Jisim tubo-ovari purulen

Faktor mikrob: tidak seperti salpingitis purulen, yang biasanya disebabkan oleh jangkitan tertentu, flora bersekutu yang agresif dikeluarkan pada pesakit dengan pembentukan tubo-ovari purulen.

Terdapat dua varian utama perkembangan pembentukan tubo-ovarian purulen:

1. mungkin hasil daripada salpingitis akut dengan terapi tertunda atau tidak mencukupi (peringkat ketiga perkembangan proses keradangan mengikut klasifikasi G. Monif (1982) - salpingo-oophoritis akut dengan oklusi tiub fallopio dan perkembangan formasi tubo-ovari);
2. terbentuk terutamanya, tanpa melalui peringkat klinikal yang jelas salpingitis purulen akut.

Kemunculan penyakit secara tiba-tiba dengan gambaran klinikal yang jelas, perubahan umum dan tempatan ciri keradangan akut organ genital dalaman, berlaku hanya dalam satu daripada tiga wanita yang menjadi sakit buat kali pertama. 30% wanita yang mengalami keradangan pada pelengkap yang telah menjadi kronik mendapatkan bantuan perubatan buat kali pertama.

Dalam dekad yang lalu, menurut banyak penulis, dominasi bentuk keradangan terpendam dengan ketiadaan tanda-tanda klinikal dan makmal yang tipikal keradangan akut telah diperhatikan.

Punca jisim tubo-ovari purulen.

Faktor mikrob: tidak seperti salpingitis purulen, yang biasanya disebabkan oleh jangkitan tertentu, flora bersekutu yang agresif dikeluarkan pada pesakit dengan pembentukan tubo-ovari purulen.

Faktor-faktor risiko

Faktor yang memprovokasi adalah:

1. VMC.
2. Operasi sebelumnya.
3. Buruh spontan.

Patogenesis

Terdapat dua varian utama perkembangan pembentukan tubo-ovarian purulen:

1. mungkin hasil daripada salpingitis akut dengan terapi tertunda atau tidak mencukupi (peringkat ketiga perkembangan proses keradangan mengikut klasifikasi G. Monif (1982) - salpingo-oophoritis akut dengan oklusi tiub fallopio dan perkembangan formasi tubo-ovari);
2. terbentuk terutamanya, tanpa melalui peringkat klinikal yang jelas salpingitis purulen akut.

Kemunculan penyakit secara tiba-tiba dengan gambaran klinikal yang jelas, perubahan umum dan tempatan ciri keradangan akut organ genital dalaman, berlaku hanya dalam satu daripada tiga wanita yang menjadi sakit buat kali pertama. 30% wanita yang mengalami keradangan pada pelengkap yang telah menjadi kronik mendapatkan bantuan perubatan buat kali pertama.

Dalam dekad yang lalu, menurut banyak penulis, dominasi bentuk keradangan terpendam dengan ketiadaan tanda-tanda klinikal dan makmal yang tipikal keradangan akut telah diperhatikan.

Penyakit radang pada mulanya diteruskan sebagai penyakit kronik primer dan dicirikan oleh kursus yang panjang dan berulang dengan ketidakberkesanan terapi ubat yang melampau.

Gejala jisim tubo-ovari purulen.

Gejala klinikal utama dalam kumpulan pesakit ini, sebagai tambahan kepada kesakitan dan suhu, adalah kehadiran tanda-tanda mabuk endogen purulen yang teruk pada mulanya. Leucorrhoea purulen adalah tipikal untuk pesakit yang absesnya terbentuk akibat bersalin, pengguguran, dan haid dalam rahim. Mereka biasanya dikaitkan bukan dengan pengosongan lampiran, tetapi dengan kehadiran endometritis purulen yang berterusan.

Perlu diingatkan bahawa terdapat gangguan neurotik yang jelas, dan bersama-sama dengan gejala pergolakan (peningkatan kerengsaan) terhadap latar belakang mabuk, gejala kemurungan CNS juga muncul - kelemahan, keletihan yang cepat, gangguan tidur dan selera makan.

Ia juga harus diperhatikan bahawa perjalanan proses purulen terhadap latar belakang IUD sangat teruk, dan rawatan konservatif (walaupun intensif) tidak berkesan. Pembuangan IUD, termasuk pada peringkat paling awal perkembangan keradangan purulen pada lampiran rahim, bukan sahaja tidak menyumbang kepada melegakan keradangan, tetapi selalunya, sebaliknya, memburukkan lagi keterukan penyakit.

Bagi pesakit yang mengalami komplikasi purulen selepas operasi sebelumnya, gejala klinikal berikut adalah tipikal: kehadiran paresis usus sementara, ketekunan atau peningkatan tanda-tanda utama mabuk terhadap latar belakang terapi intensif, serta penyambungan semula mereka selepas tempoh "jelas" yang singkat.

Pesakit obstetrik, bersama-sama dengan perubahan dalam lampiran rahim, dicirikan oleh tanda-tanda yang menunjukkan kehadiran endometritis purulen, panmetritis, atau hematoma (infiltrat) dalam parametrium atau tisu retrovesical. Pertama sekali, ini adalah kehadiran rahim yang besar, masa yang jelas tidak sepadan dengan tempoh involusi selepas bersalin yang normal. Juga patut diberi perhatian ialah kekurangan kecenderungan untuk membentuk serviks, dan sifat lochia yang purulen atau busuk.

Salah satu ciri khas kursus klinikal pembentukan tubo-ovari purulen adalah sifat seperti gelombang proses, yang berkaitan dengan rawatan yang dijalankan, perubahan dalam sifat, bentuk patogen mikrob, flora yang menyertainya, status imun dan banyak faktor lain.

Tempoh pemburukan atau pengaktifan proses dalam pesakit sedemikian bergantian dengan tempoh remisi.

Dalam peringkat remisi proses keradangan, manifestasi klinikal tidak dinyatakan dengan jelas; daripada semua gejala, hanya mabuk ringan atau sederhana yang kekal.

Pada peringkat akut, tanda-tanda utama keradangan purulen akut muncul, dan komplikasi baru sering muncul.

Selalunya, pemburukan disertai dengan peritonitis pelvis akut, yang dicirikan oleh kemerosotan kesejahteraan pesakit dan keadaan umum, hipertermia, peningkatan gejala mabuk, kemunculan sakit di bahagian bawah abdomen, gejala kerengsaan peritoneal yang lemah dan tanda-tanda khusus peritonitis pelvis lain.

Peritonitis pelvis akut pada pesakit dengan pembentukan tubo-ovari purulen boleh pada bila-bila masa membawa kepada komplikasi yang lebih serius, seperti penembusan abses ke dalam organ bersebelahan atau kejutan bakteria.

Peritonitis purulen meresap pada pesakit sedemikian jarang berkembang, kerana proses purulen kronik, sebagai peraturan, terhad kepada rongga pelvis disebabkan oleh banyak lekatan padat, peritoneum dan ligamen pelvis, omentum dan organ bersebelahan.

Dalam pembentukan lampiran purulen, sentiasa terdapat perubahan ciri di bahagian usus yang bersebelahan (bengkak dan hiperemia membran mukus, pendarahan yang tepat, kadang-kadang digabungkan dengan hakisan), dan sudah pada peringkat awal penyakit, fungsi normal pelbagai bahagian usus terganggu. Sifat dan kedalaman perubahan dalam usus (sehingga penyempitan lumen) secara langsung bergantung kepada tempoh dan keterukan proses keradangan yang mendasari dalam lampiran rahim.

Oleh itu, salah satu ciri yang paling penting dalam perjalanan peritonitis pelvis akut dengan kehadiran proses purulen dalam pelengkap adalah kemungkinan komplikasi teruk dalam bentuk penembusan abses ke dalam organ berongga dengan pembentukan fistula. Pada masa ini, hampir satu pertiga daripada pesakit dengan bentuk rumit peritonitis pelvis mempunyai satu atau berbilang perforasi abses pelvis. Penembusan tunggal abses ke dalam usus, sebagai peraturan, tidak membawa kepada pembentukan fistula yang berfungsi dan ditentukan semasa pembedahan sebagai "perubahan merosakkan berserabut bernanah-nekrotik dalam dinding usus."

Penembusan berbilang ke bahagian usus yang bersebelahan membawa kepada pembentukan fistula alat kelamin. Adalah penting untuk menekankan bahawa penembusan abses ke dalam organ pelvis diperhatikan pada pesakit yang mengalami proses purulen jangka panjang dan berulang dalam lampiran rahim. Menurut pemerhatian kami, fistula paling kerap terbentuk di pelbagai bahagian usus besar, lebih kerap di bahagian ampullar atas atau sudut rectosigmoid, kurang kerap di cecum dan kolon sigmoid. Bersebelahan intim bahagian-bahagian usus ini terus ke kapsul abses tubo-ovarian dan ketiadaan lapisan selulosa di antara mereka membawa kepada kemusnahan yang lebih cepat pada dinding usus dan pembentukan fistula.

Fistula paravesical adalah kurang biasa, kerana peritoneum lipatan vesicouterine dan tisu prevesical mencair dengan lebih perlahan. Fistula sedemikian sering didiagnosis pada peringkat pembentukannya (ancaman yang dipanggil penembusan ke dalam pundi kencing).

Pada semua pesakit, fistula appendovaginal berlaku hanya akibat manipulasi instrumental yang dilakukan untuk tujuan merawat fistula faraj pelvis (tusukan berbilang abses pelvis, kolpotomi).

Sebagai peraturan, fistula parietal-abdominal terbentuk pada pesakit dengan abses pelvis dengan kehadiran parut pada dinding abdomen anterior (akibat daripada operasi bukan radikal sebelumnya pada pesakit dengan abses pelvis atau perkembangan komplikasi purulen operasi lain).

Penembusan abses ke dalam organ berongga didahului oleh apa yang dipanggil keadaan "pra-perforasi". Ia dicirikan oleh penampilan manifestasi klinikal berikut:

• kemerosotan keadaan umum terhadap latar belakang remisi proses keradangan purulen yang sedia ada;
• peningkatan suhu kepada 38-39°C;
• penampilan menggigil;
• penampilan kesakitan di bahagian bawah abdomen sifat "berdenyut", "berkedut", keamatan yang meningkat dengan ketara dari masa ke masa, dan mereka berubah dari berdenyut ke tetap;
• penampilan tenesmus, najis longgar (ancaman penembusan di bahagian distal usus, kurang kerap di bahagian usus kecil bersebelahan dengan abses);
• penampilan kerap membuang air kecil, mikrohematuria atau pyuria (ancaman penembusan ke dalam pundi kencing);
• penampilan infiltrat dan kesakitan di kawasan jahitan selepas operasi.

Dalam kes ancaman penembusan di mana-mana lokasi abses, ujian makmal mencerminkan pengaktifan jangkitan dan pemburukan tajam proses keradangan; dalam kes perforasi yang dicapai, mabuk purulen kronik.

Kehadiran parametritis pada pesakit dengan pembentukan tubo-ovari purulen boleh ditunjukkan oleh tanda-tanda klinikal berikut:

• sakit ketika membuang air kecil, pyuria (parametritis anterior);
• sembelit, kesukaran membuang air besar (parametritis posterior);
• disfungsi buah pinggang - penampilan sindrom kencing, edema, penurunan diuresis (parametritis lateral);
• penampilan infiltrat dan hiperemia kulit di atas ligamen inguinal (parametritis anterior);
• periphlebitis dari urat iliac luaran, yang ditunjukkan oleh bengkak dan sianosis pada kulit paha, sakit di bahagian kaki (parametritis sisi atas);
• paranephritis, secara klinikal dicirikan pada peringkat awal oleh fenomena psoitis - kedudukan paksa pesakit dengan kaki yang ditambah (parametritis sisi atas);
• phlegmon tisu paranephric - hipertermia tinggi, menggigil, mabuk teruk, rupa bengkak di kawasan buah pinggang, melicinkan kontur pinggang (parametritis sisi atas).

Kemunculan kesakitan di kawasan mesogastrik rongga perut, disertai dengan fenomena paresis usus sementara atau halangan usus separa (loya, muntah, sembelit), secara tidak langsung boleh menunjukkan kehadiran abses antara usus.

Kemunculan sakit dada pada bahagian yang terjejas, sakit di kawasan gerbang kosta dan leher di kawasan unjuran saraf frenik boleh berfungsi sebagai bukti tidak langsung pembentukan abses subfrenik.

Indeks darah periferal mencerminkan tahap ketajaman proses keradangan dan kedalaman mabuk. Oleh itu, jika dalam peringkat keradangan akut perubahan ciri adalah leukositosis (terutamanya disebabkan oleh band dan bentuk neutrofil muda), peningkatan ESR dan kehadiran protein C-reaktif yang positif secara mendadak, maka dalam pengampunan proses keradangan, yang pertama diperhatikan ialah penurunan bilangan eritrosit dan hemoglobin, limfopenia dengan indeks formula neutrofil normal dan peningkatan indeks formula neutrofil ESR.

Ciri-ciri klinikal pembentukan lampiran purulen dalam tempoh umur yang berbeza

• Pada remaja:

Abses tuboovarian dianggap berkembang sebagai komplikasi salpingitis purulen pada remaja yang aktif secara seksual. Sindrom kesakitan tidak selalu dinyatakan, palpasi dan data makmal adalah sedikit (tiada leukositosis). Data ESR dan echoscopic yang tinggi boleh membantu menubuhkan diagnosis. Pada pesakit remaja dengan abses tuboovarian yang terbentuk, tanda-tanda keradangan akut adalah kurang biasa berbanding dengan ketiadaan pembentukan radang pada lampiran rahim (salpingitis purulen). Penyakit ini sering mengambil kursus atipikal, yang membawa kepada perkembangan komplikasi yang teruk.

• Semasa mengandung:

N. Sukcharoen et al. (1992) melaporkan kes pembentukan tubo-ovari purulen sebelah kanan yang besar semasa kehamilan pada 40 minggu pada wanita yang sebelum ini menggunakan IUD selama 2 tahun. Pemeriksaan mikrobiologi mendedahkan actinomycosis.

P. Laohaburanakit dan P. Treevijitsilp (1999) menerangkan kes peritonitis akibat pecahnya abses tubo-ovari semasa kehamilan 32 minggu. Pembuangan rahim dengan pelengkap dilakukan. Bayi dan ibu yang baru lahir tidak mengalami komplikasi selepas pembedahan.

• Dalam postmenopause:

GHLipscomb dan FWLing (1992) menghuraikan 20 kes abses tubo-ovari dalam postmenopause. 45% pesakit mempunyai campur tangan intrauterin sebelumnya, 40% pesakit mempunyai gabungan proses malignan dan purulen. Dalam 60% pesakit, abses adalah unilateral, dan 55% mempunyai proses pelekat yang jelas. Setiap pesakit ketiga (35%) mengalami pecah abses. Berdasarkan pemerhatian mereka, penulis menyimpulkan bahawa diagnosis abses tubo-ovari dalam postmenopause memerlukan pengalaman klinikal yang luas, kerana walaupun pecah abses dan perkembangan peritonitis tidak disertai dengan tanda klinikal tipikal, dan hanya kajian bilangan leukosit dalam dinamik membolehkan membuat diagnosis. Di samping itu, pemikiran klinikal secara tradisinya tidak bertujuan untuk mengenal pasti penyakit purulen dalam pesakit menopause, kerana ia dianggap sebagai prerogatif tempoh pembiakan mereka.

Proses purulen jangka panjang sentiasa disertai dengan disfungsi hampir semua organ, iaitu kegagalan pelbagai organ. Ini terutamanya menyangkut organ parenchymatous.

Selalunya, fungsi pembentuk protein hati menderita. Dengan kewujudan formasi tubo-ovari purulen yang berpanjangan, disproteinemia teruk berkembang dengan kekurangan albumin, peningkatan dalam pecahan globulin protein, peningkatan dalam jumlah haptoglobin (protein yang merupakan hasil penyahpolimeran bahan utama tisu penghubung) dan penurunan mendadak dalam albumin/globulin pekali (angka sebelum pembedahan, 0.8, dan 0.8) pelepasan dengan norma sekurang-kurangnya 1.6).

Kursus jangka panjang proses purulen dengan ketara menjejaskan fungsi buah pinggang dan sistem kencing. Faktor utama yang menyebabkan disfungsi buah pinggang adalah pelanggaran laluan air kencing apabila bahagian bawah ureter terlibat dalam proses keradangan, mabuk badan dengan produk pereputan tisu purulen dan terapi antibiotik besar-besaran untuk menghentikan proses keradangan tanpa mengambil kira kesan nefrotoksik dadah. Struktur ureter genesis keradangan, menurut data penyelidikan (1992), didapati dalam 34% pesakit dengan bentuk rumit penyakit radang purulen alat kelamin dalaman.

Untuk menilai disfungsi buah pinggang awal, kami menganggap ia sesuai untuk menggunakan istilah "sindrom kencing terpencil" atau "sindrom kencing." Istilah ini digunakan secara meluas oleh ahli terapi untuk menunjukkan manifestasi awal patologi buah pinggang. Menurut sesetengah doktor, sindrom kencing terpencil paling kerap ditunjukkan oleh proteinuria, kadang-kadang digabungkan dengan mikrohematuria, cylindruria, atau leukocyturia, dan mungkin "... kemunculan pertama kerosakan buah pinggang yang teruk dengan hipertensi arteri dan kegagalan buah pinggang yang berikutnya." Walau bagaimanapun, sebagai peraturan, kerosakan buah pinggang sedemikian berlangsung dengan baik, tanpa kecenderungan untuk perkembangan pesat, dan hilang sepenuhnya apabila penyakit asas dihapuskan. Pada masa yang sama, walaupun amyloidosis buah pinggang yang berkembang dengan jangkitan septik boleh menampakkan diri untuk masa yang lama hanya dengan sindrom kencing, dan ia hampir selalu berterusan tanpa peningkatan tekanan arteri. Keadaan terakhir dijelaskan oleh tindakan faktor hipotensi seperti jangkitan, mabuk, dan demam.

Sindrom kencing pada pesakit dengan penyakit radang purulen lampiran rahim dinyatakan dalam proteinuria sehingga 1% (1 g / l), leukocyturia - lebih 20 dalam bidang penglihatan, erythrocyturia (lebih daripada 5 eritrosit dalam bidang penglihatan) dan cylindruria (1-2 cylinders dan hyaline dalam bidang penglihatan). Kekerapan sindrom kencing pada wanita dengan lesi purulen pada lampiran rahim kini turun naik, menurut data kami, dari 55.4 hingga 64%. Perlu ditambah bahawa kajian yang lebih terperinci tentang fungsi buah pinggang (ultrasound buah pinggang, ujian Zimnitsky, Roberg-Tareyev, renografi radioisotop) membolehkan kita mengenal pasti bentuk awal dan terpendamnya. Kami mendapati pelanggaran kapasiti fungsi buah pinggang dalam 77.6% pesakit dengan bentuk keradangan purulen yang rumit.

Berdasarkan semua perkara di atas, kita boleh menyimpulkan bahawa penyakit purulen pada pelengkap rahim adalah penyakit polietiologi yang menyebabkan gangguan teruk dalam sistem homeostasis dan organ parenkim.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnostik jisim tubo-ovari purulen.

Pada pesakit dengan abses berkapsul yang terbentuk pada lampiran rahim, semasa pemeriksaan faraj, perhatian khusus harus diberikan kepada gejala penyakit seperti kontur pembentukan keradangan, konsistensi, mobiliti, kesakitan dan lokasi di rongga pelvis. Pembentukan bernanah pada lampiran dalam proses keradangan akut semasa pemeriksaan faraj dicirikan oleh kontur yang tidak jelas, konsistensi tidak sekata, imobilitas lengkap dan kesakitan yang teruk. Pada masa yang sama, ia sentiasa dalam konglomerat tunggal dengan rahim, yang ditentukan dan dipalpasi dengan kesukaran yang besar. Saiz pembentukan purulen lampiran sangat berubah-ubah, tetapi dalam peringkat akut keradangan mereka sentiasa agak lebih besar daripada yang benar.

Pada peringkat remisi, konglomerat mempunyai kontur yang lebih jelas, walaupun ketidaksamaan konsistensi dan imobilitas lengkapnya kekal.

Dengan parametritis bersamaan, pesakit didapati mempunyai infiltrat dengan konsistensi yang berbeza-beza bergantung pada peringkat proses - daripada ketumpatan kayu pada peringkat penyusupan kepada tidak sekata dengan kawasan yang melembutkan semasa suppuration; infiltrat boleh mempunyai saiz yang berbeza (dalam kes yang teruk, mereka bukan sahaja mencapai dinding sisi pelvis kecil, sakrum dan pubis, tetapi juga merebak ke dinding abdomen anterior dan tisu paranephric).

Kerosakan pada parametrium, terutamanya bahagian belakangnya, dikesan dengan baik semasa pemeriksaan rekto-vaginal, yang secara tidak langsung menilai tahap penglibatan rektum dalam proses (mukosa mudah alih, mudah alih terhad, tidak bergerak).

Kaedah diagnostik tambahan utama ialah echography. Pada masa ini, abses dikenal pasti secara echographical lebih awal daripada secara klinikal. Tanda-tanda echographic berikut adalah ciri pesakit dengan pembentukan tubo-ovari purulen:

1. Endomyometritis bersamaan, dimanifestasikan oleh kehadiran pelbagai struktur echo-positif heterogen dalam rongga rahim, kehadiran struktur echo-positif pada dinding rongga rahim lebih daripada 0.5 cm tebal, perubahan meresap dalam struktur miometrium dalam bentuk kemasukan berbilang kawasan echogenicity yang berkurangan dengan echogenicity yang tidak jelas dengan kontur purutis yang tidak jelas. mikroabses). Jika endomiometritis berkembang akibat memakai IUD, kontraseptif jelas kelihatan di dalam rongga rahim.
2. Proses pelekat yang jelas ditentukan dalam rongga pelvis. Dalam semua kes, pembentukan lampiran patologi ditetapkan pada rusuk dan dinding belakang rahim. Dalam 77.4% pesakit, satu konglomerat tanpa kontur yang jelas ditentukan dalam rongga pelvis, yang terdiri daripada rahim, pembentukan patologi, gelung usus dan omentum yang bersatu dengan mereka.
3. Bentuk pembentukan keradangan dalam kes yang rumit selalunya tidak teratur, walaupun ia menghampiri ovoid.
4. Saiz formasi berbeza dari 5 hingga 18 cm, kawasan - dengan sewajarnya dari 20 hingga 270 cm ².
5. Struktur dalaman pembentukan keradangan purulen dicirikan oleh polimorfisme - ia adalah heterogen dan diwakili oleh penggantungan echo-positif yang tersebar sederhana terhadap latar belakang peningkatan tahap kekonduksian bunyi. Kami tidak berjaya membezakan dengan jelas tiub fallopio dan ovari dalam struktur pembentukan tubo-ovari menggunakan kaedah echoscopic; hanya dalam 3 pesakit (8.1%) serpihan tisu yang menyerupai tisu ovari ditentukan.
6. Kontur GVZPM boleh diwakili oleh pilihan berikut:
   • kapsul tebal echo-positif (sehingga 1 cm) dengan kontur yang jelas;
   • kapsul echo-positif dengan kawasan ketebalan yang tidak sekata;
   • kapsul echo-positif dengan kawasan penipisan tajam;
   • pembentukan tanpa kontur yang jelas (kapsul tidak dapat dilihat dengan jelas sepanjang keseluruhannya).
7. Apabila mengkaji bekalan darah pembentukan tubo-ovari purulen, ketiadaan rangkaian vaskular di dalam pembentukan itu diturunkan. Indeks aliran darah dalam arteri ovari mempunyai nilai berangka berikut bagi rintangan vaskular: S/D - 5.9+/-0.7 dan IR - 0.79+/-0.08. Selain itu, tiada perbezaan yang boleh dipercayai dalam indeks ini ditemui dalam kumpulan pesakit dengan pembentukan tubo-ovari dengan dan tanpa penembusan abses ke dalam organ bersebelahan.

Kaedah kontras tambahan rektum dengan ketara memudahkan tugas mendiagnosis abses pelvis dan lesi bahagian distal usus. Kontras tambahan rektum semasa pemeriksaan ultrasound dijalankan menggunakan belon berdinding nipis (kondom) yang dilekatkan pada probe rektum polietilena. Sejurus sebelum peperiksaan, siasatan dimasukkan ke dalam rektum dan dimajukan di bawah kawalan ultrasound ke "zon kepentingan" - selalunya bahagian ampullar atas rektum atau bahagian rektosigmoid. Kemudian, menggunakan picagari, belon diisi dengan cecair (350-400 ml). Penampilan (bersama-sama dengan pundi kencing) tingkap akustik kedua (rektum kontras) membolehkan orientasi yang lebih tepat dalam hubungan anatomi yang berubah dan penentuan kedudukan dinding abses pelvis dan bahagian distal usus.

Keupayaan diagnostik tomografi yang dikira pada pesakit dengan penyakit purulen alat kelamin adalah yang tertinggi di antara semua kaedah penyelidikan bukan invasif; kemakluman kaedah CT dalam diagnosis abses pelengkap rahim mendekati 100%. Walau bagaimanapun, disebabkan oleh ketersediaan yang rendah dan kos yang tinggi, kajian ini ditunjukkan untuk sebilangan terhad pesakit yang paling teruk - selepas operasi sebelumnya atau campur tangan paliatif, serta dengan kehadiran tanda-tanda klinikal pra-perforasi atau perforasi.

Pada tomogram, pembentukan tubo-ovarian ditakrifkan sebagai struktur patologi volumetrik uni- atau dua hala, yang bentuknya hampir dengan bujur atau bulat. Pembentukan bersebelahan dengan rahim dan menggantikannya, mempunyai kontur yang tidak jelas, struktur dan ketumpatan tidak seragam (dari 16 hingga 40 unit Hounsfield). Mereka mengandungi rongga dengan ketumpatan yang berkurangan, secara visual dan mengikut analisis densitometrik sepadan dengan kandungan purulen. Dalam kajian kami, 16.7% pesakit mempunyai gelembung gas dalam struktur pembentukan. Bilangan rongga purulen berbeza dari 1 hingga 5, dalam beberapa kes rongga itu berkomunikasi. Ketebalan kapsul adalah berbeza - daripada menebal mendadak (sehingga 1 cm) kepada menipis. Keradangan perifocal - penyusupan selulosa (selulitis) dan penglibatan organ bersebelahan dalam proses - diperhatikan dalam 92.7% pesakit. Satu perempat (24.4%) pesakit mempunyai sedikit cecair dalam ruang utero-rektum. Nodus limfa yang diperbesarkan, mudah dikesan oleh CT, diperhatikan pada hampir separuh daripada pesakit (41.5%).

Tidak seperti salpingitis purulen akut, kaedah diagnostik invasif untuk pembentukan tubo-ovari purulen tidak memberikan maklumat yang mencukupi dan mempunyai beberapa kontraindikasi. Tusukan tunggal diikuti dengan kolpotomi dan saliran pencucian aspirasi hanya ditunjukkan sebagai sebahagian daripada penyediaan praoperasi untuk menjelaskan sifat eksudat, mengurangkan mabuk dan mencegah pembentukan fistula genital purulen.

Perkara yang sama berlaku untuk laparoskopi, yang dalam beberapa kes mempunyai kontraindikasi dan mempunyai nilai diagnostik yang rendah disebabkan oleh proses pelekat-infiltratif yang jelas.

Kesukaran yang disebabkan oleh penglibatan pelbagai organ pelvis dalam proses keradangan dalam penyakit radang pelengkap rahim, atau komplikasi yang berkaitan dengan pengeluaran laparoskopi itu sendiri pada pesakit ini, memaksa pakar sakit puan dalam beberapa kes untuk beralih ke laparotomi segera, yang, sudah tentu, mengehadkan penggunaan laparoskopi. Oleh itu, AA Yovseyev et al. (1998) menyediakan data berikut: dalam 7 daripada 18 pesakit (38.9%), laparoskopi "beralih" kepada laparotomi kerana keterukan proses pelekat dan kemustahilan untuk memeriksa organ pelvis.

Diagnosis pembezaan

Dalam kes penyetempatan sebelah kanan pembentukan tubo-ovari purulen, diagnostik pembezaan dengan penyusupan apendiks perlu dilakukan. Oleh itu, menurut data penyelidikan, abses apendik didapati dalam 15% pesakit yang dibedah untuk penyakit ginekologi. Pengumpulan anamnesis yang berhati-hati membolehkan untuk mengesyaki kemungkinan penyakit pembedahan sebelum operasi, bagaimanapun, walaupun dengan laparotomi dalam kes-kes lanjut adalah sukar untuk mengetahui punca utama (pembentukan tubo-ovari sebelah kanan dengan apendisitis sekunder atau sebaliknya). Secara taktikal, ini bukan kepentingan asas, kerana jumlah operasi yang mencukupi dalam kedua-dua kes adalah apendiktomi dan jumlah campur tangan pembedahan ginekologi yang sepadan dengan saliran berikutnya dari rongga perut.

Dalam kes penyetempatan proses yang kebanyakannya sebelah kiri, kemungkinan diverticulitis harus diingat. Keradangan diverticulum Meckel adalah penyakit yang jarang berlaku pada wanita muda, yang boleh dikatakan tidak diiktiraf sehingga ia menjadi rumit oleh perforasi atau pembentukan fistula. Oleh kerana kedekatan ovari kiri dengan kolon sigmoid, penembusan diverticulum ke dalam ovari adalah mungkin dengan pembentukan abses tubo-ovarian, yang sukar untuk dibezakan daripada yang "biasa". Kehadiran gejala kolon "mudah marah", serta diverticulosis, boleh membantu dalam membuat diagnosis.

Apabila membuat diagnosis pembezaan, sentiasa perlu untuk mengingati karsinoma tiub primer, terutamanya dengan kehadiran tuberkulosis alat kelamin.

Penglibatan usus dalam proses keradangan sering disertai dengan pembentukan adhesi dan striktur radang dengan halangan usus separa atau (kurang biasa), manakala abses tubo-ovari sukar dibezakan daripada kanser ovari atau endometriosis.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Rawatan jisim tubo-ovari purulen.

Rawatan pesakit dengan bentuk penyakit purulen yang rumit juga terdiri daripada tiga komponen utama, bagaimanapun, dengan kehadiran pembentukan purulen terkapsul pada pelengkap rahim, komponen asas yang menentukan hasil penyakit adalah rawatan pembedahan.

Dalam kebanyakan kes, terapi antibakteria tidak ditunjukkan untuk pesakit dengan bentuk yang rumit (proses purulen-produktif kronik). Pengecualian kepada peraturan ini ialah kehadiran tanda-tanda klinikal dan makmal yang jelas mengenai pengaktifan jangkitan pada pesakit, termasuk kehadiran simptom klinikal, makmal dan instrumental praperforasi abses atau generalisasi jangkitan.

Dalam kes ini, terapi antibakteria ditetapkan serta-merta, diteruskan secara intraoperatif (pencegahan kejutan bakteria dan komplikasi pasca operasi) dan dalam tempoh selepas operasi.

Ubat berikut digunakan:

• gabungan antibiotik beta-laktam dengan perencat beta-laktamase - asid ticarcillin/clavulanic (timentin) dalam satu dos 3.1 g, dos harian 12.4 g dan dos kursus 62 g;
• gabungan linkosamin dan aminoglikosida, contohnya lincomycin + gentamicin (netromycin) atau clindamycin + gentamicin (netromycin) (lincomycin dalam satu dos 0.6 g, dos harian 2.4 g, dos kursus 12 g, klindamisin dalam satu g.6 dos kursus, 0.15 dos harian g. gentamicin dalam dos tunggal 0.08 g, dos harian 0.24 g, dos kursus 1.2 g), netromycin dalam dos harian 0.3-0.4 g secara intravena; gabungan lincosamin dan netromycin adalah lebih berkesan, mempunyai kesan sampingan yang lebih sedikit dan diterima dengan baik oleh pesakit;
• cephalosporin generasi ketiga atau gabungannya dengan nitro-imidazoles, sebagai contoh, cefotaxime (claforan) + metronidazole atau ceftazidime (fortum) + metronidazole (cefotaxime dalam dos tunggal 1 g, dos harian 3 g, dos kursus 15 g, ceftazidime dalam dos harian 1 g, dos harian g1, g5 dos harian metronidazole (metrogyl) dalam dos tunggal 0.5 g, dos harian 1.5 g, dos kursus 4.5 g);
• monoterapi dengan meropenem, sebagai contoh, meronem dalam satu dos 1 g, dos harian 3 g, dos kursus 15 g.

Perlu diingat bahawa lincosamin (bakteriostatik) dan aminoglikosida (mencipta blok kompetitif dengan pelemas otot) tidak boleh diberikan secara intraoperatif.

Kepentingan utama dalam penyediaan pra operasi ialah terapi detoksifikasi dengan media infusi.

1. Dalam kes mabuk yang teruk, terapi transfusi perlu dijalankan selama 7-10 hari (setiap hari selama tiga hari pertama, kemudian setiap hari) dalam jumlah 1500-2000 ml sehari. Dalam kes mabuk sederhana, jumlah pemindahan harian dikurangkan separuh (kepada 500-1000 ml sehari).

Terapi infusi harus termasuk:

• kristaloid - 5 dan 10% larutan glukosa dan pengganti yang membantu memulihkan sumber tenaga, serta pembetulan keseimbangan elektrolit - larutan natrium klorida isotonik, larutan Ringer-Locke, laktasol, ionosteril;
• koloid pengganti plasma - rheopolyglucin, hemodez, gelatinol. Sebagai sebahagian daripada terapi infusi, disyorkan untuk menggunakan larutan kanji 6% etil HAES-STERIL - 6 dalam jumlah 500 ml / setiap hari;
• persediaan protein - plasma beku segar; 5, 10 dan 20% larutan albumin.

2. Penggunaan disaggregants (trental, curantil) membantu meningkatkan sifat reologi darah. Yang terakhir ditambah, masing-masing, 10 atau 4 ml secara intravena ke media infusi.
3. Penggunaan antihistamin dalam kombinasi dengan sedatif adalah wajar.
4. Adalah dinasihatkan untuk menggunakan imunomodulator: thymalin atau T-activin, 10 mg setiap hari selama 10 hari (100 mg setiap kursus).
5. Menurut petunjuk yang berkaitan, agen jantung dan hepatotropik ditetapkan, serta ubat-ubatan yang meningkatkan fungsi otak (glikosida jantung dalam dos individu, Essentiale 5-10 ml secara intravena, dan Nootropil 5-10 ml secara intravena).

Kesan detoksifikasi dan penyediaan pesakit untuk pembedahan dipertingkatkan dengan ketara dengan pemindahan eksudat purulen. Saliran harus dipertimbangkan hanya sebagai elemen penyediaan praoperasi yang kompleks, yang membolehkan operasi dilakukan di bawah keadaan remisi proses keradangan. Petunjuk untuk mengeringkan operasi paliatif (tusukan atau kolpotomi) pada pesakit dengan bentuk keradangan purulen yang rumit adalah ancaman penembusan abses ke dalam rongga perut atau organ berongga, mabuk teruk dan kehadiran peritonitis pelvis akut, yang mana rawatan pembedahan paling tidak menguntungkan.

Adalah dinasihatkan untuk melakukan kolpotomi hanya dalam kes di mana saliran pencucian aspirasi seterusnya dijangkakan.

Tempoh penyediaan praoperasi hendaklah secara individu. Peringkat optimum untuk pembedahan dianggap sebagai peringkat remisi proses purulen. Dengan kehadiran pembentukan abses di pelvis kecil, rawatan konservatif intensif harus bertahan tidak lebih daripada 10 hari, dan dalam perkembangan tanda-tanda klinikal ancaman perforasi - tidak lebih daripada 12-24 jam, jika campur tangan paliatif tidak dapat dilakukan untuk menghapuskan ancaman perforasi.

Dalam kes tanda-tanda kecemasan untuk pembedahan, penyediaan praoperasi dijalankan dalam masa 1.5-2 jam. Ia termasuk kateterisasi vena subclavian dan terapi transfusi di bawah kawalan tekanan vena pusat dalam jumlah sekurang-kurangnya 3,200 ml koloid, protein dan kristaloid dalam nisbah 1:1:1.

Petunjuk untuk campur tangan kecemasan adalah:

• penembusan abses ke dalam rongga perut dengan perkembangan peritonitis purulen yang meresap (foto 3 pada sisipan warna);
• penembusan abses ke dalam pundi kencing atau ancamannya;
• renjatan septik.

Dalam semua kes lain, operasi yang dirancang dilakukan selepas persediaan praoperasi yang sesuai sepenuhnya. Laparotomi ditunjukkan. Kaedah optimum untuk melegakan kesakitan, menyediakan analgesia lengkap dengan perlindungan neurovegetatif yang boleh dipercayai, serta kelonggaran yang mencukupi, adalah gabungan anestesia - gabungan anestesia intubasi dengan anestesia epidural jangka panjang.

Tahap campur tangan pembedahan bergantung pada ciri-ciri permulaan proses purulen (faktor yang tidak menguntungkan ialah perkembangan keradangan pada latar belakang haid intrauterin, selepas pengguguran dan melahirkan anak akibat berterusan endometritis purulen atau panmetritis walaupun terhadap latar belakang rawatan pra operasi intensif), keparahannya (faktor yang tidak menguntungkan adalah kehadiran bentuk tuboovarian yang tidak baik dalam bentuk tubocomovari dua hala, dan juga kehadiran tubocomovari dalam bentuk bilateral. proses pemusnahan purulen yang ketara dalam pelvis kecil dengan pelbagai abses dan penyusupan tisu pelvis dan parametral, fistula, fokus purulen ekstragenital) dan umur pesakit.

Sekiranya tiada faktor yang memburukkan, operasi memelihara organ dilakukan.

Sekiranya mustahil untuk mengekalkan fungsi haid dan pembiakan, adalah perlu untuk "berjuang" untuk mengekalkan fungsi hormon pesakit - pemusnahan rahim harus dilakukan, meninggalkan, jika boleh, sekurang-kurangnya sebahagian daripada ovari yang tidak berubah.

Ciri teknikal menjalankan operasi dalam keadaan proses purulen-infiltratif.

1. Kaedah pilihan untuk hirisan dinding perut adalah laparotomi garis tengah bawah, yang menyediakan bukan sahaja akses yang mencukupi untuk semakan dan campur tangan pembedahan, tetapi juga keupayaan (contohnya, jika perlu mengosongkan abses interintestinal dan subdiafragma, intubasi usus kecil, atau mengenal pasti patologi pembedahan) untuk meneruskan hirisan secara bebas.
2. Peringkat pertama dan wajib bagi mana-mana operasi untuk pembentukan radang pada lampiran rahim adalah pemulihan hubungan anatomi normal antara organ perut dan pelvis. Adalah dinasihatkan untuk memulakan pemisahan perekatan dengan pelepasan lengkap tepi bebas omentum yang lebih besar, yang hampir selalu dipengaruhi oleh proses keradangan. Untuk melakukan ini, perlu terlebih dahulu memisahkan omentum dari peritoneum parietal dan visceral dengan pergerakan menggergaji dengan tangan dan kemudian secara mendadak di bawah kawalan visual, dan kemudian dari pelengkap yang terjejas. Omentum yang dipisahkan sering menyusup ke tahap yang lebih besar atau lebih kecil, jadi reseksinya dalam tisu yang sihat harus dianggap wajar. Dengan kehadiran omentitis purulen-infiltratif dengan pembentukan abses, reseksi omentum dalam tisu "sihat" adalah wajib. Perhatian harus diberikan kepada keperluan untuk hemostasis yang berhati-hati semasa reseksi omentum. Adalah dinasihatkan untuk membalut tunggul dengan jahitan awal, kerana apabila menghilangkan edema, kegelinciran atau kelemahan benang mungkin berlaku, yang akan membawa kepada komplikasi pasca operasi yang teruk dalam bentuk pendarahan intra-perut.
3. Peringkat seterusnya adalah pembebasan pembentukan keradangan dari gelung usus besar dan kecil yang bersatu dengannya. Kami ingin menarik perhatian khusus pakar bedah ginekologi kepada keperluan untuk memisahkan sebarang lekatan hanya dengan cara yang tajam. Penggunaan tampon kasa dan swab dalam kes sedemikian untuk melepaskan lekatan adalah punca utama trauma dinding usus: deserosisnya, dan kadang-kadang pembukaan lumen. Penggunaan gunting membedah nipis yang panjang membolehkan mengelakkan trauma usus pada pesakit ini. Perlu ditekankan bahawa seseorang tidak boleh mengehadkan diri untuk memisahkan gelung usus daripada pembentukan keradangan. Untuk memastikan ketiadaan abses usus antara gelung besar dan kecil, adalah perlu untuk menjalankan semakan keseluruhan usus kecil. Semasa operasi, semakan lampiran vermiform adalah wajib.
4. Pengasingan pembentukan purulen pelengkap rahim daripada perekatan harus bermula, jika boleh, dari dinding posterior rahim. Harus diingat bahawa dalam kebanyakan kes, pembentukan purulen pelengkap rahim "dibungkus" dalam risalah posterior ligamen luas rahim, dengan itu memisahkan dari bahagian-bahagian yang tersisa dari pelvis kecil dan rongga perut. Sempadan sedemikian berlaku di sebelah kanan lawan jam, dan di sebelah kiri - mengikut arah jam. Akibatnya, pembentukan keradangan terletak pseudo-intraligamentarily. Dalam hal ini, pengasingan pembentukan keradangan purulen harus bermula dari permukaan posterior rahim, seolah-olah membubarkan pembentukan secara terang-terangan ke arah yang bertentangan. Pembentukan radang pada lampiran kanan harus dipisahkan mengikut arah jam (dari kanan ke kiri), dan kiri - lawan jam (dari kiri ke kanan).
5. Peringkat seterusnya operasi adalah untuk menentukan topografi ureter. Apabila melakukan histerektomi dalam keadaan hubungan anatomi yang diubah (endometriosis, pembentukan tubo-ovari, mioma atipikal), ureter cedera dalam 1.5% kes (dari kecederaan parietal hingga persimpangan lengkap atau ligation). Ureter kiri cedera lebih kerap, nisbah antara kecederaan unilateral dan dua hala ialah 1:6. Tidak lebih daripada satu pertiga daripada semua kecederaan diiktiraf secara intraoperatif.

Fistula uretero-genital sentiasa mempunyai genesis traumatik, iaitu dalam semua kes kita boleh bercakap tentang pelanggaran teknik pembedahan sebagai satu-satunya punca patologi ini.

Seperti yang diketahui, bahagian perut ureter terletak secara retroperitoneal.

Ureter melintasi saluran iliac biasa berhampiran cawangannya, kemudian pergi ke belakang dan ke tepi sepanjang dinding pelvis turun ke pundi kencing. Di sini ureter terletak di dasar ligamen luas rahim di belakang ovari dan tiub, kemudian mereka melewati di bawah saluran rahim dan 1.5-2 cm dari serviks. Kemudian mereka pergi selari dengan arteri rahim, menyeberanginya dan pergi ke hadapan dan ke atas, dan pada titik persimpangan dengan kapal dan sebelum memasuki pundi kencing, ureter hanya 0.8-2.5 cm dari serviks. Sememangnya, dalam keadaan proses purulen-infiltratif, risiko kecederaan atau ligasi ureter meningkat berkali-kali ganda.

Manipulasi berikut menimbulkan risiko kecederaan pada ureter:

• pengikatan a. hypogastrica,
• pengikatan ligamen infundibulopelvis,
• pengikatan saluran rahim,
• manipulasi dalam parametria,
• pemisahan dinding faraj dan pundi kencing.

Peringkat utama operasi tidak boleh tergesa-gesa tanpa semakan awal mandatori dan kadang-kadang pengasingan ureter pada bahagian yang terjejas. Dalam kes sedemikian, operasi harus dimulakan dengan pembedahan ligamen bulat rahim pada sisi pelengkap yang terjejas (sebaik-baiknya lebih jauh dari rahim) dan pembukaan luas parametrium sehingga ligamen infundibulopelvis. Jika perlu, ligamen hendaklah dipotong dan diikat. Di belakang ligamen infundibulopelvic adalah ureter, yang ditentukan oleh palpasi atau visual. Ureter secara beransur-ansur dipisahkan dari risalah posterior ligamen luas rahim ke arah pundi kencing. Ureter harus dipisahkan hanya dalam pembentukan keradangan yang dapat dirasakan, yang sepenuhnya mengecualikan traumanya semasa pemisahan perekatan berikutnya.

Sekiranya terdapat sebarang kecurigaan kecederaan ureter, pembedahan tidak boleh diteruskan tanpa memastikan ureter sasaran adalah bebas. Untuk melakukan ini, larutan metilena biru harus disuntik ke dalam vena. Sekiranya ureter cedera, pewarna akan muncul di dalam luka. Komplikasi yang terhasil diperbetulkan secara intraoperatif.

• Dengan menusuk ureter dengan jarum, parametrium dikeringkan.
• Dalam kes luka parietal, jahitan digunakan secara melintang dengan catgut nipis, kateter atau stent dimasukkan ke dalam ureter untuk mengalirkan air kencing, dan parametrium disalirkan.
• Dalam kes pengikatan jangka pendek atau pemampatan dengan pengapit (sehingga 10 minit), selepas mengeluarkan ligatur, kateter atau stent dimasukkan ke dalam ureter untuk mengalirkan air kencing. Parametrium disalirkan. Dalam kes pemampatan yang lebih lama, kawasan yang cedera direseksi dan ureterocystoanastomosis digunakan menggunakan kaedah antirefluks VI Krasnopolsky.
• Apabila melintasi ureter, ureterocystoanastomosis dilakukan menggunakan teknik antireflux VI Krasnopolsky.

6. Selanjutnya, operasi penyingkiran lampiran dilakukan dengan cara yang biasa. Salah satu prinsip utama ialah penyingkiran sepenuhnya mandatori tumpuan yang merosakkan, iaitu pembentukan keradangan itu sendiri. Tidak kira betapa lembutnya operasi pada pesakit ini, ia sentiasa perlu untuk mengeluarkan sepenuhnya semua tisu pembentukan keradangan. Pemeliharaan walaupun sebahagian kecil kapsul sering membawa kepada komplikasi yang teruk dalam tempoh selepas operasi, kambuhan proses keradangan, dan pembentukan fistula kompleks. Dalam keadaan keradangan purulen, pengikatan ligamen terpencil dengan "giliran" dan jahitan awal mereka dengan bahan jahitan yang boleh diserap adalah dinasihatkan.
7. Peritonisasi sebaiknya dilakukan menggunakan jahitan catgut atau vicryl yang berasingan dengan rendaman lengkap tunggul ligamen.

Penghapusan rahim pada pesakit dengan lesi purulen pada pelengkapnya dikaitkan dengan kesukaran teknikal utama. Mereka disebabkan oleh edema dan penyusupan yang jelas atau, sebaliknya, perubahan yang merosakkan yang teruk dalam tisu, yang membawa kepada susunan atipikal berkas vaskular, plexus vena, ubah bentuk dan anjakan pundi kencing dan ureter.

Ciri-ciri melakukan penyingkiran rahim dalam keadaan proses purulen-infiltratif.

1. Pemisahan perekatan dan mobilisasi rahim dan pelengkap dijalankan mengikut prinsip yang diterangkan di atas.
2. Adalah dinasihatkan untuk melakukan pemusnahan rahim tanpa pembedahan awal dan pengikatan ligamen uterosacral dan saluran rahim. Untuk tujuan ini, selepas pembedahan ligamen bulat, ligamen infundibulopelvik yang sepadan, ligamen ovari dan tiub yang betul (dan, jika perlu, dua ligamen infundibulopelvik) dan pemisahan dan anjakan pundi kencing di sepanjang serviks rahim, pengapit Kocher lurus yang panjang digunakan sedekat mungkin, dan ligamen disuntik sedekat mungkin dengannya. dijahit dan diikat. Manipulasi dilakukan di bawah kawalan ketat topografi pundi kencing. Pencegahan tambahan kecederaan pada pundi kencing dan ureter disediakan melalui pembedahan fascia prevesical (biasanya menyusup) pada tahap ligamen kardinal yang diikat dan anjakannya bersama-sama dengan pundi kencing. Manipulasi berterusan sehingga kedua-dua atau satu dinding sisi faraj terdedah, selepas itu pemotongan dan penyingkiran rahim tidak menimbulkan sebarang kesulitan.
3. Persoalan tentang kesesuaian mengasingkan ureter boleh dipertikaikan.

Pengasingan ureter dianggap wajar dalam situasi klinikal yang diterangkan di bawah.

• Dengan kehadiran proses infiltratif yang teruk dalam parametrium dengan laluan air kencing yang terjejas dan perkembangan hidronefrosis dan hidroureter (mengikut pemeriksaan pra operasi atau semakan intraoperatif). Pemulihan awal saluran air kencing dalam tempoh selepas operasi berfungsi sebagai langkah pencegahan terhadap proses keradangan di pelvis dan kalices buah pinggang, dan juga menggalakkan pemindahan produk toksik yang lebih lengkap dari badan pesakit.
• Dalam kes berisiko tinggi kecederaan ureter, apabila ureter "ditarik" oleh infiltrat radang dan terletak di zon intervensi (terutamanya pada tahap persimpangan dengan saluran rahim). Semasa pembedahan radikal untuk kanser alat kelamin, apabila terdapat juga proses infiltratif dalam parametrium, kecederaan ureter intraoperatif mencapai 3%. Adalah dinasihatkan untuk mula mengasingkan ureter daripada infiltrat selepas pembedahan dan pengikatan ligamen infundibulopelvik hampir di tapak asalnya. Di sinilah paling mudah untuk mencari bahagian ureter yang tidak berubah, kerana infiltrat parametrik yang memampatkan ureter biasanya terletak di bahagian bawah dan sangat jarang di sepertiga tengahnya. Seterusnya, ureter harus dipisahkan dari risalah posterior ligamen rahim yang luas, selepas itu sempadan penyusupan dan ureter menjadi jelas kelihatan, dan membebaskan yang terakhir tidak lagi sukar.

4. Kubah faraj dijahit dengan jahitan catgut atau vicryl yang berasingan atau berbentuk Z, dengan jahitan anterior menangkap plica vesicouterina, dan jahitan posterior menangkap ligamen plica rectouterine dan sacrouterine, jika yang kedua tidak dimusnahkan sepenuhnya. Penyempitan tiub faraj dengan jahitan yang mengetatkan tidak boleh dibenarkan, kerana kubah faraj terbuka adalah pengumpul semula jadi yang sangat baik dan evakuator eksudat patologi dari rongga perut dan parametria dalam mana-mana kedudukan pesakit.
5. Dalam keadaan tisu yang edematous, menyusup dan berubah radang, kami tidak mengesyorkan menggunakan jahitan peritoneal yang berterusan. Jahitan sedemikian sering memotong, mencederakan peritoneum, tidak memastikan kesesuaian ketat dan pengasingan lengkap luka pembedahan. Dalam hal ini, jahitan berasingan harus digunakan untuk peritonealisasi, dan ligatur yang boleh diserap harus digunakan sebagai bahan jahitan. Hanya parametria yang peritonized, tiub faraj harus tetap terbuka dalam sebarang keadaan.
6. Perhatian khusus harus diberikan untuk menjahit dinding perut anterior. Dalam penyakit purulen, proses regenerasi dan penyembuhan sentiasa lebih kurang terganggu, jadi terdapat risiko perbezaan separa dan kadang-kadang lengkap jahitan, dan seterusnya pembentukan hernia pasca operasi dinding perut anterior. Untuk pencegahan kejadian pasca operasi yang boleh dipercayai pada hernia awal dan selepas operasi dalam tempoh selepas pembedahan lewat, adalah dinasihatkan untuk menjahit dinding perut anterior dengan jahitan berasingan yang diperbuat daripada nilon atau caproag melalui semua lapisan dalam dua peringkat (peritoneum-aponeurosis dan kulit tisu subkutan). Dalam kes di mana jahitan lapisan demi lapisan boleh dilakukan, hanya jahitan nilon yang berasingan harus digunakan pada aponeurosis, dan jahitan sutera yang berasingan pada kulit.

Untuk mengelakkan kejutan toksik bakteria semasa pembedahan, semua pesakit diberi satu pentadbiran antibiotik yang bertindak ke atas patogen utama.

• Gabungan penisilin dengan perencat beta-laktamase - contohnya, timentin, yang merupakan gabungan ticarcillin dengan asid clavulanic pada dos 3.1 g.

Ataupun

• Cefalosporin generasi ketiga - sebagai contoh, cefotaxime (claforan) pada dos 2 g atau ceftazidime (fortum) dalam jumlah yang sama dalam kombinasi dengan metronidazole (metrogil) - 0.5 g.

Ataupun

• Meropenem (meronem) dalam dos 1 g (untuk jangkitan umum).

Saliran yang mencukupi harus memastikan penyingkiran lengkap substrat patologi dari rongga perut. Kaedah berikut untuk memasukkan tiub saliran digunakan:

• transvaginal melalui kubah faraj terbuka selepas penyingkiran rahim (saliran dengan diameter 11 mm);
• transvaginal melalui kolpotomi posterior dengan rahim dipelihara (adalah dinasihatkan untuk menggunakan saliran berdiameter 11 mm).

Mod vakum optimum dalam radas semasa saliran rongga perut ialah 30-40 cm H2O. Tempoh purata saliran pada pesakit dengan peritonitis ialah 3 hari. Kriteria untuk menghentikan saliran adalah peningkatan keadaan pesakit, pemulihan fungsi usus, melegakan proses keradangan dalam rongga perut, dan kecenderungan ke arah normalisasi ujian darah klinikal dan suhu badan. Saliran boleh dihentikan apabila air bilasan benar-benar telus, ringan, dan tidak mengandungi sedimen.

Prinsip penjagaan rapi dalam tempoh selepas operasi.

1. Terapi antibiotik. Oleh kerana agen penyebab jangkitan purulen-septik adalah persatuan mikroorganisma dengan dominasi flora colibacillary, anaerobes bukan pembentuk spora dan mikrob gram positif, antibiotik pilihan adalah ubat spektrum luas atau gabungan ubat yang mempengaruhi patogen utama. Bergantung pada keparahan penyakit, rawatan dijalankan dengan purata atau maksimum dos tunggal dan harian yang dibenarkan dengan pematuhan ketat terhadap kekerapan pentadbiran selama 5-7 hari.

Penggunaan ubat antibakteria berikut atau kombinasinya adalah disyorkan:

• gabungan antibiotik beta-laktam dengan perencat beta-laktamase - asid ticarcillin/clavulanic (timentin) dalam satu dos 3.1 g, dos harian 12.4 g dan dos kursus 62 g;
• gabungan lincosamine dan aminoglycosides, contohnya: lincomycin + gentamicin (netromycin) atau clindamycin + gentamicin (netromycin);
  • lincomycin dalam dos tunggal 0.6 g, dos harian 2.4 g, dos kursus 12 g;
  • chlindamycin dalam dos tunggal 0.15 g, dos harian 0.6 g, dos kursus 3 g;
  • gentamicin dalam dos tunggal 0.08 g, dos harian 0.24 g, dos kursus 1.2 g;
  • netromycin dalam dos harian tunggal 0.3-0.4 g, dos kursus 1.5-2.0 g secara intravena;
  • gabungan ubat antibakteria dengan netilmicin sangat berkesan, kurang toksik dan lebih selesa diterima oleh pesakit;
• cephalosporins generasi ketiga atau gabungannya dengan nitroimidazoles, sebagai contoh:
  • cefotaxime (claforan) + Klion (metronidazole) atau ceftazidime (Fortum) + Klion (metronidazole);
  • cefotaxime (claforan) dalam satu dos 1 g, dos harian 3 g, dos kursus 15 g;
  • ceftazidime (Fortum) dalam satu dos 1 g, dos harian 3 g, dos kursus 15 g;
  • clion (metronidazole) dalam satu dos 0.5 g, dos harian 1.5 g, dos kursus 4.5 g;
• monoterapi dengan meropenem, contohnya:
  • meronem dalam satu dos 1 g, dos harian 3 g, dos kursus 15 g.

Selepas selesai terapi antibakteria, semua pesakit perlu menjalani pembetulan biocenosis dengan dos terapeutik probiotik: lactobacterin atau acylact, 10 dos 3 kali dalam kombinasi dengan perangsang pertumbuhan mikroflora usus normal, sebagai contoh, hilak forte, 40-60 titis 3 kali sehari, 1 tablet mezim2, dan 1 tablet forfestal mezim2.

2. Melegakan kesakitan yang mencukupi. Kaedah optimum ialah penggunaan anestesia epidural jangka panjang. Jika, atas apa-apa sebab yang tidak berkaitan dengan kehadiran kontraindikasi, anestesia gabungan tidak digunakan semasa operasi, maka kaedah melegakan kesakitan dan rawatan ini harus digunakan dalam tempoh selepas operasi.

Sekiranya terdapat kontraindikasi terhadap penggunaan kaedah DEA, dalam tempoh tiga hari pertama, pelepasan sakit harus disediakan oleh analgesik narkotik yang diberikan pada selang waktu yang mencukupi (4-6-8-12 jam). Untuk mempotensikan kesan dan mengurangkan keperluan untuk narkotik, mereka harus digabungkan dengan antihistamin dan sedatif.

Adalah tidak sesuai untuk menetapkan analgesik narkotik dan bukan narkotik bersama-sama, kerana kesan analgesik narkotik berkurangan secara mendadak apabila digunakan dengan ubat anti-radang bukan steroid.

3. Terapi infusi. Untuk pembetulan pelbagai disfungsi organ dalam tempoh selepas operasi, kedua-dua kualiti media infusi dan jumlah infusi adalah penting.

Pentadbiran koloid (400-1000 ml / hari) dan persediaan protein pada kadar 1-1.5 g protein asli / 1 kg berat badan ditunjukkan (dalam kes yang teruk, dos protein boleh ditingkatkan kepada 150-200 g / hari); isipadu yang tinggal digantikan dengan kristaloid.

Jumlah cecair yang diberikan, dengan syarat fungsi buah pinggang dipelihara, hendaklah 35-40 ml/kg berat badan setiap hari.

Apabila suhu badan meningkat sebanyak 1 darjah, jumlah cecair yang diberikan setiap hari perlu ditingkatkan sebanyak 5 ml/kg berat badan. Oleh itu, jumlah cecair yang diberikan setiap hari dengan kencing normal sekurang-kurangnya 50 ml/j adalah secara purata 2.5-3 liter.

Dalam bentuk komplikasi yang teruk (peritonitis, sepsis), jumlah cecair yang diberikan boleh ditingkatkan kepada 4-6 liter (mod hipervolemia) dengan peraturan pengeluaran air kencing (diuresis paksa). Dalam kejutan septik, jumlah cecair yang diberikan tidak boleh melebihi jumlah air kencing yang dikumuhkan dengan lebih daripada 800-1000 ml.

Sifat media infusi adalah serupa dengan yang digunakan dalam tempoh praoperasi, dengan pengecualian penggunaan utama koloid kanji etil dalam kumpulan, yang mempunyai kesan normovolemik dan anti-kejutan.

Sebagai sebahagian daripada terapi infusi, disyorkan untuk menggunakan larutan kanji 6 dan 10% teretil: HAES-STERIL-6 atau HAES-STERIL-10 (koloid pengganti plasma) dalam jumlah 500 ml/hari.

Untuk menormalkan peredaran mikro, adalah dinasihatkan untuk menambah disaggregants (trental, curantil) ke media infusi.

4. Rangsangan usus. Mencukupi adalah "lembut", rangsangan fisiologi usus disebabkan oleh penggunaan, pertama sekali, sekatan epidural, kedua - terapi infusi yang mencukupi dalam jumlah normo- atau hipervolemia sedikit, ketiga - disebabkan oleh penggunaan utama persediaan metoclopramide (serukal, reglan), yang mempunyai kesan pengawalseliaan pada motilitas gastrousus.

Dalam rawatan paresis usus, pembetulan hipokalemia juga memainkan peranan penting. Persediaan kalium harus diberikan perlahan-lahan, dalam bentuk yang dicairkan, sebaik-baiknya ke dalam vena yang berasingan, di bawah kawalan kandungannya dalam serum darah. Secara purata, 6-8 g kalium ditadbir setiap hari, dengan mengambil kira kandungannya dalam penyelesaian lain (plasma beku segar, hemodez, dll.).

5. Perencat protease. Adalah dinasihatkan untuk menggunakan 100,000 unit gordox, 75,000 unit trasylol atau 30,000 unit contrical, yang meningkatkan aktiviti proteolitik darah dan mempotensiasi tindakan antibiotik.
6. Terapi heparin. Semua pesakit, jika tiada kontraindikasi, harus diberi heparin pada dos harian purata 10,000 unit (2.5 ribu unit di bawah kulit perut di kawasan umbilik) dengan pengurangan beransur-ansur dalam dos dan pemberhentian ubat apabila keadaan dan parameter koagulogram bertambah baik.
7. Rawatan dengan glukokortikoid adalah isu yang boleh dipertikaikan. Adalah diketahui bahawa prednisolone dan analognya mempunyai beberapa sifat positif:
   • menyekat pembentukan kompleks imun yang berlebihan dengan endotoksin;
   • mempunyai kesan detoksifikasi pada endotoksin;
   • menunjukkan kesan antihistamin;
   • menstabilkan membran sel;
   • mempunyai kesan miokardium yang positif;
   • mengurangkan keterukan sindrom pembekuan intravaskular tersebar.

Di samping itu, prednisolone mempunyai kesan apyrogenik dan menyekat aktiviti fungsi neutrofil kurang daripada hormon steroid lain. Pengalaman klinikal menunjukkan bahawa preskripsi prednisolone dalam dos harian 60-90 mg dengan pengurangan beransur-ansur dan penarikan ubat selepas 5-7 hari dengan ketara meningkatkan perjalanan tempoh selepas operasi.

8. . Penggunaan ubat anti-radang bukan steroid dengan kesan anti-radang, analgesik dan anti-agregasi adalah wajar secara patogenetik. Ubat-ubatan ini ditetapkan selepas menghentikan antibiotik dan heparin. Adalah disyorkan untuk menggunakan diclofenac (Voltaren) 3 ml intramuskular setiap hari atau setiap hari lain (5 suntikan setiap kursus).

Pada masa yang sama, adalah dinasihatkan untuk menetapkan ubat yang mempercepatkan proses reparatif: actovegin 5-10 ml secara intravena atau solcoseryl 4-6 ml secara intravena dengan titisan, kemudian 4 ml intramuskular setiap hari.

9. Terapi gangguan organ dengan hepatotropik (essentiale, antispasmodik) dan agen kardiologi dijalankan mengikut petunjuk.

Pencegahan

Seperti yang telah dikatakan, sebahagian besar bentuk rumit penyakit purulen organ genital dalaman berlaku dengan latar belakang memakai IUD, oleh itu, kami menganggap kerja ke arah ini sebagai rizab utama untuk mengurangkan morbiditi, dan khususnya:

• memperluaskan penggunaan kaedah kontraseptif hormon dan penghalang;
• penilaian munasabah tentang risiko menggunakan IUD;
• mengehadkan penggunaan IUD pada wanita muda dan nulipara;
• mengehadkan penggunaan IUD selepas bersalin dan pengguguran;
• keengganan menggunakan IUD dalam kes penyakit radang kronik alat kelamin, STI;
• pematuhan dengan syarat pemakaian IUD;
• penyingkiran IUD tanpa kuretase rongga rahim;
• dalam perkembangan proses keradangan, penyingkiran IUD terhadap latar belakang terapi antibakteria tanpa kuretase rongga rahim (di hospital).