Rawatan asma bronkial pada kanak-kanak

Rawatan asma bronkial terdiri daripada:

• Menjalankan langkah penghapusan yang bertujuan untuk mengurangkan atau menghapuskan kesan alergen penyebab.
• Farmakoterapi.
• Imunoterapi khusus alergen.
• Pendidikan pesakit dan keluarga mereka.

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital untuk asma bronkial

• Keterukan yang teruk:
  • kesukaran bernafas semasa rehat, kedudukan terpaksa, enggan makan pada bayi, pergolakan, mengantuk atau kekeliruan, bradikardia atau dyspnea (kadar pernafasan lebih daripada 30 seminit);
  • berdehit kuat atau tiada berdehit;
  • kadar denyutan jantung (HR) melebihi 120 denyutan seminit (pada bayi melebihi 160 denyutan seminit);
  • PSV kurang daripada 60% daripada nilai individu yang diramalkan atau terbaik, walaupun selepas rawatan awal;
  • keletihan kanak-kanak.
• Ketiadaan tindak balas yang cepat dan berterusan selama sekurang-kurangnya 3 jam terhadap bronkodilator.
• Tiada peningkatan selepas memulakan rawatan glukokortikosteroid selama 2-6 jam.
• Kemerosotan lanjut keadaan.
• Sejarah pemburukan asma bronkial atau kemasukan ke hospital di unit rawatan rapi yang mengancam nyawa, intubasi akibat pemburukan asma bronkial.
• Kelemahan sosial.

Farmakoterapi untuk asma bronkial

Terdapat dua kumpulan besar ubat yang digunakan untuk merawat asma pada kanak-kanak:

• cara rawatan asas (menyokong, anti-radang);
• simptomatik.

Ubat rawatan asas untuk asma bronkial termasuk:

• Dadah dengan kesan anti-radang dan/atau profilaksis (glukokortikosteroid, ubat antileukotrien, cromone, anti-IgE-peptida);
• bronkodilator bertindak panjang (agonis beta2-adrenergik bertindak panjang, sediaan teofilin pelepasan perlahan).

Kecekapan klinikal dan patogenetik tertinggi pada masa ini ditunjukkan dengan penggunaan ICS. Semua ubat rawatan anti-radang asas diambil setiap hari dan untuk masa yang lama. Prinsip menggunakan ubat anti-radang (asas) ini membolehkan mencapai kawalan ke atas penyakit dan mengekalkannya pada tahap yang sepatutnya. Perlu diingatkan bahawa di wilayah Persekutuan Rusia untuk rawatan asas asma pada kanak-kanak menggunakan ubat gabungan yang mengandungi ICS (salmeterol + fluticasone (seretide) dan budesonide + formoterol (symbicort)) dengan rehat 12 jam. hanya rejimen dos yang stabil didaftarkan. Skim lain tidak dibenarkan untuk kanak-kanak.

Ubat yang melegakan gejala asma bronkial:

• penyedutan agonis beta2-adrenergik bertindak pendek (bronkodilator yang paling berkesan);
• ubat antikolinergik;
• persediaan teofilin pelepasan segera;
• Agonis beta2-adrenergik oral bertindak pendek.

Ubat-ubatan ini juga dipanggil ubat "pertolongan cemas"; ia digunakan untuk menghapuskan halangan bronko dan simptom-simptom akut yang disertakan (bersin, sesak dada, batuk). Rejimen penggunaan dadah ini (iaitu hanya apabila terdapat keperluan untuk menghapuskan gejala asma yang telah muncul) dipanggil "rejimen atas permintaan".

Ubat untuk rawatan asma bronkial diberikan dalam pelbagai cara: secara lisan, parenteral dan melalui penyedutan. Yang terakhir adalah lebih baik. Apabila memilih alat penyedutan, kecekapan penghantaran ubat, kos/kecekapan, kemudahan penggunaan dan umur pesakit diambil kira. Tiga jenis peranti penyedutan digunakan pada kanak-kanak: nebulizer, penyedut aerosol bermeter dan penyedut serbuk.

Sistem penghantaran untuk asma bronkial (keutamaan umur)

Bermakna	Kumpulan umur yang disyorkan	Komen
Penyedut dos bermeter (MDI)	>5 tahun	Sukar untuk menyelaraskan momen penyedutan dan menekan injap kanister, terutamanya untuk kanak-kanak. Kira-kira 80% daripada dos mendap di orofarinks, ia perlu membilas mulut selepas setiap penyedutan
BAI. diaktifkan nafas	>5 tahun	Penggunaan peranti penghantaran ini ditunjukkan untuk pesakit yang tidak dapat menyelaraskan momen penyedutan dan menekan injap MDI konvensional. Ia tidak boleh digunakan dengan mana-mana spacer sedia ada, kecuali untuk "pengoptimum" untuk jenis penyedut ini
Penyedut serbuk	>5 tahun	Dengan teknik yang betul, penyedutan boleh menjadi lebih berkesan daripada MDI. Bilas mulut selepas setiap penggunaan untuk mengurangkan penyerapan sistemik.
Spacer	>4 tahun <4 tahun apabila digunakan Topeng muka	Penggunaan spacer mengurangkan pemendapan ubat dalam orofarinks, membolehkan penggunaan MDI dengan kecekapan yang lebih tinggi, dengan kehadiran topeng (termasuk dengan spacer) ia boleh digunakan pada kanak-kanak di bawah umur 4 tahun
Nebulizer	<2 tahun Pesakit dari sebarang umur yang tidak boleh menggunakan spacer atau spacer/penutup muka	Sistem penyampaian yang optimum untuk digunakan di unit rawatan pakar dan intensif, serta dalam penjagaan kecemasan, kerana ia memerlukan usaha yang paling sedikit daripada pesakit dan doktor

Ubat anti-radang (asas) untuk rawatan asma bronkial

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Glukokortikoid yang disedut dan produk gabungan yang mengandunginya

Pada masa ini, glukokortikosteroid yang disedut adalah ubat yang paling berkesan untuk mengawal asma bronkial, jadi ia disyorkan untuk rawatan asma bronkial yang berterusan dalam sebarang keterukan. Pada kanak-kanak usia sekolah, terapi penyelenggaraan dengan ICS membolehkan mengawal gejala asma bronkial, mengurangkan kekerapan pemburukan dan bilangan kemasukan ke hospital, meningkatkan kualiti hidup, meningkatkan fungsi pernafasan luaran, mengurangkan hiperreaktiviti bronkial dan mengurangkan bronkokonstriksi semasa melakukan senaman fizikal. Penggunaan ICS pada kanak-kanak prasekolah yang menghidap asma bronkial membawa kepada peningkatan yang ketara secara klinikal dalam keadaan. termasuk skor untuk batuk siang dan malam, berdehit dan sesak nafas, aktiviti fizikal, penggunaan ubat kecemasan dan penggunaan sumber penjagaan kesihatan. Pada kanak-kanak, beclomethasone, fluticasone, budesonide digunakan. Penggunaan ubat-ubatan ini dalam dos yang rendah adalah selamat: apabila menetapkan dos yang lebih tinggi, adalah perlu untuk mengingati kemungkinan kesan sampingan. Terdapat dos rendah, sederhana dan tinggi ubat-ubatan yang digunakan untuk rawatan asas.

Mengira dos harian yang sama bagi glukokortikoid yang disedut

Persediaan

Dos harian yang rendah, mcg

Purata dos harian, mcg

Dos harian yang tinggi, mcg

Dos untuk kanak-kanak di bawah umur 12 tahun

Beclomethasone dipropionate 1 '	100-200	>200-400	>400
Budesonide'	100-200	>200-400	>400
Fluticasone	100-200	>200-500	>500

Dos untuk kanak-kanak berumur lebih dari 12 tahun

Beclomethasone dipropionate	200 500	>500-1000	>1000-2000
Budesonide	200-400	>400-800	>800-1600
Fluticasone	100-250	>250-500	>500-1000

ICS termasuk dalam ubat gabungan untuk rawatan asma [salmeterol + fluticasone (seretide) dan formoterol + budesonide (symbicort)]. Sebilangan besar kajian klinikal telah menunjukkan bahawa gabungan agonis beta2-adrenergik bertindak panjang dan ICS dos rendah adalah lebih berkesan daripada meningkatkan dos yang terakhir. Rawatan gabungan dengan salmeterol dan fluticasone (dalam satu penyedut) menggalakkan kawalan asma bronkial yang lebih baik daripada agonis beta2-adrenergik bertindak lama dan ICS dalam penyedut berasingan. Dengan terapi jangka panjang dengan salmeterol dan fluticasone, hampir setiap pesakit kedua boleh mencapai kawalan lengkap asma bronkial (menurut kajian yang merangkumi pesakit berumur 12 tahun ke atas). Peningkatan ketara dalam penunjuk keberkesanan rawatan diperhatikan: PSV, FEV1, kekerapan pemburukan, kualiti hidup. Sekiranya penggunaan dos rendah ICS pada kanak-kanak tidak membenarkan mencapai kawalan ke atas asma bronkial, adalah disyorkan untuk beralih kepada penggunaan ubat gabungan, yang mungkin merupakan alternatif yang baik untuk meningkatkan dos ICS. Ini ditunjukkan dalam kajian rawak dua buta multicenter prospektif baharu dalam kumpulan selari yang berlangsung selama 12 minggu, yang membandingkan keberkesanan gabungan salmeterol dan fluticasone pada dos 50/100 mcg 2 kali sehari dan dos fluticasone propionate 2 kali ganda lebih tinggi (200 mcg 4 kali sehari dengan simptom bronkial berterusan 2 kali sehari dalam 303 kali sehari. asma, walaupun rawatan sebelumnya dengan dos ICS yang rendah). Ternyata penggunaan tetap kombinasi fluticasone / salmeterol (seretide) menghalang gejala dan memastikan kawalan ke atas asma seefektif dos ICS dua kali lebih tinggi. Rawatan Seretide dikaitkan dengan peningkatan yang lebih ketara dalam fungsi paru-paru dan pengurangan keperluan untuk ubat melegakan gejala asma dengan toleransi yang baik: dalam kumpulan Seretide, peningkatan PEF pagi adalah 46% lebih tinggi, dan bilangan kanak-kanak dengan ketiadaan lengkap keperluan untuk "terapi penyelamat" adalah 53% lebih tinggi daripada kumpulan Fluticasone Propionate. Penggunaan gabungan formoterol/budesonide dalam satu penyedut memberikan kawalan simptom asma yang lebih baik berbanding budesonide sahaja pada pesakit yang sebelum ini tidak mempunyai kawalan simptom dengan ICS.

Kesan ICS pada pertumbuhan

Asma yang tidak terkawal atau teruk melambatkan pertumbuhan kanak-kanak dan mengurangkan ketinggian akhir dewasa. Tiada kajian terkawal jangka panjang telah menunjukkan sebarang kesan signifikan secara statistik atau klinikal terhadap pertumbuhan dengan rawatan ICS pada dos 100-200 mcg/hari. Pertumbuhan linear yang perlahan adalah mungkin dengan pentadbiran jangka panjang mana-mana ICS pada dos yang tinggi. Walau bagaimanapun, kanak-kanak yang menghidap asma yang menerima ICS mencapai pertumbuhan normal, walaupun kadangkala lebih lewat daripada kanak-kanak lain.

Kesan pada tisu tulang

Tiada kajian menunjukkan peningkatan ketara secara statistik dalam risiko patah tulang pada kanak-kanak yang menerima ICS.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kesan pada sistem hypothalamic-pituitari-adrenal

Rawatan dengan ICS pada dos <200 mcg/hari (dari segi budesonide) tidak dikaitkan dengan sebarang penindasan ketara sistem hipotalamus-pituitari-adrenal. Perubahan ketara secara klinikal juga biasanya bukan ciri dos yang lebih tinggi.

Kandidiasis mulut

Seriawan yang jelas secara klinikal jarang berlaku dan mungkin berkaitan dengan rawatan antibiotik serentak, dos ICS yang tinggi dan kekerapan penyedutan yang tinggi. Penggunaan spacer dan bilas mulut mengurangkan kejadian kandidiasis.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kesan sampingan lain

Dengan rawatan asas anti-radang yang kerap, tiada peningkatan dalam risiko katarak dan batuk kering diperhatikan.

Antagonis reseptor leukotriene

Antileukotrienes memberikan perlindungan separa terhadap bronkospasme yang disebabkan oleh senaman selama beberapa jam selepas pentadbiran. Penambahan antileukotrien kepada rawatan apabila ICS dos rendah tidak berkesan memberikan peningkatan klinikal yang sederhana, termasuk pengurangan ketara secara statistik dalam kekerapan eksaserbasi. Keberkesanan klinikal rawatan dengan antileukotrien telah ditunjukkan pada kanak-kanak berumur lebih dari 5 tahun dengan semua tahap keterukan asma, tetapi ubat-ubatan ini biasanya lebih rendah daripada ICS dos rendah. Antileukotrienes (zafirlukast, montelukast) boleh digunakan untuk meningkatkan rawatan pada kanak-kanak dengan asma sederhana apabila penyakit ini tidak dikawal secukupnya dengan ICS dos rendah. Apabila antagonis reseptor leukotriene digunakan sebagai monoterapi pada pesakit dengan asma yang teruk dan sederhana, peningkatan sederhana dalam fungsi paru-paru (pada kanak-kanak berumur 6 tahun ke atas) dan kawalan asma (pada kanak-kanak berumur 2 tahun ke atas) diperhatikan. Zafirlukast mempunyai keberkesanan sederhana berhubung dengan fungsi pernafasan pada kanak-kanak berumur 12 tahun ke atas dengan asma sederhana dan teruk.

Cromones

Cromone mempunyai kesan anti-radang yang lemah dan keberkesanannya lebih rendah walaupun kepada dos ICS yang rendah. Asid cromoglicic kurang berkesan daripada ICS berhubung dengan gejala klinikal, fungsi pernafasan, asma akibat senaman, dan hiperreaktiviti saluran pernafasan. Rawatan jangka panjang dengan asid cromoglicic dalam asma bronkial pada kanak-kanak tidak berbeza dengan ketara dalam keberkesanan daripada plasebo. Nedocromil yang ditetapkan sebelum aktiviti fizikal mengurangkan keterukan dan tempoh bronkokonstriksi yang disebabkan olehnya. Nedocromil, seperti asid cromoglicic, kurang berkesan daripada ICS. Cromones dikontraindikasikan dalam eksaserbasi asma bronkial, apabila terapi intensif dengan bronkodilator bertindak cepat diperlukan. Peranan cromones dalam rawatan asas asma bronkial pada kanak-kanak adalah terhad, terutamanya pada usia prasekolah, kerana kekurangan bukti keberkesanannya. Meta-analisis yang dijalankan pada tahun 2000 tidak membenarkan kesimpulan yang jelas dibuat tentang keberkesanan asid cromoglicic sebagai kaedah rawatan asas asma bronkial pada kanak-kanak. Dadah kumpulan ini tidak digunakan untuk terapi awal asma sederhana dan teruk. Penggunaan cromones sebagai rawatan asas adalah mungkin pada pesakit yang mempunyai kawalan sepenuhnya terhadap gejala asma bronkial. Cromones tidak boleh digabungkan dengan agonis beta2-adrenergik bertindak panjang, kerana penggunaan ubat ini tanpa ICS meningkatkan risiko kematian akibat asma.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Ubat anti-IgE

Antibodi anti-IgE ialah kelas asas ubat baru yang kini digunakan untuk meningkatkan kawalan asma bronkial atopik berterusan yang teruk. Omalizumab, ubat yang paling banyak dikaji, pertama dan satu-satunya dalam kumpulan ini disyorkan untuk digunakan, diluluskan untuk rawatan asma bronkial yang tidak terkawal pada orang dewasa dan kanak-kanak berumur lebih 12 tahun di pelbagai negara di seluruh dunia. Kos rawatan yang tinggi dengan omalizumab, serta keperluan untuk lawatan bulanan ke doktor untuk suntikan ubat, adalah wajar pada pesakit yang memerlukan kemasukan ke hospital berulang, rawatan perubatan kecemasan, menggunakan dos tinggi penyedutan dan / atau glukokortikoid sistemik.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Metilxantin bertindak panjang

Teofilin adalah jauh lebih berkesan daripada plasebo dalam mengawal gejala asma dan meningkatkan fungsi paru-paru, walaupun pada dos di bawah julat terapeutik yang biasanya disyorkan. Walau bagaimanapun, penggunaan teofilin untuk rawatan asma pada kanak-kanak adalah bermasalah kerana kemungkinan kesan sampingan akut (aritmia jantung, kematian) dan tertunda (gangguan tingkah laku, masalah pembelajaran, dll.) yang teruk. Oleh itu, penggunaan teofilin hanya boleh dilakukan di bawah kawalan farmakodinamik yang ketat. (Kebanyakan garis panduan klinikal untuk rawatan asma di pelbagai negeri AS tidak membenarkan teofilin digunakan pada kanak-kanak sama sekali.)

_{Agonis beta 2} -adrenergik bertindak panjang

Klasifikasi agonis beta ₂ -adrenergik:

• bertindak pendek, bertindak pantas (salbutamol);
• berlakon panjang:
• bertindak pantas (formoterol);
• dengan permulaan tindakan yang lebih perlahan (salmeterol).

Salbutamol ialah "standard emas" untuk melegakan simptom asma secara "mengikut keperluan".

Agonis beta2-adrenergik sedutan yang bertindak lama

Ubat-ubatan kumpulan ini berkesan dalam mengekalkan kawalan asma bronkial. Ia digunakan secara tetap hanya dalam kombinasi dengan ICS dan ditetapkan apabila dos awal standard ICS yang digunakan tidak membenarkan mencapai kawalan penyakit. Kesan ubat ini berlangsung selama 12 jam. Formoterol dalam bentuk penyedutan memberikan kesan terapeutiknya (kelonggaran otot licin bronkus) selepas 3 minit, kesan maksimum berlaku 30-60 minit selepas penyedutan. Salmeterol mula bertindak agak perlahan, kesan ketara diperhatikan 10-20 minit selepas penyedutan dos tunggal 50 mcg, dan kesan yang setanding dengan salbutamol berlaku selepas 30 minit. Oleh kerana permulaan tindakan yang perlahan, salmeterol tidak boleh ditetapkan untuk melegakan gejala akut asma bronkial. Oleh kerana kesan formoterol berkembang lebih cepat daripada salmeterol, ini membolehkan formoterol digunakan bukan sahaja untuk pencegahan, tetapi juga untuk melegakan simptom. Walau bagaimanapun, menurut cadangan GIN A (2006), agonis beta2-adrenergik bertindak panjang hanya digunakan pada pesakit yang telah menerima rawatan penyelenggaraan tetap dengan ICS.

Kanak-kanak bertolak ansur dengan rawatan agonis beta2-adrenergik sedutan bertindak panjang dengan baik, walaupun dengan penggunaan yang berpanjangan, dan kesan sampingannya adalah setanding dengan agonis beta2-adrenergik bertindak pendek (dalam kes penggunaannya atas permintaan). Dadah kumpulan ini hanya ditetapkan dalam kombinasi dengan rawatan ICS asas, kerana monoterapi dengan agonis beta2-adrenergik bertindak panjang tanpa ICS meningkatkan kemungkinan kematian pada pesakit! Disebabkan oleh data yang bercanggah tentang kesan ke atas pemburukan asma bronkial, ubat ini bukanlah ubat pilihan untuk pesakit yang memerlukan dua atau lebih rawatan penyelenggaraan.

Agonis beta2-adrenergik oral bertindak panjang

Dadah dalam kumpulan ini termasuk formulasi salbutamol bertindak panjang. Ubat-ubatan ini boleh membantu mengawal gejala asma pada waktu malam. Ia boleh digunakan sebagai tambahan kepada ICS jika yang terakhir dalam dos standard tidak memberikan kawalan yang mencukupi terhadap gejala waktu malam. Kesan sampingan yang mungkin termasuk rangsangan kardiovaskular, kebimbangan, dan gegaran. Ubat-ubatan ini jarang digunakan dalam amalan klinikal kanak-kanak.

Ubat antikolinergik

Ubat antikolinergik yang disedut tidak disyorkan untuk kegunaan jangka panjang (rawatan asas) pada kanak-kanak dengan asma bronkial.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Glukokortikoid sistemik

Walaupun GCS sistemik berkesan terhadap asma bronkial, adalah perlu untuk mengambil kira kesan buruk semasa rawatan jangka panjang, seperti penindasan sistem hypothalamic-pituitari-adrenal, penambahan berat badan, diabetes steroid, katarak, hipertensi arteri, terencat pertumbuhan, imunosupresi, osteoporosis, gangguan mental. Memandangkan risiko kesan sampingan dengan penggunaan jangka panjang, glukokortikoid oral digunakan pada kanak-kanak dengan asma hanya dalam kes eksaserbasi yang teruk, kedua-duanya terhadap latar belakang jangkitan virus dan ketiadaannya.

Imunoterapi khusus alergen

Imunoterapi khusus alergen mengurangkan keterukan gejala dan keperluan untuk ubat-ubatan, mengurangkan hiperreaktiviti bronkial khusus alergen dan tidak spesifik. Dijalankan oleh alahan.

[ 32 ], [ 33 ]

Rawatan kecemasan (ubat pertolongan cemas)

Agonis beta2-adrenergik yang disedut dengan tindakan pantas (tindakan pendek) adalah yang paling berkesan daripada bronkodilator sedia ada, ia adalah ubat pilihan untuk rawatan bronkospasme akut. Kumpulan ubat ini termasuk salbutamol, fenoterol dan terbutaline.

Antikolinergik mempunyai peranan yang terhad dalam rawatan asma pada kanak-kanak. Meta-analisis kajian ipratropium bromida dalam kombinasi dengan agonis beta2-adrenergik dalam asma akut mendapati bahawa penggunaan ubat antikolinergik dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan secara statistik, walaupun sederhana, peningkatan dalam fungsi paru-paru dan pengurangan risiko kemasukan ke hospital.

Ubat kecemasan untuk asma

Persediaan	dos	Kesan sampingan	Komen
Beta2-agonis
Salbutamol (MDI)	1 dos - 100 mcg; 1-2 penyedutan sehingga 4 kali sehari	Tachycardia, gegaran, sakit kepala, kerengsaan	Disyorkan hanya dalam "mod atas permintaan"
Salbutamol (nebulizer)	2.5 mg/2.5 ml
Fenoterol (DAI)	1 dos - 100 mcg; 1-2 penyedutan sehingga 4 kali sehari
Fenoterol (penyelesaian untuk rawatan nebulizer)	1 mg/ml
Ubat antikolinergik
Ipratropium bromida (MAI) dari 4 tahun	1 dos - 20 mcg; 2-3 penyedutan sehingga 4 kali sehari	Kekeringan kecil dan rasa tidak menyenangkan di dalam mulut	Terutamanya digunakan pada kanak-kanak di bawah umur 2 tahun
Ipratropium bromide (penyelesaian untuk rawatan nebulizer) sejak lahir	250 mcg/ml
Ubat gabungan
Fenoterol + ipratropium bromida (MDI)	2 sedutan sehingga 4 kali sehari	Takikardia, gegaran otot rangka, sakit kepala, kerengsaan, sedikit kekeringan dan rasa yang tidak menyenangkan di dalam mulut	Kesan sampingan adalah ciri dan disenaraikan untuk setiap ubat yang termasuk dalam kombinasi.
Fenoterol + ipratropium bromida (penyelesaian untuk rawatan nebulizer)	1-2 ml
Teofilin bertindak pendek
Aminophylline (euphyllin) dalam sebarang bentuk dos	150 mg; >3 tahun pada 12-24 mg/kg sehari	Mual, muntah, sakit kepala, takikardia, aritmia jantung	Pada masa ini, penggunaan aminophylline untuk melegakan gejala asma pada kanak-kanak adalah tidak wajar.

Penilaian tahap kawalan asma bronkial

Penilaian keadaan setiap pesakit termasuk menentukan tahap rawatan semasa, tahap pematuhan dengan cadangan doktor, dan tahap kawalan asma.

Kawalan asma ialah konsep kompleks yang merangkumi, menurut cadangan GINA, gabungan penunjuk berikut:

• minimum atau tidak (kurang daripada 2 episod seminggu) gejala asma siang hari;
• tiada sekatan dalam aktiviti harian dan senaman fizikal;
• ketiadaan gejala malam dan terjaga akibat asma bronkial;
• minimum atau tidak diperlukan (kurang daripada 2 episod seminggu) untuk bronkodilator bertindak pendek;
• ujian fungsi paru-paru normal atau hampir normal;
• ketiadaan eksaserbasi asma bronkial.

Menurut GINA (2006), tiga tahap dibezakan: asma bronkial terkawal, terkawal separa dan tidak terkawal.

Pada masa ini, beberapa alat untuk penilaian bersepadu telah dibangunkan. Salah satunya ialah Ujian Kawalan Asma Kanak-kanak, soal selidik yang disahkan yang membolehkan doktor dan pesakit (ibu bapa) menilai dengan cepat keterukan manifestasi asma bronkial dan keperluan untuk meningkatkan jumlah rawatan.

Data literatur yang tersedia mengenai rawatan asma bronkial pada kanak-kanak berumur 5 tahun dan lebih muda tidak membenarkan cadangan terperinci dibuat. ICS ialah ubat dengan kesan terbaik yang disahkan dalam kumpulan umur ini; dos rendah ICS disyorkan pada peringkat kedua sebagai cara rawatan penyelenggaraan awal.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Rawatan asma bronkial bertujuan untuk mengekalkan kawalan

Pilihan terapi ubat bergantung pada tahap kawalan asma semasa dan terapi semasa. Oleh itu, jika rawatan tidak memberikan kawalan ke atas asma bronkial, adalah perlu untuk meningkatkan jumlah terapi (bergerak ke tahap yang lebih tinggi) sehingga kawalan dicapai. Jika ia dikekalkan selama 3 bulan atau lebih, adalah mungkin untuk mengurangkan jumlah terapi penyelenggaraan untuk mencapai jumlah minimum dan dos ubat terendah yang mencukupi untuk mengekalkan kawalan. Sekiranya kawalan separa ke atas asma bronkial dicapai, adalah perlu untuk mempertimbangkan kemungkinan meningkatkan jumlah rawatan dengan mengambil kira pendekatan terapi yang lebih berkesan (iaitu kemungkinan meningkatkan dos atau menambah ubat lain), keselamatan, kos dan kepuasan pesakit dengan tahap kawalan yang dicapai.

Langkah-langkah rawatan yang bertujuan untuk mencapai kawalan asma bronkial (berdasarkan garis panduan GINA, 2006)

Kebanyakan ubat yang digunakan dalam asma mempunyai nisbah manfaat/risiko yang agak baik berbanding dengan ubat yang digunakan untuk merawat penyakit kronik yang lain. Setiap langkah termasuk pilihan rawatan yang boleh menjadi alternatif apabila memilih rawatan penyelenggaraan untuk asma, walaupun ia tidak sama berkesan. Tahap rawatan meningkat dari langkah 2 ke langkah 5; namun, pada langkah 5, pilihan rawatan juga bergantung pada ketersediaan dan keselamatan ubat-ubatan. Kebanyakan pesakit dengan asma berterusan bergejala yang tidak pernah menerima rawatan penyelenggaraan sebelum ini harus memulakan rawatan pada langkah 2. Jika manifestasi klinikal asma pada penilaian awal adalah teruk dan menunjukkan kekurangan kawalan, rawatan harus dimulakan pada langkah 3.

Koresponden langkah rawatan dengan ciri klinikal asma bronkial

Langkah rawatan	Ciri-ciri klinikal pesakit
Langkah 1	Simptom jangka pendek (sehingga beberapa jam) asma bronkial pada siang hari (batuk, semput, sesak nafas, berlaku <2 kali seminggu) atau simptomnya yang jarang berlaku pada waktu malam. Semasa tempoh interiktal, tiada manifestasi asma atau bangun malam; fungsi paru-paru berada dalam had biasa. PSV <80% daripada nilai ramalan
Langkah 2	Gejala asma bronkial lebih daripada sekali seminggu, tetapi kurang daripada sekali setiap 8 hari. Eksaserbasi boleh mengganggu aktiviti pesakit dan tidur malam. Gejala malam lebih daripada 2 kali sebulan. Penunjuk fungsi pernafasan luaran adalah dalam norma umur. Semasa tempoh antara serangan, tiada gejala asma bronkial atau terjaga malam, dan toleransi terhadap aktiviti fizikal tidak berkurangan. PSV >80% daripada nilai yang dijangkakan
Langkah 3	Gejala asma bronkial diperhatikan setiap hari. Eksaserbasi mengganggu aktiviti fizikal kanak-kanak dan tidur malam. Gejala malam lebih daripada sekali seminggu. Dalam tempoh interiktal, gejala episodik diperhatikan, dan perubahan dalam fungsi pernafasan luaran berterusan. Toleransi senaman mungkin dikurangkan. PSV 60-80% daripada nilai yang diperlukan
Langkah 4	Kerap (beberapa kali seminggu atau setiap hari, beberapa kali sehari) berlakunya gejala asma bronkial, serangan sesak nafas pada waktu malam yang kerap. Keterukan penyakit yang kerap (sekali setiap 1-2 bulan). Had aktiviti fizikal dan kemerosotan teruk fungsi pernafasan luaran. Semasa tempoh remisi, manifestasi klinikal dan fungsional halangan bronkial berterusan. PSV <60% daripada nilai ramalan
Langkah 5	Simptom siang dan malam harian, beberapa kali sehari. Had aktiviti fizikal yang teruk. Kemerosotan teruk fungsi paru-paru. Keterukan yang kerap (sebulan sekali atau lebih kerap). Semasa tempoh remisi, manifestasi klinikal dan fungsian halangan bronkial berterusan. PSV <60% daripada nilai ramalan

Pada setiap peringkat rawatan, pesakit harus menggunakan ubat untuk melegakan gejala asma dengan cepat (bronkodilator bertindak cepat).

Walau bagaimanapun, penggunaan biasa mereka adalah salah satu tanda asma bronkial yang tidak terkawal, menunjukkan keperluan untuk meningkatkan jumlah rawatan penyelenggaraan. Itulah sebabnya mengurangkan atau menghapuskan keperluan ubat terapi kecemasan adalah matlamat dan kriteria penting untuk keberkesanan rawatan.

Langkah 1 - penggunaan pelega yang diperlukan hanya untuk pesakit yang belum menerima rawatan penyelenggaraan. Dalam kes simptom yang lebih kerap atau keadaan yang semakin teruk, pesakit ditunjukkan untuk terapi penyelenggaraan tetap (lihat Langkah 2 atau ke atas) sebagai tambahan kepada pelega yang diperlukan.

Langkah 2–5 termasuk gabungan pelega yang diperlukan dengan terapi penyelenggaraan biasa. ICS dos rendah disyorkan sebagai terapi penyelenggaraan awal untuk asma pada pesakit pada sebarang umur pada Langkah 2. Ejen alternatif termasuk antikolinergik yang disedut, beta2-agonis oral bertindak pendek, atau theophylline bertindak pendek. Walau bagaimanapun, ejen ini mempunyai permulaan tindakan yang lebih perlahan dan insiden kesan sampingan yang lebih tinggi.

Langkah 3 melibatkan gabungan ICS dos rendah dengan beta2-agonis sedutan bertindak panjang sebagai gabungan dos tetap. Kerana kesan tambahan terapi gabungan, pesakit biasanya memerlukan dos ICS yang rendah; peningkatan dalam dos ICS hanya perlu pada pesakit yang asmanya tidak dikawal selepas 3-4 bulan rawatan. Formoterol beta2-agonis bertindak panjang, yang mempunyai permulaan tindakan yang cepat apabila digunakan secara bersendirian atau dalam kombinasi dos tetap dengan budesonide, telah terbukti sekurang-kurangnya berkesan seperti beta2-agonis bertindak pendek dalam melegakan asma akut. Walau bagaimanapun, monoterapi dengan formoterol tidak disyorkan untuk melegakan simptom, dan ubat ini sentiasa digunakan dalam kombinasi dengan ICS. Dalam semua kanak-kanak, terutamanya mereka yang berumur 5 tahun dan lebih muda, terapi kombinasi telah dikaji pada tahap yang lebih rendah daripada pada orang dewasa. Walau bagaimanapun, kajian baru-baru ini menunjukkan bahawa menambah beta2-agonis bertindak panjang adalah lebih berkesan daripada meningkatkan dos ICS. Pilihan rawatan kedua ialah meningkatkan dos ICS kepada dos sederhana. Bagi pesakit dari mana-mana umur yang menerima dos sederhana atau tinggi ICS melalui penyedut dos bermeter, pengatur jarak disyorkan untuk meningkatkan penghantaran ubat ke saluran pernafasan, mengurangkan risiko kesan sampingan orofaringeal dan mengurangkan penyerapan sistemik ubat. Pilihan rawatan alternatif lain pada langkah 3 ialah gabungan ICS dos rendah dengan ubat antileukotriene, yang boleh digantikan dengan dos rendah teofilin pelepasan berterusan. Pilihan rawatan ini belum dikaji pada kanak-kanak berumur 5 tahun ke bawah.

Pilihan ubat pada Langkah 4 bergantung pada preskripsi sebelumnya pada Langkah 2 dan 3. Walau bagaimanapun, susunan penambahan ubat tambahan hendaklah berdasarkan bukti keberkesanan perbandingannya yang diperoleh dalam ujian klinikal. Apabila boleh, pesakit yang asmanya tidak dikawal pada Langkah 3 harus dirujuk kepada pakar untuk mengecualikan diagnosis alternatif dan/atau asma yang sukar dirawat. Pendekatan rawatan pilihan pada Langkah 4 ialah gabungan glukokortikoid dos sederhana hingga tinggi dengan beta2-agonis sedutan yang bertindak lama. Penggunaan jangka panjang ICS dos tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko kesan sampingan.

Rawatan langkah 5 adalah perlu untuk pesakit yang tidak bertindak balas terhadap ICS dos tinggi dalam kombinasi dengan beta2-agonis bertindak panjang dan terapi penyelenggaraan lain. Penambahan glukokortikoid oral kepada terapi penyelenggaraan lain boleh meningkatkan tindak balas, tetapi dikaitkan dengan kejadian buruk yang teruk. Pesakit harus dimaklumkan tentang risiko kejadian buruk, dan semua alternatif rawatan asma yang lain harus dipertimbangkan.

Jika kawalan ke atas asma bronkial dicapai dengan rawatan asas gabungan ICS dan agonis beta2-adrenergik bertindak panjang dan dikekalkan selama sekurang-kurangnya 3 bulan, pengurangan secara beransur-ansur dalam jumlahnya mungkin. Ia harus bermula dengan pengurangan dos ICS tidak lebih daripada 50% dalam tempoh 3 bulan sambil meneruskan rawatan dengan agonis beta2-adrenergik bertindak panjang. Jika kawalan lengkap dikekalkan semasa menggunakan dos rendah ICS dan beta2-agonis bertindak panjang dua kali sehari, yang kedua harus dihentikan dan penggunaan ICS harus diteruskan. Mencapai kawalan dengan cromones tidak memerlukan pengurangan dosnya.

Skim lain untuk mengurangkan jumlah rawatan asas pada pesakit yang menerima beta2-agonis bertindak panjang dan ICS melibatkan pemberhentian yang pertama pada peringkat pertama sambil meneruskan monoterapi dengan glukokortikoid pada dos yang berada dalam kombinasi tetap. Selepas itu, jumlah ICS dikurangkan secara beransur-ansur tidak lebih daripada 50% dalam tempoh 3 bulan, dengan syarat kawalan penuh ke atas asma bronkial dikekalkan.

Monoterapi dengan beta2-agonis bertindak panjang tanpa ICS adalah tidak boleh diterima, kerana ia boleh meningkatkan risiko kematian pada pesakit dengan asma bronkial. Rawatan penyelenggaraan dihentikan jika kawalan lengkap asma bronkial dikekalkan dengan penggunaan dos minimum ubat anti-radang dan tiada gejala berulang selama 1 tahun.

Apabila mengurangkan jumlah rawatan anti-radang, perlu mengambil kira spektrum sensitiviti pesakit terhadap alergen. Sebagai contoh, sebelum musim berbunga, pesakit yang menghidap asma bronkial dan pemekaan debunga tidak sepatutnya mengurangkan dos agen asas yang digunakan; sebaliknya, jumlah rawatan untuk tempoh ini harus ditingkatkan.

Peningkatan rawatan sebagai tindak balas kepada kehilangan kawalan asma

Jumlah rawatan dalam kes kehilangan kawalan asma (peningkatan dalam kekerapan dan keterukan gejala asma, keperluan untuk penyedutan agonis beta2-adrenergik selama 1-2 hari, penurunan dalam nilai flowmetri puncak atau peningkatan toleransi senaman) harus ditingkatkan. Jumlah rawatan asma diselaraskan selama 1 tahun mengikut spektrum pemekaan oleh alergen penyebab. Untuk melegakan halangan bronkial akut pada pesakit dengan asma bronkial, gabungan bronkodilator (agonis beta2-adrenergik, antikolinergik, metilxanthines) dan glukokortikoid digunakan. Keutamaan diberikan kepada bentuk penyedutan penghantaran, yang membolehkan mencapai kesan pantas dengan kesan keseluruhan yang minimum pada badan kanak-kanak.

Cadangan semasa untuk mengurangkan dos pelbagai ubat rawatan asas mungkin mempunyai tahap bukti yang agak tinggi (terutamanya B), tetapi ia berdasarkan data daripada kajian yang menilai hanya parameter klinikal (gejala, FEV1), tanpa menentukan kesan pengurangan jumlah rawatan terhadap aktiviti keradangan dan perubahan struktur dalam asma. Oleh itu, cadangan untuk mengurangkan jumlah terapi memerlukan kajian lanjut yang bertujuan untuk menilai proses yang mendasari penyakit, dan bukan hanya manifestasi klinikal.

Keperluan untuk terapi kombinasi penyelenggaraan jangka panjang untuk asma bronkial telah disahkan dalam kajian yang menilai keberkesanan pelbagai rejimen farmakologi. Kajian rawak, dua buta telah dijalankan pada tahun pertama, diikuti dengan percubaan terbuka untuk 2 tahun akan datang, sedekat mungkin dengan amalan klinikal rutin. Pesakit yang menerima salmeterol + fluticasone (seretide, 50/250 mcg 2 kali sehari) mempunyai keperluan 3 kali ganda lebih rendah untuk meningkatkan jumlah rawatan daripada pesakit yang menggunakan fluticasone propionate (250 mcg 2 kali sehari) dan salmeterol (50 mcg 2 kali sehari) rejimen. Penggunaan terapi gabungan secara perbandingan membawa kepada penurunan ketara dalam kekerapan pemburukan asma, peningkatan patensi bronkial, dan penurunan hiperreaktiviti bronkial berbanding pesakit yang menerima setiap ubat secara berasingan. Selepas 3 tahun, kawalan asma lengkap dicapai dalam 71% pesakit yang dirawat dengan seretide dan dalam 46% daripada mereka yang menerima fluticasone propionate. Toleransi yang baik terhadap ubat-ubatan yang dikaji telah ditubuhkan dalam semua pemerhatian. Kajian ini, menggunakan pesakit dewasa sebagai contoh, menunjukkan buat kali pertama bahawa pencapaian kawalan asma bronkial dalam kebanyakan pesakit dengan rawatan jangka panjang dengan seretide adalah mungkin.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Pengurusan pesakit bertujuan untuk mencapai kawalan asma bronkial

Matlamat rawatan asma adalah untuk mencapai dan mengekalkan kawalan manifestasi klinikal penyakit. Dengan terapi ubat yang dibangunkan oleh doktor dengan kerjasama pesakit dan ahli keluarga, matlamat ini boleh dicapai dalam kebanyakan pesakit. Bergantung pada tahap kawalan semasa, setiap pesakit diberi rawatan yang sepadan dengan salah satu daripada lima "langkah terapi"; semasa proses ini, ia sentiasa dinilai dan diselaraskan berdasarkan perubahan dalam tahap kawalan asma.

Keseluruhan kitaran rawatan termasuk:

• penilaian tahap kawalan asma bronkial;
• rawatan yang bertujuan untuk mencapainya;
• rawatan untuk mengekalkan kawalan.

Pendidikan pesakit

Pendidikan adalah bahagian yang perlu dan penting dalam program rawatan komprehensif untuk kanak-kanak yang menghidap asma, yang melibatkan mewujudkan perkongsian antara pesakit, keluarganya dan profesional penjagaan kesihatan. Persefahaman bersama yang baik adalah sangat penting sebagai asas untuk pematuhan selanjutnya.

Objektif program pendidikan:

• memaklumkan tentang keperluan untuk langkah penghapusan;
• latihan dalam teknik menggunakan produk perubatan;
• maklumat mengenai asas farmakoterapi;
• latihan dalam memantau gejala penyakit, flowmetri puncak (untuk kanak-kanak berumur lebih 5 tahun), dan menyimpan diari pemantauan diri;
• merangka pelan tindakan individu sekiranya berlaku keterukan.

Prognosis untuk asma bronkial

Pada kanak-kanak dengan episod berdehit berulang yang dikaitkan dengan jangkitan virus akut, tiada ciri atopik, dan tiada sejarah keluarga penyakit atopik, gejala biasanya hilang mengikut umur prasekolah dan asma tidak berkembang kemudian, walaupun perubahan minimum dalam fungsi paru-paru dan hiperreaktiviti bronkial mungkin berterusan. Jika berdehit berlaku pada usia awal (sebelum 2 tahun) tanpa ketiadaan simptom lain atopi keluarga, kemungkinan ia akan berterusan hingga ke akhir hayat adalah rendah. Pada kanak-kanak kecil dengan episod berdehit yang kerap, sejarah keluarga asma, dan manifestasi atopi, risiko mendapat asma pada usia 6 tahun meningkat dengan ketara. Jantina lelaki adalah faktor risiko untuk perkembangan asma dalam tempoh pra-pubertas, tetapi terdapat kebarangkalian tinggi bahawa asma akan hilang apabila dewasa. Jantina wanita adalah faktor risiko asma bronkial yang berterusan pada masa dewasa.