Postpartum purulent-septic diseases - Treatment

Satu-satunya kaedah radikal untuk merawat komplikasi tertunda pembedahan cesarean adalah pembedahan. Taktik pengurusan pesakit haruslah individu, sifat komponen pembedahan harus ditentukan oleh bentuk jangkitan purulen-septik, dan di atas semua dengan kehadiran atau ketiadaan generalisasinya. Pengiktirafan awal kegagalan sekunder jahitan pada rahim dan penggunaan taktik aktif membolehkan kita bergantung pada hasil yang baik untuk pesakit.

Sekiranya tiada jangkitan umum, dua pilihan rawatan pembedahan boleh digunakan:

• Pilihan I - rawatan pembedahan konservatif, di mana komponen pembedahan adalah histeroskopi;
• Pilihan II - rawatan pembedahan memelihara organ - penggunaan jahitan sekunder pada rahim.

Dua jenis rawatan pembedahan pertama dijalankan jika tiada tanda-tanda klinikal, echographic dan histeroskopik yang tidak menguntungkan yang menunjukkan penyebaran dan generalisasi jangkitan (kegagalan sepenuhnya jahitan pada rahim, panmetritis, pembentukan abses); dalam kes ini, pilihan pertama, iaitu histeroskopi, digunakan pada semua pesakit, termasuk sebelum penggunaan jahitan sekunder pada rahim sebagai persediaan pra operasi yang mencukupi.

• Pilihan III - rawatan pembedahan radikal dijalankan pada pesakit dalam kes kemasukan lewat dengan jangkitan yang sudah umum, serta jika tiada kesan daripada rawatan pembedahan konservatif dan pengesanan tanda-tanda klinikal, echographic dan histeroskopik yang tidak menguntungkan yang menunjukkan perkembangan jangkitan.

Rawatan pembedahan konservatif termasuk histeroskopi (komponen rawatan pembedahan) dan rawatan dadah.

Histeroskopi semestinya bermula dengan "membasuh" substrat patologi (fibrin, nanah) dari rongga rahim sehingga airnya jernih dengan aliran cecair antiseptik yang sejuk, termasuk penyingkiran tisu nekrotik yang disasarkan, bahan jahitan, sisa-sisa tisu plasenta, dan diakhiri dengan memasukkan tiub silikon kangkung dua lumen aktif ke dalam rongga rahim untuk penyedutan subsetinitas rahim. dalam tempoh 1-2 hari menggunakan radas OP-1.

Metodologi

Untuk mewujudkan keadaan yang paling baik untuk penyembuhan jahitan pada rahim, tiub getah silikon dua lumen dengan diameter 11 mm dengan hujung berlubang dimasukkan ke dalam rongga rahim dan dibawa ke bahagian bawahnya. APD dijalankan dengan tekanan negatif 50-70 cm H2O dan pengenalan larutan furacilin (1:5000) melalui lumen sempit tiub pada kadar 20 titis / min. APD berterusan selama 24-48 jam bergantung kepada keterukan proses. Satu-satunya kontraindikasi untuk kaedah ini ialah kehadiran kegagalan jahitan pada rahim selepas bahagian cesarean dengan tanda-tanda peritonitis meresap, apabila, secara semula jadi, pembedahan kecemasan diperlukan. Kaedah rawatan tempatan ini bersifat patogenetik, memberikan tumpuan utama:

• mencuci aktif dan penyingkiran mekanikal kandungan yang dijangkiti dan toksik rongga rahim (fibrin, tisu nekrotik), yang membawa kepada pengurangan ketara dalam mabuk;
• menghentikan pertumbuhan selanjutnya pencerobohan mikrob (kesan hipotermik furacilin yang disejukkan);
• peningkatan motilitas rahim;
• pengurangan bengkak pada organ yang terjejas dan tisu sekeliling;
• menghalang kemasukan toksin dan mikroorganisma ke dalam darah dan sistem limfa. Memastikan saliran cecair dan lochia yang boleh dipercayai menghapuskan kemungkinan peningkatan tekanan intrauterin dan penembusan kandungan rahim ke dalam rongga perut.

Oleh itu, dalam perkembangan endometritis selepas pembedahan selepas pembedahan cesarean, histeroskopi terapeutik dan diagnostik perlu dilakukan pada hari ke-5-7. Diagnostik awal dan taktik aktif (termasuk histeroskopi dengan penyingkiran substrat patologi, ligatur, lavage rongga rahim dengan larutan antiseptik, aspirasi aktif dan saliran rongga rahim) meningkatkan kemungkinan pemulihan atau melakukan pembedahan rekonstruktif sekiranya jahitan tidak cekap pada rahim selepas pembedahan generalisasi dan membantu mencegah pembedahan generalisasi.

Bersama-sama dengan histeroskopi dan saliran pencucian aspirasi berikutnya dari rongga rahim, rawatan dadah dijalankan. Komponennya ialah:

1. Terapi antibakteria.

Untuk rawatan endometritis selepas bersalin, kesusasteraan mengesyorkan penggunaan ubat berikut yang bertindak pada agen penyebab yang paling mungkin untuk proses keradangan.

Ubat berikut atau kombinasinya digunakan, yang menjejaskan patogen utama. Mereka mesti diberikan secara intraoperatif, iaitu semasa histeroskopi (pentadbiran intravena dalam dos tunggal maksimum) dan meneruskan terapi antibakteria dalam tempoh selepas operasi selama 5 hari:

• gabungan penisilin dengan perencat beta-laktamase, seperti amoksisilin/asid klavulanat (Augmentin). Dos tunggal Augmentin ialah 1.2 g secara intravena, dos harian ialah 4.8 g, dos kursus ialah 24 g, dos yang digunakan semasa histeroskopi ialah 1.2 g ubat secara intravena;
• cephalosporins generasi kedua dalam kombinasi dengan nitroimidazodes dan aminoglycosides, sebagai contoh, cefuroxime + metronidazole + gentamicin:
  • cefuroxime dalam dos tunggal 0.75 g, dos harian 2.25 g, dos kursus 11.25 g;
  • metrogyl dalam dos tunggal 0.5 g, dos harian 1.5 g, dos kursus 4.5 g;
  • gentamicin dalam dos tunggal 0.08 g, dos harian 0.24 g, dos kursus 1.2 g;
  • 1.5 g cefuroxime dan 0.5 g metrogyl ditadbir secara intravena semasa pembedahan;
• cephalosporins generasi pertama dalam kombinasi dengan nitroimidazoles dan aminoglycosides, sebagai contoh, cefazolin + metrogyl + gentamicin:
  • cefazolin dalam dos tunggal 1 g, dos harian 3 g, dos kursus 15 g;
  • metrogyl dalam dos tunggal 0.5 g, dos harian 1.5 g, dos kursus 4.5 g;
  • gentamicin dalam dos tunggal 0.08 g, dos harian 0.24 g, dos kursus 1.2 g;
  • 2.0 g cefazolin dan 0.5 g metrogil diberikan secara intravena secara intraoperatif.

Selepas selesai terapi antibakteria, semua pesakit perlu menjalani pembetulan biocenosis dengan dos terapeutik probiotik: lactobacterin atau acylact (10 dos 3 kali) dalam kombinasi dengan perangsang pertumbuhan mikroflora usus normal (contohnya, hilak forte 40-60 titis 3 kali sehari) dan enzim 2 mezim (setiap 1 tablet forfestal).

2. Terapi infusi: jumlah transfusi yang sesuai ialah 1000-1500 ml sehari, tempoh terapi adalah individu (secara purata 3-5 hari). Ia termasuk:
   • kristaloid (larutan dan pengganti glukosa 5 dan 10%), yang membantu memulihkan sumber tenaga, serta pembetulan keseimbangan elektrolit (larutan natrium klorida isotonik, larutan Ringer-Locke, laktasol, ionosteril);
   • koloid pengganti plasma (rheopolyglucin, hemodez, gelatinol, 6 dan 10% larutan HAES-steril);
   • persediaan protein (plasma beku segar; 5, 10 dan 20% larutan albumin);
   • Penggunaan disaggregants (trental, curantil), yang ditambah kepada media infusi pada 10 atau 4 ml, masing-masing, membantu meningkatkan sifat reologi darah.
3. Ia perlu menggunakan agen yang menggalakkan pengecutan rahim dalam kombinasi dengan antispasmodik (oxytocin 1 ml dan no-shpa 2.0 intramuskular 2 kali sehari).
4. Penggunaan antihistamin dalam kombinasi dengan sedatif adalah wajar.
5. Adalah dinasihatkan untuk menggunakan imunomodulator - thymalin atau T-activin, 10 mg setiap hari selama 10 hari (100 mg setiap kursus).
6. Penggunaan ubat anti-radang nonsteroid, yang juga mempunyai kesan analgesik dan antiagregasi, adalah wajar secara patogenetik. Ubat-ubatan ditetapkan selepas antibiotik dihentikan. Adalah disyorkan untuk menggunakan diclofenac (Voltaren) 3 ml intramuskular setiap hari atau setiap hari lain (kursus 5 suntikan).
7. Adalah dinasihatkan untuk menetapkan ubat yang mempercepatkan proses reparatif - actovegin 5-10 ml secara intravena atau solcoseryl 4-6 ml secara intravena dengan titisan, kemudian 4 ml intramuskular setiap hari.

Keputusan rawatan dinilai berdasarkan sifat perubahan dalam tindak balas suhu, parameter darah, masa involusi rahim, sifat lokia, data ultrasound dan histeroskopi kawalan.

Sekiranya rawatan pembedahan konservatif berkesan, parameter klinikal dan makmal (suhu, bilangan leukosit, jumlah protein, tahap molekul sederhana) dinormalisasi dalam masa 7-10 hari, involusi rahim berlaku, dan dinamik positif didedahkan oleh ultrasound.

Menurut data kami, dalam kebanyakan wanita dalam buruh, apabila menggunakan taktik konservatif-pembedahan yang komprehensif (histeroskopi dan terapi ubat yang mencukupi), parut rahim sembuh dengan niat sekunder. Semasa histeroskopi kawalan selepas 3 bulan, tisu kuning pucat (tisu granulasi) dikesan di kawasan isthmus di belakang os dalaman di sepanjang keseluruhan parut dalam 21.4% pesakit, yang dikeluarkan dengan forsep biopsi. Dalam pesakit yang tinggal, endometrium sepadan dengan fasa penyembunyian, kawasan parut tidak dapat dilihat. Fungsi haid pada pesakit disambung semula selepas 3-5 bulan.

Semasa kajian kawalan (ultrasound dengan Doppler) dijalankan selepas 6, 12 dan 24 bulan, tiada perubahan patologi dikesan.

Dalam sebilangan pesakit, biasanya dengan sejarah obstetrik yang tidak menguntungkan (kehilangan atau trauma kanak-kanak semasa bersalin), dengan proses terpencil dan dinamik positif dalam proses rawatan pembedahan konservatif, namun, semasa kajian kawalan (data ultrabunyi dan histeroskopi), kecacatan yang ketara pada dinding rahim kekal, yang, walaupun dalam kes ketidakaktifan dan ketiadaan proses sekunder akibat haid yang tidak aktif. dsb.) dan generalisasinya, mengancam pecah rahim semasa kehamilan berikutnya. Dalam kontinjen wanita yang bersalin ini, kami menggunakan kaedah menggunakan jahitan sekunder pada rahim.

Petunjuk untuk penggunaan teknik: melegakan proses keradangan akut dan kehadiran zon nekrosis tempatan di segmen bawah jika tiada generalisasi jangkitan, seperti yang dibuktikan oleh yang berikut:

• selepas rawatan pembedahan konservatif, bersama-sama dengan dinamik positif parameter klinikal dan makmal (penurunan suhu kepada nilai normal atau subfebril, peningkatan parameter darah), subinvolusi berterusan rahim berlaku, saiznya melebihi 4-6 cm nilai yang sepadan dengan tempoh involusi normal;
• semasa ultrasound, rongga rahim tetap diluaskan, tanda-tanda panmetritis tempatan didedahkan;
• Semasa histeroskopi kawalan, tanda-tanda endometritis terhenti atau fenomena sisanya didedahkan, manakala kecacatan parut pada rahim kekal.

Teknik campur tangan pembedahan

Rongga perut dibuka dengan hirisan berulang di sepanjang parut lama. Lekatan dalam rongga perut dan rongga pelvis dipisahkan secara mendadak, dinding posterior pundi kencing dan lipatan vesicouterine dipisahkan dari dinding anterior rahim. Untuk mewujudkan kebolehcapaian maksimum isthmus, pundi kencing dipisahkan secara meluas. Gambar intraoperatif biasanya kelihatan seperti ini: badan rahim diperbesarkan dalam tempoh 7-12 minggu kehamilan, dalam beberapa kes menyatu dengan dinding perut anterior, warna normal, penutup serous berwarna merah jambu, konsistensi rahim lembut. Sebagai peraturan, jahitan pasca operasi pada rahim diliputi oleh dinding posterior pundi kencing atau lipatan vesicouterine.

Selepas pemisahan akut pundi kencing, jahitan dengan kecacatan dijumpai, saiznya agak berubah-ubah - dari 1 hingga 3 cm. Tepi kecacatan itu menyusup, berperasaan, dengan banyak catgut atau ligatur sintetik dan detritus. Miometrium di sepanjang garis jahitan adalah nekrotik. Perubahan dalam myometrium dan penutup serous di kawasan fundus rahim dan dinding posterior tidak diperhatikan.

Ciri-ciri teknik untuk menggunakan jahitan sekunder pada rahim adalah:

• Mobilisasi yang teliti pada dinding anterior rahim dan dinding posterior pundi kencing.
• Penyingkiran tajam semua tisu nekrotik dan merosakkan segmen bawah (ke kawasan miometrium yang tidak berubah), penyingkiran sepenuhnya sisa-sisa bahan jahitan lama.
• Pemakaian jahitan sekunder pada rahim dalam satu baris, iaitu hanya jahitan miomuskular terputus digunakan. Menutup luka dengan cara ini lebih dipercayai - tisu dipadankan tanpa anjakan; jika satu benang putus, yang lain terus memegang tepi luka yang sepadan. Jumlah bahan jahitan dalam kaedah ini adalah minimum. Penyebaran mikroorganisma di sepanjang garis jahitan terputus juga kurang berkemungkinan daripada sepanjang jahitan berterusan.
• Untuk memegang tisu yang sepadan, jahitan menegak harus digunakan terutamanya. Kawasan yang sama ditangkap pada kedua-dua belah luka: jarum dimasukkan, berundur 1-1.5 cm dari tepi luka, jarak optimum antara jahitan ialah 1-1.5 cm.
• Penutupan seterusnya kawasan jahitan sekunder dilakukan menggunakan dinding posterior pundi kencing atau lipatan vesicouterine, yang dipasang pada lapisan serous rahim di atas garis jahitan pada rahim dengan jahitan berasingan.
• Hanya benang sintetik yang boleh diserap (vicryl, monocryl, polysorb) digunakan sebagai bahan jahitan.
• Untuk mengelakkan kejutan toksik bakteria dan komplikasi seterusnya semasa pembedahan, semua pesakit diberi antibiotik berikut pada masa yang sama:
  • ticarcillin/asid klavulanat (timentin) 3.1 g,

Ataupun

• • Cefotaxime (Claforan) 2 g atau ceftazidime (Fortum) 2 g dalam kombinasi dengan metronidazole (Metrogyl) pada dos 0.5 g

Ataupun

• • meropenem (meronem) pada dos 1 g.
• Operasi berakhir dengan sanitasi rongga pelvis dengan larutan antiseptik (dioxidine, chlorhexidine) dan saliran rongga rahim (tiub silikon dua lumen dimasukkan ke dalamnya untuk tujuan aspirasi aktif kandungan dan mewujudkan keadaan untuk penyembuhan luka "kering").

Dalam tempoh selepas operasi, saliran aktif rongga rahim berterusan sehingga dua hari. Selama 10-14 hari, rawatan anti-radang kompleks dijalankan, bertujuan untuk mencegah perkembangan endometritis dan memperbaiki proses reparatif.

Terapi antibakteria termasuk ubat berikut.

• gabungan antibiotik beta-laktam dengan perencat beta-laktamase - asid ticarcillin/clavulanic (timetin) dalam satu dos 3.1, setiap hari - 12.4 g dan kursus - 62 g;
• gabungan lincosamine dan aminoglycosides, contohnya, lincomycin + gentamicin atau clindamycin + gentamicin:
  • lincomycin dalam dos tunggal 0.6 g, dos harian 2.4 g, dos kursus 12 g;
  • clindamycin dalam dos tunggal 0.15 g, dos harian 0.6 g, dos kursus 3 g;
  • gentamicin dalam dos tunggal 0.08 g, dos harian 0.24 g, dos kursus 1.2 g;
• cephalosporins generasi ketiga atau gabungannya dengan nitroimidazoles, sebagai contoh, cefotaxime (claforan) + metronidazole atau ceftazidime (Fortum) + metronidazole: cefotaxime (claforan) dalam satu dos 1 g, dos harian 3 g, dos kursus 15 g;
  • ceftazidime (Fortum) dalam satu dos 1 g, dos harian 3 g, dos kursus 15 g;
  • metronidazole (Metrogil) dalam satu dos 0.5 g, dos harian 1.5 g, dos kursus 4.5 g;
• monoterapi dengan meropenem, sebagai contoh;
  • meronem dalam satu dos 1 g, dos harian 3 g, dos kursus 15 g.

Rawatan klasik untuk endomiometritis selepas pembedahan cesarean ialah penggunaan clindamycin dalam kombinasi dengan aminoglikosida (gentamicin atau tobramycin). Rawatan ini ditujukan terhadap kedua-dua aerobes dan anaerobes. Adalah dipercayai bahawa cephalosporins antianaerobik (cefoxitin, cefotetan) serta penisilin semisintetik (ticarcillin, piperacillin, mezlocillin) boleh digunakan sebagai monoterapi untuk jangkitan selepas bersalin.

Terapi infusi dalam jumlah 1200-1500 ml dilakukan untuk membetulkan gangguan metabolik dan memperbaiki keadaan reparatif. Adalah disyorkan untuk mentadbir persediaan protein, terutamanya plasma beku segar, pada 250-300 ml setiap hari atau setiap hari lain, koloid (400 ml) dan kristaloid dalam jumlah 600-800 ml. Adalah disyorkan untuk menggunakan kanji beretil HAES-6 atau HAES-10 sebagai sebahagian daripada terapi infusi. Untuk menormalkan peredaran mikro, adalah dinasihatkan untuk menambah disaggregants (trental, curantil) dan ubat-ubatan yang mempercepatkan proses reparatif ke media infusi - actovegin pada 5-10 ml intravena atau solcoseryl pada 4-6 ml intravena dengan titisan, kemudian 4 ml intramuskular setiap hari.

Rangsangan usus dilakukan dengan kaedah "lembut", fisiologi melalui penggunaan sekatan epidural, pembetulan hipokalemia dan penggunaan persediaan metoclopramide (cerucal, reglan). Sekiranya tiada kesan yang mencukupi, penggunaan proserin, kalimin, ubretide ditunjukkan.

Heparin, yang membantu mempotensiasi tindakan antibiotik, meningkatkan sifat pengagregatan darah dan proses reparatif, diberikan dalam dos harian purata 10 ribu unit (2.5 ribu unit di bawah kulit perut di kawasan umbilik).

Adalah dinasihatkan untuk menggunakan agen uterotonik dalam kombinasi dengan antispasmodik (oxytocin 1 ml dalam kombinasi dengan no-shpa 2.0 intramuskular 2 kali sehari).

Adalah dinasihatkan untuk menggunakan imunomodulator (thymalin atau T-activin, 10 mg setiap hari selama 10 hari, 100 mg setiap kursus).

Selepas menghentikan antibiotik dan heparin, adalah dinasihatkan untuk menggunakan ubat anti-radang nonsteroid. Adalah disyorkan untuk menggunakan diclofenac (voltaren) 3 ml intramuskular setiap hari atau setiap hari (untuk kursus 5 suntikan). Pada masa yang sama, semua pesakit menjalani pembetulan biocenosis, meneruskan pentadbiran intramuskular actovegin (solcoseryl), dan melengkapkan kursus rawatan dengan imunomodulator.

Sekiranya operasi dilakukan mengikut petunjuk yang ketat dan teknik memakai jahitan sekunder pada rahim diperhatikan dengan ketat, tidak ada komplikasi (walaupun jangkitan luka) selepas operasi berulang dalam apa jua keadaan. Pesakit telah dibenarkan pulang pada hari ke-14-16. Semasa pemerhatian lanjut selepas 6, 12 dan 24 bulan, tiada disfungsi haid dicatatkan.

Pemeriksaan morfologi tisu yang dipotong dari jahitan pasca operasi mendedahkan tanda-tanda keradangan tempatan digabungkan dengan nekrosis terhad. Keradangan dicirikan oleh kehadiran penyusupan limfoid yang jelas dengan campuran leukosit polimorfonuklear dan sel plasma, kawasan tisu granulasi dan fokus nekrosis. Leukosit terletak di dalam stroma secara meresap dan dalam bentuk kelompok pelbagai saiz secara perivaskular dan periglandular. Perubahan dalam dinding vaskular amat ketara dalam kapilari. Sel epitelium crypt membengkak, menjadi lebih besar, seolah-olah bulat, dan kelihatan lebih ringan apabila diwarnai. Kelenjar stroma telah dimampatkan kerana edema dan penyusupan. Perubahan dystrophik yang ketara dicatatkan dalam kedua-dua epitelium integumen dan kelenjar. Dalam lapisan otot, penyusupan keradangan di sepanjang saluran dan trombosis mereka dikesan.

Pesakit dibenarkan keluar pada hari ke-14-16 selepas pembedahan berulang. Tiada komplikasi diperhatikan dalam mana-mana kes.

Pemeriksaan berulang dengan kawalan ultrasound dan histeroskopi dijalankan selepas 3.6, 12 bulan dan selepas 2 tahun. Selepas 3 dan 6 bulan, pemeriksaan ultrasound dengan jelas menggambarkan parut tanpa tanda-tanda ubah bentuknya, dan tiada perubahan dalam rongga rahim atau miometrium dicatatkan.

Semasa kawalan histeroskopi selepas 6 dan 12 bulan, parut muncul sebagai penebalan berbentuk rabung (sehingga 0.2-0.3 cm) di kawasan isthmus dengan kontur licin. Selepas 2 tahun, parut tidak dapat dilihat sama ada melalui ultrasound atau histeroskopi. Tiada disfungsi haid dikesan.

Kehamilan berikutnya pada wanita sedemikian adalah tidak diingini, bagaimanapun, dalam amalan kami terdapat kes apabila salah seorang pesakit dengan kecacatan kontraseptif hamil 3 bulan selepas operasi. Ia berjalan tanpa komplikasi, tanda-tanda klinikal dan echographic kegagalan parut. Bersalin dilakukan pada waktu biasa melalui pembedahan cesarean. Tempoh selepas bersalin berjalan tanpa komplikasi, wanita itu dikeluarkan pada hari ke-9.

Rawatan pembedahan pesakit dengan bentuk umum penyakit postpartum purulen dijalankan mengikut prinsip penyingkiran radikal fokus purulen dan saliran yang mencukupi. Adalah dinasihatkan untuk melakukan operasi dalam keadaan remisi keradangan purulen.

Persediaan praoperasi dalam kes sedemikian harus ditujukan untuk membetulkan gangguan metabolisme protein dan air-elektrolit, status imun, menghentikan manifestasi keradangan eksudatif dan infiltratif, meningkatkan peredaran mikro dan mencegah kejutan bakteria. Terapi antibakteria dalam tempoh ini tidak sesuai, kerana sifat proses purulen dalam kes sedemikian sudah kronik, tumpuan keradangan purulen dikapsulkan (terhad), oleh itu terapi antibakteria tidak mencapai matlamat, di samping itu, pesakit menerima pada masa ini, menurut data kami, 2-3 kursus antibiotik. Tempoh penyediaan praoperasi adalah 3-5 hari, jika tiada tanda-tanda untuk pembedahan kecemasan (peritonitis purulen meresap, kejutan septik, risiko penembusan abses pelvis ke dalam pundi kencing). Menurut data penyelidikan, hasil daripada penyediaan sedemikian, 71.4% pesakit mempunyai suhu normal, 28.6% mempunyai suhu subfebril, 60.7% pesakit telah menurunkan jumlah leukosit dan tahap molekul sederhana. Penunjuk yang lebih stabil yang mencerminkan kehadiran dan keterukan proses pemusnahan adalah peralihan dalam formula leukosit dan paras hemoglobin. Oleh itu, 53.6% pesakit telah meninggalkan peralihan dalam formula leukosit; 82.1% pesakit mengalami anemia sederhana dan teruk.

Sebilangan penulis menerangkan kemungkinan melakukan amputasi supravaginal rahim sekiranya jahitan tidak cekap pada rahim dengan perkembangan peritonitis selepas pembedahan cesarean. Kami percaya bahawa melakukan amputasi supravaginal rahim dalam keadaan proses purulen yang meluas adalah tidak mencukupi, kerana perubahan purulen-nekrotik dalam isthmus rahim, iskemia tisu dan trombosis septik berterusan pada saluran dalam serviks di bawah paras amputasi terus menjadi sumber utama pengaktifan proses abses purulen dan risiko tinggi pembentukan abses purulen. peritonitis dan sepsis. Ini telah disahkan dalam perjalanan kajian, apabila tiada satu kes relaparotomi selepas penyingkiran rahim dikenal pasti.

Keistimewaan campur tangan pembedahan dalam subkumpulan pesakit ini dikaitkan dengan proses pelekat yang ketara dalam rongga perut dan rongga pelvis, kehadiran berbilang abses, perubahan yang merosakkan dalam rahim dan organ bersebelahan, pelvis, parametrium, tisu retrovesical, dinding pundi kencing dan usus.

Gambaran morfologi kajian pada pesakit yang menjalani histerektomi dicirikan oleh kehadiran nekrosis jahitan yang luas digabungkan dengan fokus suppuration. Fokus nekrotik terletak di kedua-dua endometrium dan miometrium. Endometrium berada dalam peringkat perkembangan terbalik, menjana semula, dalam beberapa kes kawasan tisu decidual dengan nekrosis, deposit fibrin, penyusupan keradangan bercampur meresap ditentukan. Yang terakhir, di sepanjang lapisan tisu penghubung intermuskular dan perivaskular, merebak ke hampir keseluruhan ketebalan miometrium, menurun ke arah membran serous. Apabila diwarnakan mengikut Mallory, impregnasi hemoragik ditemui di kawasan jahitan, vena yang tidak mengecut di zon nekrosis, fokus kecil fibrosis dan banyak arteriol dan trombosed trombo dalam venula yang menjalani autolisis.

Terdapat zon nekrotik di sempadan jahitan. Parut jahitan berlaku lebih perlahan daripada perkembangan zon nekrotik. Jisim nekrotik diletakkan dalam fokus, yang menghalang penyerapan jisim nekrotik dan parut. Kawasan nekrotik myometrium dikelilingi oleh saluran hiperemik, trombosis di pelbagai tempat.

Operasi radikal dilakukan pada 85.8% pesakit, yang memelihara organ - dalam 14.2% kes (dalam bahagian yang sama untuk vesicouterine dan fistula dinding-rahim abdomen). Ciri-ciri teknik pembedahan diterangkan dalam bab yang dikhaskan untuk fistula alat kelamin. Semua pesakit diberi antibiotik secara intraoperatif.

Dalam tempoh selepas operasi, dalam semua kes, saliran aspirasi-basuh rongga pelvis dan zon pemusnahan digunakan menggunakan kaedah transvaginal untuk memasukkan saliran melalui kubah faraj terbuka semasa pembubaran rahim atau luka kolpotomi apabila ia dipelihara. Kaedah transvaginal membolehkan saliran jangka panjang tanpa rasa takut pembentukan fistula, perkembangan abses dan phlegmon dinding perut anterior.

Dalam kes abses yang terletak di ruang subhepatik dan subdiafragma, saliran tambahan diperkenalkan melalui bukaan balas di kawasan meso dan epigastrik.

Dalam tempoh selepas operasi, terapi intensif dijalankan mengikut skema yang diterangkan di atas (dengan pengecualian ubat uterotonik).

Keberkesanan teknik pembedahan yang dibangunkan telah disahkan oleh hasil rawatan ramai pesakit. Oleh itu, tidak ada tempoh selepas operasi yang rumit oleh generalisasi jangkitan purulen (peritonitis, sepsis), tidak ada proses suppuratif dalam rongga perut dan luka pasca operasi, komplikasi thromboembolic, atau hasil yang membawa maut.

Perlu diingatkan bahawa pesakit yang mengalami komplikasi lewat pembedahan cesarean yang menjalani pembedahan semula mempunyai risiko yang tinggi untuk mengembangkan penyakit sistem kencing akibat aliran keluar air kencing terjejas akibat mampatan lubang ureter oleh penyusupan parametrium dan tisu paravesical, nekrosis tisu retrovesical dan pemusnahan dinding pundi kencing.