Placebo dan nocebo dalam rawatan sakit belakang

Placebo

Saya Patrick D. Wall, menerangkan tindak balas plasebo dalam manual tentang kesakitan, menulis bahawa perkataan "plasebo" disebut dalam Mazmur 117:9: "Placebo Domo in regione vivorum" dalam baris pertama solat magrib. Paderi dan sami mengganggu orang ramai dengan memaksa mereka membayar solat magrib. Placebo adalah ungkapan penghinaan untuk doa yang tidak popular dan mahal, seperti yang ditulis Francis Bacon pada tahun 1625, "Nyanyikan dia lagu plasebo dan bukannya pengampunan." Tiga tahun kemudian, Burton menulis dalam The Anatomy of Melancholy, "selalunya seorang doktor yang bijak, atau pakar bedah yang bodoh, telah mencapai kes pemulihan yang lebih asing daripada doktor yang bijak, kerana pesakit lebih yakin kepadanya." Kini, lebih daripada empat ratus tahun kemudian, tindak balas plasebo masih digunakan dalam perubatan dan mekanisme di sebalik fenomena ini semakin difahami.

Placebo adalah bahan lengai secara fisiologi yang digunakan sebagai ubat, kesan terapeutik positif yang dikaitkan dengan jangkaan psikologi pesakit yang tidak sedarkan diri. Di samping itu, istilah "kesan plasebo" merujuk kepada fenomena kesan bukan ubat, bukan sahaja ubat, tetapi, sebagai contoh, radiasi (kadang-kadang pelbagai peranti "berkelip", "terapi laser" digunakan), dan lain-lain. Laktosa sering digunakan sebagai bahan plasebo. Tahap manifestasi kesan plasebo bergantung pada cadangan seseorang dan keadaan luaran "rawatan", contohnya, pada saiz dan kecerahan warna tablet, tahap kepercayaan kepada doktor, pihak berkuasa klinik.

Ketua anestesiologi pertama di Hospital Besar Massachusetts, Henry Beecher, menerbitkan buku teks klasiknya, The Power of Placebo, pada tahun 1955. Di dalamnya, beliau mencadangkan bahawa jangkaan manfaat pesakit adalah mencukupi untuk mencapai kesan terapeutik. Beliau juga mencadangkan bahawa kesan analgesik keseluruhan morfin adalah jumlah tindakan perubatannya dan kesan plasebo. Kira-kira lima puluh tahun kemudian, dengan bantuan teknologi moden, penyelidikan saintifik dapat memberikan pengesahan hipotesis Beecher dan membuktikan mekanisme neurobiologi fenomena ini. Penyelidikan moden juga telah menunjukkan bahawa kesan plasebo adalah jauh dari ajaib. Bergantung pada keadaan, kesan plasebo boleh disasarkan secara sempit dan mempunyai organisasi somatotopik.

Mekanisme analgesia plasebo dipertimbangkan dari beberapa kedudukan. Teori kognitif menyatakan bahawa jangkaan pesakit memainkan peranan penting dalam tindak balas plasebo. Jangkaan pesakit adalah peramal terbaik hasil dalam pengurusan kesakitan. Diandaikan bahawa analgesia plasebo mungkin sebahagiannya dimediasi oleh opioid endogen, kerana kesannya boleh dihalang oleh antagonis opioid nalokson. Adalah dicadangkan bahawa jangkaan melegakan kesakitan boleh mencetuskan pembebasan opioid endogen dalam sistem saraf pusat. Teori terkondisi menyatakan bahawa pembelajaran sambungan bersekutu adalah penting dalam tindak balas plasebo. Teori ini mencadangkan bahawa tindak balas plasebo adalah tindak balas terkondisi kepada rangsangan yang menyebabkan kelegaan gejala dan membawa kepada peningkatan dalam keadaan fizikal. Persamaan dengan refleks terkondisi klasik yang diterangkan oleh I. Pavlov pada anjing diandaikan. Dia melaporkan anjing yang diberi morfin dalam ruang tertentu dan menunjukkan kesan seperti morfin apabila diletakkan semula di dalam bilik yang sama, walaupun tidak diberi morfin. Perkaitan berulang antara analgesik berkesan, melegakan kesakitan, dan persekitaran terapeutik boleh menghasilkan tindak balas plasebo analgesik terkondisi. Seperti yang dihujahkan di atas, opioid endogen mungkin sekurang-kurangnya sebahagiannya bertanggungjawab untuk analgesia plasebo, kerana antagonis opioid nalokson boleh membalikkan analgesia plasebo. Amanzio dan Benedetti, menggunakan model eksperimen kesakitan iskemia manusia, mendorong tindak balas analgesik plasebo dengan dummy, ubat (morfin atau ketorol), dan gabungan kedua-duanya. Boneka itu menyebabkan kesan plasebo yang disekat sepenuhnya oleh nalokson antagonis opioid. Penggunaan gabungan plasebo dan morfin juga menyebabkan kesan plasebo yang dinetralkan sepenuhnya oleh nalokson. Penggunaan morfin tanpa plasebo menyebabkan kesan plasebo boleh balik nalokson. Walau bagaimanapun, kesan plasebo yang disebabkan oleh pengambilan ketorol dan plasebo telah dineutralkan oleh naloxone hanya sebahagiannya. Penggunaan ketorol tanpa plasebo menyebabkan tindak balas plasebo yang tidak sensitif terhadap nalokson. Penulis membuat kesimpulan bahawa jangkaan mencetuskan pembebasan opioid endogen, manakala langkah untuk memperbaiki keadaan fizikal mengaktifkan subsistem tertentu.

Kajian tomografi pelepasan positron telah menunjukkan bahawa analgesik opioid dan plasebo mengaktifkan struktur saraf yang sama, termasuk korteks cingulate anterior rostral, korteks prefrontal, dan batang otak, kawasan yang terlibat dalam modulasi kesakitan. Kajian itu juga mencadangkan bahawa variasi dalam tindak balas plasebo antara individu mungkin berkaitan dengan keupayaan individu untuk mengaktifkan sistem ini. Menariknya, mereka yang mempunyai tindak balas plasebo yang baik menunjukkan pengaktifan sistem ini yang lebih besar semasa analgesia remifentanil.

Dopamine telah dicadangkan untuk menjadi pengantara kesan plasebo yang berkaitan dengan jangkaan. Kajian PET terhadap pesakit dengan penyakit Parkinson dengan raclopride berlabel SP menunjukkan bahawa pelepasan dopamin endogen yang disebabkan oleh plasebo dikaitkan dengan pengurangan gejala. Magnitud tindak balas dopamin dalam kesan plasebo adalah setanding dengan dos terapeutik levodopa.

Pada tahun 1999, Benedetti et al. selanjutnya menyiasat peranan sistem opioid dalam jangkaan terarah matlamat analgesia. Mereka merangsang kaki dan tangan dengan capsaicin subkutan. Jangkaan khusus terhadap analgesia telah didorong dengan menggunakan krim plasebo pada salah satu bahagian badan ini, dengan subjek diberitahu bahawa ia adalah anestetik tempatan yang kuat. Hasilnya menunjukkan bahawa sistem opioid endogen yang tersusun secara somatotopi dengan jangkaan, perhatian dan skema badan bersepadu.

Tindak balas plasebo boleh dipertingkatkan dengan interaksi doktor-pesakit yang baik. Jangkaan ahli terapi dan rasa harapan pesakit juga menyumbang kepada kesan plasebo.

Nocebo

Selalunya, pesakit dalam kumpulan plasebo melaporkan kesan sampingan yang serupa dengan kumpulan rawatan sebenar. Kesan plasebo buruk sedemikian telah dipanggil kesan nocebo. Mekanisme kognitif dan terkondisi yang mencetuskan tindak balas nocebo adalah sama seperti yang terlibat dalam tindak balas plasebo. Adalah penting untuk mengambil kira perkara ini apabila mereka bentuk percubaan klinikal. Memaklumkan pesakit dan bertanya soalan utama tentang kesan buruk boleh mempengaruhi keputusan. Ia juga penting bahawa pesakit sering mengalami gejala seperti keletihan, peningkatan berpeluh, dan sembelit pada peringkat awal, sebelum percubaan bermula. Untuk meningkatkan kejahilan sebenar pesakit, plasebo aktif kadang-kadang digunakan. Plasebo aktif meniru ubat yang sedang dikaji, menyebabkan kesan buruk tanpa memberi kesan khusus kepada manifestasi penyakit yang mendasari.

Kesan plasebo di klinik

Penyelidikan menunjukkan bahawa analgesia plasebo mempunyai asas neurofisiologi dan individu yang berbeza menunjukkan pelbagai tindak balas plasebo. Oleh itu, jelas bahawa plasebo tidak boleh digunakan untuk menentukan sama ada pesakit benar-benar sakit atau tidak. Ubat plasebo tidak boleh digunakan sebagai alternatif kepada analgesik. Walau bagaimanapun, mekanisme analgesia plasebo yang telah ditemui, terutamanya dalam interaksi doktor-pesakit, boleh digunakan untuk meningkatkan keberkesanan rawatan. Kepentingan interaksi doktor-pesakit telah diiktiraf sepanjang sejarah, tetapi asas neurobiologinya kini semakin jelas. Jika penjaga menggunakan teknik yang berkesan di mana mereka percaya, dan jika mereka menyampaikan kepercayaan ini kepada pesakit, rawatan mereka akan lebih berkesan daripada rawatan yang sama yang diberikan oleh skeptik.