Penyebab dan patogenesis ovari polikistik

Penyebab dan patogenesis sindrom ovari polikistik tidak diketahui. Pengetahuan awal tentang peranan utama dalam patogenesis sklerosis pundi hempedu yang menghambat ovulasi ditolak, karena telah menunjukkan bahwa keparahannya adalah gejala dependen androgen.

Salah satu sindrom ovari polisistik pautan pathogenetic utama, sebahagian besarnya ditentukan oleh gambar klinikal penyakit ini, hyperandrogenism adalah berasal dari ovari, ditambah pula dengan melanggar fungsi gonadotrophic. Kajian awal tahap androgen, lebih khusus metabolit mereka dalam bentuk wang dan puak 17 ketosteroids (17-KS), mereka menunjukkan perbezaan yang besar dalam sindrom ovari polisistik, daripada nilai-nilai biasa untuk sederhana tinggi. Penentuan langsung dan androgen dalam darah (testosteron - T, androstenedione - A) melalui kaedah radioimunologi menunjukkan peningkatan yang berterusan dan boleh dipercayai.

Pada tahun 1960-an, beberapa penyelidik menjalankan kajian mengenai steroidogenesis dalam tisu ovari secara in vitro. Dalam inkubasi bahagian ovari ovari polikistik dengan berlabel A, V. V. Mahesh dan R. V. W. Greenblatt menemui pengumpulan berlebihan dehydropeandrosterone (DHEA). Apabila ditambahkan kepada incubate A, ia cepat berubah menjadi estrogen, dan selepas penambahan chorionic gonadotropin, tahap DHEA meningkat.

GF Erickson menunjukkan bahawa kedua-dua ovari vpolikistoznyh dan dalam pembentukan testosteron berlebihan ovari normal (T) dan androgen (A) terdapat dalam folikel matang kecil belum mencapai 6 mm diameter, kerana dalam folikel ini, sel-sel granulosa belum mencapai kematangan dan tidak menunjukkan aktiviti aromatase. Menurut bikletochnoy teori Falk, sintesis estrogen dijalankan dalam dua peringkat dalam kedua-dua kumpulan sel-sel: dalam theca interna folliculi sintesis adalah terutamanya untuk testosteron dan A, dan aromatization mereka kepada estrogen (E1 dan E2) berlaku pada granulosa itu. Menurut GF Erickson et al., Dalam folikel besar wanita dan wanita yang polisistik ovari aktiviti sel granulosa aromatase sihat adalah sama dan aromatized T dan A ke A1 dan A2 dalam jumlah yang sama. Aktiviti aromatik sel granulosa berada di bawah kawalan FSH pituitari. Di samping itu, K. Savard, B. F. Rice menunjukkan bahawa kedua-dua sihat dan dalam ovari polisistik, testosteron adalah produk yang unik stroma, dan apabila ia adalah disebabkan oleh hyperstimulation hiperplasia luteinizing hormon lebihan difahami testosteron dalam darah. Satu sumber tambahan androgen dalam badan wanita mungkin metabolisme periferal.

Kebanyakan penyelidik mempunyai tahap peningkatan hormon luteinizing dalam sindrom ovarium polikistik, kekurangan puncak ovulasi, tahap normal atau penurunan FSH. Pada nisbah LH / FSH ini sentiasa dilanggar dalam arah dominasi hormon luteinizing. Pelanggaran peraturan gonadotropik tidak terbatas hanya pada tahap hipotalamus-sistem hipofisis. AD Dobracheva mendedahkan pelanggaran interaksi intra-ovarium hormon luteinizing dengan reseptor, iaitu, pada peringkat pertama peraturan gonadotropik. Hubungan antara paras ovari T dengan ciri-ciri pengikatan hormon luteinizing berlabel dalam tisu interstitial ovari telah dijumpai. Walau bagaimanapun, tahap LH yang tinggi tidak mungkin dikaitkan dengan gangguan hipotalamus primer, tetapi disebabkan oleh hiperandrogenisme primer.

Oleh itu, peningkatan dalam tahap hormon luteinizing tidak secara langsung hyperandrogenism dan E2 berlebihan yang terhasil daripada metabolisme periferal (terutama dalam tisu adipos) androgen kepada estrogen (A-A1). Estrone (E1) menyentuh kelenjar pituitari ke LH-RG, yang mengakibatkan peningkatan rembesan hormon luteinizing.

Puncak ovulasi yang terakhir tidak hadir. Kepekaan kelenjar pituitari ke LH-RG disahkan oleh pecahan dengan luliberin 100 mcg iv, yang menunjukkan tindak balas hyperergik hormon luteinizing, tetapi bukan FSH. Tahap tinggi hormon luteinizing menyebabkan hiperplasia stroma ovari, yang melibatkan peningkatan sintesis ovari androgen. Di samping itu, theca interna folliculi di bawah keadaan anovulasi dan tidak mencukupi kedatangan sel granulosa juga merupakan sumber androgen.

Bermula mekanisme ini boleh dijalankan dalam tempoh yang prepubertal, adrenarche, apabila terdapat peningkatan androgen adrenal, tidak bergantung rembesan ACTH, kerana kali ini tidak dipatuhi peningkatan rembesan selari kortisol. Tahap peningkatan androgen dapat mengakibatkan peningkatan pengeluaran estrogen estraglundular, yang seterusnya akan menyebabkan pertumbuhan LH / FSH. Dasar androgenik sindrom ini kemudian bergerak dari adrenal ke ovari.

Peranan kelenjar adrenal dalam patogenesis sindrom ovarium polikistik tidak terhad kepada tempoh adrenarche. Banyak percubaan untuk jelas menggambarkan sumbangan adrenal dan ovarium of androgen melalui sampel penindasan dan rangsangan, catheterization selektif daripada urat ovari dan kelenjar adrenal tidak menghasilkan sebarang kesan. Kira-kira 20% pesakit dengan sindrom ovarium polikistik mempunyai tahap ekskresi tinggi 17-CS, tetapi perlu ditekankan bahawa penunjuk ini mencerminkan terutamanya kandungan DHEA dan A, bukannya testosteron.

DHEA dan sulfatnya adalah androgen utama adrenal. Penindasan mereka terhadap dexamethasone pada pesakit dengan sindrom ovarium polikistik memberi kesaksian kepada genrena hiperandrogenisme. Tahap T (testosteron), A dan 17-OH-progesteron sedikit ditindas oleh dexamethasone, yang menunjukkan asal usulnya. Kajian-kajian ini mencadangkan, tetapi tidak tepat, bahawa hiperandrogenisme pada pesakit dengan sindrom ovarium polikistik adalah campuran - adrenal dan ovari. Dalam sesetengah pesakit dengan sindrom ovarium polikistik, hiperplasia adrenal dikenalpasti. M. L. Leventhal menunjukkan bahawa rembesan dan androgen yang ketara dengan ovari polikistik boleh menyebabkan penyekatan separa enzim sistem lip-hydroxylase pada pesakit dengan sindrom ovarium polikistik. Rumusan ini berdasarkan peningkatan yang lebih besar Dehydroepiandrosterone (DHEA), Pregnenolone-17, progesteron dan 17-OH-progesteron pada pesakit dengan sindrom ini sebagai tindak balas kepada rangsangan ACTH berpanjangan. Ramai penulis sampai pada kesimpulan bahawa dalam sindrom ovari polikistik terdapat hyperandrogenisme gabungan - ovari dan adrenal.

Satu lagi pautan patogenetik yang penting dalam virilization pada wanita adalah perubahan dalam mengikat androgen dengan globulin mengikat testosteron-estradiol (TESG). Pemindahan hormon dari sumbernya ke destinasi berlaku dalam bentuk yang bersambung. TESG disintesis dalam hati, berat molekul relatifnya adalah kira-kira 100,000. Kapasiti pengikat tertinggi TESG didapati untuk DNT (tiga kali lebih tinggi daripada T, dan 9 kali ganda lebih tinggi daripada E2). A dan DHEA tidak dipautkan oleh TESG. Kepekatan globulin testosteron-estradiol-mengikat dalam plasma wanita dewasa adalah 2 kali lebih tinggi daripada lelaki. Perbezaan ini disebabkan oleh fakta bahawa pengeluarannya dirangsang oleh estrogen dan ditindas oleh androgen. Oleh itu, wanita dengan hiperandrogenia mempunyai kepekatan TESG yang lebih rendah daripada wanita yang sihat. Tahap aktiviti biologi of androgen ditentukan oleh tahap steroid bebas (yang berkaitan dengan steroid TESG tidak aktif secara biologi).

Perlu diingatkan bahawa kelebihan glukokortikoid, lebihan STH, kekurangan hormon tiroid menyebabkan penurunan kepekatan globulin ini.

Hormon tiroid adalah satu-satunya, kecuali E2, yang merangsang pengeluaran TESG.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, ia telah mendapati bahawa di kalangan pesakit dengan ovari polisistik dalam 20-60% daripada kes ada hyperprolactinemia, menunjukkan bahawa keabnormalan dopaminergic dalam aktiviti sistem hypothalamic-pituitari-ovari. Ada pendapat bahawa tahap prolaktin yang tinggi boleh meningkatkan hiperandrogenisme adrenal. E. M. Quigley mendedahkan penurunan dramatik tahap LH tinggi berikut pentadbiran dopamine (DA), m. Pesakit E. Dengan ovari polisistik dikesan hipersensitiviti luteinizing hormon kesan yg melarang pada YES. Penemuan menunjukkan bahawa peningkatan dalam tahap LH mungkin dikaitkan dengan kesan dopaminergik endogen yang lebih rendah pada rembesan hormon luteinizing pada pesakit dengan sindrom ovarium polikistik. Kajian terbaru menunjukkan bahawa kelebihan pengeluaran tahap beta-endorphin boleh memainkan peranan dalam patogenesis sindrom ovari polisistik, terutama di hadapan kongsi gelap: amenorea - obesiti - hyperandrogenism.

Seperti yang dinyatakan oleh SS S. Yen, ada laporan bahawa sindrom itu boleh nyata sebagai penyakit yang diwarisi oleh jenis dominan dan dikaitkan dengan kromosom X. Dalam beberapa pesakit, kehilangan lengan panjang kromosom X, mozaik, telah diperhatikan. Walau bagaimanapun, kebanyakan pesakit yang mempunyai sindrom ovari polikistik mempunyai karyotype biasa 46 / XX.

Kepentingan khusus adalah subkumpulan pesakit dengan sindrom ovarium polikistik dalam keluarga dengan hipertensi ovari (tekomatosis), yang sering klinikal sukar dibezakan daripada sindrom ovarium polikistik. Bentuk-bentuk keluarga penyakit ini memberi kesaksian memihak kepada gangguan genetik. Walau bagaimanapun, dalam patogenesis tekomatosis pada tahun-tahun kebelakangan ini, peranan insulin telah diturunkan. RL Barbieri menunjukkan bahawa terdapat hubungan rapat antara hyperandrogenia dan hyperinsulinemia. Insulin, mungkin, mengambil bahagian dalam hak steroidogenesis ovari. Di dalam inkubasi stroma ovari wanita sihat, LG plus insulin bertindak sebagai agonis, merangsang pengeluaran A dan T.

Patanatomy. Di kebanyakan wanita dengan sindrom Stein-Leventhal, ovari mengekalkan bentuk ovoid biasa mereka. Dan hanya dalam sebahagian kecil pesakit mereka memperoleh bentuk "sosis-seperti" yang bukan ciri mereka. Dalam saiz, mereka melebihi ovari wanita yang sihat pada usia yang sama: pada wanita di bawah 30 tahun, jumlah ovari meningkat sebanyak 1.5-3 kali, dan pada pesakit yang lebih tua dari usia ini, sebanyak 4-10 kali. Ovari terbesar pada wanita dengan tromatosis stromal ovari. Peningkatan ini adalah dua hala, simetri, jarang unilateral atau asimetrik. Dalam sebilangan kecil pesakit, saiz ovari tidak melebihi norma. Permukaan mereka licin, mutiara, selalunya dengan corak vaskular ketara. Ovari ini dibezakan oleh ketumpatannya yang luar biasa. Dalam beberapa yang berbeza-beza dikesan folikel fibrosis keratan dengan diameter 0,2-1 cm. Tekomatoze stromal folikel fibrosis ovari kecil, banyak dan disusun dalam bentuk kapsul kalung. Rongga mereka dipenuhi dengan kandungan telur, kadang kala berdarah. Lapisan kortikal dibesarkan. Lapisan paling dalam warna kekuningannya. Dalam kes-kes lain sindrom ovarium polikistik, tisu ovari adalah marmar putih.

Secara histologi, penebalan dan sclerosing lapisan perut dan bahagian permukaan lapisan kortikal adalah ciri. Ketebalan kapsul boleh mencapai 500-600 nm, yang 10-15 kali lebih tinggi daripada biasa. Dalam lapisan kortikal, dalam kebanyakan kes, bilangan folikel primordial yang bersifat usia dipelihara. Terdapat juga folikel pada peringkat pematangan yang berlainan. Atresia kistik paling kerap menjalani folikel antral. Sebahagian daripada folikel matang perubahan fibrosis, dan fasa pas atresia berserabut, tetapi kurang kerap berbanding wanita sihat. Sebahagian besar folikel atresia sista berterusan. Ini ovari pesakit dengan sindrom Stein-Leventhal terutamanya berbeza daripada ovari wanita yang sihat dan dari polisistik ovari Kegigihan etiologi lain folikel fibrosis punca, bersama-sama dengan hipertropi kortikal dan penebalan tunica, peningkatan dalam berat badan dan saiz ovari. Folikel kistik berbeza-beza dengan ciri-ciri saiz dan morfologi dari kulit dalaman mereka (theca externa). Lebih separuh daripada pesakit, termasuk mereka yang mempunyai stromal tekomatozom, fibrosis diubahsuai bahagian adalah cukup berbeza interna folikel theca, yang dibentuk oleh sel-sel fibroblast-suka, sel-sel yang menyerupai shell luar (theca externa) folikel. Tetapi, tidak seperti yang kedua, mereka agak diperbesarkan, dengan sempadan yang lebih sempit. Sel-sel ini disusun dengan paksi panjang berserenjang dengan rongga folikel, berbeza dengan sel-sel kulit luar. Antaranya terdapat beberapa sel epithelioid tekalnye hypertrophied.

Satu lagi jenis membran dalaman adalah utuh, seperti dalam folikel matang, membentuk 3-6, kadang-kadang oleh 6-8 baris sel-sel tecomal bulat-poligon. Folikel kistik dengan membran dalaman seperti ini paling sering dijumpai pada pesakit dengan hiperandrogenisme dan asal adrenal, walaupun dalam beberapa kuantiti mereka terdapat pada semua pesakit.

Dalam proses atresia sista, arus dalaman sering mengalami atrofi, sementara ia sama ada digantikan oleh tisu penghubung hyalin, atau oleh sel-sel yang mengelilingi stroma ovari. Folikel sedemikian dalam kuantiti satu atau lain terdapat dalam semua pesakit. Hiperplasia ketara membran dalaman folikel sista, yang menentukan hipertrofi, hanya berlaku pada pesakit dengan tecomatosis ovari stroma. Arus dalaman sedemikian terbentuk oleh 6-8-12 baris sel epithelioid yang besar dengan sitoplasma berbuih cahaya dan nukleus besar. Sel yang sama disusun dalam lajur yang menyerupai lajur ikatan korteks adrenal. Dalam ovari dengan tekomatosis stromal, semasa dalaman hipertropik berterusan walaupun di atresia folikel.

Atresia awal folikel yang masak adalah sebab kekurangan sedia untuk berovulasi, menyebabkan badan kuning dan putih sangat jarang berlaku. Tetapi jika ovulasi spontan berlaku, tubuh kuning dibentuk, perkembangan terbalik yang berlaku lebih perlahan daripada pada wanita yang sihat. Selalunya, badan-badan kuning yang dilalui oleh ketidakstabilan berterusan untuk jangka masa yang panjang, seperti badan putih. Penggunaan clomiphene, gonadotropins, steroid dan ubat-ubatan lain untuk merawat sindrom Stein-Leventhal dan untuk merangsang ovulasi sering disertai pelbagai ovulasi dan pembentukan sista lutea. Oleh itu, dalam tahun-tahun kebelakangan ini dalam tisu ovari yang dirawat dengan pesakit dengan sindrom Stein-Levental (ovari polikistik), badan kuning dan / atau sista badan kuning agak biasa. Dalam kes ini, kot perut yang bertebaran dan berkerut tidak menghalang ovulasi.

Tisu interstisial korteks ovari dengan sindrom Stein-Leventhal (ovari polikistik) lebih besar daripada ovari wanita yang sihat. Perubahan proliferatif yang menyebabkan perkembangan yang berlebihan berlaku, jelasnya, pada peringkat awal penyakit ini. Hanya dalam ovari dengan tekomatosis stromal, terdapat peningkatan sel-sel sel tisu interstitial yang sentiasa meningkat, akibatnya terdapat hiperplasia stromal kortikal nodular atau meresap. Ini adalah yang menyebabkan peningkatan ketara dalam ovari dalam pesakit dengan tromomatosis stromal. Mereka juga menunjukkan transformasi sel-sel tisu interstitial ke dalam sel epithelioid, sama dengan sel-sel, dan pengumpulan lipid dalam sitoplasma mereka, termasuk kolesterol bebas dan terikat. Sel-sel poligonal seperti cytoplasm yang berkait rapat dengan darjah yang berbeza-beza tersebar secara tunggal atau dalam sarang di antara sel-sel berbentuk spindle tisu interstisial, membentuk jenis tekomatosis yang berbeza-beza. Banyak lipid sitoplasma menentukan warna kekuningan bahagian-bahagian tecomatosis.

Tisu interstisial juga tertakluk kepada perubahan atropik dan sclerosis, yang kebanyakannya fokus.

Dalam proses atresia sista, epitel folikular merosot dan berlumpur, akibatnya sebahagian besar folikel tersebut tidak mempunyai lapisan granulosa. Pengecualian adalah folikel kistik dengan cengkerang dalaman yang tidak dibezakan: mereka sentiasa menyimpan sehingga 2-3 baris sel folikel.

Menurut kajian histokimia, M. E. Bronstein et al. (1967, 1968) pada pesakit dengan sindrom ovari Stein-Leventhal mendedahkan enzim sama yang memastikan biosintesis steroid, seperti dalam ovari wanita yang sihat - iaitu, dehidrogenase 3-beta-hydroxysteroid, NAD dan NADH-tetrazolium reductase, glukosa 6-fosfat dehidrogenase, alkoldegidrogenaza dan lain-lain. Aktiviti mereka adalah setanding dengan aktiviti enzim berkaitan di dalam ovari wanita yang sihat.

Oleh itu, apabila sindrom diperhatikan Stein-Leventhal (ovari polisistik) kelebihan pengeluaran androgen asal ovari adalah disebabkan terutamanya oleh kehadiran jumlah berlebihan androgen ovari sel kerana kegigihan mereka dan dengan fibrosis atresia folikel fibrotik. Sumbangan penting kepada kelebihan pengeluaran androgen tisu ovari membuat tekalnye sel stromal tekomatoza tumpuan yang ditunjukkan dan Immunohistokimia. Perubahan sklerotik diperhatikan pada pesakit dengan sindrom ovari, Stein-Leventhal (tunica albuginea sclerosis, tisu celahan, dinding vaskular) yang kedua. Mereka, seperti manifestasi pelbagai penyakit, disebabkan oleh hiperandrogenisme dan manifestasi.