Politrama

Polytrauma dalam kesusasteraan bahasa Inggeris - pelbagai trauma, polytrauma.

Trauma gabungan adalah konsep kolektif yang merangkumi jenis kecederaan berikut:

• berganda - merosakkan lebih daripada dua organ-organ dalaman di dalam rongga tunggal atau lebih daripada dua unit anatomi dan fungsi (segmen) sistem otot (contohnya, kerosakan hati dan ulser, patah tulang paha dan lengan),
• sochetannye - kerosakan serentak dua atau lebih anatomi kawasan kedua-dua rongga atau kerosakan kepada organ-organ dalaman dan sistem otot (contohnya, limpa dan pundi kencing, toraks rongga dan patah anggota badan tulang, trauma tengkorak dan kerosakan kepada pelvis)
• gabungan - kerosakan oleh faktor traumatik dari pelbagai sifat (mekanikal, termal, radiasi), dan bilangan mereka tidak terhad (misalnya, patah tulang paha dan membakar mana-mana kawasan badan).

Kod ICD-10

Prinsip berbilang pengekodan kecederaan harus digunakan secara meluas yang mungkin digabungkan menuju kecederaan berganda digunakan dengan mengorbankan terperinci jenis kerosakan individu atau pembangunan statistik utama, apabila ia adalah lebih mudah untuk merakam kod sekali, dalam kes-kes lain, semua komponen kecederaan perlu dikodkan secara berasingan

T00 Kecederaan cetek yang merangkumi pelbagai bidang badan

• T01 Terbuka luka yang merangkumi beberapa bahagian badan
• T02 Fraktur yang menangkap beberapa bahagian badan
• T03 Dislokasi, keseleo dan kecederaan pada radial kapsul-ligamentous sendi, yang merangkumi beberapa bahagian badan
• T04 Kecederaan menghancurkan, pelbagai bahagian badan
• T05 Amputasi traumatik yang melibatkan beberapa bahagian badan
• T06 Kecederaan lain yang melibatkan beberapa bahagian badan, tidak dikelaskan di tempat lain
• T07 Pelbagai kecederaan, tidak ditentukan

Dengan kecederaan gabungan, mungkin diperlukan untuk menyandikan kerosakan yang disebabkan oleh faktor-faktor lain:

• T20-T32 Pembakaran haba dan bahan kimia
• T33-T35 Frostbites

Kadang-kadang, beberapa komplikasi polytrauma

• T79 Sesetengah komplikasi kecederaan awal, tidak dikelaskan di tempat lain

Epidemiologi polytrauma

Menurut WHO, sehingga 3.5 juta orang mati setiap tahun akibat kecederaan. Di negara-negara maju dari segi ekonomi, kecederaan menduduki tempat ketiga dalam senarai sebab-sebab kematian di Rusia - kedua di Rusia pada lelaki yang lebih muda daripada 45 tahun dan wanita di bawah 35 tahun kecederaan trauma - punca utama kematian, dengan 70% daripada kes-kes - trauma gabungan yang teruk. Mangsa-mangsa dengan kecederaan berganda kira 15-20% daripada jumlah bilangan pesakit dengan kerosakan mekanikal kelaziman polytrauma tertakluk kepada turun naik yang ketara dan bergantung kepada syarat-syarat tertentu untuk kawasan tertentu (demografi, ciri-ciri pengeluaran, penguasaan penduduk luar bandar atau bandar, dan sebagainya. D.). Walau bagaimanapun, secara umum, dunia telah mencatatkan kecenderungan untuk meningkatkan bilangan mangsa dengan banyak kecederaan. Kekerapan polytrauma sepanjang dekad yang lalu telah meningkat sebanyak 15%. The lethality dengan itu adalah 16-60%, dan dalam kes yang teruk - 80-90%. Menurut para penyelidik Amerika, pada tahun 1998, 148 ribu orang Amerika meninggal akibat pelbagai kecederaan traumatik, dan angka kematian adalah 95 kes per 100 ribu penduduk. Di UK pada tahun 1996, terdapat 3,740 kematian akibat kecederaan traumatik yang serius, yang berjumlah 90 kes bagi setiap 100 ribu penduduk. Dalam Russian Federation besar-besaran kajian epidemiologi telah dijalankan, bagaimanapun, menurut beberapa penulis, bilangan kematian bagi setiap 100,000 penduduk polytrauma - 124-200 (angka kedua - untuk bandar-bandar besar). Kos anggaran merawat fasa akut kecederaan traumatik di AS adalah $ 16 bilion setahun (unit perubatan paling mahal kedua dalam unit perubatan). Jumlah kerosakan ekonomi akibat kecederaan (mengingati kematian dan kecacatan mangsa, kehilangan pendapatan dan cukai, kos rawatan perubatan) di AS adalah $ 160 bilion setahun. Kira-kira 60% daripada mangsa tidak bertahan untuk rawatan perubatan yang berkelayakan, dan mati secepat mungkin selepas kecederaan (di tempat kejadian). Di antara pesakit yang dimasukkan ke hospital, kematian yang paling besar dicatatkan pada 48 jam pertama, yang dikaitkan dengan perkembangan kehilangan darah yang besar, kejutan, kerosakan kepada organ-organ penting dan kecederaan kepala yang teruk. Selanjutnya, penyebab utama kematian adalah komplikasi berjangkit, sepsis dan PON. Walaupun pencapaian perubatan moden, kematian dari polytrauma dalam unit rawatan rapi sejak 10 hingga 15 tahun yang lalu tidak menurun. 40% daripada orang yang terselamat masih kurang upaya. Dalam kebanyakan kes, populasi bertubuh pada usia 20-50 tahun menderita, dan jumlah lelaki adalah lebih kurang dua kali ganda daripada wanita. Kecederaan pada kanak-kanak dicatat dalam 1-5% kes. Bayi yang baru lahir dan bayi lebih cenderung untuk mengalami sebagai penumpang dalam kemalangan jalan raya, pada usia yang lebih tua - sebagai penunggang basikal dan pejalan kaki. Menilai kerosakan yang disebabkan oleh polytrauma, ia harus diperhatikan bahawa bilangan tahun unlived, beliau adalah jauh lebih tinggi daripada jantung, kanser dan penyakit berjangkit digabungkan.

[1], [2], [3], [4], [5]

Punca polytrauma

Penyebab utama trauma gabungan ialah kecelakaan auto dan kereta api, jatuh dari ketinggian, kerosakan ganas (termasuk kecederaan tembakan dan kecederaan lombong-lombong, dll.). Menurut penyelidik Jerman, dalam 55% kes, polytrauma adalah hasil daripada kemalangan, dalam 24% - kecederaan industri dan rehat aktif, dalam 14% - jatuh dari ketinggian. Kombinasi kecederaan yang paling kompleks dicatatkan selepas kemalangan (57%), dengan kecederaan dada yang berlaku dalam 45% kes, TBC pada 39%, dan kecederaan pada 69%. Penting untuk ramalan CCT, dada dan trauma perut (khususnya dengan pendarahan di peringkat pra-hospital). Kerosakan kepada organ perut dan tulang pelvis sebagai komponen polytrauma dipenuhi dalam 25-35% daripada semua kes (dan dalam 97% mereka ditutup). Disebabkan insiden tinggi kerosakan tisu lembut dan pendarahan, lethality dalam kecederaan panggul adalah 55% daripada kes. Kerosakan pada tulang belakang sebagai komponen polytrauma dipenuhi dalam 15-30% daripada semua kes, yang berkaitan dengan mana setiap pesakit tidak disedari disyaki trauma tunjang.

Mekanisme trauma mempunyai kesan yang signifikan terhadap prognosis rawatan. Dalam perlanggaran dengan kereta:

• dalam pejalan kaki 47% kes terpenuhi dengan CCT, dalam 48% - kecederaan kaki bawah, 44% - trauma dada,
• dalam penunggang basikal dalam 50-90% kes - kecederaan anggota badan dan 45% - CCT (dengan penggunaan topi keledar perlindungan dengan ketara mengurangkan jumlah kecederaan teruk), trauma dada adalah jarang.

Sekiranya berlaku kemalangan kereta, penggunaan tali pinggang dan elemen keselamatan lain menentukan jenis kecederaan:

• Orang yang tidak memakai tali pinggang keledar dikuasai oleh TBI yang teruk (75% daripada kes), manakala mereka yang menggunakannya lebih cenderung mengalami trauma perut (83%) dan tulang belakang.
• Pada kesan lateral sering terdapat kecederaan dada (80%), perut (60%), tulang pelvis (50%).
• Pada kesan di belakang tulang belakang serviks menderita lebih kerap.

Penggunaan sistem keselamatan moden dengan ketara mengurangkan bilangan kes kecederaan parah kepada rongga perut, dada dan tulang belakang.

Terjun dari ketinggian boleh menjadi akibat dari peluang atau cubaan bunuh diri. Pada jatuh tak terduga lebih kerap TBT berat diperhatikan, dan pada bunuh diri - trauma dari kaki bawah.

[6], [7], [8]

Bagaimanakah polytrauma berkembang?

Mekanisme pembangunan trauma gabungan bergantung kepada sifat dan jenis kecederaan yang diterima. Komponen utama patogenesis ialah kehilangan darah akut, kejutan, penyakit traumatik:

• kejadian serentak beberapa usul impulsif patologi nociceptive membawa kepada perpecahan mekanisme pampasan dan gangguan tindak balas penyesuaian,
• kewujudan serentak beberapa sumber pendarahan luaran dan dalaman menjadikan sukar untuk menganggarkan jumlah kehilangan darah dan pembetulannya,
• endotoxicosis posttraumatic awal, diperhatikan dengan kerosakan tisu lembut yang luas.

Salah satu ciri yang paling penting dalam pembangunan polytrauma adalah beban bersama yang disebabkan oleh banyaknya kerosakan mekanikal dan kesan multifactorial. Pada masa yang sama, setiap kecederaan memburukkan keterukan keadaan patologi umum, meneruskan dengan lebih teruk dan dengan risiko komplikasi yang lebih besar, termasuk jangkitan, daripada dengan trauma terisolasi.

Kerosakan CNS melibatkan pelanggaran peraturan dan penyelarasan proses neurohormonal secara mendadak mengurangkan keberkesanan mekanisme pampasan dan dengan ketara meningkatkan kebarangkalian komplikasi septik. Trauma ke payudara tidak dapat dielakkan membawa kepada gangguan pernafasan dan hipoksia peredaran darah. Kerosakan kepada rongga abdomen dan ruang retroperitoneal endotoxicosis diiringi oleh peningkatan ketara dan ketara dalam risiko jangkitan, yang disebabkan terutamanya oleh strukturnofunktsionalnymi rantau anatomi ini, penyertaan mereka dalam metabolisme, gandingan berfungsi untuk aktiviti mikroflora usus. Kecederaan otot meningkatkan risiko kerosakan menengah ke tisu lembut (berlakunya pendarahan, nekrosis), menguatkan impuls patologi dari setiap kawasan yang terjejas. Immobilization segmen yang rosak badan dikaitkan dengan aktiviti fizikal yang berpanjangan pesakit, yang memburukkan lagi gejala hipoksia, yang seterusnya meningkatkan risiko berjangkit, trombembolicheskih, trofik dan komplikasi neurologi. Oleh itu, patogenesis membebankan bersama dibentangkan pelbagai mekanisme kali-noplanovyh, tetapi bagi kebanyakan daripada mereka pautan serba boleh dan penting - hipoksia.

Gejala polytrauma

Gambar klinikal gabungan trauma bergantung pada sifat, gabungan dan keparahan komponennya, elemen penting saling membebani. Dalam permulaan (akut) tempohnya ialah percanggahan mungkin antara luka-luka yang kelihatan dan keterukan keadaan (tahap gangguan hemodinamik tahan terapi), yang memerlukan perhatian doktor untuk pengiktirafan tepat pada masanya komponen polytrauma. Pada awal tempoh posleshokovom (selepas berhenti pendarahan dan menstabilkan hemodynamics sistemik) telah mengalami kebarangkalian yang tinggi untuk berlakunya ARDS, gangguan akut metabolisme sistemik, komplikasi coagulopathic, embolisme lemak, hati dan kegagalan buah pinggang. Oleh itu, ciri khas minggu pertama adalah pembangunan MES.

Tahap berikutnya penyakit traumatik dicirikan oleh peningkatan risiko komplikasi berjangkit. Terdapat penyetempatan kemungkinan jangkitan luka, pneumonia, abses di rongga perut dan ruang retroperitoneal. Dalam peranan patogen boleh bertindak sebagai endogen, dan mikroorganisma nosokomial. Terdapat kemungkinan besar generalisasi proses menular - perkembangan sepsis. Berisiko tinggi komplikasi berjangkit dalam polytrauma adalah disebabkan oleh imunodefisiensi sekunder.

Dalam tempoh pemulihan (biasanya berpanjangan), asthenia mendominasi, dan pembetulan secara beransur-ansur gangguan sistemik dan gangguan fungsi berlaku dalam kerja-kerja organ dalaman.

Terdapat ciri-ciri berikut kecederaan gabungan:

• kesukaran objektif dalam mendiagnosis kerosakan,
• membebani bersama,
• gabungan kecederaan yang tidak termasuk atau menghalang kelakuan langkah diagnostik dan terapeutik,
• frekuensi tinggi komplikasi yang teruk (kejutan, ODN, arthritis, koma, koagulopati, lemak dan tromboembolisme, dll.)

Terdapat komplikasi trauma awal dan akhir.

Komplikasi tempoh awal (48 jam pertama):

• kehilangan darah, gangguan hemodinamik, kejutan,
• embolisme lemak,
• coagulopathy,
• kesedaran terjejas,
• OPN,
• kesusahan pernafasan,
• trombosis urat dalam dan PE,
• hipotermia.

Komplikasi tempoh akhir:

• berjangkit (termasuk nosokomial) dan sepsis,
• gangguan saraf dan tropika,
• PON.

Para penyelidik domestik menggabungkan manifestasi awal dan akhir poli trauma dengan konsep "penyakit traumatik." Penyakit traumatik adalah proses patologi yang disebabkan oleh trauma mekanikal yang teruk, dan perubahan faktor patogenesis yang utama menyebabkan urutan jangka masa kursus klinikal.

Tempoh penyakit traumatik (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• kejutan dan gangguan akut lain - 12-48 h,
• PON - 3-7 hari,
• komplikasi berjangkit atau risiko khas kejadian mereka - 2 minggu - 1 bulan atau lebih,
• kelewatan pemulihan (gangguan neurologi dan tropika) - dari beberapa minggu hingga beberapa bulan.

Klasifikasi polytrauma

Mengenai penyebaran kecederaan trauma:

• trauma terpencil - kemunculan tumpuan traumatik terpencil dalam satu kawasan (segmen) anatomi,
• pelbagai - lebih daripada dua fokus trauma pada satu kawasan (segmen) anatomi atau dalam sistem yang sama,
• digabungkan - kemunculan lebih daripada dua fokus trauma (terpencil atau berganda) di rantau anatomi yang berbeza (segmen) atau merosakkan lebih daripada dua sistem atau rongga, atau rongga dan sistem,
• gabungan - hasil daripada lebih daripada dua faktor fizikal.

Pada keterukan kecederaan traumatik (Rozhinsky MM, 1982):

• trauma bukan mengancam nyawa - semua variasi kerosakan mekanikal tanpa pelanggaran aktiviti tubuh dan bahaya segera kepada kehidupan mangsa,
• mengancam nyawa - kerosakan anatomi kepada organ-organ penting dan sistem pengawalseliaan, pembedahan boleh ditanggalkan dengan penyediaan penjagaan berkelayakan atau khusus yang tepat pada masanya,
• maut - pemusnahan organ penting dan sistem pengawalseliaan, tidak boleh dilakukan secara pembedahan, walaupun dengan penjagaan yang tepat pada masanya.

Penyetempatan kecederaan traumatik kepala, leher, dada, perut, panggul, tulang belakang, anggota atas dan bawah, ruang retroperitoneal.

[9], [10], [11], [12], [13]

Diagnosis polytrauma

Menanya pesakit membolehkan anda menjelaskan keluhan dan mekanisme kecederaan, yang sangat memudahkan pemeriksaan dan pemeriksaan diagnostik. Selalunya, sejarah anamnesis adalah sukar kerana pelanggaran kesedaran dalam mangsa. Sebelum pemeriksaan, mangsa harus dilepaskan sepenuhnya. Memberi perhatian kepada penampilan keseluruhan pesakit, warna kulit dan membran mukus, keadaan nadi, luka setempat, melecet, lebam, kedudukan yang terjejas (dirangsang, pasif dan aktif), yang membolehkan kira-kira mengesan kerosakan. Kaedah perkusi dan auskultur memeriksa thorax, membesarkan perut. Memeriksa rongga mulut, mengeluarkan lendir, darah, muntah, gigi palsu yang boleh ditanggalkan, memperbaiki lidah tenggelam. Apabila memeriksa dada, perhatikan jumlah perjalanannya, tentukan sama ada terdapat sebarang penyelewengan atau bengkak bahagian, menghisap udara ke dalam luka, pembengkakan urat serviks. Peningkatan kepekakan nada kardiak, yang diturunkan semasa auscultation, mungkin merupakan tanda kerosakan dan tamponade jantung.

Untuk penilaian objektif tentang keadaan mangsa, keterukan kerosakan dan prognosis, koma skala Glasgow, APACHE I, ISS, TRISS digunakan.

Kebanyakan peristiwa yang ditunjukkan dalam rajah tersebut dilakukan secara serentak.

Pada pesakit dalam keadaan stabil, CT tengkorak dan otak dilakukan sebelum pemeriksaan rongga perut.

Jika pesakit dalam keadaan tidak stabil (terdapat tanda-tanda neurologi fokus, menurut ultrasound dan lavage peritoneal - cecair dalam abdomen rongga) terapi infusi gagal untuk mengekalkan parameter tekanan darah selamat, imbasan CT kepala untuk melaksanakan laparotomi.

Sebelum menilai status neurologi, mangsa tidak cuba untuk merawat sedatif. Jika pesakit mengalami gangguan pernafasan dan / atau kesakitan yang merosot, maka perlu memastikan patency saluran udara yang boleh dipercayai dan pemantauan berterusan pengoksidaan darah.

Untuk memilih taktik terapeutik yang betul dan urutan campur tangan pembedahan, adalah perlu untuk menentukan secepat mungkin lesi yang dominan (yang menentukan tahap tahap keadaan mangsa pada masa ini). Perlu diingat bahawa dari masa ke masa, tempat utama boleh pergi ke pelbagai kecederaan. Rawatan polytrauma secara kerap dibahagikan kepada tiga tempoh pemulihan, rawatan, pemulihan.

[14], [15], [16], [17], [18]

Explorasi Instrumental

Kajian mendesak

• lavage peritoneal
• CT dari tengkorak dan otak,
• X-ray (dada, pelvis), jika perlu - CT,
• Ultrasound pada rongga pleura dan pleura, buah pinggang

Bergantung kepada tahap keterukan keadaan dan senarai prosedur diagnostik yang diperlukan, semua mangsa dibahagikan kepada tiga kelas:

1. Asal - teruk, luka-luka yang mengancam nyawa terdapat dilafazkan neurologic, pernafasan dan gangguan hemodinamik prosedur diagnostik dada X-ray, ultrasound abdomen, echocardiography (jika perlu). Selari CPR dilakukan dan kecemasan tindakan perubatan intubasi dan VI A (kecederaan kepala yang teruk, disfungsi pernafasan) dan thoracostomy tusukan (dengan pengaliran cairan pleural besar-besaran), stop pendarahan pembedahan.
2. Yang kedua ialah kerosakan teruk, tetapi terhadap latar belakang terapi infusi besar-besaran, keadaan mangsa relatif stabil. Pemeriksaan pesakit diarahkan untuk mencari dan menghapuskan berpotensi mengancam nyawa komplikasi ultrasound abdomen, organ dada rengenografiya dalam empat anigiografiya jawatan (dengan embolisasi berikutnya punca pendarahan), CT otak.
3. Ketiga - mangsa dalam keadaan stabil. Untuk cepat dan tepat mendiagnosis kerosakan dan menentukan taktik lebih lanjut, pesakit sedemikian disyorkan untuk menjalankan CT seluruh badan.

Penyelidikan makmal

Semua ujian makmal yang diperlukan dibahagikan kepada beberapa kumpulan:

Terdapat dalam masa 24 jam, hasilnya siap dalam satu jam

• penentuan hematokrit dan kepekatan hemoglobin, kiraan perbezaan kiraan leukosit,
• penentuan dalam darah kepekatan glukosa, Na +, K \ klorida, nitrogen urea dan kreatinin,
• definisi penunjuk hemostasis dan coagulogram - PTI, masa prothrombin atau INR, APTT, kepekatan fibrinogen dan kiraan platelet,
• analisis umum air kencing.

Boleh didapati dalam masa 24 jam, hasilnya siap dalam masa 30 minit, dan pada pesakit dengan gangguan pengoksidaan dan pengudaraan yang teruk, mereka akan segera dilakukan:

• analisis gas darah arteri dan vena (paO2, SaO2, pvO2, Sv02, paO2 / FiO2), baki asid-asas

Terdapat setiap hari:

• penentuan mikrobiologi patogen dan sensitiviti terhadap antibiotik,
• menentukan parameter biokimia (CK, LDH dari pecahan a-amilase serum ALT, ACT, kepekatan bilirubin dan pecahannya, aktiviti phosphatase alkali, y-glutamyl, dll),
• mengawal kepekatan dadah (glikosida jantung, antibiotik, dan lain-lain) dalam cecair badan (lebih baik).

Apabila seseorang pesakit memasuki hospital, dia dikehendaki menentukan kumpulan darah dan Rh-faktor, menjalankan ujian untuk jangkitan bawaan darah (HIV, hepatitis, sifilis).

Pada peringkat tertentu diagnosis dan rawatan mangsa, mungkin berguna untuk mengkaji konsentrasi myoglobin, hemoglobin bebas dan procalcitonin.

Pemantauan

Pemerhatian berterusan

• kawalan kadar jantung dan denyutan jantung,
• nadi Oximetry (S 02),
• kepekatan CO2 dalam campuran gas yang dihirup (untuk pesakit pada IVL),
• pengukuran invasif tekanan vena arteri dan pusat (dengan keadaan tidak stabil mangsa)
• pengukuran suhu pusat,
• pengukuran invasif hemodinamik pusat oleh pelbagai kaedah (thermodilution, thermodilution transpulmonary - dengan hemodinamik tidak stabil, kejutan, ARDS).

Selalulah memerhatikan pemerhatian

• pengukuran tekanan darah dengan alat ukur,
• pengukuran CB,
• penentuan berat badan,
• ECG (untuk pesakit yang berusia lebih dari 21 tahun).

Teknik invasif (catheterization arteri periferal, jantung kanan) menunjukkan mangsa dengan hemodynamics tidak stabil (tahan untuk rawatan), edema pulmonari (terapi cecair pada latar belakang), dan juga pesakit yang memerlukan oksigen pemantauan arteri. Catheterization jantung yang betul juga disyorkan untuk mereka yang mempunyai OPL / ARDS yang memerlukan sokongan pernafasan.

Ia perlu untuk melengkapkan unit penjagaan rapi

• Peralatan untuk sokongan pernafasan.
• Kit untuk resusitasi (termasuk beg Ambo dan topeng muka pelbagai saiz dan bentuk) digunakan untuk memindahkan pesakit ke pengudaraan mekanikal.
• Tiub endotrakeal dan trakeostomi dengan saiz yang berbeza dengan cuffs tekanan rendah dan bukan manicure (untuk kanak-kanak).
• Peralatan untuk aspirasi kandungan rongga mulut dan saluran pernafasan dengan satu set kateter sanitasi boleh guna.
• Kateter dan peralatan untuk akses vena kekal (pusat dan periferal).
• Kit untuk menjalankan thoracocentesis, perparitan rongga pleura, trakeostomi.
• Katil khas.
• Pemandu irama jantung (peralatan untuk EKS).
• Peralatan untuk memanaskan mangsa dan mengawal suhu di dalam bilik.
• Jika perlu - radas untuk terapi penggantian buah pinggang dan detoksifikasi extracorporeal.

Petunjuk untuk dimasukkan ke hospital

Semua mangsa yang disyaki polytrauma untuk pemeriksaan dan rawatan dimasukkan ke hospital dengan kemungkinan menyediakan penjagaan khusus. Adalah perlu untuk mematuhi strategi logik hospitalisasi, yang membolehkan akhirnya untuk mendapatkan pemulihan paling cepat mangsa dengan koma-kurangnya komplikasi, dan tidak sepele untuk menghantar pesakit ke institusi perubatan terdekat. Dalam majoriti mangsa dengan trauma gabungan, keadaan pada mulanya dinilai sebagai teruk atau sangat sukar, jadi mereka dimasukkan ke hospital di ICU. Apabila campur tangan pembedahan diperlukan, terapi intensif digunakan sebagai persiapan praoperasi, tujuannya adalah untuk mengekalkan fungsi penting dan penyediaan persediaan yang minimum bagi pesakit untuk pembedahan. Bergantung pada jenis kerosakan, pesakit perlu dimasukkan ke hospital atau dipindahkan ke hospital khusus - kecederaan saraf tunjang, terbakar, mikrosurgeri, keracunan, psikiatri.

Petunjuk untuk perundingan pakar lain

Rawatan mangsa dengan trauma gabungan yang teruk memerlukan penglibatan pakar-pakar dari profil yang berbeza. Hanya jika usaha doktor rapi, pakar bedah pelbagai pakar, traumatologists, ahli radiologi, neurologi dan pakar lain menggabungkan, seseorang boleh mengharapkan hasil yang baik. Rawatan yang berjaya pesakit tersebut memerlukan konsistensi dan kesinambungan dalam tindakan kakitangan perubatan di semua peringkat penjagaan. Keadaan yang diperlukan untuk mendapatkan hasil yang terbaik rawatan polytrauma - melatih kakitangan perubatan dan kejururawatan, kedua-duanya pada bantuan hospital dan pra-hospital, penyelarasan yang berkesan di hospital mangsa ke hospital, di mana bantuan khusus akan diberikan dengan segera. Kebanyakan pesakit dengan polytrauma selepas kursus utama memerlukan rawatan pemulihan dan pemulihan yang lama dengan penglibatan doktor kepakaran yang berkaitan.

Rawatan polytrauma

Matlamat rawatan adalah terapi intensif mangsa dengan trauma gabungan - satu sistem langkah-langkah perubatan yang bertujuan untuk mencegah dan membetulkan pelanggaran fungsi kritikal kehidupan, memastikan tindak balas normal badan untuk merosakkan dan mencapai kompensasi yang mampan.

Prinsip pertolongan cemas:

• memastikan ketegasan saluran udara dan sesak dada (dengan luka yang menembusi, pneumothorax terbuka),
• pendarahan sementara pendarahan luaran, pengalihan utama mangsa dengan tanda-tanda pendarahan dalaman yang berterusan,
• memastikan akses vaskular yang mencukupi dan permulaan awal terapi infusi,
• anestesia,
• imobilisasi fraktur dan kerosakan yang meluas oleh tayar pengangkutan,
• pengangkutan yang berhati-hati terhadap mangsa untuk penyediaan rawatan perubatan khusus.

Prinsip umum rawatan mangsa dengan polytrauma

• pemulihan dan penyelenggaraan tercepat perfusi tisu dan pertukaran gas yang mencukupi,
• jika langkah-langkah pemulihan umum diperlukan, maka ia dijalankan mengikut algoritma ABC (Airways, Nafas, Peredaran - patensi saluran pernafasan, pernafasan tiruan dan urutan jantung tidak langsung),
• anestesia yang mencukupi,
• penyelenggaraan hemostasis (termasuk kaedah pembedahan dan farmakologi), pembetulan koagulopati,
• penyediaan bekalan tenaga dan plastik yang mencukupi bagi badan,
• memantau keadaan pesakit dan meningkatkan kewaspadaan mengenai perkembangan komplikasi yang mungkin berlaku.

Terapi gangguan peredaran darah

• Adalah perlu sentiasa memantau keadaan mangsa.
• Mangsa sering datang dengan hipotermia dan vasokonstriksi, yang boleh menutup dan menghalang pengiktirafan tepat pada masanya hipovolemia dan gangguan peredaran periferi.
• Peringkat pertama sokongan hemodinamik adalah pengenalan penyelesaian infusi untuk pemulihan pesat perfusi yang mencukupi. Penyelesaian koloidoid crystalloid dan isopotik Isotonic mempunyai keberkesanan klinikal yang sama. Untuk mengekalkan hemodinamik (selepas pemulihan status volemik), kadang-kadang pengenalan ubat vasoaktif dan / atau kardiotonik ditunjukkan.
• Pemantauan pengangkutan oksigen memungkinkan untuk mengesan perkembangan pelbagai disfungsi organ lebih awal daripada manifestasi klinikal (mereka diperhatikan 3-7 hari selepas trauma).
• Dengan pertumbuhan asidosis metabolik, adalah perlu untuk memeriksa kecukupan terapi intensif yang dijalankan, untuk mengecualikan pendarahan laten atau nekrosis tisu lembut, OCH dan kerosakan miokardium, arthritis.

Pembetulan gangguan pernafasan

Semua mangsa ditunjukkan immobilization leher sehingga fraktur dan ketidakstabilan vertebra serviks dikeluarkan. Pertama sekali, mereka tidak termasuk trauma leher pada pesakit tanpa kesedaran. Untuk tujuan ini, pemeriksaan sinar-X dilakukan, mangsa diperiksa oleh pakar neurologi atau ahli bedah saraf.

Sekiranya pesakit diberi pengudaraan, maka sebelum berhenti, anda perlu memastikan kestabilan hemodinamik, keadaan memuaskan parameter pertukaran gas, penghapusan asidosis metabolik, pemanasan yang mencukupi bagi mangsa. Jika keadaan pesakit tidak stabil, maka pemindahan ke pernafasan bebas harus ditangguhkan.

Jika pesakit bernafas secara bebas, maka oksigen mesti dibekalkan untuk mengekalkan oksigenasi arteri yang mencukupi. Dengan bantuan anestesia yang tidak menindas tetapi efektif, kedalaman pernafasan yang mencukupi dicapai, yang menghalang atelectasis paru-paru dan perkembangan jangkitan sekunder.

Apabila meramal ventilasi mekanikal jangka panjang, pembentukan trakeostomi awal ditunjukkan.

[19], [20], [21], [22], [23]

Terapi transfusi

Pengangkutan oksigen yang mencukupi adalah mungkin pada kepekatan hemoglobin lebih daripada 70-90 g / l. Walau bagaimanapun, pesakit dengan penyakit kronik stistemy kardiovaskular dinyatakan asidosis metabolik, CO rendah dan tekanan separa oksigen dalam darah vena campuran adalah perlu untuk mengekalkan nilai yang lebih tinggi - 90-100 g / l.

Sekiranya berlaku pendarahan atau perkembangan koagulopati, satu jisim jisim erythrocyte diperlukan, berbanding kumpulan dan rhesus-gabungan.

Petunjuk untuk penggunaan FFP - kehilangan darah besar-besaran (kerugian bcc sehari atau setengah, untuk 3 jam) dan coagulopathy (masa thrombin dan APTT lebih daripada 1.5 kali lebih lama daripada biasa). Dosis awal FFP yang disyorkan ialah 10-15 ml / kg berat badan pesakit.

Ia perlu mengekalkan kiraan platelet lebih daripada 50x10 ⁹ / l, dan bagi mereka yang mengalami pendarahan besar-besaran atau TBT teruk, lebih daripada 100x10 ⁹ / L. Jumlah platelet donor awal adalah 4-8 dos atau 1 dos trombosit.

Petunjuk untuk penggunaan faktor pembekuan VIII (cryoprecipitate) - penurunan kepekatan fibrinogen kurang daripada 1 g / l. Dos awalnya adalah 50 mg / kg.

Dalam rawatan intensif untuk pendarahan teruk dengan kecederaan tertutup, penggunaan faktor pembekuan darah VII disyorkan. Dos awal dadah adalah 200 μg / kg dan kemudian selepas 1 dan 3 jam - 100 μg / kg.

Anestesia

Anestesia yang mencukupi adalah perlu untuk mencegah perkembangan ketidakstabilan hemodinamik, meningkatkan pesakit dada pernafasan (terutama pada pesakit dengan dada, kecederaan perut dan tulang belakang).

Anestesia tempatan (jika tiada kontraindikasi dalam bentuk jangkitan tempatan dan koagulopati), serta kaedah analgesia yang dikawal oleh pesakit, menyumbang kepada melegakan sindrom kesakitan.

Opioid yang digunakan dalam tempoh trauma NSAID yang teruk lebih berkesan untuk menangkap sindrom kesakitan dengan kerosakan tulang. Walau bagaimanapun, mereka boleh menyebabkan koagulopati, ulser tekanan dari membran mukus perut dan usus, dan gangguan fungsi buah pinggang.

Dalam menentukan tanda-tanda untuk anestesia, perlu diingati bahawa kecemasan, pergolakan mangsa boleh disebabkan oleh sebab-sebab lain (kerusakan otak, jangkitan, dll) daripada kesakitan.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Bekalan kuasa

Pentadbiran awal sokongan pemakanan (segera selepas normalisasi hemodinamik pusat dan perfusi tisu) membawa kepada pengurangan yang signifikan dalam bilangan komplikasi pasca operasi.

Anda boleh menggunakan pemakanan parenteral atau enteral penuh, serta kombinasi mereka. Walaupun mangsa berada dalam keadaan yang serius, nilai tenaga harian makanan adalah sekurang-kurangnya 25-30 kkal / kg. Pada diet enteral penuh, pesakit perlu dipindahkan secepat mungkin.

[31], [32], [33], [34]

Komplikasi berjangkit

Perkembangan komplikasi berjangkit sebahagian besarnya bergantung kepada lokasi kecederaan dan sifat kecederaan (terbuka atau tertutup, sama ada terdapat pencemaran luka). Rawatan pembedahan, profilaksis tetanus, terapi antibiotik (dari satu pelantikan ke rawatan selama beberapa minggu) mungkin diperlukan.

Kateter intravena dipasang semasa langkah-langkah segera dan resuscitative (kadang-kadang tanpa memerhatikan keadaan aseptik) mesti diganti.

Pada pesakit dengan polytrauma berkata peningkatan risiko jangkitan sekunder (jangkitan saluran terutamanya pernafasan dan permukaan luka yang berkaitan dengan catheterization kapal besar, rongga abdomen dan ruang retroperitoneal). Untuk diagnosis tepat pada masanya mereka perlu dijalankan secara berkala (setiap 3 hari) penyiasatan bakteriologi cecair badan (darah, air kencing, aspirat tracheobronchial, keluar dari longkang), dan juga untuk memantau tumpuan kemungkinan jangkitan.

Kecederaan dan komplikasi periferi

Apabila kecederaan berlaku kerap anggota badan saraf kerosakan dan otot, darah trombosis kapal, bekalan darah terjejas, yang akhirnya boleh membawa kepada rhabdomyolysis dan sindrom mampatan. Berhubung dengan perkembangan komplikasi ini, peningkatan kewaspadaan diperlukan untuk melakukan pembedahan pembetulan secepat mungkin.

Untuk pencegahan gangguan saraf dan trofik (kudis tekanan, ulser vena) menggunakan kaedah dan peralatan khas (khususnya, tilam anti-luka baring khas dan katil, yang membolehkan untuk menjalankan terapi kinetik penuh).

Pencegahan komplikasi utama

Untuk mencegah perkembangan trombosis vena yang mendalam melantik heparin dadah. Penggunaannya amat penting selepas operasi ortopedik pada bahagian bawah kaki, pelvis, dan juga dengan imobilisasi yang berpanjangan. Perlu diingatkan bahawa pentadbiran dosis kecil heparin berat molekul yang rendah dikaitkan dengan komplikasi hemoragik yang lebih sedikit daripada rawatan dengan ubat-ubatan tak terbakar.

Untuk pencegahan ulser tekanan saluran gastrousus, yang paling berkesan adalah penghambat pam proton.

Pencegahan jangkitan nosokomial

Pemantauan berkala pesakit adalah perlu bagi pengesanan tepat pada masanya dan pembetulan mungkin komplikasi lewat (pankreatitis, cholecystitis nekalkulezny, PON), yang mungkin memerlukan pelaksanaan Laparotomy berulang, ultrasound, CT.

Rawatan perubatan polytrauma

Peringkat pemulihan

Jika intubasi ditubuhkan untuk catheterization vena pusat, adrenalin, Atropine dan lidocaine boleh ditadbir endotracheally, meningkatkan dos 2-2,5 kali berbanding dengan pentadbiran intravena yang diperlukan.

Ia adalah yang paling suai untuk menggunakan penyelesaian garam untuk menambah bcc. Penggunaan penyelesaian glukosa tanpa memantau glikemia adalah tidak diingini kerana kesan buruk hiperglikemia pada sistem saraf pusat.

Adrenalin untuk resusitasi ditadbir bermula dengan dos standard 1 mg setiap 3-5 minit, jika tidak berkesan, dos meningkat.

Sodium bikarbonat ditadbir dengan hiperkalemia, asidosis metabolik, penahanan peredaran darah yang berpanjangan. Walau bagaimanapun, dalam kes yang kedua, penggunaan ubat itu hanya boleh dilakukan dengan intubasi trakea.

Dobutamine ditunjukkan pada pesakit dengan CB rendah dan / atau tepu rendah darah vena campuran, tetapi dengan perubahan tekanan darah yang mencukupi sebagai tindak balas kepada beban infusi. Ubat ini boleh menyebabkan penurunan tekanan darah, tachyarrhythmias. Pada pesakit dengan tanda-tanda penurunan aliran darah organ, pelantikan dobutamine dapat meningkatkan prestasi perfusi dengan meningkatkan CB. Walau bagaimanapun, penggunaan rutin ubat untuk mengekalkan hemodinamik pusat pada tahap supranormal [indeks kardiak lebih besar daripada 4.5 l / (min ² )] tidak disertai dengan peningkatan yang ketara dalam hasil klinikal.

Dopamine (dopamin) dan norepinephrine berkesan meningkatkan tekanan darah. Sebelum menggunakannya, perlu memastikan pengisian BCC yang mencukupi. Dopamin meningkatkan CB, tetapi penggunaannya terhad dalam beberapa kes kerana perkembangan takikardia. Norepinephrine digunakan sebagai ubat vasopressor yang berkesan.

Jangan mengesyorkan penggunaan dopamin rendah untuk mengekalkan fungsi buah pinggang.

Phenylephrine (mezaton) adalah ubat alternatif untuk meningkatkan tekanan darah, terutamanya pada pesakit yang terdedah kepada tachyarrhythmias.

Penggunaan epinefrin adalah wajar pada pesakit dengan hipotensi refraktori. Walau bagaimanapun, apabila ia digunakan, kesan sampingan sering disebut (contohnya, ia dapat mengurangkan aliran darah mesenterik, mencetuskan perkembangan hiperglikemia berterusan).

Untuk mengekalkan nilai yang mencukupi bagi maksud BP dan CB, pentadbiran berasingan vasopressor (noradrenaline, phenylephrine) dan ubat-ubatan inotropik (dobutamine) adalah mungkin.

Rawatan bukan farmakologi polytrauma

Petunjuk untuk intubasi segera trakea:

• Halangan saluran pernafasan, termasuk pada tahap keparahan yang sederhana dan kerosakan teruk pada tisu lembut muka, tulang tengkorak muka, terbakar saluran pernafasan.
• Gyopotentiation.
• Hipoksemia teruk dengan penyedutan O2.
• Penindasan kesedaran (Glasgow Coma Scale kurang dari 8 mata).
• Kegagalan jantung.
• Kejutan berdarah parah.

Cadangan untuk intubasi segera trakea

• Kaedah utama adalah intubasi orotrakeal dengan laringoskop langsung.
  • Jika pesakit mengekalkan nada otot (anda tidak boleh mengambil rahang bawah), kemudian gunakan ubat farmakologi untuk mencapai matlamat berikut:
    • sekatan neuromuskular,
    • penenang (jika perlu)
    • mengekalkan tahap hemodinamik yang selamat,
    • pencegahan hipertensi intrakranial,
    • amaran muntah.

Meningkatkan keselamatan dan keberkesanan prosedur bergantung kepada:

• dari pengalaman seorang doktor,
• pemantauan oximetry denyutan,
• mengekalkan tulang belakang serviks dalam kedudukan neutral (mendatar),
• tekanan pada rawan tiroid (penerimaan Selik),
• pemantauan tahap CO2.

Konikotomi ditunjukkan jika tali vokal tidak kelihatan apabila laryngoscopy atau oropharynx dipenuhi dengan banyak darah atau muntah.

Topeng laring - satu alternatif kepada konikotomi dengan pengalaman tidak mencukupi pelaksanaannya.

Rawatan pembedahan polytrauma

Masalah utama dengan polytrauma adalah pilihan waktu dan jumlah masa intervensi pembedahan yang optimum.

Pada pesakit yang memerlukan pembedahan pendarahan, selang antara masa kecederaan dan operasi harus sesingkat mungkin. Mangsa dalam keadaan kejutan berdarah dengan sumber perdarahan yang ditubuhkan (walaupun pemulihan resusitasi awal) dikendalikan dengan segera untuk menghentikan pembedahan akhir. Mangsa dalam keadaan kejutan berdarah dengan sumber perdarahan yang tidak dikenal pasti segera diperiksa (termasuk ultrasound, CT dan kaedah makmal).

Operasi yang dilakukan dengan polytrauma dibahagikan kepada:

• garis pertama segera - mendesak, bertujuan untuk menghapuskan ancaman langsung kepada kehidupan,
• garis kedua segera - yang direka untuk menghapuskan ancaman pembangunan komplikasi yang mengancam nyawa,
• peringkat ketiga yang mendesak - memastikan pencegahan komplikasi di semua peringkat penyakit traumatik dan meningkatkan kemungkinan hasil berfungsi yang baik.

Dalam istilah yang lebih jauh, melakukan pembedahan semula dan pemulihan dan intervensi untuk membangunkan komplikasi.

Apabila merawat pesakit dalam keadaan yang sangat sukar, disarankan untuk mematuhi taktik "kawalan kerosakan". Postulat utama pendekatan ini ialah pelaksanaan campur tangan pembedahan dalam jumlah yang minima (masa yang singkat dan traumatis sekurang-kurangnya) dan hanya untuk menghilangkan ancaman segera terhadap kehidupan pesakit (misalnya, menghentikan pendarahan). Dalam keadaan sedemikian, operasi boleh digantung untuk pemulihan, dan selepas pembetulan pelanggaran kasar homeostasis akan diteruskan. Tanda-tanda yang paling kerap untuk penggunaan taktik "kawalan kerosakan" ialah:

• keperluan untuk mempercepatkan akhir operasi pada pesakit dengan kehilangan darah besar, koagulopati dan hipotermia,
• sumber pendarahan yang tidak tertakluk kepada penghapusan satu peringkat (contohnya, beberapa pecah hati, pankreas dengan aliran darah ke dalam rongga perut),
• kekurangan peluang menjahit luka operasi dengan cara tradisional.

Petunjuk untuk operasi segera - pendarahan luar atau dalaman yang berterusan, gangguan pernafasan mekanikal luaran, kerosakan kepada organ dalaman penting, syarat-syarat yang memerlukan langkah-langkah anti-kejutan. Setelah selesai, mereka meneruskan terapi intensif yang kompleks untuk menstabilkan parameter penting.

Tempoh mangsa yang agak stabil setelah keluar dari kejutan digunakan untuk melakukan campur tangan pembedahan segera tahap kedua. Operasi yang bertujuan untuk menghapuskan sindrom membebankan bersama (pembangunan adalah secara langsung bergantung kepada masa yang bantuan pembedahan penuh) sangat penting (jika tidak dipenuhi semasa operasi peringkat pertama) penghapusan awal pelanggaran aliran darah utama di kaki, penstabilan luka sistem otot, menghapuskan ancaman komplikasi dalam kes kerosakan organ dalaman.

Pecah tulang pelvik dengan pelanggaran integriti cincin pelvis seharusnya tidak dimobilisasi. Untuk hemostasis, pembedahan angiografi, penangkapan pembedahan, termasuk tamponasi, digunakan.

Hypodinamy adalah salah satu mekanisme patogenetik penting sindrom yang membebankan bersama. Untuk penghapusan awalnya, immobilisasi pembedahan tulang patah berganda dengan menggunakan alat penetapan rod ringan bagi penetapan fokus tambahan digunakan. Jika anda membenarkan keadaan mangsa (tiada komplikasi seperti kejutan berdarah), penggunaan awal (dalam masa 48 jam) pengurangan pembedahan dan penetapan kerosakan tulang membawa kepada pengurangan ketara dalam bilangan komplikasi dan mengurangkan risiko kematian.

Ramalan polytrauma

Di antara lebih daripada 50 klasifikasi yang dicadangkan untuk mengukur tahap kecederaan traumatik dan prognosis penyakit, hanya beberapa yang menjadi meluas. Keperluan utama untuk sistem pemarkahan adalah nilai ramalan yang tinggi dan kemudahan dalam aplikasi:

• Triss (Trauma Kecederaan Severity Score - penilaian kerosakan besaran semasa trauma), ISS {Injury Severity Score - skala penilaian kecederaan), RTS (Semakan Trauma Score - penilaian fisiologi keterukan kecederaan) yang direka khusus untuk menilai tahap kecederaan keterukan dan prognosis untuk hidup.
• APACHE II (akut Fisiologi Dan kronik Penilaian Kesihatan - penilaian skala perubahan fungsi akut dan kronik), SAPS (Ringkas akut Fisiologi Score - dipermudahkan skala penilaian perubahan fungsi akut) digunakan untuk penilaian objektif keterukan dan hasil prognosis penyakit yang paling pesakit di ICU (APACHE II Jangan gunakan untuk menilai keadaan mangsa dengan luka bakar).
• SOFA (Assessmen Kegagalan Organ Sequential), MODS (Score Dysfunction Multiple Organ) membolehkan penilaian dinamik tentang keparahan disfungsi organ, menilai dan meramalkan hasil rawatan.
• GCS (Glasgow Coma Score - Glasgow Coma Score) digunakan untuk menilai keparahan kesedaran terjejas dan prognosis penyakit pada pesakit dengan kerosakan otak.

Pada masa ini, piawaian antarabangsa untuk menilai keadaan mangsa dengan polytrauma adalah sistem TRISS, dengan mengambil kira usia pesakit dan mekanisme trauma yang dihasilkan (ia terdiri daripada skala ISS dan RTS).

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]