Penyakit batu empedu: rawatan pembedahan

Dalam keadaan asimtomatik cholelithiasis, serta dengan satu episod tunggal episod kolik dan jarang menyakitkan, taktik tunggu dan lihat yang paling wajar. Jika terdapat bukti dalam kes ini, lithotripsy oral mungkin.

Petunjuk untuk rawatan pembedahan untuk cholecystolithiasis:

• kehadiran konkrit besar dan kecil dalam pundi hempedu, menduduki lebih daripada 1/3 daripada jumlahnya;
• perjalanan penyakit dengan serangan seringkali kolik biliard, tanpa mengira saiz batu;
• pundi hempedu yang terputus;
• cholelithiasis rumit oleh cholecystitis dan / atau cholangitis;
• gabungan dengan choledocholithiasis;
• penyakit batu empedu, yang rumit oleh perkembangan sindrom Mirizzi;
• cholelithiasis, rumit oleh dropsy, empyema pundi hempedu;
• cholelithiasis rumit oleh penembusan, penembusan, fistula;
• penyakit batu empedu, yang rumit oleh pankreatitis bilier;
• penyakit batu empedu, disertai dengan pelanggaran patensi jeneral
• saluran hempedu.

Terapi pembedahan: laparoskopi atau terbuka cholecystectomy, sphincterotomy endoskopik (ditunjukkan dengan choledocholithiasis), extracorporeal gelombang kejutan lithotripsy.

Cholecystectomy. Apabila asymptomatic, ia tidak ditunjukkan, kerana risiko pembedahan melebihi risiko mengalami gejala atau komplikasi. Walau bagaimanapun, dalam beberapa kes, kelakuan kolesistektomi laparoskopik dianggap wajar walaupun dalam ketiadaan manifestasi klinikal.

Di hadapan gejala cholelithiasis, terutamanya kerap, kolesistektomi ditunjukkan. Varian laparoskopi harus diutamakan dalam jumlah kes maksimum (kurang sindrom kesakitan, tinggal di rumah yang lebih pendek, kurang trauma, tempoh postoperative yang lebih pendek, hasil kosmetik yang lebih baik).

Persoalan masa pemeriksaan kolesistektomi dengan kolesteritis akut kekal hingga hari ini kontroversial. Rawatan pembedahan tradisional (selepas 6-8 minggu) selepas terapi konservatif tradisional dengan preskripsi mandatori antibiotik untuk melegakan keradangan akut. Walau bagaimanapun, data yang diperolehi menunjukkan bahawa awal (dalam masa beberapa hari dari bermulanya penyakit), cholecystectomy laparoskopi disertai dengan frekuensi yang sama komplikasi, tetapi boleh mengurangkan masa rawatan.

Akibat pembedahan, batu karang dan faktor yang menyumbang kepada pembentukannya dikeluarkan. Di Amerika Syarikat, pengeluaran tahunan kira-kira 500,000 cholecystectomies bersamaan dengan perniagaan bernilai jutaan dolar.

Majoriti pesakit melakukan cholecystectomy endoskopik, diperkenalkan pada akhir 80-an, yang menggantikan operasi "terbuka". Kolesistektomi tradisional digunakan apabila pembedahan endoskopik tidak mungkin, jadi pakar bedah mesti mempunyai kemahiran kolesistektomi tradisional.

Dengan cholecystectomy tradisional yang dirancang, kematian pada pesakit yang lebih muda daripada 65 tahun adalah 0.03%, pada pesakit yang lebih tua daripada 65 tahun, 0.5%. Cholecystectomy tradisional adalah kaedah yang boleh dipercayai dan berkesan untuk merawat cholelithiasis. Semakan saluran hempedu yang biasa, usia lanjut (lebih daripada 75 tahun), pembedahan kecemasan, sering dilakukan berkaitan dengan penebalan pundi hempedu dan hempedu peritonitis, meningkatkan risiko campur tangan. Untuk mengurangkan risiko, taktik operasi awal yang dirancang dicadangkan untuk manifestasi klinikal cholelithiasis, terutama pada pesakit-pesakit tua.

Kejayaan cholecystectomy memerlukan kehadiran pembantu yang berpengalaman, akses mudah, pencahayaan yang baik dan peluang untuk cholangiography intraoperative. Yang terakhir hanya dilakukan dengan tanda-tanda klinikal, radiologi dan anatomi batu di saluran empedu yang biasa (choledocholithiasis). Selepas membuka saluran empedu yang biasa, disarankan untuk melakukan choledochoscopy, yang mengurangkan kebarangkalian meninggalkan batu.

Ciri-ciri perbandingan pelbagai campur tangan pada pundi hempedu dalam cholelithiasis.

Kaedah	Penerangan	Faedah	Kelemahan
Cholecystectomy	Pembuangan pundi hempedu dan batu	Ia membawa kepada penyembuhan penyakit yang lengkap, mencegah kambuh, kemungkinan mengembangkan kanser pundi hempedu. Kaedah ini optimum untuk rawatan keseimbangan akut
Papillosphterterotomy endoskopik	Akses ke saluran empedu melalui endoskopi, yang diperkenalkan melalui mulut; dengan bantuan alat khas mereka melakukan sphincteromyoma dan pengambilan batu dari saluran empedu yang biasa	Standard diagnostik untuk choledocholithiasis; pengurangan dalam tempoh tinggal di hospital; tempoh pemulihan yang lebih pendek: juga boleh digunakan untuk cholangitis akut
Lithotripsy gelombang kejutan	Penjumlahan tempatan gelombang tenaga tinggi membawa kepada penghancuran batu	Rawatan bukan invasif	Komplikasi: kolik biliary, cholecystitis akut, pancreatitis, choledocholysis dengan perkembangan jaundis mekanikal, mikro dan makrohematuria. Hematoma hati, pundi hempedu

Kontra mutlak untuk manipulasi laparoskopi hampir tiada. Untuk kontra relatif termasuk cholecystitis akut dengan tempoh penyakit lebih daripada 48 jam, peritonitis, cholangitis akut, penyakit kuning obstruktif, dalaman dan luaran fistula biliary, sirosis hati, coagulopathy, pankreatitis akut tidak larut, kehamilan, obesiti morbid, kegagalan jantung berat paru-paru.

Cholecystectomy laparoscopic

Di bawah anestesia am, selepas suntikan ke dalam rongga perut karbon dioksida, sebuah laparoskop dan trocat instrumental disuntik.

Saluran pundi kencing dan saluran pundi hempedu dipisahkan dengan teliti dan dipotong. Untuk hemostasis, electrocoagulation atau laser digunakan. Pundi hempedu diasingkan dari katil dan dikeluarkan sepenuhnya. Di hadapan konkrit yang besar, menjadikannya sukar untuk mengeluarkan dadah melalui dinding abdomen anterior, mereka berada di dalam pundi hempedu.

Keberkesanan

Kolesistektomi laparoskopik berkesan dalam 95% pesakit. Dalam kes lain, operasi itu ditamatkan secara tradisional. Kaedah ini lebih kerap digunakan untuk cholecystitis akut (34%), terutamanya jika ia rumit oleh empyema pundi hempedu (83%). Dalam pesakit sedemikian, disarankan melakukan laparoskopi terlebih dahulu dan kemudian, jika perlu, pergi terus ke laparotomi. Pada cholecystitis akut kelayakan tinggi endoscopist diperlukan.

Hasil

Sebahagian besar kajian bahawa berbanding laparoskopi dan "mini" -holetsistektomiya menunjukkan pengurangan ketara dalam masa tinggal di hospital, tempoh pemulihan, dan masa pemulihan aktiviti normal selepas cholecystectomy laparoskopi. Dua parameter pertama untuk kolesistektomi laparoskopik adalah 2-3 hari dan 2 minggu, masing-masing, dalam operasi tradisional - 7-14 hari dan sehingga 2 bulan. Walau bagaimanapun, dalam kajian-kajian lain, petunjuk-petunjuk untuk laparoskopik dan "mini" -koleksistektomi adalah lebih kurang sama. Kos teknik laparoskopi lebih tinggi, tetapi terima kasih kepada kelebihan yang disenaraikan di atas, ia menjadi kaedah pilihan. Hasil klinikal dalam penggunaan kedua-dua kaedah adalah sama.

Komplikasi

Komplikasi berlaku dalam 1,6-8% daripada cholecystectomy laparoskopi dan termasuk luka jangkitan, kerosakan kepada saluran hempedu (0,1-0,9%, purata 0.5%) dan meninggalkan batu-batu. Kekerapan kerosakan pada saluran hempedu berkurangan dengan kemahiran ahli bedah, walaupun komplikasi ini boleh berlaku di pakar bedah yang berpengalaman. Kematian dengan cholecystectomy laparoskopi kurang daripada 0.1%, dengan cara yang berbeza daripada kaedah tradisional.

Lithotripsy gelombang kejutan digunakan dengan sangat sempit, kerana ia mempunyai spektrum petunjuk yang agak sempit, beberapa kontraindikasi dan komplikasi.

Gallstones boleh dipecah oleh penjana gelombang kejutan elektro-hidraulik, elektromagnetik atau piezoelektrik, serupa dengan yang digunakan dalam urologi. Dengan cara yang berbeza, gelombang kejutan difokuskan pada satu titik. Kedudukan optimum pesakit dan peranti, supaya tenaga maksimum berada pada batu, dipilih dengan bantuan ultrasound. Gelombang melepasi tisu lembut dengan kehilangan tenaga yang minimum, tetapi batu itu, berdasarkan ketumpatannya, menyerap tenaga dan dihancurkan. Terima kasih kepada penambahbaikan reka bentuk lithotriptors, anestesia am tidak perlu untuk prosedur yang berjaya. Serpihan kecil dapat melalui saluran empedu vesicle dan umum ke dalam usus, selebihnya boleh dibubarkan oleh asid hempedu oral. Gelombang kejutan menyebabkan pendarahan dan edema dinding empedu, yang akhirnya mengalami perkembangan terbalik.

Keputusan

Kini terdapat banyak pemerhatian biliary gelombang kejutan lithotripsy, keputusan yang akan berbeza bergantung kepada lithotripter model, klinik dan organisasi penyelidikan. Dilaporkan, hanya 20-25% daripada pesakit memenuhi kriteria untuk pemilihan, termasuk kehadiran tidak lebih daripada tiga batu pundi hempedu x-ray jumlah diameter 30 mm, berfungsi pundi hempedu (cholecystography mengikut) gejala ciri dan tiada penyakit seiring. Lithotriptor dipandu kepada batu dengan pengimbas ultrasound. Laluan gelombang kejutan tidak boleh menjadi tisu paru-paru dan struktur tulang.

Dalam kebanyakan kes, gelombang kejutan berjaya memusnahkan batuan, walaupun menggunakan peranti tertentu, terutama yang piezoelektrik, mungkin memerlukan beberapa sesi. Walau bagaimanapun, lithotripsy menggunakan peranti piezoelektrik lebih mudah diterima oleh pesakit dan boleh digunakan dalam tetapan pesakit luar. Dengan pengambilan asid hempedu tambahan (asid ursodeoxycholic pada dos 10-12 mg / kg dalam mengetuk), keberkesanan rawatan pada 6 bulan meningkat dari 9 hingga 21%. Dalam kajian lain, terapi pembantu dengan asid ursodeoxycholic atau gabungan dua asid bermula beberapa minggu sebelum prosedur dan berakhir 3 bulan selepas pemindahan semua serpihan.

Pada 6 dan 12 bulan selepas prosedur, kemusnahan dan pemindahan batu sepenuhnya telah dicapai dalam 40-60 dan 70-90% kes. Angka ini lebih tinggi untuk batu tunggal dengan garis pusat sehingga 20 mm, tenaga lithotripsy dan terapi dadah tambahan. Penguncupan normal pundi hempedu selepas makan (pecahan pecah lebih daripada 60%) juga disertai dengan hasil rawatan yang lebih baik. Seperti cholecystectomy, lithotripsy gelombang kejutan tulang belakang tidak menghilangkan gangguan dyspeptik (perut, loya). Dalam tempoh 5 tahun selepas berakhirnya terapi dengan asid hempedu dalam 30% daripada kes-kes batu muncul lagi, dan dalam 70% kes-kes kambuhan muncul secara klinikal. Pengulangan cholelithiasis dikaitkan dengan pengosongan pundi hempedu yang tidak lengkap dan proporsi yang tinggi dari asid deoxycholic dalam hempedu asid empedu.

Di sesetengah klinik, pelapik penyejatan pada radiografi tidak dianggap sebagai kontra untuk lithotripsy, tetapi keberkesanan prosedur lebih rendah dalam kes-kes tersebut.

Komplikasi

Komplikasi biliary lithotripsy gelombang kejutan termasuk kolik hepatik (30-60%), petechiae pada kulit, hematuria, dan pankreatitis (2%), yang dikaitkan dengan keadaan macet hempedu biasa serpihan salur batu.

Lithotripsy gelombang kejutan extracorporeal digunakan dalam kes berikut:

• Kehadiran di pundi hempedu tidak lebih daripada tiga batu dengan diameter keseluruhan kurang daripada 30 mm.
• Kehadiran konkrit, "muncul" semasa cholecystography oral (tanda ciri batu kolesterol).
• Menggali pundi hempedu mengikut cholecystography oral.
• Pengurangan pundi hempedu sebanyak 50% mengikut scintigraphy.

Ia harus diambil kira bahawa tanpa rawatan tambahan dengan asid ursodeoxycholic, kekerapan kambuhan pembentukan batu mencapai 50%. Di samping itu, kaedah ini tidak menghalang kemungkinan kanser kencing membesar di masa depan.

Cholecystolytomy Percutaneous

Kaedah ini dibangunkan dengan analogi dengan nephrolithotomy perkutaneus. Sejurus sebelum manipulasi, cholecystography oral dilakukan. Di bawah bius am dan di bawah transperitoneal cannulated pundi hempedu fluoroscopy dan ultrasound, selepas lejang pengembangan diperkenalkan cystoscope dan batu operasi sukar dikeluarkan dengan memusnahkan mereka melalui kenalan atau electrohydraulic lithotripsy laser jika perlu. Kaedah ini membolehkan untuk membuang batu-batu dari pundi hempedu nonfunctioning selepas cannulation bawah bimbingan ultrasound. Selepas mengeluarkan batu karang meninggalkan kateter dengan belon yang melambung. Ini menyediakan saliran dengan risiko yang minimum kebocoran hempedu ke dalam rongga abdomen. Selepas 10 hari, kateter dikeluarkan.

Keputusan

Dalam 90% daripada 113 pesakit kaedah ini berkesan. Komplikasi timbul pada 13%, tidak ada hasil yang mematikan. Dengan purata tindak lanjut 26 bulan, batu berulang pada 31% pesakit.

Papillosflatterteromi endoskopik ditunjukkan terutamanya dalam choledocholithiasis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]