Punca dan patogenesis disfungsi korteks adrenal kongenital

Sindrom adrenogenital kongenital ditentukan secara genetik dan dinyatakan dalam kekurangan sistem enzim yang memastikan sintesis glukokortikoid; ia menyebabkan peningkatan rembesan ACTH oleh adenohipofisis, yang merangsang korteks adrenal, yang merembeskan terutamanya androgen dalam penyakit ini.

Dalam sindrom adrenogenital kongenital, salah satu enzim terjejas akibat tindakan gen resesif. Oleh kerana sifat keturunan penyakit ini, gangguan proses biosintesis kortikosteroid bermula pada tempoh pranatal, dan gambaran klinikal terbentuk bergantung kepada kecacatan genetik sistem enzim.

Dengan kecacatan pada enzim 20,22-desmolase, sintesis hormon steroid daripada kolesterol menjadi steroid aktif terganggu ( aldosteron, kortisol dan androgen tidak terbentuk). Ini membawa kepada sindrom pembaziran garam, kekurangan glukokortikoid dan perkembangan maskulin seksual yang tidak mencukupi pada janin lelaki. Walaupun pesakit wanita mempunyai alat kelamin dalaman dan luaran yang normal, kanak-kanak lelaki dilahirkan dengan alat kelamin luaran feminin dan pseudohermaphroditism diperhatikan. Hiperplasia lipoid kongenital yang dipanggil korteks adrenal berkembang. Pesakit meninggal dunia pada awal kanak-kanak.

Bentuk penyakit ini adalah sama dengan sindrom Prader-Gartner, atau "hiperplasia korteks adrenal feminin," yang digambarkan oleh E. Hartemann dan IB Gotton sebagai bentuk khas hiperplasia kongenital korteks adrenal, dalam gambaran klinikal yang pada lelaki gejala maskulinisasi yang tidak lengkap berlaku.

Kekurangan 3β-ol-dehidrogenase membawa kepada gangguan sintesis kortisol dan aldosteron pada peringkat awal pembentukannya. Pesakit membangunkan gambaran klinikal sindrom pembaziran garam. Disebabkan pembentukan separa DHEA, virilisasi badan pada kanak-kanak perempuan dinyatakan dengan lemah. Pada kanak-kanak lelaki, disebabkan oleh gangguan sintesis androgen aktif, maskulinisasi yang tidak lengkap pada alat kelamin luar diperhatikan (ciri hermafroditisme luaran). Selalunya, kanak-kanak lelaki yang baru lahir mempunyai hipospadia dan cryptorchidism, yang menunjukkan gangguan enzim bukan sahaja dalam kelenjar adrenal, tetapi juga dalam buah zakar. Tahap 17-KS dalam air kencing dinaikkan terutamanya disebabkan oleh DHEA. Penyakitnya teruk. Peratusan tinggi pesakit adalah maut pada peringkat awal kanak-kanak.

Kekurangan 17a-hydroxylase menyebabkan gangguan sintesis hormon seks (androgen dan estrogen) dan kortisol, yang membawa kepada keterbelakangan seksual, hipertensi, dan alkalosis hipokalemik. Dalam patologi ini, sejumlah besar kortikosteron dan 11-deoksikortikosteron dirembeskan, yang menyebabkan hipertensi dan alkalosis hipokalemik.

Kekurangan sederhana enzim 21-hidroksilase secara klinikal ditunjukkan oleh sindrom virilisasi, bentuk penyakit yang dipanggil virilisasi (atau tidak rumit). Oleh kerana korteks adrenal hiperplastik mampu mensintesis jumlah aldosteron dan kortisol yang mencukupi, kehilangan garam dapat dicegah dan krisis adrenal tidak berkembang. Peningkatan pengeluaran androgen dari zon hiperplastik retikular korteks adrenal membawa kepada perkembangan maskulinisasi pada wanita dan makrogenitosomy pada lelaki, tanpa mengira kehadiran atau ketiadaan bentuk penyakit yang kehilangan garam. Virilisasi pada pesakit wanita boleh menjadi sangat ketara.

Dengan blok lengkap enzim 21-hidroksilase, bersama-sama dengan virilisasi badan pesakit, sindrom pembaziran garam berkembang: kehilangan mendadak natrium dan klorida dengan air kencing. Tahap kalium biasanya meningkat dalam serum darah. Sindrom pembaziran garam paling kerap menunjukkan dirinya pada bulan pertama kehidupan kanak-kanak dan memperoleh peranan utama dalam gambaran klinikal penyakit ini. Dalam kes yang teruk, kekurangan adrenal akut berkembang. Muntah dan cirit-birit membawa kepada exsiccosis. Tanpa rawatan, kanak-kanak sebegini biasanya mati pada peringkat awal kanak-kanak.

Kecacatan enzim 11b-hydroxylase membawa kepada peningkatan jumlah 11-deoxycorticosterone, yang mempunyai aktiviti mineralocorticoid yang tinggi, yang menyebabkan pengekalan natrium dan klorida. Oleh itu, bersama dengan virilisasi, tekanan darah tinggi diperhatikan. Dalam bentuk penyakit ini, perkumuhan 11-deoxycortisol (sebatian "S" Reichstein) dalam air kencing meningkat dengan ketara. Pengekalan garam adalah sama seperti gangguan 17a-hidroksilasi dan disebabkan oleh sintesis DOC.

Dengan kecacatan pada enzim 18-oksidase, yang hanya diperlukan untuk sintesis aldosteron, sindrom pembaziran garam berkembang. Oleh kerana sintesis kortisol tidak terjejas, tiada rangsangan untuk peningkatan pengeluaran progesteron dan, oleh itu, sintesis DOC. Pada masa yang sama, tiada hiperplasia zon retikular korteks adrenal dan, dengan itu, tiada peningkatan dalam pengeluaran androgen adrenal. Oleh itu, ketiadaan enzim 18-oksidase hanya boleh menyebabkan kekurangan aldosteron. Secara klinikal, ini ditunjukkan oleh sindrom pembaziran garam yang teruk, di mana pesakit mati pada awal kanak-kanak.

Beberapa bentuk lain telah diterangkan yang sangat jarang berlaku: bentuk dengan serangan hipoglikemia dan bentuk dengan demam etiocholanol berkala.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anatomi patologi

Majoriti pesakit dengan sindrom adrenogenital kongenital mempunyai hipertrofi korteks adrenal, tahap yang bergantung pada jantina pesakit, keterukan kekurangan enzim kongenital, dan umur di mana ia menunjukkan dirinya.

Purata jisim adrenal kanak-kanak dengan varian klasik sindrom adrenogenital kongenital dari lahir hingga baligh adalah 5-10 kali lebih besar daripada norma dan mencapai lebih daripada 60 g. Dari segi rupa, kelenjar adrenal ini menyerupai korteks serebrum; apabila dipotong, bahannya berwarna coklat. Secara mikroskopik, keseluruhan ketebalan korteks, sehingga zon glomerular, dibentuk oleh sel-sel padat dengan sitoplasma eosinofilik dengan beberapa titisan lipid. Sesetengah sel mengandungi lipofuscin. Kadangkala sel padat dipisahkan dari zon glomerular oleh lapisan nipis spongiosit yang kaya dengan lipid. Mereka membentuk bahagian luar zon fascicular. Tahap ekspresinya bergantung pada tahap ACTH yang beredar: semakin tinggi kepekatannya, semakin kurang dinyatakan bahagian luar zon fascicular. Zona glomerulosa korteks dipelihara dalam bentuk sindrom adrenogenital kongenital (dengan kekurangan enzim ringan) dan hiperplastik dalam kecacatan yang teruk, terutamanya secara mendadak (bersama-sama dengan zona fasciculata) dalam bentuk pembaziran garam sindrom adrenogenital kongenital. Oleh itu, dalam disfungsi kongenital korteks adrenal yang disebabkan oleh kekurangan 21-hidroksilase, terdapat hiperplasia zon retikular dan glomerular korteks adrenal, manakala zona fasciculata kebanyakannya hipoplastik. Dalam sesetengah kes, adenoma dan nod dalam kelenjar adrenal terbentuk.

Perubahan yang sama di dalamnya diperhatikan pada pesakit dengan bentuk hipertensi sindrom adrenogenital kongenital yang disebabkan oleh kekurangan 11b-hydroxylase. Kecacatan sistem enzim dehidrogenase 3b-oxysteroid agak jarang berlaku, tetapi selalunya membawa maut. Ia menjejaskan kedua-dua kelenjar adrenal dan gonad. Kekurangan terpencil As-isomerase dalam kelenjar adrenal juga mungkin. Kelenjar adrenal pesakit ini juga dicirikan oleh hiperplasia yang jelas unsur-unsurnya dengan kehilangan spongiosit.

Perubahan dalam kelenjar adrenal dengan kecacatan 20,22-desmolase dikurangkan kepada hiperplasia dan berlebihan sel-sel semua zon dengan lipid, terutamanya kolesterol dan esternya. Ini adalah hiperplasia "lipoid" kongenital korteks adrenal, atau sindrom Prader. Testis juga terlibat dalam proses patologi. Walaupun dari tempoh perkembangan intrauterin, sintesis testosteron terganggu, akibatnya maskulinisasi alat kelamin luar terganggu.

Pada masa ini, terdapat pandangan bahawa tumor virilizing dan feminizing korteks adrenal adalah manifestasi sindrom adrenogenital kongenital.

Dalam bentuk hipertensi penyakit ini, perubahan ciri hipertensi diperhatikan dalam organ dalaman: hipertrofi ventrikel kiri jantung, perubahan dalam arteriol retina, buah pinggang, dan otak. Terdapat kes yang diketahui tentang perkembangan tumor pituitari yang merembeskan ACTH pada pesakit dengan sindrom adrenogenital kongenital akibat kekurangan 21-hidroksilase. Dalam bentuk pembaziran garam disfungsi kongenital korteks adrenal, perubahan khusus berlaku pada buah pinggang: hipertrofi radas juxtaglomerular akibat hiperplasia dan hipertrofi sel yang membentuknya, di mana bilangan butiran renin meningkat. Selari dengan ini, terdapat pengembangan mesangium disebabkan oleh peningkatan bilangan sel dan pengumpulan bahan berbutir dalam sitoplasma. Di samping itu, granulasi sel interstisial, yang merupakan tapak sintesis prostaglandin, meningkat. Pada kanak-kanak lelaki dengan bentuk pembaziran garam sindrom adrenogenital kongenital, tumor terbentuk dalam buah zakar dengan berat dari beberapa gram hingga beberapa ratus gram (pada lelaki dewasa).

Dalam kes penyakit, ovari juga terlibat dalam proses patologi. Mereka biasanya mengalami jenis perubahan struktur yang sama, tidak kira sama ada pesakit mengalami haid spontan atau tidak. Penebalan dan sklerosis membran protein dan penipisan korteks mereka adalah ciri. Perubahan dalam ovari adalah sekunder, ia dikaitkan dengan androgen yang berlebihan dalam badan dan dengan pelanggaran fungsi gonadotropik kelenjar pituitari.