Punca dan patogenesis hiperaldosteronisme primer

Tanda-tanda etiopatogenetik dan klinikal-morfologi hiperaldosteronisme primer berikut dibezakan (EG Biglieri, JD Baxter, pengubahsuaian).

1. Adenoma korteks adrenal yang menghasilkan aldosteron - aldosteroma (sindrom Conn).
2. Hiperplasia dua hala atau adenomatosis korteks adrenal.
   • Hiperaldosteronisme idiopatik (pengeluaran berlebihan aldosteron yang tidak ditekan).
   • Hiperaldosteronisme yang tidak ditentukan (pengeluaran aldosteron ditindas secara terpilih).
   • Hiperaldosteronisme yang ditindas glukokortikoid.
3. Penghasil aldosteron, adenoma yang ditindas glukokortikoid.
4. Karsinoma korteks adrenal.
5. Hiperaldosteronisme ekstra-adrenal (ovarium, usus, kelenjar tiroid).

Lazim kepada semua bentuk hiperaldosteronisme primer ialah aktiviti renin plasma rendah (PRA), dan berbeza adalah tahap dan sifat kebebasannya, iaitu keupayaan untuk dirangsang akibat pelbagai kesan pengawalseliaan. Pengeluaran aldosteron sebagai tindak balas kepada rangsangan atau penindasan juga dibezakan. "Autonomi" hipersekresi aldosteron adalah paling sempurna dalam aldosteroma (sindrom Conn). Hiperaldosteronisme utama dalam hiperplasia korteks adrenal dua hala adalah kumpulan yang kompleks dan heterogen; patogenesis varian individunya belum dijelaskan dalam banyak aspek.

Hiperaldosteronisme idiopatik (IH) dicirikan oleh kebebasan relatif rembesan aldosteron. Oleh itu, peningkatan ketara dalam jumlah intravaskular (pengambilan 2 l larutan natrium isotonik selama 2 jam) tidak mengurangkan tahap aldosteron, dan diet rendah natrium (10 mmol/24 jam) dan penggunaan saluretik aktif tidak merangsang ARP. Bersama-sama dengan ini, perubahan dalam kedudukan badan dan beban ortostatik (4 jam berjalan), serta kesan langsung pada kelenjar adrenal dengan ACTH, kalium dan, terutamanya, angiotensin II meningkatkan rembesan aldosteron, dan dalam beberapa kes, ARP. Kebanyakan pesakit dengan hiperaldosteronisme idiopatik tidak bertindak balas terhadap pentadbiran DOXA dengan mengurangkan rembesan aldosteron (hiperaldosteronisme yang tidak ditekan), tetapi sebahagian kecil daripada mereka mengekalkan tindak balas normal terhadap peningkatan tidak langsung dalam jumlah intravaskular, dan pemberian ubat mengurangkan tahap aldosteron (aldosteronisme "tidak tentu"). Ada kemungkinan bahawa autonomi relatif hiperplasia dua hala, terutamanya adenomatosis korteks adrenal, adalah hasil daripada rangsangan berpanjangan sebelumnya. Oleh itu, kesahihan konsep seperti hiperaldosteronisme "sekunder-utama". Terdapat beberapa hipotesis mengenai sumber rangsangan. Pengaruh yang berasal dari kelenjar adrenal itu sendiri, khususnya dari medula, tidak diketepikan. Ia dilaporkan mengenai pengasingan daripada darah pesakit dengan aldosteronisme idiopatik faktor rangsangan aldosteron, yang kononnya disintesis dalam lobus perantaraan kelenjar pituitari, yang menghasilkan sejumlah besar derivatif peptida dan proopiomelanocortin - POMC. Kesan merangsang aldosteron mereka telah terbukti secara eksperimen. POMC juga merupakan prekursor ACTH yang disintesis dalam lobus anterior. Walau bagaimanapun, jika tahap POMC dalam kedua-dua lobus sama-sama dirangsang oleh faktor pelepas kortikotropin, maka sensitiviti mekanisme maklum balas negatif apabila mentadbir glukokortikoid adalah jauh lebih rendah pada bahagian pengeluaran hormon lobus tengah. Walaupun data ini pada mulanya membawa ACTH dan faktor perangsang aldosteron hipotesis lobus tengah kelenjar pituitari lebih rapat, ia menunjukkan laluan yang berbeza dalam peraturan mereka. Ia juga diketahui bahawa dopamin dan agonisnya, yang menghalang sintesis aldosteron, menyekat pengeluaran hormon lobus perantaraan dengan lebih aktif daripada lobus anterior. Bersama-sama dengan data eksperimen mengenai penglibatan lobus perantaraan kelenjar pituitari dalam patogenesis hiperaldosteronisme idiopatik, terdapat juga bukti klinikal.

Kewujudan hiperaldosteronisme primer yang bergantung kepada glucocorticoid pertama kali ditunjukkan oleh Suterland et al. pada tahun 1966. Bentuk hiperplasia korteks adrenal dua hala yang jarang berlaku ini, yang mempunyai semua ciri klinikal dan biokimia utama hiperaldosteronisme primer, termasuk ARP rendah, berlaku terutamanya pada lelaki, selalunya turun-temurun, kadangkala dikesan dalam tiga generasi dan dihantar sebagai sifat dominan autosomal. Ketiadaan hubungan mutlak antara ACTH dan rembesan aldosteron mewujudkan banyak titik yang tidak jelas dalam patogenesis bentuk ini, kerana ia menunjukkan realiti kawalan rembesan aldosteron oleh ACTH. Pengenalan yang terakhir menyebabkan peningkatan, dan penggunaan glucocorticoids - penurunan tahap aldosteron pada pesakit dengan aldosteronisme yang bergantung kepada glucocorticoid. Bentuk bebas glukokortikoid bagi adenoma penghasil aldosteron korteks adrenal juga diketahui.

Tindakan aldosteron dalam hiperaldosteronisme primer ditunjukkan oleh pengaruh khususnya terhadap pengangkutan ion natrium dan kalium. Dengan mengikat kepada reseptor yang terletak di banyak organ dan tisu rembesan (tubul renal, peluh dan kelenjar air liur, mukosa usus), aldosteron mengawal dan melaksanakan mekanisme pertukaran kation. Dalam kes ini, tahap rembesan dan perkumuhan kalium ditentukan dan dihadkan oleh jumlah natrium yang diserap semula. Pengeluaran berlebihan aldosteron, meningkatkan penyerapan semula natrium, mendorong kehilangan kalium, yang dalam kesan patofisiologinya bertindih dengan kesan natrium yang diserap semula dan membentuk kompleks gangguan metabolik yang mendasari gambaran klinikal hiperaldosteronisme primer.

Kehilangan umum kalium dengan pengurangan rizab intraselularnya membawa kepada hipokalemia sejagat, dan perkumuhan klorin dan penggantian kalium di dalam sel dengan natrium dan hidrogen menyumbang kepada perkembangan asidosis intraselular dan hipokalemik, alkalosis ekstraselular hipokloremia.

Kekurangan kalium menyebabkan gangguan fungsi dan struktur dalam organ dan tisu: tubul renal distal, otot licin dan berjalur, dan sistem saraf pusat dan periferi. Kesan patologi hipokalemia pada keceriaan neuromuskular diperburuk oleh hipomagnesemia akibat perencatan penyerapan semula magnesium. Dengan menekan rembesan insulin, hipokalemia mengurangkan toleransi karbohidrat, dan dengan menjejaskan epitelium tubul renal, menjadikannya refraktori terhadap kesan ADH. Dalam kes ini, beberapa fungsi buah pinggang terjejas, terutamanya keupayaan menumpukan perhatian mereka berkurangan. Pengekalan natrium menyebabkan hipervolemia, menyekat pengeluaran renin dan angiotensin II, meningkatkan sensitiviti dinding vaskular kepada pelbagai faktor penekan endogen, dan akhirnya menyumbang kepada perkembangan hipertensi arteri. Dalam hiperaldosteronisme primer yang disebabkan oleh kedua-dua adenoma dan hiperplasia korteks adrenal, tahap glukokortikoid, sebagai peraturan, tidak melebihi norma walaupun dalam kes di mana substrat morfologi hipersecretion aldosteron termasuk bukan sahaja unsur-unsur zon glomerular, tetapi juga zon fascicular. Gambar yang berbeza diperhatikan dalam karsinoma, yang dicirikan oleh hiperkortisisme sengit campuran, dan kebolehubahan sindrom klinikal ditentukan oleh dominasi hormon tertentu (gluco- atau mineralocorticoids, androgen). Seiring dengan ini, hiperaldosteronisme primer sebenar boleh disebabkan oleh kanser korteks adrenal yang sangat berbeza dengan pengeluaran glukokortikoid yang normal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Anatomi patologi

Secara morfologi, sekurang-kurangnya 6 varian morfologi hiperaldosteronisme dengan tahap renin rendah dibezakan:

1. dengan adenoma korteks adrenal dalam kombinasi dengan atrofi korteks sekeliling;
2. dengan adenoma korteks adrenal dalam kombinasi dengan hiperplasia unsur-unsur glomerular dan/atau zon fascicular dan retikular;
3. disebabkan oleh kanser korteks adrenal primer;
4. dengan pelbagai adenomatosis korteks;
5. dengan hiperplasia meresap atau fokus terpencil zon glomerular;
6. dengan nodular diffuse-nodular atau hiperplasia meresap semua zon korteks.

Adenoma pula mempunyai pelbagai struktur, seperti juga perubahan dalam tisu adrenal di sekelilingnya. Perubahan dalam kelenjar adrenal pesakit dengan bentuk non-neoplastik hiperaldosteronisme renin rendah dikurangkan kepada hiperplasia meresap atau meresap-nodular satu, dua atau semua zon korteks dan/atau kepada fenomena adenomatosis yang ketara, di mana hiperplasia fokus disertai oleh hipertrofi sel-sel nuklear, peningkatan nisbah nuklear dan ofila. sitoplasma dan penurunan kandungan lipid di dalamnya. Secara histokimia, sel-sel ini dicirikan oleh aktiviti enzim steroidogenesis yang tinggi dan penurunan kandungan lipid sitoplasma terutamanya disebabkan oleh ester kolesterol. Pembentukan nodular paling kerap terbentuk di zon fascicular, terutamanya daripada unsur-unsur bahagian luarnya, yang membentuk struktur pseudoacinar atau alveolar. Tetapi sel-sel dalam pembentukan nodular mempunyai aktiviti berfungsi yang sama seperti sel-sel korteks di sekelilingnya. Perubahan hiperplastik membawa kepada peningkatan 2-3 kali ganda dalam jisim adrenal dan hipersekresi allosteron oleh kedua-dua kelenjar adrenal. Ini diperhatikan pada lebih daripada 30% pesakit dengan hiperaldosteronisme dan ARP rendah. Punca patologi sedemikian mungkin faktor rangsangan aldosteron asal pituitari yang diasingkan dalam beberapa pesakit dengan hiperaldosteronisme primer, walaupun tidak ada bukti kukuh mengenainya.