Pemilihan penderma dan pembedahan pemindahan hati

Proses pemilihan penderma untuk pemindahan hati adalah diseragamkan. Walau bagaimanapun, kriteria untuk hati "baik" atau "buruk" berbeza dari klinik ke klinik. Keperluan yang semakin meningkat untuk pemindahan hati telah menyebabkan penggunaan organ penderma yang mungkin sebelum ini dianggap tidak sesuai. Walau bagaimanapun, tiada peningkatan ketara dalam kegagalan disebabkan oleh fungsi cantuman yang lemah.

Persetujuan termaklum diberikan oleh saudara-mara penderma. Umur penderma boleh dari 2 bulan hingga 55 tahun. Penderma hati ialah orang yang mengalami kecederaan otak traumatik, yang mengakibatkan kematian otak.

Kekalkan fungsi kardiovaskular yang mencukupi, dan lakukan pengudaraan buatan paru-paru untuk melaksanakan fungsi pernafasan. Pemindahan hati dan organ penting lain daripada penderma dengan jantung yang mengecut meminimumkan iskemia, yang berlaku pada suhu badan normal dan memberi kesan ketara kepada hasil pemindahan.

Penderma tidak sepatutnya mempunyai penyakit lain, termasuk diabetes dan obesiti. Pemeriksaan histologi harus mengecualikan perubahan lemak dalam hati. Penderma tidak sepatutnya mempunyai tempoh hipotensi arteri yang berpanjangan, hipoksia atau serangan jantung.

Pemindahan hati tanpa mengambil kira kumpulan darah ABO boleh mengakibatkan tindak balas penolakan yang teruk. Hati sedemikian boleh digunakan dalam kes keperluan yang melampau dalam situasi kecemasan.

Lebih sukar ialah pemilihan penderma mengikut sistem HLA. Telah terbukti bahawa ketidakserasian antigen kelas II HLA individu memberikan kelebihan, terutamanya dalam mencegah perkembangan sindrom saluran hempedu yang hilang.

Penderma diuji untuk penanda virus hepatitis B dan C, antibodi kepada CMV dan HIV.

Butiran pembedahan penderma dan penerima dibincangkan dalam banyak kertas kerja. Selepas hati diasingkan, ia disejukkan dengan menyuntik larutan Ringer melalui vena splenik dan tambahan 1000 ml larutan Universiti Wisconsin melalui aorta dan vena portal. Kanula yang dimasukkan ke dalam hujung distal vena kava inferior menyediakan aliran keluar vena. Selepas pemotongan, hati yang disejukkan juga dibasuh melalui arteri hepatik dan vena portal dengan 1000 ml larutan Universiti Wisconsin dan disimpan dalam larutan ini dalam beg plastik di atas ais dalam peti sejuk mudah alih. Prosedur standard ini telah meningkatkan masa penyimpanan hati penderma kepada 11-20 jam, menjadikan pembedahan penerima "separa terancang" dan boleh dilaksanakan pada masa yang lebih mudah. Pakar bedah yang sama boleh melakukan pembedahan ke atas penderma dan penerima. Penambahbaikan selanjutnya dalam pemeliharaan organ termasuk penggunaan alat perfusi automatik selepas hati dihantar ke pusat pemindahan. Daya maju cantuman boleh dinilai menggunakan resonans magnet nuklear.

Apabila memilih hati penderma, adalah perlu bahawa ia sepadan dengan ciri anatomi penerima dalam saiz dan bentuk, jika boleh. Hati penderma tidak boleh lebih besar dan, jika boleh, tidak boleh lebih kecil daripada hati penerima. Kadang-kadang hati kecil ditanam pada penerima yang besar. Hati penderma bertambah dalam jumlah pada kadar kira-kira 70 ml sehari sehingga mencapai saiz yang sepadan dengan berat badan, umur dan jantina penerima.

Pembedahan pada penerima

Tempoh purata pemindahan hati ialah 7.6 jam (4-15 jam). Secara purata, 17 (2-220) unit jisim sel darah merah ditransfusikan. Radas yang digunakan untuk mengembalikan sel darah merah membolehkan untuk memelihara kira-kira satu pertiga daripada jumlah darah yang mengalir ke dalam rongga perut. Darah disedut dan sel darah merah disuntik ke dalam pesakit selepas dibasuh dan digantung semula.

Struktur anatomi pintu hati, vena kava di atas dan di bawah hati diasingkan. Kapal terpencil diapit, disilang, dan kemudian hati dikeluarkan.

Semasa implantasi hati penderma, aliran darah dalam sistem splenik dan vena cava mesti terganggu. Dalam tempoh tidak invasif, shunting venovenous dengan pam menghalang pemendapan darah di bahagian bawah badan dan edema organ perut. Kanula dimasukkan ke dalam vena kava inferior (melalui vena femoral) dan vena portal, dan darah mengalir keluar ke dalam vena subclavian.

Pintasan vena mengurangkan pendarahan, meningkatkan masa operasi yang dibenarkan dan menjadikannya lebih mudah untuk dilakukan.

Semua anastomosis vaskular selesai sebelum aliran darah dalam hati yang ditanam dipulihkan. Trombosis vena portal mesti dikecualikan. Anomali arteri hepatik adalah perkara biasa, dan cantuman vaskular penderma harus digunakan untuk pembinaan semulanya.

Anastomosis biasanya dilakukan dalam urutan berikut: vena kava suprahepatik, vena kava infrahepatik, vena portal, arteri hepatik, saluran hempedu. Pembinaan semula biliari biasanya dilakukan dengan melakukan choledochocholedochoastomosis pada longkang berbentuk T. Jika penerima mempunyai saluran hempedu yang berpenyakit atau tiada, choledochojejunostomy hujung ke sisi dilakukan dengan gelung Roux-en-Y jejunum. Sebelum menjahit rongga perut, pakar bedah biasanya menunggu kira-kira 1 jam untuk mengenal pasti dan menghapuskan sebarang sumber pendarahan yang tinggal.

Pemindahan hati (hati dikurangkan atau dibahagikan)

Kerana kesukaran untuk mendapatkan organ penderma kecil, hati penderma dewasa separa telah digunakan untuk pemindahan kanak-kanak. Kaedah ini menghasilkan dua cantuman berdaya maju daripada organ penderma tunggal, walaupun biasanya hanya lobus kiri atau segmen sisi kiri digunakan. Nisbah berat badan penerima kepada penderma hendaklah lebih kurang 3:4. Dalam 75% pemindahan hati kanak-kanak, organ penderma dewasa yang dikurangkan digunakan.

Keputusannya tidak memuaskan seperti pemindahan organ keseluruhan (kadar kelangsungan hidup satu tahun adalah 75% dan 85%, masing-masing). Terdapat sejumlah besar komplikasi, termasuk peningkatan kehilangan darah semasa pembedahan dan bekalan darah yang tidak mencukupi kepada cantuman akibat hipoplasia vena portal. Kehilangan graf dan komplikasi hempedu adalah lebih biasa pada kanak-kanak berbanding orang dewasa.

Pemindahan hati daripada penderma berkaitan hidup

Dalam keadaan khas, biasanya pada kanak-kanak, segmen sisi kiri hati dari penderma yang berkaitan hidup boleh digunakan sebagai pemindahan. Penderma hidup adalah saudara darah pesakit yang mesti memberikan persetujuan termaklum secara sukarela untuk pembedahan. Ini membolehkan pemindahan diperoleh jika tiada organ penderma mayat. Operasi ini dilakukan ke atas penerima yang menghidap penyakit hati terminal atau di negara di mana pemindahan organ kadaver dilarang. Dengan tahap teknik pembedahan dan penjagaan anestetik yang tinggi, serta penjagaan rapi, risiko kepada penderma adalah kurang daripada 1%. Tempoh kemasukan ke hospital berlangsung secara purata 11 hari, dan kehilangan darah hanya 200-300 ml. Jarang sekali, penderma mungkin mengalami komplikasi semasa dan selepas pembedahan, seperti kerosakan pada saluran hempedu dan pembentukan limpa atau abses.

Operasi ini dilakukan terutamanya pada kanak-kanak. Ia digunakan untuk sirosis bilier primer, dan juga untuk FPN, apabila tidak ada kemungkinan untuk mendapatkan hati kadaver dengan segera. Satu lagi kelemahan operasi adalah kekurangan masa untuk penyediaan praoperasi penderma, termasuk penyediaan psikologi, dan pengumpulan darah autologous.

Pemindahan hati aksesori heterotopik

Dalam pemindahan heterotopik, tisu sihat dari hati penderma dipindahkan ke penerima, meninggalkan hati sendiri. Operasi ini boleh dilakukan dalam kes FPN, apabila terdapat harapan untuk penjanaan semula hati penerima sendiri, serta untuk rawatan kecacatan metabolik tertentu.

Graf yang dikurangkan biasanya digunakan. Lobus kiri hati penderma dikeluarkan, dan saluran lobus kanan dianastomosis dengan vena portal dan aorta penerima. Hipertrofi hati penderma, dan hati penerima sendiri mengalami atrofi.

Sebaik sahaja fungsi hati pesakit telah dipulihkan, terapi imunosupresif dihentikan. Pada masa ini, hati tambahan telah mengalami atrofi dan boleh dikeluarkan.

Xenotransplantasi

Pemindahan hati babun telah dilakukan ke atas pesakit HBV dan HIV positif dengan sirosis terminal. Keputusan awal adalah baik, tetapi pesakit meninggal dunia 70 hari kemudian akibat gabungan jangkitan bakteria, virus dan kulat. Operasi serupa tidak dilakukan pada masa hadapan, disebabkan oleh beberapa isu yang tidak dapat diselesaikan, termasuk yang berkaitan dengan sisi etika masalah dan perlindungan hak haiwan.

Pemindahan hati dalam amalan pediatrik

Umur purata kanak-kanak yang terjejas adalah lebih kurang 3 tahun; pemindahan telah berjaya dilakukan pada kanak-kanak di bawah umur 1 tahun. Kesukaran utama terletak pada pemilihan penderma untuk kanak-kanak, yang memerlukan penggunaan serpihan pemindahan yang diperoleh dengan mengurangkan atau membahagikan hati penderma dewasa.

Pertumbuhan dan kualiti hidup kanak-kanak tidak terjejas selepas pemindahan hati.

Saiz kecil kapal dan saluran hempedu menyebabkan kesukaran teknikal. Sebelum pembedahan, adalah perlu untuk memeriksa ciri-ciri anatomi pesakit menggunakan CT atau, sebaik-baiknya, pengimejan resonans magnetik. Trombosis arteri hepatik berlaku dalam sekurang-kurangnya 17% kes. Pemindahan semula sering diperlukan. Insiden komplikasi hempedu juga tinggi.

Pada kanak-kanak di bawah umur 3 tahun, kadar kelangsungan hidup satu tahun ialah 75.5%. Fungsi buah pinggang mungkin merosot selepas pemindahan, yang bukan sahaja disebabkan oleh penggunaan siklosporin. Komplikasi berjangkit sering berkembang, terutamanya cacar air, serta penyakit yang disebabkan oleh virus EBV, mikobakteria, kulat Candida dan CMV.

Imunosupresi

Terapi multikomponen biasanya digunakan, pilihan protokol ditentukan oleh pusat pemindahan khusus. Kebanyakan klinik menggunakan gabungan siklosporin dan kortikosteroid.

Cyclosporine boleh ditetapkan secara lisan dalam tempoh praoperasi. Sekiranya mustahil untuk mengambil ubat secara lisan, ia diberikan secara intravena. Pentadbiran siklosporin digabungkan dengan pentadbiran intravena methylprednisolone.

Selepas pemindahan, siklosporin diberikan secara intravena dalam dos dibahagikan jika pemberian oral tidak mencukupi. Methylprednisolone diberikan secara intravena pada masa yang sama, mengecil kepada 0.3 mg/kg/hari menjelang akhir minggu pertama. Jika boleh, terapi diteruskan secara lisan. Pusat pemindahan lain tidak menggunakan siklosporin sebelum pemindahan tetapi menggunakan azathioprine dengan methylprednisolone; siklosporin dimulakan selepas fungsi buah pinggang mencukupi. Terapi penyelenggaraan jangka panjang biasanya diberikan siklosporin pada dos 5-10 mg/kg/hari.

Kesan sampingan siklosporin termasuk nefrotoksisiti, tetapi penapisan glomerular biasanya stabil selepas beberapa bulan. Nefrotoksisiti meningkat oleh ubat-ubatan seperti aminoglikosida. Gangguan elektrolit termasuk hiperkalemia, hiperurisemia, dan penurunan paras magnesium serum. Hipertensi, penurunan berat badan, hirsutisme, hipertrofi gingival, dan diabetes mellitus juga mungkin berlaku. Gangguan limfomaproliferatif mungkin berlaku dalam jangka masa panjang. Kolestasis mungkin berkembang. Neurotoksisiti termasuk gangguan mental, sawan, gegaran, dan sakit kepala.

Kepekatan siklosporin dan tacrolimus dalam darah mungkin berubah apabila diambil serentak dengan ubat lain.

Cyclosporine adalah ubat yang mahal; julat terapeutiknya yang sempit memerlukan pemantauan yang teliti terhadap rawatan. Kepekatan darah sebenar harus ditentukan, kerap pada mulanya dan kemudian secara teratur pada selang waktu tertentu. Dos dipilih berdasarkan nefrotoksisiti ubat. Kesan sampingan mungkin memerlukan pengurangan dos, malah sehingga ke tahap menggantikan siklosporin dengan azathioprine.

Tacrolimus (FK506) ialah antibiotik makrolida, struktur yang agak serupa dengan eritromisin. Ubat ini menyebabkan penindasan yang lebih kuat terhadap sintesis interleukin-2 (IL-2) dan ekspresi reseptor IL-2 daripada siklosporin. Ubat ini digunakan untuk menyelamatkan pesakit dengan krisis penolakan berulang hati yang dipindahkan. Dalam kesannya terhadap kelangsungan hidup penerima dan daya maju cantuman, ia adalah setanding dengan siklosporin. Tacrolimus kurang berkemungkinan menyebabkan episod penolakan akut dan refraktori dan keperluan untuk terapi kortikosteroid. Walau bagaimanapun, bilangan kesan sampingan yang memerlukan pemberhentian rawatan adalah lebih besar daripada dengan siklosporin. Ini termasuk nefrotoksisiti, diabetes mellitus, cirit-birit, loya dan muntah. Komplikasi neurologi (gegaran dan sakit kepala) adalah lebih biasa dengan rawatan tacrolimus berbanding dengan siklosporin. Penolakan refraktori kekal sebagai petunjuk utama untuk menetapkan tacrolimus.

Interaksi antara cyclosporine (dan tacrolimus) dan ubat lain

Meningkatkan kepekatan siklosporin

• Erythromycin
• Ketoconazole
• Kortikosteroid
• Metoclopramide
• Verapamil
• Diltiazem
• Tacrolimus

Mengurangkan kepekatan siklosporin

• Octreotide
• Fenobarbital
• Fenitoin
• Rifampicin
• Septrin (baktrim)
• Omeprazole

Kesan sampingan azathioprine termasuk penindasan sumsum tulang, kolestasis, peliosis, fibrosis perisinusoidal, dan penyakit veno-oklusif.

Penghijrahan sel dan chimerism

Sel penderma telah dikenal pasti dalam penerima hati penderma. Chimerism ini boleh menjejaskan sistem imun perumah, menyebabkan toleransi kepada tisu penderma. Selepas 5 tahun, terapi imunosupresan boleh dihentikan tanpa rasa takut penolakan rasuah. Malangnya, pemberhentian sepenuhnya mungkin hanya dalam kira-kira 20% kes, dan pengurangan ketara dalam dos ubat mungkin berlaku dalam 55% penerima. Pada pesakit yang telah menjalani pemindahan hati akibat hepatitis autoimun, penyakit berulang mungkin berlaku apabila dos imunosupresan dikurangkan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]