Peritonitis - Rawatan

Bagi peritonitis meresap, sebaik sahaja diagnosis ini dibuat, persediaan untuk pembedahan harus dimulakan dengan segera. Penyediaan paksa yang mendesak adalah perlu, yang perlu dilakukan dalam masa 1.5-2 jam. Penyediaan termasuk tusukan dan kateterisasi vena subclavian, serta terapi transfusi penuh di bawah kawalan tekanan vena pusat dan diuresis.

Terapi awal untuk pemulihan BCC dijalankan dengan koloid (terutamanya larutan kanji hidroksietil - plasmasteril, 6 dan 10% HAES-steril, serta larutan plasma dan albumin); adalah tidak digalakkan untuk mentadbir kristaloid, kerana untuk meningkatkan BCC, ia diperlukan dalam jumlah 3 kali lebih besar daripada koloid.

Secara keseluruhan, pesakit dengan peritonitis harus menerima sekurang-kurangnya 1200 ml cecair semasa tempoh praoperasi, termasuk 400 ml koloid, 400 ml plasma beku segar atau albumin, dan 400 ml garam kompleks. Terapi transfusi perlu diteruskan semasa anestesia dan rawatan rapi dalam tempoh selepas operasi.

Ciri teknikal menjalankan operasi pada pesakit dengan peritonitis.

1. Kaedah pilihan adalah laparotomi garis tengah bawah, yang menyediakan bukan sahaja akses yang mencukupi untuk semakan dan campur tangan pembedahan, tetapi juga keupayaan untuk meneruskan hirisan secara bebas jika perlu.
2. Aspirasi pengaliran patologi dari rongga perut.
3. Pemulihan hubungan anatomi normal antara organ rongga perut dan pelvis dengan pemisahan akut perekatan.
4. Semakan mandatori organ perut, termasuk apendiks, gelung usus, ruang subhepatik dan subdiafragma, walaupun dengan fokus "ginekologi" (uterus, pelengkap) yang jelas untuk mengenal pasti dan menghapuskan perubahan sekunder. Sekiranya tiada tumpuan purulen-musnah dalam rongga perut, membuka bursa omental dan semakan pankreas ditunjukkan untuk mengecualikan pankreatitis yang merosakkan.
5. Melakukan peringkat atau kelantangan "ginekologi" - penghapusan rahim atau penyingkiran pelengkap. Prinsip utama adalah penyingkiran lengkap mandatori tumpuan yang merosakkan.
6. Menjalankan peringkat "usus":
   • Pemisahan lekatan antara gelung usus kecil (secara akut), semakan berhati-hati pada dinding rongga abses, iaitu penentuan tahap perubahan yang merosakkan dalam dinding usus dan mesenteriumnya dan penyingkirannya (kecacatan kecil lapisan serous dan otot usus disingkirkan dengan menggunakan arah serous converging-transmuskular atau serous transmuskular. vicryl No. 000 pada jarum usus atraumatik). Untuk mengelakkan halangan usus, perbaiki keadaan pemindahan dan pembaikan, serta dalam kes proses lekatan yang meluas antara gelung usus kecil, intubasi transnasal usus kecil dengan probe harus dilakukan pada akhir operasi.
   • Menjalankan apendektomi dengan kehadiran perubahan purulen-infiltratif sekunder dalam apendiks.
7. Sanitasi menyeluruh rongga perut dengan larutan fisiologi (5 l) dengan penambahan larutan dioksida (10 ml larutan 10% setiap 400 ml larutan fisiologi). Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, penyelesaian ozon telah digunakan secara meluas untuk tujuan ini: selepas membasuh rongga perut, 3 l larutan isotonik ozon (kepekatan ozon 6 mg/l), disejukkan pada suhu 10-12°C, dimasukkan ke dalam larutan isotonik ozonisasi selama 10-15 minit. Selepas sanitasi, penyingkiran lengkap (aspirasi) sebarang penyelesaian sanitasi ditunjukkan. Jika atas sebab tertentu anestesia epidural jangka panjang tidak digunakan atau tidak dirancang, adalah dinasihatkan untuk memasukkan larutan 0.5% novocaine (200 ml) ke dalam mesenterium usus kecil.
8. Saliran perut harus mencukupi untuk memastikan penyingkiran lengkap substrat patologi dari rongga perut sepanjang tempoh penyelesaian proses keradangan. Dalam peritonitis, adalah dinasihatkan untuk menggunakan hanya saliran pencuci aspirasi yang aktif. Tempoh purata saliran pada pesakit dengan peritonitis ialah 4 hari. Kriteria untuk menghentikan saliran adalah peningkatan keadaan pesakit, pemulihan fungsi usus, dan melegakan proses keradangan dalam rongga perut. Saliran pencucian aspirasi yang dilakukan dengan betul (lokasi tiub, pemantauan yang teliti terhadap fungsinya), iaitu penyingkiran lengkap eksudat patologi dari semua bahagian rongga perut selama 4 hari, membebaskan kita daripada penggunaan laparotomi yang diprogramkan dalam tempoh selepas operasi. Kaedah berikut untuk memasukkan tiub saliran sering digunakan:
   • longkang utama sentiasa dimasukkan secara transvaginal (melalui kubah faraj terbuka selepas penyingkiran rahim atau melalui kolpotomi posterior dengan rahim dipelihara) - dinasihatkan untuk menggunakan dua longkang dengan diameter 11 mm;
   • Sebagai tambahan kepada transvaginal, transabdominally melalui bukaan balas di kawasan mesogastrik dan epigastrik, 2-3 longkang tambahan dengan diameter 8 mm dimasukkan ke tapak pemusnahan terbesar (mod vakum optimum dalam radas untuk saliran rongga perut ialah 30-40 cm H2O).
9. Untuk pencegahan kejadian pasca operasi dan hernia pasca operasi yang boleh dipercayai, adalah dinasihatkan untuk menjahit dinding perut anterior dengan jahitan berasingan yang diperbuat daripada nilon atau caproag melalui semua lapisan dalam dua peringkat (peritoneum - aponeurosis dan tisu subkutaneus - kulit).
10. Untuk mengelakkan kejutan bakteria-toksik semasa pembedahan dan komplikasi purulen-septik selepas operasi (jangkitan luka, trombophlebitis septik, sepsis), semua pesakit ditunjukkan satu peringkat pentadbiran antibiotik pada masa hirisan kulit, yang bertindak pada patogen utama, dengan penerusan terapi antibakteria dalam tempoh selepas operasi. Kami menggunakan antibiotik berikut:

• gabungan penisilin dengan perencat beta-laktamase, contohnya, ticarcillin/clavulanic acid (timentin) 3.1 g;

Ataupun

• cephalosporins generasi ketiga, sebagai contoh, cefotaxime (claforan) 2 g atau ceftazidime (fortum) 2 g dalam kombinasi dengan nitroimidazoles (klion, metrogyl) 0.5 g;

Ataupun

• meropenem (meronem) pada dos 1 g atau tienam pada dos 1 g. Ciri-ciri pengurusan pasca operasi pesakit dengan peritonitis.

1. Penggunaan melegakan kesakitan yang mencukupi dalam tempoh selepas operasi. Selalunya menggunakan anestesia epidural jangka panjang pada semua pesakit yang tidak mempunyai kontraindikasi mutlak untuk kaedah melegakan kesakitan ini. Adalah diketahui bahawa blok epidural bukan sahaja kaedah anestesia, tetapi juga kaedah terapeutik. Blok epidural membolehkan untuk mengekalkan pernafasan bebas dalam tempoh selepas operasi sepenuhnya. Oleh kerana ketiadaan rasa sakit pada luka dan rongga perut, pesakit secara aktif berpaling di atas katil, duduk awal, bernafas dalam-dalam, secara aktif batuk kahak, manakala pengenalan analgesik narkotik, terutamanya pada selang 3-4 jam, pada pesakit yang lemah boleh menyebabkan kemurungan pernafasan dan komplikasi dalam bentuk pneumonia hipostatik atau aspirasi:
   • dijalankan dengan pengaruh perubatan yang minimum;
   • mengurangkan kekejangan saluran periferal;
   • meningkatkan aliran darah di buah pinggang, merangsang diuresis;
   • meningkatkan dengan ketara fungsi pemindahan motor saluran gastrousus;
   • mempunyai kesan antiarrhythmic;
   • meningkatkan keadaan psiko-emosi;
   • selektif menjejaskan peredaran darah, anestesia epidural jangka panjang, apabila digunakan selama beberapa hari selepas pembedahan besar, adalah langkah pencegahan terhadap trombosis saluran pelvis dan bahagian bawah dan komplikasi tromboembolik dalam tempoh selepas operasi;
   • berfaedah dari segi ekonomi, yang penting dalam keadaan moden.

Sekiranya terdapat kontraindikasi terhadap penggunaan kaedah anestesia epidural yang berpanjangan, pelepasan sakit harus dilakukan dengan analgesik narkotik selama tiga hari pertama, memperkenalkannya pada selang waktu yang berbeza (4-6-8-12 jam). Untuk mempotensikan kesan dan mengurangkan keperluan untuk narkotik, mereka harus digabungkan dengan antihistamin dan sedatif. Perlu diingat bahawa gabungan pentadbiran analgesik narkotik dan bukan narkotik adalah tidak sesuai. Ia adalah fakta yang kukuh bahawa kesan analgesik narkotik terhadap latar belakang penggunaan analgin dan derivatifnya berkurangan secara mendadak disebabkan oleh mekanisme tindakan yang bertentangan.

2. Terapi antibakteria memainkan peranan utama dalam hasil penyakit. Sekiranya agen penyebab penyakit diketahui, maka terapi yang disasarkan dijalankan. Walau bagaimanapun, dalam kebanyakan kes, antibiotik spektrum luas digunakan secara empirik, bertindak ke atas patogen utama (anaerob, enterobacteria gram-negatif dan mikroorganisma gram-positif). Rawatan dijalankan dengan dos tunggal dan harian maksimum, tempoh rawatan adalah 7-8 hari.

Dalam amalan klinikal, ubat berikut atau gabungannya berjaya digunakan untuk merawat peritonitis:

• monoterapi dengan antibiotik beta-laktam dengan perencat beta-laktamase - TIK/KK (timetin) dalam satu dos 3.1, dos harian - 12.4 g;
• cephalosporins generasi ketiga dalam kombinasi dengan nitroimidazoles, sebagai contoh, cefotaxime (claforan) + metronidazole atau ceftazidime (Fortum) + metronidazole (cefotaxime dalam satu dos 2 g, setiap hari - 6 g, kursus - 48 g; ceftazidime dalam satu dos g metronidazole 4 g, kursus harian - 6 g metronidazole sebanyak 0.5 g, setiap hari - 1.5 g, kursus - 4.5 g);
• gabungan linkosamin dan aminoglikosida, sebagai contoh, lincomycin + gentamicin (netromycin) atau clindamycin + gentamicin (netromycin) (lincomycin dalam satu dos 0.9 g, setiap hari - 2.7 g, kursus - 18.9 g; klindamisin dalam satu g, g.1.8 kursus; gentamicin dalam dos harian 0.24 g, kursus - 1.68 g netromycin dalam dos harian 0.4 g, kursus - 2 g intravena);
• monoterapi dengan meronem, sebagai contoh: meronem dalam satu dos 1 g, setiap hari - 3 g, kursus - 21 g; tienam dalam satu dos 1 g, setiap hari - 3 g, kursus - 21 g.

3. Terapi infusi.

Jumlah infusi adalah individu dan ditentukan oleh sifat tekanan vena pusat dan jumlah diuresis. Data daripada kajian kami sendiri menunjukkan bahawa jumlah cecair yang diberikan, dengan syarat fungsi buah pinggang dipelihara, hendaklah 35-40 ml/kg berat badan setiap hari. Jika suhu badan meningkat sebanyak 1 darjah, jumlah cecair yang diberikan setiap hari perlu ditingkatkan sebanyak 5 ml/kg berat badan. Oleh itu, jumlah cecair yang diberikan setiap hari dengan kencing normal sekurang-kurangnya 50 ml/j adalah secara purata 2.5-3 liter.

Untuk pembetulan pelbagai disfungsi organ dalam tempoh selepas operasi, kedua-dua jumlah infusi dan kualiti media infusi adalah penting.

Pengenalan koloid (400-1000 ml/hari) ditunjukkan - terutamanya larutan kanji oksietil-plasmasteril, 6 dan 10% HAES-steril, penyediaan protein (larutan plasma beku segar dan albumin) pada kadar 1-1.5 g protein asli setiap 1 kg berat badan (dalam kes-kes yang teruk, dos protein boleh meningkat kepada 1500 proses). g/kering); isipadu yang tinggal digantikan dengan kristaloid. Jisim eritrosit segar (tidak lebih daripada 2 hari penyimpanan) digunakan sekiranya anemia teruk (Hb 80-70 g/l dan ke bawah).

Dalam kes penyakit yang teruk, jumlah cecair yang diberikan boleh ditingkatkan kepada 4-6 liter (mod hipervolemia) dengan peraturan kencing (diuresis paksa). Yang terakhir ini dijalankan mengikut kaedah VK Gostishcheva et al. (1992): kami memberikan 1000 ml kristaloid, 500 ml larutan natrium bikarbonat 3% dan 400 ml rheopolyglucin, kemudian 40-60-80 mg lasix, kemudian 1000-1500 ml persediaan protein (albumin, plasma, larutan asid amino) dengan pemantauan diuresis setiap jam.

Data mengenai media infusi utama dibentangkan dalam Jadual 9 monograf ini.

4. Rangsangan usus.

Sekiranya tiada kesan yang mencukupi, penggunaan agen peningkatan motilitas lain (proserin, kalimin, ubretide) ditunjukkan.

Dalam rawatan paresis usus, pembetulan hipokalemia juga memainkan peranan penting. Kami ingin menarik perhatian khusus kepada pematuhan peraturan berikut apabila menetapkan persediaan kalium:

• Persediaan kalium boleh diberikan hanya di bawah kawalan kandungannya dalam serum darah;
• Persediaan kalium tidak boleh digunakan tanpa cair kerana risiko mengembangkan fibrilasi ventrikel dan serangan jantung (prinsip pencairan: tidak lebih daripada 1.5-2 g kalium mesti ditambah kepada 500 ml larutan utama, dan segera sebelum digunakan);
• gunakan persediaan kalium dengan sangat berhati-hati pada pesakit dengan fungsi buah pinggang terjejas, kerana ubat tidak dikumuhkan oleh buah pinggang yang rosak;
• mengambil kira kandungan kalium dalam persediaan yang mengandungi kalium lain (contohnya, plasma beku segar, hemodesis, dll.).

Biasanya, pada jam pertama kami memperkenalkan 0.8-1 g kalium, kemudian secara beransur-ansur pada dos 0.4 g / j. Dos harian purata persediaan kalium pada pesakit dengan peritonitis, menurut data kami, ialah 6-8 g.

5. Penggunaan perencat protease yang mengubah aktiviti proteolitik darah dengan ketara, menghapuskan gangguan hemokoagulasi, dan mempotensiasikan tindakan antibiotik. Dos harian Gordox ialah 300,000-500,000 U, Contrikal - 800,000-1,500,000 U, dan Trasylol 125,000-200,000 U.
6. Terapi heparin digunakan dalam semua pesakit jika tiada kontraindikasi. Purata dos harian heparin ialah 10 ribu unit sehari (2.5 ribu unit > 4 kali subkutan) dengan pengurangan dan penarikan ubat secara beransur-ansur apabila keadaan pesakit dan parameter koagulogram dan agregogram bertambah baik. Lebih berkesan ialah pemberian analog molekul rendah heparin yang berpanjangan - fraxiparin pada 0.4 ml sekali sehari atau clexane pada dos 20 mg (0.2 ml) sekali sehari.
7. Rawatan dengan glucocorticoids. Pada masa ini terdapat pendapat polar mengenai keperluan untuk menggunakan hormon. Pengalaman klinikal menunjukkan bahawa preskripsi prednisolone dalam dos harian 90-120 mg dengan pengurangan beransur-ansur dan penarikan ubat selepas 5-7 hari dengan ketara meningkatkan perjalanan tempoh selepas operasi.
8. Untuk menormalkan pengagregatan, peredaran mikro dan mempercepatkan proses reparatif, semua pesakit juga ditunjukkan penggunaan disaggregants (antiaggregants). Rheopolyglucin termasuk dalam terapi infusi, dan curantil (trental) juga digunakan. Yang terakhir dimasukkan ke dalam media infusi pada purata 100-200 mg / hari, dan jika perlu (ketidakmungkinan menggunakan antikoagulan langsung), dos boleh ditingkatkan kepada 500 mg / hari dengan pengenalan ubat secara beransur-ansur.
9. Kami menggunakan terapi untuk gangguan hati (Essentiale, Karsil, antispasmodik) dan jantung (glikosida jantung; ubat-ubatan yang memperbaiki trophisme miokardium). Nootropil atau Cerebrolysin digunakan untuk meningkatkan fungsi otak.
10. Terapi simtomatik termasuk pemberian vitamin, ubat-ubatan yang meningkatkan proses metabolik dalam sel dan tisu dan mengawal proses pengurangan pengoksidaan.
11. Kaedah detoksifikasi extracorporeal digunakan mengikut petunjuk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]