit purulen pada pelengkap rahim adalah penyakit polyetiologic yang menyebabkan gangguan teruk pada sistem homeostasis dan organ parenkim.

[1], [2]

Diagnostik formasi tubo-ovari purulen

Pada pesakit dengan abses rahim yang terbungkus di dalam kapsul, semasa pemeriksaan vagina, perhatian khusus harus diberikan kepada gejala penyakit seperti kontur pembentukan keradangan, konsistensi, mobiliti, kesakitan dan lokasi di rongga pelvis. Pembentukan pelengkap purulen dalam proses keradangan akut semasa pemeriksaan vagina dicirikan oleh kontur kabur, konsistensi yang tidak rata, ketidakstabilan lengkap dan kesakitan yang teruk. Lebih-lebih lagi, ia selalu berada dalam satu konglomerat dengan rahim, yang ditentukan dan berdebar dengan sukar. Ukuran formulasi purulen dari pelengkap sangat berubah-ubah, tetapi pada tahap keradangan akut, ukurannya selalu lebih besar daripada yang sebenarnya.

Pada tahap pengampunan, konglomerat mempunyai garis besar yang lebih jelas, walaupun konsistensi yang tidak rata dan pergerakan yang utuh tetap ada.

Dengan parametritis bersamaan pada pesakit, infiltrat dengan konsistensi yang berbeza ditentukan bergantung pada tahap proses - dari kepadatan berkayu pada tahap penyusupan hingga tidak rata dengan kawasan pelunakan semasa suppuration; infiltrat dapat memiliki ukuran yang berbeza (dalam kes yang teruk, mereka tidak hanya mencapai dinding lateral pelvis kecil, sakrum dan rahim, tetapi juga menyebar ke dinding perut anterior dan tisu perinephric).

Kekalahan parametrium, terutamanya bahagian posteriornya, dikesan dengan baik semasa pemeriksaan rektovaginal, sementara tahap penglibatan rektum dalam proses dinilai secara tidak langsung (membran mukus bergerak, tidak bergerak, tidak bergerak).

Kaedah diagnostik tambahan utama adalah ekografi. Pada masa ini, abses dikenal pasti secara ekografik lebih awal daripada secara klinikal. Bagi pesakit dengan formasi tubo-ovari purulen, tanda-tanda ekografik berikut adalah ciri:

1. Endomometritis bersamaan, yang ditunjukkan oleh adanya beberapa struktur echo-positif heterogen di rongga rahim, adanya struktur positif echo lebih tebal 0,5 cm di dinding rongga rahim, perubahan meresap dalam struktur myometrium di bentuk pelbagai penyertaan penurunan echogenicity dengan kontur kabur (yang mencerminkan kehadiran endomiometritis purulen dengan kawasan penyerapan mikro)... Sekiranya endomiometritis telah berkembang akibat memakai IUD, kontraseptif jelas dinyatakan di rongga rahim.
2. Proses pelekat yang jelas ditentukan di rongga pelvis. Dalam semua kes, pelengkap patologi terpaku pada tulang rusuk dan dinding posterior rahim. Pada 77.4% pesakit, konglomerat tunggal tanpa kontur yang jelas ditentukan di rongga pelvis, yang terdiri daripada rahim, pembentukan patologi (formasi), gelung usus dan omentum yang dikimpal pada mereka.
3. Bentuk pembentukan keradangan dengan jalan yang rumit sering kali tidak betul, walaupun mendekati ovoid.
4. Dimensi formasi berbeza dari 5 hingga 18 cm, luas, masing-masing, dari 20 hingga 270 cm ².
5. Struktur dalaman pembentukan keradangan purulen dicirikan oleh polimorfisme - ia bersifat heterogen dan diwakili oleh penggantungan echo-positif yang tersebar sederhana dengan latar belakang peningkatan tahap kekonduksian bunyi. Kami tidak berjaya membezakan secara ekoskopi antara tiub fallopio dan ovari dalam struktur pembentukan tubo-ovari, hanya pada 3 pesakit (8.1%) serpihan tisu yang menyerupai tisu ovari.
6. Kontur GVZPM dapat ditunjukkan dengan pilihan berikut:
   • kapsul echo-positive tebal (hingga 1 cm) dengan kontur yang jelas;
   • kapsul echo-positif dengan kawasan ketebalan yang tidak rata;
   • kapsul echo-positif dengan kawasan penipisan tajam;
   • pendidikan tanpa kontur yang jelas (kapsul tidak dapat dikesan dengan jelas sepanjang keseluruhannya).
7. Kajian bekalan darah formasi tubo-ovari purulen mendedahkan ketiadaan jaringan vaskular dalam formasi. Petunjuk aliran darah di arteri ovari mempunyai nilai berangka ketahanan vaskular berikut: C / D - 5,9 +/- 0,7 dan IR - 0,79 +/- 0,08. Selain itu, tidak ada perbezaan yang signifikan dalam indikator ini dalam kumpulan pesakit dengan formasi tubo-ovari dengan dan tanpa perforasi abses ke organ bersebelahan.

Kaedah kontras rektum tambahan sangat memudahkan tugas mendiagnosis abses pelvis dan lesi usus distal. Kontras rektum tambahan semasa pemeriksaan ultrasound dilakukan dengan menggunakan belon berdinding nipis (kondom) yang dipasang pada probe rektum polietilena. Sejurus sebelum pemeriksaan, probe dimasukkan ke dalam rektum dan maju di bawah kawalan ultrasound ke "zon minat" - selalunya bahagian rektum ampullar atas atau bahagian rektosigmoidal. Kemudian, menggunakan picagari, balon diisi dengan cecair (350-400 ml). Penampilan (bersama dengan pundi kencing) tetingkap akustik kedua (rektum kontras) membolehkan seseorang lebih jelas mengorientasikan hubungan anatomi yang berubah dan menentukan kedudukan dinding abses pelvis dan usus distal.

Keupayaan diagnostik tomografi yang dikira pada pesakit dengan penyakit purulen pada alat kelamin adalah yang tertinggi di antara semua kaedah penyelidikan bukan invasif, kandungan maklumat kaedah CT dalam diagnosis abses pelengkap rahim hampir 100%. Walau bagaimanapun, kerana ketersediaan yang rendah dan kos yang tinggi, kajian ini ditunjukkan untuk sebilangan kecil pesakit yang paling parah - setelah operasi sebelumnya atau intervensi paliatif, serta adanya tanda-tanda klinikal preperforation atau perforasi.

Pada tomogram, formasi tubo-ovari didefinisikan sebagai struktur patologi volumetrik satu atau dua sisi, bentuknya mendekati bujur atau bulat. Pembentukan bersebelahan dengan rahim dan menggantikannya, mempunyai kontur kabur, struktur dan kepadatan heterogen (dari 16 hingga 40 unit Hounsfield). Mereka mengandungi rongga dengan kepadatan berkurang, secara visual dan menurut analisis densitometrik yang sesuai dengan kandungan purulen. Dalam kajian kami, 16.7% pesakit mempunyai gelembung gas dalam struktur formasi. Jumlah rongga purulen bervariasi dari 1 hingga 5; dalam beberapa kes, rongga itu bersifat berkomunikasi. Ketebalan kapsul bervariasi dari penebalan tajam (hingga 1 cm) hingga penipisan. Pada 92.7% pesakit, peradangan perifokal diperhatikan - penyusupan selulosa (selulitis) dan penglibatan organ bersebelahan dalam proses tersebut. Pada satu perempat (24.4%) pesakit, sejumlah kecil cecair dikesan di ruang rahim-rektum. Pembesaran kelenjar getah bening, dikesan dengan baik oleh CT, dijumpai pada hampir separuh pesakit (41.5%).

Berbeza dengan salpingitis purulen akut dengan formasi tubo-ovari purulen, kaedah diagnostik invasif tidak memberikan maklumat yang mencukupi dan mempunyai sejumlah kontraindikasi. Tusukan tunggal diikuti dengan kolpotomi dan saliran aspirasi-saliran ditunjukkan hanya di kompleks persediaan sebelum operasi untuk menjelaskan sifat eksudat, mengurangkan mabuk dan mencegah pembentukan fistula genital purulen.

Hal yang sama berlaku untuk laparoskopi, yang dalam beberapa kes mempunyai kontraindikasi dan mempunyai nilai diagnostik yang rendah kerana proses lekatan-infiltratif yang ketara.

Kesukaran yang disebabkan oleh penglibatan pelbagai organ panggul dalam penyakit keradangan pada pelengkap rahim, atau komplikasi yang berkaitan dengan pengeluaran laparoskopi itu sendiri pada pesakit ini, memaksa pakar sakit puan dalam beberapa kes beralih ke laparotomi mendesak, yang, tentu saja, membatasi penggunaannya laparoskopi. Oleh itu, A.A. Yovseev et al. (1998) memetik data berikut: dalam 7 daripada 18 pesakit (38.9%), laparoskopi "beralih" ke laparotomi kerana keparahan proses pelekat dan ketidakupayaan untuk memeriksa organ pelvis.

Diagnosis pembezaan

Dengan penyetempatan sebelah kanan pembentukan tubo-ovari purulen, perlu dilakukan diagnosis pembezaan dengan infiltrat apendiks. Oleh itu, menurut penyelidikan, abses usus buntu dijumpai pada 15% pesakit yang dikendalikan untuk penyakit ginekologi. Pengumpulan anamnesis dengan teliti membolehkan seseorang mengesyaki kemungkinan penyakit pembedahan sebelum pembedahan, namun, walaupun dengan penyakit seliak dalam kes lanjut, sukar untuk mengetahui punca (jisim tubo-ovari sisi kanan dengan apendisitis sekunder atau sebaliknya ). Secara taktik, ini tidak penting, kerana jumlah pembedahan yang mencukupi dalam kedua-dua kes adalah usus buntu dan jumlah ginekologi yang sesuai dengan campur tangan pembedahan diikuti dengan pembuangan rongga perut.

Dengan proses penyebaran sebelah kiri yang utama, kemungkinan diverticulitis harus diingat. Keradangan diverticulum Meckel adalah penyakit yang jarang berlaku pada wanita muda yang sukar dikenali sehingga rumit oleh perforasi atau pembentukan fistula. Oleh kerana jarak ovari kiri dengan kolon sigmoid, perforasi diverticulum ke ovari adalah mungkin dengan pembentukan abses tubo-ovari, yang sukar dibezakan dengan yang "biasa". Kehadiran simptom usus dan divertikulosis boleh membantu dalam diagnosis.

Semasa membuat diagnosis pembezaan, perlu selalu mengingat karsinoma utama tiub, terutama jika terdapat tuberkulosis genital.

Penglibatan usus dalam proses keradangan sering disertai dengan pembentukan lekatan dan penyekat radang dengan penyumbatan sebahagian atau (kurang kerap) usus, sementara abses tubo-ovari sukar dibezakan dari barah ovari atau endometriosis.

[3], [4], [5], [6], [7],

Rawatan formasi tubo-ovari purulen

Rawatan pesakit dengan bentuk penyakit purulen yang rumit juga terdiri dari tiga komponen utama, namun, dengan adanya pembentukan purulen enkapsulasi pelengkap rahim, komponen asas yang menentukan hasil penyakit ini adalah rawatan pembedahan.

Dalam kebanyakan kes, terapi antibiotik tidak ditunjukkan untuk pesakit dengan bentuk yang rumit (proses produktif purulen kronik). Pengecualian dari peraturan ini adalah adanya pada pesakit tanda-tanda klinikal dan makmal yang jelas mengenai intensifikasi jangkitan, termasuk adanya gejala klinikal, makmal dan instrumental pra-perforasi abses atau generalisasi jangkitan.

Dalam kes ini, terapi antibiotik diresepkan dengan segera, berterusan secara intraoperatif (pencegahan kejutan bakteria dan komplikasi pasca operasi) dan dalam tempoh selepas operasi.

Ubat berikut digunakan:

• kombinasi antibiotik beta-laktam dengan perencat beta-laktamase - asam ticarcillin / clavulonic (tymentin) dalam dos tunggal 3.1 g, dos harian 12.4 g dan dos kursus 62 g;
• kombinasi lincosamines dan aminoglycosides, contohnya lincomycin + gentamycin (netromycin) atau clindamycin + gentamicin (netromycin) (lincomycin dalam dos tunggal 0.6 g, dos harian 2.4 g, dos kursus 12 g, clindamycin dalam dos tunggal 0.15 g, dos harian 0.6 g, dos kursus 3 g, gentamicin dalam dos tunggal 0.08 g, dos harian 0.24 g, dos kursus 1.2 g), netromycin dalam dos harian 0.3-0.4 g iv v; kombinasi lincosamines dan netromycin lebih berkesan, mempunyai kesan sampingan yang lebih sedikit dan boleh diterima dengan baik oleh pesakit;
• Cephalosporins generasi III atau kombinasinya dengan nitro-imidazoles, misalnya, cefotaxime (claforan) + metronidazole atau ceftazidime (fortum) + metronidazole (cefotaxime dalam dos tunggal 1 g, dos harian 3 g, dos kursus 15 g, ceftazidime dalam dos tunggal 1 g, dos harian 3 g, dos kursus 15 g, metronidazole (metrogil) dalam dos tunggal 0.5 g, dos harian 1.5 g, dos kursus 4.5 g);
• monoterapi dengan meropenem, misalnya, meronem dalam dos tunggal 1 g, dos harian 3 g, dos kursus 15 g.

Perlu diingat bahawa lincosamines (bacteriostatics) dan zminoglycosides (membuat blok kompetitif dengan relaksan otot) tidak boleh diberikan secara intraoperatif.

Terapi detoksifikasi dengan media infusi sangat penting dalam melakukan persiapan sebelum operasi.

1. Sekiranya mabuk teruk, terapi transfusi disarankan dilakukan selama 7-10 hari (tiga hari pertama setiap hari, dan kemudian setiap hari lain) dalam jumlah 1500-2000 ml sehari. Dengan tahap keracunan rata-rata, jumlah pemindahan harian menjadi separuh (sehingga 500-1000 ml sehari).

Terapi infusi harus merangkumi:

• kristaloid - larutan glukosa dan pengganti 5 dan 10%, menyumbang kepada pemulihan sumber tenaga, serta pembetulan metabolisme elektrolit - larutan natrium klorida isotonik, larutan Ringer-Locke, lactasol, ionosteril;
• koloid pengganti plasma - rheopolyglucin, hemodez, gelatinol. Sebagai sebahagian daripada terapi infusi, disyorkan untuk menggunakan larutan pati 6% HAES-STERIL - 6 dalam jumlah 500 ml / setiap hari;
• sediaan protein - plasma beku segar; Penyelesaian albumin 5, 10 dan 20%.

2. Peningkatan sifat reologi darah difasilitasi dengan penggunaan antiagregat (trental, courantil). Yang terakhir ditambahkan, masing-masing, pada 10 atau 4 ml IV dalam media infusi.
3. Pelantikan antihistamin dalam kombinasi dengan ubat penenang telah dibuktikan.
4. Sebaiknya gunakan imunomodulator: thymalin atau T-activin, 10 mg setiap hari selama 10 hari (selama 100 mg).
5. Menurut petunjuk yang sesuai, agen jantung, hepatotropik diresepkan, serta ubat yang meningkatkan fungsi otak (glikosida jantung dalam dos individu, Essentiale 5-10 ml IV dan Nootropil 5-10 ml IV).

Kesan detoksifikasi dan penyediaan pesakit untuk pembedahan meningkat dengan ketara dengan pengasingan eksudat purulen. Saliran harus dipertimbangkan hanya sebagai elemen persiapan pra operasi yang komprehensif, yang memungkinkan operasi dilakukan dalam keadaan pengampunan proses keradangan. Petunjuk untuk menguras operasi paliatif (tusukan atau kolpotomi) pada pesakit dengan bentuk keradangan purulen yang rumit adalah ancaman perforasi abses ke rongga perut atau organ berongga, keracunan teruk dan adanya pelvioperitonitis akut, yang mana rawatan pembedahan paling tidak disukai.

Sebaiknya lakukan kolpotomi hanya dalam kes di mana saliran aspirasi-saliran berikutnya diharapkan.

Tempoh penyediaan pra operasi mestilah secara individu. Tahap pengampunan proses purulen dianggap optimum untuk operasi. Sekiranya terdapat pembentukan abses di pelvis kecil, rawatan konservatif intensif tidak boleh melebihi 10 hari, dan jika klinik ancaman perforasi berkembang, tidak lebih dari 12-24 jam, jika intervensi paliatif tidak dapat dilakukan untuk menghilangkan ancaman berlubang.

Sekiranya terdapat tanda-tanda kecemasan untuk pembedahan, persiapan pra operasi dilakukan dalam masa 1.5-2 jam. Ini termasuk kateterisasi terapi vena subklavia dan terapi transfusi di bawah kawalan CVP dalam jumlah sekurang-kurangnya 3.200 ml koloid, protein dan kristaloid dalam nisbah 1: 1: 1.

Petunjuk untuk campur tangan kecemasan adalah:

• perforasi abses ke rongga perut dengan perkembangan peritonitis purulen meresap (foto 3 termasuk warna);
• berlubang abses ke dalam pundi kencing atau ancamannya;
• kejutan septik.

Dalam semua kes lain, operasi yang dirancang dilakukan setelah persiapan pra operasi yang sesuai sepenuhnya. Laparotomi ditunjukkan. Kaedah anestesia optimum yang memberikan analgesia lengkap dengan perlindungan neurovegetatif yang boleh dipercayai, serta kelonggaran yang mencukupi, adalah gabungan anestesia - gabungan anestesia intubasi dengan anestesia epidural yang berpanjangan.

Jumlah campur tangan pembedahan bergantung pada ciri-ciri permulaan proses purulen (faktor yang tidak menguntungkan adalah perkembangan keradangan terhadap latar belakang IUD, selepas pengguguran dan kelahiran kerana endomometritis purulen atau panmetritis yang berterusan walaupun berlatar belakang intensif rawatan pra operasi), keparahannya (faktor buruk adalah adanya abses tubo-ovari purulen bilateral, dan juga komplikasi dalam bentuk proses pemusnahan purulen yang luas di pelvis kecil dengan banyak abses dan penyusupan tisu pelvis dan parametrik, fistula, fokus purulen extragenital) dan usia pesakit.

Sekiranya tidak ada faktor yang memburukkan lagi, operasi penyelamatan organ dilakukan.

Sekiranya mustahil untuk memelihara fungsi haid dan pembiakan, perlu "berjuang" untuk pemeliharaan fungsi hormon pesakit - pemusnahan rahim harus dilakukan, meninggalkan, jika mungkin, sekurang-kurangnya sebahagian daripada yang tidak berubah ovari.

Ciri-ciri teknikal melakukan operasi dalam keadaan proses penyusupan konifer.

1. Kaedah memilih sayatan dinding perut adalah laparotomi median bawah, kerana ia menyediakan bukan sahaja akses yang mencukupi untuk revisi dan campur tangan pembedahan, tetapi juga kemungkinan (misalnya, jika perlu untuk mengosongkan abses interintestinal dan subphrenic, intubasi dari usus kecil, kenal pasti patologi pembedahan) untuk meneruskan sayatan secara bebas.
2. Tahap pertama dan wajib bagi sebarang operasi untuk pembentukan radang pada pelengkap rahim adalah pemulihan hubungan anatomi normal antara organ perut dan pelvis. Sebaiknya mulakan pemisahan lekatan dengan pelepasan lengkap tepi bebas omentum yang lebih besar, yang hampir selalu dipengaruhi oleh proses keradangan. Untuk melakukan ini, perlu terlebih dahulu dengan gerakan menggergaji dengan tangan dan kemudian, menggunakan jalan tajam, di bawah kawalan penglihatan, untuk memisahkan omentum dari peritoneum parietal dan viseral, dan kemudian dari pelengkap yang terkena. Omentum yang dipisahkan sering disusupi ke tahap yang lebih besar atau lebih rendah; oleh itu, pemotongannya dalam tisu yang sihat harus dianggap dibenarkan. Di hadapan omentitis purulen-infiltratif dengan pembentukan abses, reseksi omentum dalam tisu "sihat" adalah wajib. Perhatian harus diberikan kepada keperluan hemostasis yang berhati-hati semasa reseksi omentum. Dianjurkan untuk mengikat tali dengan jahitan awalnya, kerana ketika edema dihilangkan, benang dapat tergelincir atau melemah, yang akan menyebabkan komplikasi pasca operasi yang teruk dalam bentuk pendarahan intra-perut.
3. Langkah seterusnya adalah pembebasan formasi keradangan dari gelung usus besar dan kecil yang dikimpal pada mereka. Kami ingin menarik perhatian khusus pakar bedah ginekologi kepada keperluan untuk memisahkan sebarang lekatan hanya dengan cara yang akut. Penggunaan tampon dan tupfer kasa dalam kes seperti itu untuk melepaskan lekatan dari lekatan adalah penyebab utama trauma pada dinding usus: deserosisnya, dan kadang-kadang membuka lumen. Penggunaan gunting pembedah yang nipis dan panjang dapat mengelakkan trauma pada usus pada pesakit ini. Perlu ditegaskan bahawa seseorang tidak boleh dibatasi hanya pada pemisahan gelung usus dari pembentukan keradangan. Untuk memastikan bahawa tidak ada abses usus besar dan kecil, perlu memeriksa keseluruhan usus kecil. Semasa operasi, semakan lampiran diperlukan.
4. Pengasingan pembentukan purulen pelengkap rahim dari lekatan harus bermula, jika mungkin, dari dinding posterior rahim. Harus diingat bahawa dalam kebanyakan kes, pembentukan purulen dari pelengkap rahim "dibungkus" pada daun posterior ligamen rahim yang luas, sehingga memisahkan dari pelvis kecil dan rongga perut yang lain. Pembatasan sedemikian berlaku di sebelah kanan berlawanan arah jarum jam, dan di sebelah kiri - mengikut arah jam. Akibatnya, pembentukan keradangan adalah pseudo-intraligamentary. Sehubungan dengan itu, peruntukan formulasi keradangan purulen harus bermula dari permukaan posterior rahim, seolah-olah memutar formasi dengan cara tumpul ke arah yang bertentangan. Pembentukan radang pelengkap kanan harus dipisahkan mengikut arah jam (dari kanan ke kiri), dan kiri - berlawanan arah jarum jam (dari kiri ke kanan).
5. Tahap operasi seterusnya adalah menentukan topografi ureter. Semasa melakukan pemusnahan rahim dalam keadaan hubungan anatomi yang berubah (endometriosis, pembentukan tubo-ovari, fibroid atipikal), ureter cedera dalam 1.5% kes (dari kecederaan parietal hingga transeksi atau ligasi lengkap). Lebih kerap ureter kiri cedera, nisbah antara kecederaan unilateral dan bilateral adalah 1: 6. Secara intraoperatif, tidak lebih daripada satu pertiga daripada semua kecederaan diakui.

Fistula ureteral-genital selalu mempunyai asal trauma, iaitu dalam semua kes, kita dapat membicarakan pelanggaran teknik operasi, sebagai satu-satunya sebab untuk patologi ini.

Seperti yang anda ketahui, ureter perut terletak secara retroperitoneally.

Ureter melintasi saluran iliaka yang biasa di dekat akibatnya, kemudian bergerak ke belakang dan ke sisi sepanjang dinding pelvis ke pundi kencing. Di sini, ureter terletak di pangkal ligamen rahim yang luas di belakang ovari dan tiub, kemudian melepasi di bawah saluran rahim dan berjarak 1.5-2 cm dari serviks. Kemudian mereka selari dengan arteri rahim, melintasi dan pergi ke anterior dan ke atas, dan di persimpangan dengan kapal dan sebelum memasuki pundi kencing, ureter hanya 0.8-2.5 cm dari leher. Selanjutnya, ureter berdekatan dengan dinding anterior vagina untuk jarak pendek, kemudian mereka menembusi pundi kencing ke arah serong dan terbuka di sudut segitiga Lietot. Secara semula jadi, dalam keadaan proses purulen-infiltratif, risiko kecederaan atau ligasi ureter meningkat berkali-kali.

Bahaya kecederaan pada ureter ditunjukkan oleh manipulasi berikut:

• berpakaian a. Hipogastrik,
• ligasi ligamen pelvis corong,
• ligasi saluran rahim,
• manipulasi di parametria,
• pemisahan dinding vagina dan pundi kencing.

Anda tidak boleh memaksa pelaksanaan tahap utama operasi tanpa semakan awal wajib, dan kadang-kadang pelepasan ureter di sisi lesi. Dalam kes seperti itu, operasi harus dimulakan dengan pemotongan ligamen uterus bulat di sisi pelengkap yang terkena (lebih baik lebih jauh dari rahim) dan pembedahan luas parametrium hingga ke ligamen pelvis corong. Sekiranya perlu, ligamen harus disilangkan dan diikat. Di belakang ligamen pelvis corong adalah ureter, yang ditentukan oleh palpasi atau secara visual. Ureter secara beransur-ansur dipisahkan dari risalah posterior ligamen uterus lebar ke arah pundi kencing. Ureter harus dipisahkan hanya dalam pembentukan keradangan yang dapat diraba, yang sepenuhnya menghilangkan trauma semasa pemisahan lekatan berikutnya.

Sekiranya terdapat kecurigaan kecederaan ureter, operasi tidak boleh dilanjutkan tanpa memastikan ureter sasaran bebas. Untuk melakukan ini, anda harus menyuntikkan larutan biru metilena ke dalam vena. Sekiranya ureter cedera, pewarna akan muncul di luka. Komplikasi itu diperbetulkan secara intraoperatif.

• Apabila ureter ditusuk dengan jarum, parametrium dikeringkan.
• Sekiranya luka parietal, jahitan digunakan pada arah melintang dengan catgut tipis, kateter atau stent dimasukkan ke dalam ureter untuk mengalirkan air kencing, dan parametrium dikeringkan.
• Dengan ligasi jangka pendek atau pemampatan dengan pengapit (hingga 10 minit) setelah mengeluarkan ligatur, kateter atau stent dimasukkan ke dalam ureter untuk mengalirkan air kencing. Parametrium dikeringkan. Dengan pemampatan yang lebih lama, kawasan yang terluka dilindungi dan ureterocystoanastomosis digunakan menggunakan teknik antireflux V.I. Krasnopolsky.
• Apabila ureter disilangkan, ureterocystoanastomosis digunakan menggunakan teknik antireflux V.I. Krasnopolsky.

6. Selanjutnya, operasi membuang pelengkap dilakukan biasanya. Salah satu yang utama adalah prinsip penghapusan fokus pemusnahan yang wajib, iaitu pembentukan yang paling meradang. Tidak peduli seberapa lembut operasi pada pesakit ini, selalu diperlukan untuk menghapus semua tisu pembentukan keradangan. Pemeliharaan walaupun kawasan kecil kapsul sering menyebabkan komplikasi teruk dalam tempoh selepas operasi, kambuhnya proses keradangan, dan pembentukan fistula kompleks. Dalam keadaan keradangan purulen, penyambungan ligamen terpencil dengan "pergantian" dan jahitan awal mereka dengan bahan jahitan yang dapat diserap adalah dianjurkan.
7. Lebih baik melakukan peritonisasi dengan jahitan catgut atau vicryl yang terpisah dengan rendaman penuh tunggul ligamen.

Penyebaran rahim pada pesakit dengan lesi purulen pada pelengkap dikaitkan dengan kesulitan teknikal yang besar. Mereka disebabkan oleh edema dan penyusupan yang teruk, atau, sebaliknya, perubahan merosakkan tisu yang teruk, yang membawa ke lokasi atipikal bundle vaskular, pleksus vena, ubah bentuk dan anjakan pundi kencing dan ureter.

Ciri-ciri melakukan pemusnahan rahim dalam proses infiltratif purulen.

1. Pemisahan lekatan dan mobilisasi rahim dan lampiran dilakukan mengikut prinsip yang dinyatakan di atas.
2. Dianjurkan untuk melakukan pemusnahan rahim tanpa pembedahan awal dan ligasi ligamen sacro-uterus dan saluran rahim. Untuk melakukan ini, setelah pembedahan ligamen bulat yang sesuai dengan ligamen pelvis corong, ligamen ovari dan tiub sendiri (dan, jika perlu, dua ligamen pelvis corong) dan pemisahan dan pemindahan pundi kencing di sepanjang serviks sedekat mungkin, pengapit Kocher panjang langsung digunakan, ligamen kardinal, dan kemudian menjahit dan mengikat tisu. Manipulasi dilakukan dengan kawalan ketat topografi pundi kencing. Pencegahan trauma tambahan pada pundi kencing dan ureter dan memberikan pemotongan fasia prevesikal (biasanya disusupi) pada tahap ligamen kardinal ligamen dan perpindahannya bersama dengan pundi kencing. Manipulasi berlanjutan sehingga kedua atau salah satu dinding lateral vagina terdedah, setelah dibuka yang tidak sukar untuk memotong dan mengeluarkan rahim.
3. Persoalan mengenai keberkesanan mengeluarkan ureter boleh diperdebatkan.

Pembuangan ureter dianggap dibenarkan dalam situasi klinikal yang dinyatakan di bawah.

• Sekiranya terdapat proses infiltratif yang teruk di parametria dengan gangguan aliran air kencing dan perkembangan hidronephrosis dan hydroureter (menurut data pemeriksaan pra operasi atau revisi intraoperatif). Pemulihan awal saluran kencing dalam tempoh selepas operasi berfungsi sebagai profilaksis proses keradangan pada sistem pelvis kelopak, dan juga menyumbang kepada pengosongan produk toksik yang lebih lengkap dari tubuh pesakit.
• Dengan risiko kecederaan yang tinggi pada ureter sekiranya infiltrat inflamasi "ditarik ke atas" dan terletak di zon intervensi (terutamanya pada tahap persimpangan dengan saluran rahim). Semasa melakukan operasi radikal untuk barah alat kelamin, ketika ada juga proses infiltratif di parametrium, trauma intraoperatif ke ureter mencapai 3%. Pengasingan ureter dari infiltrat disarankan untuk dimulakan selepas pembedahan dan ligasi ligamen pelvis corong hampir di tempat pembuangannya. Di sinilah paling mudah untuk mencari bahagian ureter yang tidak berubah, kerana biasanya infiltrat parametrik yang memampatkan ureter terletak di bahagian bawah dan sangat jarang di pertiga pertengahannya. Selanjutnya, ureter harus dipisahkan dari risalah posterior ligamen uterus yang luas, selepas itu sempadan infiltrat dan ureter menjadi jelas, dan pelepasan yang terakhir tidak lagi sukar.

4. Pelapisan kubah faraj dilakukan dengan jahitan catgut atau vicryl yang terpisah atau berbentuk Z dengan penangkapan plica vesicouterina pada jahitan anterior, dan ligamen plet rectouterine dan sacro-uterine pada jahitan posterior, jika yang terakhir tidak sepenuhnya hancur. Penyempitan saluran faraj dengan jahitan yang mengetatkan tidak boleh dibenarkan, kerana kubah terbuka vagina adalah pengumpul semula jadi yang sangat baik dan penghasil eksudat patologi dari rongga perut dan parameter di mana-mana kedudukan pesakit.
5. Dalam keadaan tisu edematous, penyusupan dan perubahan radang, kami tidak mengesyorkan menggunakan jahitan peritonisasi berterusan. Jahitan seperti itu sering meletus, mencederakan peritoneum, tidak memastikan pemasangannya ketat dan pengasingan luka pembedahan sepenuhnya. Dalam hal ini, jahitan terpisah harus digunakan untuk peritonisasi, dan ligatur yang dapat diserap harus digunakan sebagai bahan jahitan. Hanya parametria yang bersifat peritoneal, tiub faraj harus tetap terbuka dalam keadaan apa pun.
6. Perhatian khusus harus diberikan untuk menjahit dinding perut anterior. Dengan penyakit purulen, pada tahap yang lebih besar atau lebih kecil, proses regenerasi dan penyembuhan selalu terganggu, oleh itu terdapat bahaya perbezaan jahitan separa dan kadang-kadang lengkap, dan dalam pembentukan hernia pasca operasi berikutnya dari dinding perut anterior. Untuk pencegahan terjadinya kejadian pasca operasi pada hernia awal dan pasca operasi pada akhir pasca operasi, disarankan untuk menjahit dinding perut anterior dengan jahitan nilon atau caproag yang terpisah melalui semua lapisan dalam dua tahap (peritoneum-aponeurosis dan tisu kulit subkutan). Dalam kes-kes yang memungkinkan untuk melakukan jahitan lapisan demi lapisan, hanya jahitan nilon yang terpisah harus digunakan pada aponeurosis, dan jahitan sutera yang terpisah harus digunakan pada kulit.

Untuk pencegahan kejutan toksik bakteria semasa operasi, semua pesakit ditunjukkan pemberian antibiotik secara serentak yang bertindak pada patogen utama.

• Kombinasi penisilin dengan perencat beta-laktamase - contohnya, tymentin, yang merupakan gabungan ticarcillin dengan asid clavulanic pada dos 3.1 g.

Atau

• Cephalosporins generasi ketiga - misalnya, cefotaxime (claforan) pada dos 2 g atau ceftazidime (fortum) dalam jumlah yang sama dalam kombinasi dengan metronidazole (metrogil) - 0,5 g.

Atau

• Meropenems (meronem) pada dos 1 g (untuk jangkitan umum).

Saliran yang mencukupi harus memastikan penyingkiran substrat patologi sepenuhnya dari rongga perut. Kaedah berikut memperkenalkan tabung saliran digunakan:

• transvaginal melalui kubah terbuka vagina selepas kepupusan rahim (saliran berdiameter 11 mm);
• transvaginal melalui kolpotomi posterior dengan rahim yang diawetkan (disarankan untuk menggunakan saluran air dengan diameter 11 mm).

Mod pelepasan optimum pada alat semasa pembuangan perut adalah 30-40 cm aq. Seni. Tempoh purata saliran pada pesakit dengan peritonitis adalah 3 hari. Kriteria untuk menghentikan saliran adalah peningkatan keadaan pesakit, pemulihan fungsi usus, melegakan proses keradangan di rongga perut, kecenderungan untuk normalisasi ujian darah klinikal dan suhu badan. Saliran dapat dihentikan apabila air cuci benar-benar jernih, ringan dan bebas dari enapan.

Prinsip rawatan intensif dalam tempoh selepas operasi.

1. Terapi antibiotik. Oleh kerana agen penyebab jangkitan purulen-septik adalah persatuan mikroorganisma dengan dominasi flora colibacillary, anaerob yang tidak membentuk spora dan mikroba gram positif, antibiotik pilihan adalah ubat spektrum luas atau kombinasi ubat yang mempengaruhi patogen utama. Bergantung pada keparahan penyakit, rawatan dijalankan dengan dos tunggal dan harian yang dibenarkan secara purata atau maksimum dengan mematuhi ketat kekerapan pemberian selama 5-7 hari.

Disarankan penggunaan ubat antibakteria berikut atau kombinasinya:

• kombinasi antibiotik beta-laktam dengan perencat beta-laktamase - asam ticarcillin / clavulonic (tymentin) dalam dos tunggal 3.1 g, dos harian 12.4 g dan dos kursus 62 g;
• kombinasi lincosamines dan aminoglycosides, contohnya: lincomycin + gentamicin (netromycin) atau clindamycin + gentamicin (netromycin);
  • lincomycin dalam dos tunggal 0.6 g, dos harian 2.4 g, dos kursus 12 g;
  • chlindamycin dalam dos tunggal 0.15 g, dos harian 0.6 g, dos kursus 3 g;
  • gentamicin dalam dos tunggal 0.08 g, dos harian 0.24 g, dos kursus 1.2 g;
  • netromisin dalam dos harian tunggal 0.3-0.4 g, dos kursus 1.5-2.0 g secara intravena;
  • gabungan ubat antibakteria dengan netilmicin sangat berkesan, kurang toksik dan lebih selesa diterima oleh pesakit;
• Cephalosporins generasi III atau kombinasinya dengan nitroimidazoles, misalnya:
  • cefotaxime (claforan) + clion (metronidazole) atau ceftazidime (fortum) + clion (metronidazole);
  • cefotaxime (claforan) dalam dos tunggal 1 g, dos harian 3 g, dos kursus 15 g;
  • ceftazidime (fortum) dalam dos tunggal 1 g, dos harian 3 g, dos kursus 15 g;
  • clion (metronidazole) dalam dos tunggal 0.5 g, dos harian 1.5 g, dos kursus 4.5 g;
• monoterapi dengan meropenem, contohnya:
  • meronem dalam dos tunggal 1 g, dos harian 3 g, dos kursus 15 g.

Pada akhir terapi antibakteria, semua pesakit harus diperbaiki dengan dos probiotik terapeutik: lactobacterin atau acylact 10 dos 3 kali dalam kombinasi dengan perangsang pertumbuhan mikroflora usus normal, misalnya, Khilak forte 40-60 tetes 3 kali sehari dan enzim (festival, mezym forte) 1-2 tablet dengan setiap hidangan.

2. Menghilangkan rasa sakit yang mencukupi. Kaedah optimum adalah penggunaan anestesia epidural jangka panjang. Sekiranya, untuk beberapa sebab yang tidak berkaitan dengan kehadiran kontraindikasi, semasa operasi, anestesia gabungan tidak dilakukan, maka kaedah anestesia dan rawatan ini harus digunakan dalam tempoh selepas operasi.

Sekiranya terdapat kontraindikasi terhadap penggunaan kaedah DEA, selama tiga hari pertama, anestesia harus dilakukan dengan analgesik narkotik dengan pengenalannya pada selang waktu yang mencukupi (4-6-8-12 jam). Untuk memperkuat tindakan dan mengurangkan keperluan ubat-ubatan, ubat-ubatan tersebut harus digabungkan dengan antihistamin dan ubat penenang.

Adalah tidak wajar untuk menetapkan secara bersamaan analgesik narkotik dan bukan narkotik, kerana kesan analgesik ubat terhadap latar belakang penggunaan ubat anti-radang bukan steroid dikurangkan dengan ketara.

3. Terapi infusi. Untuk pembetulan gangguan pelbagai organ dalam tempoh selepas operasi, kualiti media infus dan jumlah infus adalah penting.

Yang ditunjukkan adalah pengenalan koloid (400-1000 ml / hari), penyediaan protein pada kadar 1-1,5 g protein asli / 1 kg berat badan (dalam proses yang teruk, dos protein dapat ditingkatkan menjadi 150- 200 g / hari); isi selebihnya digantikan oleh kristaloid.

Jumlah cecair yang disuntik, dengan syarat fungsi ginjal dipelihara, mestilah 35-40 ml / kg berat badan setiap hari.

Dengan kenaikan suhu badan sebanyak 1 darjah, jumlah cecair yang disuntik setiap hari harus ditingkatkan sebanyak 5 ml / kg berat badan. Oleh itu, jumlah cecair yang disuntik setiap hari dengan kencing normal sekurang-kurangnya 50 ml / j rata-rata 2.5-3 liter.

Dalam bentuk komplikasi yang teruk (peritonitis, sepsis), jumlah cairan yang disuntikkan dapat ditingkatkan menjadi 4-6 liter (mod hipervolemik) dengan peraturan buang air kecil (diuresis paksa). Sekiranya berlaku kejutan septik, jumlah cecair yang disuntik tidak boleh melebihi jumlah air kencing yang diekskresikan lebih dari 800-1000 ml.

Sifat media infusi serupa dengan yang digunakan pada masa pra operasi, kecuali penggunaan yang dominan dalam kumpulan koloid pati beretil, yang mempunyai kesan normovolemik dan anti-kejutan.

Sebagai sebahagian daripada terapi infusi, disyorkan untuk menggunakan larutan pati 6 dan 10%: HAES-CTERIL-6 atau HAES-STERIL-10 (koloid pengganti plasma) dalam jumlah 500 ml / hari.

Untuk menormalkan peredaran mikro pada media infusi, disarankan untuk menambahkan antiagregat (trental, courantil).

4. Rangsangan usus. Cukup "rangsangan", rangsangan fisiologi usus kerana penggunaan, pertama sekali, sekatan epidural, yang kedua - terapi infusi yang mencukupi dalam jumlah normo - atau hipervolemia minor, pada yang ketiga - kerana yang dominan penggunaan sediaan metoclopramide (cerucal, raglan), yang mempunyai kesan peraturan terhadap motilitas saluran gastrointestinal.

Pembetulan hipokalemia juga memainkan peranan penting dalam rawatan paresis usus. Adalah perlu untuk menyuntikkan sediaan kalium di bawah kawalan kandungannya dalam serum darah secara perlahan, dalam bentuk yang dicairkan, lebih baik dalam urat yang berasingan. Rata-rata, 6-8 g kalium disuntik setiap hari, dengan mengambil kira kandungannya dalam larutan lain (plasma beku segar, hemodez, dll.).

5. Perencat protein. Sebaiknya gunakan 100,000 U gordox, 75,000 U trasilol atau 30,000 U contrikal, yang meningkatkan aktiviti proteolitik darah dan memperkuatkan kesan antibiotik.
6. Terapi hepatin. Pada semua pesakit, sekiranya tiada kontraindikasi, heparin harus digunakan dalam dos harian purata 10 ribu unit. (2.5 ribu unit di bawah kulit perut di kawasan pusar) dengan pengurangan dos secara beransur-ansur dan penarikan ubat apabila keadaan dan penunjuk koagulogram bertambah baik.
7. Rawatan dengan glukokortikoid adalah isu kontroversial. Telah diketahui bahawa prednisolon dan analognya mempunyai sejumlah sifat positif:
   • menekan pembentukan imunokompleks yang berlebihan dengan endotoksin;
   • mempunyai kesan detoksifikasi pada endotoksin;
   • menunjukkan kesan antihistamin;
   • menstabilkan membran sel;
   • mempunyai kesan miokardium positif;
   • mengurangkan keparahan sindrom pembekuan intravaskular yang tersebar.

Di samping itu, prednisolon mempunyai kesan bukan pirogenik dan, kurang daripada hormon steroid lain, menghalang aktiviti fungsi neutrofil. Pengalaman klinikal menunjukkan bahawa pelantikan prednisolon dalam dos harian 60-90 mg dengan penurunan dan penghentian ubat secara beransur-ansur selepas 5-7 hari secara signifikan meningkatkan perjalanan tempoh selepas operasi.

8. ... Penggunaan ubat-ubatan anti-radang bukan steroid dengan kesan anti-radang, analgesik dan anti-agregat dibuktikan secara patogenetik. Ubat ini diresepkan selepas penghapusan antibiotik dan heparin. Dianjurkan untuk menggunakan diclofenac (voltaren), 3 ml / m setiap hari atau setiap hari (selama 5 suntikan).

Pada masa yang sama, disarankan untuk menetapkan ubat-ubatan yang mempercepat proses reparatif: Actovegin 5-10 ml IV atau Solcoseryl 4-6 ml titisan IV, kemudian 4 ml IM setiap hari.

9. Terapi gangguan organ dengan hepatotropik (penting, antispasmodik) dan agen kardiologi dijalankan mengikut petunjuk.

Pencegahan

Seperti yang telah disebutkan, sebilangan besar bentuk penyakit purulen yang rumit dari organ genital dalaman timbul dengan latar belakang memakai IUD, oleh itu, kami menganggap pekerjaan ke arah ini sebagai cadangan utama untuk mengurangkan kejadian, dan khususnya:

• memperluaskan penggunaan kaedah kontrasepsi hormon dan penghalang;
• penilaian yang munasabah mengenai risiko penggunaan IUD;
• mengehadkan penggunaan IUD pada wanita muda dan nulliparous;
• mengehadkan penggunaan IUD selepas melahirkan anak dan pengguguran;
• keengganan untuk menggunakan IUD untuk penyakit keradangan kronik pada alat kelamin, STI;
• pematuhan dengan syarat memakai IUD;
• pengekstrakan IUD tanpa mengikis rongga rahim;
• dengan perkembangan proses keradangan, penghapusan IUD terhadap latar belakang terapi antibiotik tanpa mengikis rongga rahim (di hospital).