Rawatan asma bronkial pada kanak-kanak

Rawatan asma bronkus adalah:

• Menjalankan aktiviti penghapusan yang bertujuan untuk mengurangkan atau menghapuskan kesan alergen penyebab.
• Farmakoterapi.
• Immunotherapy khusus alergen.
• Latihan pesakit dan keluarga mereka.

Petunjuk untuk dimasukkan ke hospital untuk asma bronkial

• Masalah yang teruk:
  • kesukaran bernafas beristirahat, paksaan, keengganan makan pada bayi, pergolakan, mengantuk atau kesedaran keliru, bradikardia atau sesak nafas (lebih daripada 30 seminit);
  • berdehit keras atau ketiadaan mereka;
  • kadar denyutan jantung (denyut jantung) lebih daripada 120 per minit (pada bayi lebih daripada 160 per minit);
  • PSV adalah kurang daripada 60% nilai individu yang sesuai atau terbaik, walaupun selepas rawatan awal;
  • keletihan kanak-kanak.
• Tidak ada tindak balas yang jelas kepada bronkodilator yang cepat dan dipelihara selama sekurang-kurangnya 3 jam.
• Kurangnya peningkatan selepas memulakan rawatan dengan glucocorticosteroids selama 2-6 jam.
• Kemerosotan lanjut keadaan ini.
• Amaran yang mengancam nyawa asma bronkial dalam anamnesis atau kemasukan ke hospital dalam unit penjagaan rapi, intubasi untuk pembesaran asma bronkial.
• Sakit sosial.

Farmakoterapi untuk asma bronkial

Terdapat dua kumpulan besar ubat yang digunakan untuk merawat asma pada kanak-kanak:

• cara rawatan asas (sokongan, anti-radang);
• gejala.

Persiapan rawatan dasar asma bronkial termasuk:

• Persiapan dengan kesan anti-radang dan / atau propilaksia (glucocorticosteroids, ubat antileukotriene, cromone, anti-IgE-napropaty);
• bronkodilator bertindak panjang (beta2-adrenomimetics bertindak panjang, persediaan theophylline dengan pelepasan lambat).

Keberkesanan klinikal dan patogenetik kini ditunjukkan semasa menggunakan IGKS. Semua persediaan rawatan anti-radang asas diambil setiap hari dan untuk masa yang lama. Prinsip menggunakan ubat-ubatan anti-radang (asas) membolehkan anda untuk mencapai kawalan penyakit dan mengekalkannya pada tahap yang sesuai. Ia harus diperhatikan bahawa RF untuk rawatan asas asma pada kanak-kanak menggunakan persediaan digabungkan mengandungi IGCC (salmeterol + fluticasone (Seretid) dan budesonide + formoterol (Symbicort)) dengan 12 jam. Hanya rejimen dos yang stabil didaftarkan. Skim lain pada kanak-kanak tidak dibenarkan.

Bermakna yang melegakan gejala-gejala asma bronkus:

• penyedutan beta2-adrenomimetics bertindak pendek (bronkodilator yang paling berkesan);
• ubat antikolinergik;
• persediaan theophylline-release segera;
• beta2-adrenomimetics bertindak secara lisan.

Ubat-ubat ini juga dipanggil "pertolongan cemas"; Penggunaannya adalah perlu untuk menghilangkan halangan bronkial dan gejala akut yang bersamaan (berdehit, sesak dada, batuk). Penggunaan ubat ini (iaitu hanya apabila ada keperluan untuk menghapuskan gejala asma yang muncul) dipanggil "mod permintaan".

Persiapan untuk rawatan asma bronkial diberikan dalam pelbagai cara: melalui mulut, parenteral dan melalui penyedutan. Yang terakhir adalah lebih baik. Apabila memilih peranti untuk sedutan, keberkesanan penghantaran ubat, kos / keberkesanan, kemudahan penggunaan, dan umur pesakit akan diambil kira. Kanak-kanak menggunakan tiga jenis peranti untuk penyedutan: nebulizer, inhaler meter udara dan inhaler serbuk.

Penghantaran bermakna untuk asma bronkial (keutamaan usia)

Bermakna	Kumpulan umur disyorkan	Komen
Inhaler dos aerosol (DAD)	> 5 minit	Adalah sukar untuk menyelaraskan masa inspirasi dan tekanan pada injap belon, terutamanya untuk kanak-kanak. Kira-kira 80% daripada dosis yang diselesaikan dalam oropharynx, perlu membersihkan mulut selepas setiap penyedutan
DAI. Diaktifkan dengan inspirasi	> 5 tahun	Penggunaan peranti penyampaian ini ditunjukkan untuk pesakit yang tidak dapat menyelaraskan inspirasi dan tekanan pada injap DAI konvensional. Tidak boleh digunakan dengan mana-mana spacer yang ada selain pengoptimum untuk inhaler jenis ini
Inhaler serbuk	> 5 minit	Dengan teknik penggunaan yang betul, keberkesanan penyedutan mungkin lebih tinggi daripada penggunaan DAI. Ia adalah perlu untuk membilas rongga mulut selepas setiap penggunaan untuk mengurangkan penyerapan sistemik
Spacey	> 4 tahun <4 tahun apabila digunakan Topeng muka	Penggunaan spacer itu mengurangkan pengedaran dadah dalam oropharynx, membolehkan penggunaan DAI dengan kecekapan yang lebih besar, dalam kes topeng (lengkap dengan strayer), boleh digunakan pada kanak-kanak di bawah 4 tahun
Nebulizer	<2 tahun Pesakit dari mana-mana umur yang tidak boleh menggunakan spacer atau spacer / masker muka	Kenderaan penghantaran yang optimum untuk digunakan di jabatan khusus dan unit rawatan rapi, serta dalam rawatan kecemasan, kerana usaha yang paling sedikit diperlukan dari pesakit dan doktor

Ubat antiradang (asas) untuk rawatan asma bronkial

[1], [2], [3], [4], [5],

Glukokortikoid terikan dan gabungan agen yang mengandunginya

Pada masa ini dihidu kortikosteroid - ubat yang paling berkesan untuk mengawal asma, jadi mereka disyorkan untuk rawatan asma berterusan mana-mana keterukan. Di sekolah-kanak menyokong terapi ICS boleh mengawal gejala asma, mengurangkan kekerapan exacerbations dan dirawat di rumah sakit, meningkatkan kualiti hidup, meningkatkan fungsi pernafasan luaran, mengurangkan hyperreactivity bronkial dan mengurangkan bronchoconstriction semasa latihan. IGKS pada kanak-kanak usia prasekolah. Menderita asma bronkial, membawa kepada peningkatan klinikal yang signifikan dalam keadaan. Termasuk banyak batuk siang dan malam, berdehit dan mengi, aktiviti fizikal, penggunaan ubat kecemasan dan penggunaan sumber sistem kesihatan. Beclomethasone digunakan pada kanak-kanak. Fluticasone. Budesonide. Penggunaan ubat-ubatan ini dalam dos yang rendah adalah selamat: apabila melantik dos yang lebih tinggi, adalah perlu untuk mengingati kemungkinan mengembangkan kesan sampingan. Membezakan antara dos ubat yang rendah, sederhana dan tinggi yang digunakan untuk rawatan asas.

Dos biasa harian glucocorticoids dihidupkan

Dadah

Dos harian yang rendah, μg

Purata dos harian, μg

Dos harian yang tinggi, μg

Dos untuk kanak-kanak di bawah 12 tahun

Beclomethasone dipropionate 1 '	100-200	> 200-400	> 400
Budesonid '	100-200	> 200-400	> 400
Fluticasone	100-200	> 200-500	> 500

Dos untuk kanak-kanak lebih 12 tahun

Beclomethasone dipropionate	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Budesonide	200-400	> 400-800	> 800-1600
Fluticasone	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGCC sebahagian daripada ubat-ubatan digabungkan dalam rawatan asma [salmeterol + fluticasone (Seretid) dan formoterol + budesonide (Symbicort)]. Sebilangan besar kajian klinikal telah menunjukkan bahawa gabungan Long-acting Beta2-agonis dan kortikosteroid yang disedut dalam dos yang rendah adalah lebih berkesan daripada meningkatkan dos kedua. Rawatan gabungan salmeterol dan fluticasone (dalam inhaler tunggal) menyumbang kepada kawalan yang lebih baik asma daripada Long-acting Beta2-agonis dan kortikosteroid yang disedut dalam inhaler berasingan. Terhadap latar belakang salmeterol rawatan jangka panjang dan fluticasone hampir setiap pesakit kedua boleh mencapai kawalan lengkap asma (mengikut kajian itu, yang termasuk pesakit yang berumur 12 tahun dan lebih tua). Terdapat peningkatan yang ketara dalam keberkesanan rawatan: PSV, FEV1, kekerapan pemisahan, kualiti hidup. Sekiranya penggunaan dos rendah IHKS pada kanak-kanak tidak membenarkan kawalan ke atas asma bronkial. Mencadangkan peralihan untuk menggunakan ubat gabungan, yang boleh menjadi alternatif yang baik untuk meningkatkan dos IGKS. Ini ditunjukkan dalam percubaan baru, multisenter, dua buta, rawak baru dalam kumpulan selari 12 minggu. Yang berbanding keberkesanan gabungan salmeterol dan fluticasone 50/100 ug dos 2 kali sehari, dos 2 kali lebih tinggi daripada fluticasone propionat (200 mg 2 kali sehari untuk kanak-kanak berumur 4-11 tahun 303 dengan gejala asma berterusan walaupun rawatan sebelum dos yang rendah IGKS). Ia telah mendapati bahawa penggunaan tetap gabungan fluticasone / salmeterol (Seretide) menghalang gejala dan mencapai kawalan asma adalah berkesan sebagai dua kali ganda dos kortikosteroid dihidu. Rawatan Seretide disertai oleh peningkatan yang lebih ketara dalam fungsi paru-paru dan mengurangkan keperluan untuk ubat-ubatan untuk melegakan tanda-tanda asma dengan toleransi yang baik: dalam kumpulan pagi pertumbuhan Seretide PSV 46% lebih tinggi dan bilangan kanak-kanak dengan sikap tidak keperluan untuk "terapi menyelamat" adalah 53% lebih daripada dalam kumpulan fluticasone propionate. Menggunakan gabungan formoterol / budesonide dalam komposisi inhaler ini menyediakan kawalan yang lebih baik gejala asma berbanding satu budesonide pada pesakit yang sebelum ini telah gagal menyediakan gejala kawalan IGCC.

Pengaruh IGCC terhadap pertumbuhan

Asma bronkial yang tidak terkawal atau teruk memperlahankan pertumbuhan kanak-kanak dan mengurangkan pertumbuhan keseluruhan pada masa dewasa. Tiada satu daripada ujian terkawal jangka panjang telah menunjukkan sebarang kesan secara statistik atau klinikal terhadap pertumbuhan rawatan dengan ICSS pada dos 100-200 μg / hari. Penurunan pertumbuhan linear adalah mungkin dengan pentadbiran jangka panjang mana-mana IGCC dalam dos yang tinggi. Walau bagaimanapun, kanak-kanak dengan asma bronkial yang menerima IGKS mencapai pertumbuhan normal, walaupun kadang-kadang lebih lewat daripada anak-anak lain.

Kesan pada tisu tulang

Tiada kajian menunjukkan peningkatan ketara secara statistik dalam risiko keretakan tulang pada kanak-kanak yang menerima IHCS.

[6], [7], [8], [9], [10]

Pengaruh pada sistem hypothalamic-pituitary-adrenal

Rawatan IGKS dalam dos <200 mcg / hari (dari segi budesonide) tidak disertai dengan sebarang kemurungan yang ketara terhadap sistem hypothalamic-pituitary-adrenal. Untuk dos yang lebih tinggi, perubahan klinikal yang berkaitan juga biasanya tidak jelas.

Candidiasis mulut

Kanser yang disebut secara klinikal jarang dicatatkan, mungkin dikaitkan dengan rawatan antibiotik bersamaan, dos tinggi glucocorticoids yang dihirup dan kejadian penyedutan yang tinggi. Penggunaan spacers dan mouthwash mengurangkan kejadian kandidiasis.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Kesan sampingan yang lain

Terhadap latar belakang rawatan anti-radang asas biasa, tidak ada peningkatan risiko katarak dan tuberkulosis.

Antagonis Reseptor Leukotriene

Ubat antileukotriene memberikan perlindungan separa terhadap bronkoskopi yang disebabkan oleh penuaan fizikal, dalam masa beberapa jam selepas dimasukkan. Menambah rawatan dadah antileukotriene dalam kes kekurangan keberkesanan dos yang rendah kortikosteroid dihidu menyediakan peningkatan klinikal sederhana antaranya penurunan statistik yang signifikan dalam kekerapan exacerbations. Keberkesanan klinikal rawatan dadah antileukotriene telah ditunjukkan pada kanak-kanak berumur 5 tahun dengan semua severities asma lebih, tetapi biasanya produk-produk ini adalah lebih rendah dalam dos yang rendah kortikosteroid dihidu. Dadah Antileukotriene (zafirlukast, montelukast) boleh digunakan untuk meningkatkan rawatan pada kanak-kanak dengan bronkial asma srednetyazholoy dalam kes-kes apabila penyakit ini tidak cukup dikawal menggunakan dos yang rendah kortikosteroid dihidu. Dalam pemakaian antagonis reseptor leukotriene sebagai monoterapi pada pesakit dengan asma yang teruk dan srednetyazholoy diperhatikan peningkatan yang sederhana dalam fungsi paru-paru (pada kanak-kanak 6 tahun dan lebih tua) dan kawalan asma (kanak-kanak 2 tahun dan lebih tua). Zafirlukast secara sederhana berkesan terhadap fungsi pernafasan kanak-kanak 12 tahun dan lebih tua dengan srednetyazholoy dan asma yang teruk.

Cromones

Cromons mempunyai kesan anti-keradangan yang lemah dan keberkesanan yang lebih rendah walaupun pada tahap rendah IGKS. Asid kromoglikik kurang berkesan daripada IGKS untuk gejala klinikal, fungsi pernafasan luaran, usaha fizikal asma bronkial, hiperreaktiviti saluran udara. Rawatan jangka panjang dengan asid kromoglikik dalam asma bronkial pada kanak-kanak tidak jauh berbeza dari plasebo. Nedocromed, yang ditetapkan sebelum bersenam, dapat mengurangkan keterukan dan tempoh bronkokonstriksi yang disebabkan olehnya. Nedocromil, serta asid kromoglikik, kurang berkesan daripada IGKS. Cromons dikontraindikasikan dalam pergeseran asma bronkial, apabila terapi intensif dengan bronkodilator tindakan pantas diperlukan. Peranan cromon dalam rawatan asas asma bronkial pada kanak-kanak adalah terhad, terutamanya pada usia prasekolah, kerana kekurangan bukti keberkesanannya. Analisis meta yang dilakukan pada tahun 2000 tidak membenarkan membuat kesimpulan yang tidak jelas tentang keberkesanan asid kromoglikik sebagai cara rawatan asas asma bronkial pada kanak-kanak. Persediaan kumpulan ini tidak digunakan untuk memulakan terapi asma yang sederhana dan teruk. Penggunaan kromon sebagai rawatan asas adalah mungkin pada pesakit yang mempunyai kawalan lengkap terhadap gejala asma bronkial. Cromons tidak boleh digabungkan dengan beta2-adrenomimetics bertindak panjang, kerana penggunaan ubat-ubatan ini tanpa IGSC meningkatkan risiko kematian akibat asma.

[18], [19], [20], [21],

Persediaan anti-IgE

Antibodi untuk IgE adalah kelas baru ubat baru yang kini digunakan untuk meningkatkan kawalan asma bronkial atopik yang berterusan. Omalizumab, yang paling dikaji, ubat pertama dan hanya disyorkan untuk digunakan dalam kumpulan ini, yang diluluskan untuk rawatan asma yang tidak terkawal di kalangan orang dewasa dan kanak-kanak lebih daripada 12 tahun di pelbagai negara di seluruh dunia. Kos yang tinggi bagi rawatan dengan omalizumab dan keperluan lawatan bulanan kepada doktor bagi pentadbiran suntikan dibenarkan dalam pesakit yang memerlukan kemasukan ke hospital berulang, rawatan kecemasan, menggunakan dos yang tinggi glucocorticoids dihidu dan / atau sistemik.

[22], [23], [24], [25]

Methylxanthines bertindak panjang

Theophylline adalah jauh lebih berkesan daripada plasebo dalam mengawal gejala asma bronkial dan meningkatkan fungsi paru-paru walaupun pada dos di bawah julat terapeutik yang disyorkan. Walau bagaimanapun, penggunaan theophylline untuk rawatan asma bronkial pada kanak-kanak adalah bermasalah kerana kemungkinan timbulnya pesat pesat (arrhythmia jantung, kematian) dan masalah sampingan (gangguan tingkah laku, masalah pembelajaran, dll). Dalam hal ini, penggunaan theophyllines hanya boleh dilakukan di bawah kawalan farmakodynamik yang ketat. (Di kebanyakan garis panduan klinikal yang ada untuk rawatan asma bronkial, di Amerika Syarikat yang berlainan theophyllines tidak dibenarkan untuk digunakan pada kanak-kanak.)

Lama bertindak beta ₂ -adrenomimetics

Klasifikasi beta ₂ -adrenomimetics:

• bertindak pendek, bertindak cepat (salbutamol);
• bertindak panjang:
• kelajuan tinggi (formoterol);
• dengan permulaan tindakan yang perlahan (salmeterol).

Salbutamol adalah "standard emas" untuk melegakan gejala asma dalam mod "seperti yang diperlukan".

Beta2-adrenomimetics yang dipanggil lama bertindak

Persediaan kumpulan ini adalah berkesan untuk mengekalkan kawalan asma bronkial. Secara tetap, ia digunakan hanya dalam kombinasi dengan IGKS dan ditetapkan apabila dos awal standard IGCC digunakan tidak membenarkan kawalan penyakit itu dapat dicapai. Kesan ubat-ubatan ini berterusan selama 12 jam. Formoterol dalam bentuk inhalasi mempunyai kesan terapeutik (kelonggaran otot licin bronkus) selepas 3 minit, kesan maksimum berlaku 30-60 minit selepas penyedutan. Salmeterol mula bertindak secara perlahan, kesan penting dicatatkan 10-20 minit selepas penyedutan dos tunggal 50 mcg, dan kesan yang sebanding dengan salbutamol berlaku 30 minit kemudian. Kerana permulaan tindakan yang lambat, salmeterol tidak boleh ditetapkan untuk melegakan gejala akut asma bronkial. Oleh kerana tindakan formoterol berkembang lebih cepat daripada salmeterol, ia membolehkan kita menggunakan formoterol bukan sahaja untuk pencegahan, tetapi juga untuk melegakan gejala. Walau bagaimanapun, menurut cadangan GIN A (2006), beta2-adrenomimetics bertindak lama hanya digunakan pada pesakit yang sudah menerima rawatan penyelenggaraan tetap IHKS.

Kanak-kanak itu bertolak ansur dengan beta2-adrenomimetics yang bernafas lama walaupun dengan penggunaan yang berpanjangan, dan kesan sampingan mereka adalah setanding dengan beta2-adrenomimetics bertindak pendek (jika ia digunakan apabila diminta). Persiapan kumpulan ini hanya ditetapkan bersamaan dengan rawatan asas IHKS, kerana monoterapi dengan beta2-adrenomimetics bertindak tanpa IGKS meningkatkan kemungkinan kematian pesakit! Oleh kerana data yang bercanggah tentang kesan ke atas asma bronkial, ubat-ubatan ini bukan ubat pilihan bagi pesakit yang memerlukan pelantikan dua cara rawatan penyelenggaraan dan banyak lagi.

Lisan beta2-adrenomimetics bertindak lama

Dadah kumpulan ini termasuk bentuk dos salbutamol yang bertindak panjang. Ubat-ubatan ini dapat membantu mengendalikan gejala-gejala malam penyakit asma bronkus. Mereka boleh digunakan sebagai tambahan kepada IGSC jika yang kedua tidak memberikan kawalan simptom pada waktu malam dalam dos standard. Kesan sampingan yang mungkin termasuk rangsangan kardiovaskular, kebimbangan dan gegaran. Dalam amalan klinikal pediatrik, ubat ini jarang digunakan.

Ubat antikolinergik

Antikolinergik penyedutan tidak disyorkan untuk penggunaan jangka panjang (rawatan asas) pada kanak-kanak dengan asma bronkial.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Glukokortikoid sistemik

Walaupun pada hakikatnya kortikosteroid sistemik berkesan terhadap asma, anda perlu mengambil kira kesan-kesan buruk dalam jangka panjang rawatan, seperti perencatan sistem hypothalamic-pituitari-adrenal, berat badan meningkat, diabetes steroid, katarak, tekanan darah tinggi, terencat pertumbuhan, immunosuppression, osteoporosis, gangguan mental. Memandangkan risiko kesan sampingan dengan penggunaan jangka panjang kortikosteroid oral digunakan pada kanak-kanak dengan asma hanya dalam kes exacerbations teruk, berbanding jangkitan virus, dan dalam ketiadaan beliau.

Immunotherapy khusus alergen

Imunoterapi khusus alergen mengurangkan keterukan gejala dan keperluan untuk ubat, mengurangkan hiperreaktiviti bronkus yang spesifik dan tidak spesifik alergen. Dijalankan oleh alergen.

[32], [33]

Cara rawatan kecemasan (persediaan "pertolongan cemas")

Beta2-adrenomimetika yang bertindak cepat (bertindak pendek) adalah yang paling berkesan untuk bronchodilators yang sedia ada, mereka bertindak sebagai ubat pilihan untuk rawatan bronkospasm akut. Kepada kumpulan ubat ini termasuk salbutamol, fenoterol dan terbutaline.

Anticholinergics memainkan peranan terhad dalam rawatan asma bronkial pada kanak-kanak. Meta-analisis Ipratropium bromida dalam kombinasi dengan Beta2-agonis dalam kepahitan asma bronkial menunjukkan bahawa penggunaan ubat antikolinergik menemani statistik yang signifikan, walaupun peningkatan sederhana fungsi paru-paru dan mengurangkan risiko rawatan di hospital.

Persediaan bantuan kecemasan untuk asma bronkial

Dadah	Dos	Kesan Sampingan	Komen
Beta2-adrenomimetics
Salbutamol (DAI)	1 dos - 100 mcg; 1-2 penyedutan sehingga 4 kali sehari	Tekakardia, gegaran, sakit kepala, kerengsaan	Disyorkan hanya dalam "mod atas permintaan"
Salbutamol (nebulizer)	2.5 mg / 2.5 mL
Phenoterol (DAI)	1 dos - 100 mcg; 1-2 penyedutan sehingga 4 kali sehari
Fenoterol (penyelesaian untuk rawatan nebulizer)	1 mg / ml
Ubat antikolinergik
Ipratropium bromida (DPI) dari umur 4 tahun	1 dos - 20 mcg; 2-3 penyedutan sehingga 4 kali sehari	Kekeringan sedikit dan rasa tidak menyenangkan di dalam mulut	Terutamanya digunakan pada kanak-kanak di bawah 2 tahun
Ipratropium bromida (penyelesaian untuk nebulization) sejak lahir	250 μg / ml
Persiapan gabungan
Phenoterol + ipratropia bromide (DAI)	2 sedutan sehingga 4 kali sehari	Tachycardia, gegaran otot rangka, sakit kepala, kerengsaan, kekeringan sedikit dan rasa tidak menyenangkan di dalam mulut	Disifatkan oleh kesan sampingan yang ditunjukkan untuk setiap gabungan ubat-ubatan
Fenoterol + ipratropium bromide (penyelesaian untuk rawatan nebulization)	1-2 ml
Theophylline bertindak pendek
Aminophylline (euphyllin) dalam sebarang bentuk dos	150 mg; > 3 tahun pada 12-24 mg / kg sehari	Mual, muntah, sakit kepala, takikardia, gangguan irama jantung	Pada masa ini, penggunaan aminophylline untuk melegakan gejala asma pada kanak-kanak tidak dibenarkan

Penilaian tahap kawalan asma bronkial

Penilaian keadaan setiap pesakit termasuk menentukan jumlah rawatan semasa, tahap pelaksanaan cadangan doktor dan tahap kawalan asma bronkial.

Kawalan asma bronkial adalah konsep kompleks, termasuk, mengikut cadangan GINA, satu set penunjuk berikut:

• bilangan minimum atau ketiadaan (kurang daripada 2 episod per minggu) gejala harian asma bronkial;
• ketiadaan sekatan dalam aktiviti harian dan usaha fizikal;
• ketiadaan tanda-tanda malam dan awakenings akibat asma bronkial;
• keperluan minimum atau kekurangan keperluan (kurang daripada 2 episod per minggu) dalam bronchodilators bertindak pendek;
• fungsi paru-paru normal atau hampir normal;
• ketiadaan exacerbations asma bronkial.

Menurut GINA (2006) tiga peringkat dibezakan - asma bronkial yang terkawal, terkawal dan tidak terkawal.

Pada masa ini, beberapa alat untuk penilaian bersepadu telah dibangunkan. Salah satu daripada mereka ialah Ujian Kawalan Asma Kanak - Kanak, soal selidik yang disahkan yang membolehkan doktor dan pesakit (ibu bapa) dengan cepat menilai keparahan gejala asma dan keperluan untuk meningkatkan jumlah rawatan.

Data sastera sedia ada mengenai rawatan asma bronkial pada kanak-kanak berumur 5 tahun ke bawah tidak membenarkan cadangan terperinci. IGKS - ubat-ubatan dengan kesan yang paling terbukti dalam kumpulan umur ini; Dos yang rendah IHRS disyorkan pada peringkat kedua sebagai rawatan penyelenggaraan awal.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Rawatan asma bronkial, yang bertujuan mengekalkan kawalan

Pilihan ubat bergantung pada tahap semasa kawalan asma dan terapi semasa. Oleh itu, jika rawatan tidak memberi kawalan ke atas asma bronkial, perlu meningkatkan jumlah terapi (pergi ke tahap yang lebih tinggi) sehingga kawalan dicapai. Sekiranya ia berterusan selama 3 bulan atau lebih, pengurangan dalam jumlah rawatan penyelenggaraan adalah mungkin untuk mencapai jumlah minimum dan dos terendah ubat yang mencukupi untuk mengekalkan kawalan. Sekiranya kawalan asma separa harus mempertimbangkan kemungkinan meningkatkan jumlah rawatan memandangkan pendekatan yang lebih berkesan untuk terapi (iaitu kemungkinan peningkatan dos atau penambahan ubat-ubatan lain), keselamatan, kos, dan kepuasan pesakit mencapai tahap kawalan.

Tahap rawatan yang bertujuan untuk mengawal asma bronkial (berdasarkan garis panduan GINA, 2006)

Kebanyakan ubat yang digunakan dalam asma bronkial disifatkan oleh hubungan manfaat / risiko yang agak baik berbanding dengan cara untuk mengubati penyakit kronik yang lain. Setiap peringkat termasuk pilihan rawatan yang boleh digunakan sebagai alternatif dalam memilih rawatan sokongan untuk asma bronkial, walaupun mereka tidak sama dengan keberkesanannya. Jumlah rawatan meningkat dari peringkat 2 hingga tahap 5; walaupun pada peringkat 5, pilihan rawatan juga bergantung pada ketersediaan dan keselamatan ubat. Kebanyakan pesakit dengan gejala asma berterusan sebelum ini tidak menerima rawatan penyelenggaraan harus bermula dari peringkat 2. Jika manifestasi klinikal asma pada pemeriksaan awal adalah amat ketara dan mata kepada kekurangan kawalan, rawatan dimulakan dengan langkah 3.

Koresponden peringkat rawatan kepada ciri-ciri klinikal asma bronkial

Tahap rawatan	Ciri-ciri Klinikal Pesakit
Langkah 1	Gejala-gejala asma bronkus sepanjang masa (sehingga beberapa jam) pada waktu siang (batuk, mengi, sesak napas yang berlaku <2 kali seminggu) atau gejala malam yang lebih jarang berlaku. Dalam tempoh interaktif tidak terdapat manifestasi asma dan awakenings pada waktu malam, fungsi paru-paru berada dalam had biasa. PSV <80% daripada nilai yang sepatutnya
Langkah 2	Gejala bronkial asma lebih kerap kali 1 kali seminggu, tetapi kurang kerap 1 kali 8 hari. Keburukan boleh mengganggu aktiviti pesakit dan tidur malam. Gejala malam lebih kerap daripada 2 kali sebulan. Parameter fungsional pernafasan luar dalam had umur umur. Dalam tempoh interaktif tidak ada gejala asma bronkial dan awakenings pada waktu malam, toleransi aktiviti fizikal tidak berkurangan. PSV> 80% daripada nilai-nilai yang sesuai
Langkah 3	Gejala-gejala asma bronkus diperhatikan setiap hari. Keburukan mengganggu aktiviti fizikal kanak-kanak dan tidur malam. Gejala nokturnal berlaku lebih daripada sekali seminggu. Dalam tempoh interaktif, gejala episod dicatatkan, perubahan fungsi pernafasan luar berterusan. Ketahanan aktiviti fizikal boleh dikurangkan. PSV 60-80% nilai-nilai yang sesuai
Langkah 4	Sering (beberapa kali seminggu atau setiap hari, beberapa kali sehari) penampilan gejala asma bronkial, serangan malam yang kerap mati lemas. Pertambahan penyakit yang kerap (1 setiap 1-2 bulan). Sekatan aktiviti fizikal dan dinyatakan terjejas fungsi respirasi luaran. Dalam tempoh remisi, manifestasi klinikal dan fungsi obstruksi bronkial berterusan. PSV <60% daripada nilai yang diperlukan
Langkah 5	Gejala harian dan malam harian, beberapa kali sehari. Sekatan aktiviti fizikal yang teruk. Melanggar pelanggaran fungsi paru-paru. Keletihan yang kerap (1 kali sebulan dan lebih kerap). Dalam tempoh remisi, manifestasi klinikal dan fungsi bronkus obstruktif berterusan. PSV <60% daripada nilai yang diperlukan

Pada setiap peringkat rawatan, pesakit harus menggunakan ubat untuk melegakan gejala asma bronkial (bronkodilator cepat).

Walau bagaimanapun, penggunaan biasa mereka adalah salah satu daripada tanda-tanda asma bronkial yang tidak terkawal, yang menunjukkan keperluan untuk meningkatkan jumlah rawatan penyelenggaraan. Itulah sebabnya pengurangan atau ketiadaan keperluan untuk terapi kecemasan adalah matlamat penting dan kriteria keberkesanan rawatan.

Langkah 1 - penggunaan ubat untuk melegakan gejala seperti yang diperlukan, hanya untuk pesakit yang belum menerima rawatan penyelenggaraan. Sekiranya berlaku gejala yang lebih kerap atau kadang-kadang memburukkan keadaan, terapi penyelenggaraan teratur (lihat langkah 2 atau lebih tinggi) ditunjukkan kepada pesakit sebagai tambahan kepada ubat-ubatan untuk mengurangkan gejala-gejala seperti yang diperlukan.

Langkah 2-5 termasuk gabungan ubat untuk bantuan gejala (seperti yang diperlukan) dengan rawatan penyelenggaraan yang teratur. Sebagai terapi sokongan awal untuk asma bronkial pada pesakit yang berumur di peringkat 2, IGHS disyorkan dalam dos yang rendah. Alternatif menghidap ubat antikolinergik, beta2-adrenergik oral bertindak pendek, atau theophylline bertindak pendek. Walau bagaimanapun, ubat-ubatan ini dicirikan oleh permulaan tindakan yang lebih perlahan dan insiden kesan sampingan yang lebih tinggi.

Pada Langkah 3 menetapkan kombinasi pada dos yang rendah glucocorticosteroids dihidu dengan sedutan Beta2-agonis dalam bentuk yang jangka bertindak gabungan yang tetap. Oleh kerana kesan gabungan rawatan gabungan, pesakit biasanya mempunyai dos rendah IGKS; peningkatan dos IHKS hanya diperlukan untuk pesakit yang tidak mempunyai kawalan asma bronkial selepas 3-4 bulan rawatan. Ia menunjukkan bahawa Beta2-agonis tindakan formoterol panjang, yang mempunyai ciri-ciri bertindak cepat apabila digunakan sebagai monoterapi atau dalam kombinasi yang tetap dengan budesonide, tidak kurang berkesan untuk melegakan manifestasi akut asma berbanding Beta2-agonis pendek lakonan. Walau bagaimanapun, monoterapi formoterol untuk pelepasan gejala tidak disyorkan, dan ubat ini selalu digunakan hanya dengan IGKS. Dalam semua kanak-kanak, terutamanya pada usia 5 tahun dan lebih muda, gabungan rawatan dikaji ke tahap yang lebih rendah daripada pada orang dewasa. Walau bagaimanapun, kajian baru-baru ini menunjukkan bahawa penambahan beta2-adrenomimetics bertindak lebih berkesan daripada meningkatkan dos IGKS. Pilihan kedua adalah untuk menambah dos IGKS kepada purata. Pesakit daripada semua peringkat umur, sederhana penerima, atau dos tinggi kortikosteroid yang disedut oleh pemeteran inhaler aerosol yang disyorkan penggunaan spacer untuk meningkatkan penyampaian ubat ke saluran pernafasan, mengurangkan risiko kesan sampingan oropharyngeal dan penyerapan sistemik dadah. Satu lagi penjelmaan alternatif untuk rawatan peringkat 3 - gabungan dos rendah glucocorticosteroids dihidu dengan antileukotriene dadah yang sebaliknya boleh menetapkan dos kecil teofilin dialami pelepasan. Pilihan rawatan ini tidak disiasat pada kanak-kanak berumur 5 tahun ke bawah.

Pemilihan dadah di langkah 4 bergantung pada pelantikan sebelumnya dalam langkah 2 dan 3. Walau bagaimanapun, perintah menambah dana tambahan harus berdasarkan bukti keberkesanan perbandingannya yang diperolehi dalam kajian klinikal. Sekiranya mungkin, pesakit yang tidak mencapai kawalan asma bronkial dalam peringkat 3 harus dirujuk kepada pakar untuk tujuan mengecualikan diagnosis alternatif dan / atau asma bronkial yang sukar dirawat. Pendekatan yang lebih disukai untuk rawatan di langkah 4 ialah penggunaan kombinasi glukokortikoid dalam dos sederhana atau tinggi dengan beta2-adrenomimetics yang bernafas lama. Penggunaan jangka panjang IGSC dalam dos yang tinggi mengiringi peningkatan risiko kesan sampingan.

Rawatan peringkat 5 adalah perlu bagi pesakit yang tidak mencapai kesan apabila menggunakan IGKS dos yang tinggi dalam kombinasi dengan beta2-adrenomimetics dan ubat lain untuk terapi penyelenggaraan. Menambah glucocorticoid oral kepada ubat-ubatan lain untuk rawatan penyelenggaraan boleh meningkatkan kesannya, tetapi ia disertai dengan kesan buruk yang tidak diingini. Pesakit perlu diberi amaran tentang risiko kesan sampingan; juga perlu mempertimbangkan kemungkinan semua alternatif lain untuk rawatan asma bronkial.

Jika mengawal asma bronkial dicapai terhadap latar belakang rawatan asas dengan kombinasi IGKS dan beta2-adrenomimetic tindakan jangka panjang dan dikekalkan selama sekurang-kurangnya 3 bulan, penurunan secara beransur-ansur dalam jumlahnya mungkin. Ia harus bermula dengan pengurangan dos IHCS tidak lebih daripada 50% dalam tempoh 3 bulan dengan rawatan berterusan dengan beta2-adrenomimetic bertindak lama. Walaupun mengekalkan kawalan penuh terhadap latar belakang penggunaan dos rendah IGKS dan beta2-agonists yang bertindak lama 2 kali sehari, perlu membatalkan yang terakhir dan meneruskan penggunaan IGKS. Pencapaian kawalan pada kromonah tidak memerlukan pengurangan dos mereka.

Satu lagi skim untuk mengurangkan jumlah rawatan asas pada pesakit yang menerima beta2-agonis yang bertindak lama dan IGKS melibatkan pemansuhan yang pertama pada peringkat pertama dengan penerusan monoterapi glukokortikoid dalam dos yang dalam gabungan tetap. Seterusnya, jumlah IGKS secara beransur-ansur dikurangkan tidak lebih daripada 50% dalam tempoh 3 bulan, dengan syarat kawalan penuh terhadap asma bronkial kekal.

Monoterapi dengan lama beta2-agonis tanpa IGCC tidak boleh diterima. Kerana ia adalah mungkin untuk meningkatkan risiko kematian pesakit dengan asma bronkial. Rawatan sokongan ditolak jika kawalan penuh ke atas asma bronkial berterusan dengan dos minima ubat anti-radang dan tidak berlaku lagi tanda-tanda dalam tempoh 1 tahun.

Dengan penurunan jumlah rawatan anti-radang, perlu mengambil kira spektrum sensitiviti pesakit kepada alergen. Sebagai contoh, sebelum musim berbunga pada pesakit dengan asma bronkial dan pemekaan debunga, ia dilarang keras untuk mengurangkan dos ubat asas yang digunakan, sebaliknya, jumlah rawatan untuk tempoh ini perlu ditingkatkan.

Peningkatan dalam jumlah rawatan sebagai tindak balas kepada kehilangan kawalan ke atas asma bronkial

Kehilangan jumlah semasa rawatan kawalan bronkial asma (peningkatan dalam kekerapan dan keterukan gejala-gejala asma, keperluan Beta2-agonis disedut selama 1-2 hari, penurunan dalam aliran puncak atau semakin teruk toleransi senaman) perlu ditingkatkan. Jumlah rawatan asma bronkial dikawal selama 1 tahun menurut spektrum kepekaan oleh alergen penyebab. Untuk edema pada pesakit dengan asma gangguan temui halangan bronkial akut menggunakan gabungan bronkodilator beta 2-agonis, anticholinergics, methylxanthines) dan ubat-ubatan glukokortikoid. Keutamaan diberikan kepada bentuk penghantaran penyedutan, yang membolehkan untuk mencapai kesan yang cepat dengan impak minimum pada badan bayi.

Cadangan-cadangan yang sedia ada untuk mengurangkan dos pelbagai ubat rawatan asas boleh mempunyai tahap yang cukup tinggi LE (sebaik-baiknya B), tetapi mereka adalah berdasarkan data daripada kajian yang dinilai hanya parameter klinikal (gejala, FEV1) tanpa menentukan kesan kelantangan rawatan mengurangkan aktiviti radang dan struktur perubahan dalam asma. Oleh itu, cadangan untuk mengurangkan jumlah terapi memerlukan penyelidikan lanjut yang bertujuan untuk menilai proses-proses yang mendasari penyakit itu, dan bukan hanya manifestasi klinikal.

Keperluan penyelenggaraan penyelenggaraan rawatan asma bronkus yang berpanjangan telah disahkan dalam kajian ke atas keberkesanan pelbagai rezim farmakologi. Pada tahun pertama, kajian dua kali buta rawak dilakukan, dan kemudian 2 tahun akan datang - terbuka, hampir dengan amalan klinikal yang normal. Pesakit yang dirawat dengan salmeterol + fluticasone (Seretid, 50/250 mg 2 kali sehari) untuk 3 kali kurang kerap menjadi perlu untuk meningkatkan jumlah rawatan berbanding kumpulan pesakit yang menggunakan mod propionat fluticasone (250 mg 2 kali sehari) dan salmeterol (50 mcg 2 kali sehari). Penggunaan terapi gabungan berbanding ketara menurun exacerbations asma, meningkatkan halangan bronkial dan pengurangan hyperresponsiveness bronkial berbanding pesakit yang menerima setiap satu daripada ubat-ubatan secara berasingan. Selepas 3 tahun, kawalan lengkap asma dicapai pada 71% pesakit yang dirawat dengan serotida dan 46% yang menerima fluticasone propionate. Dalam semua pemerhatian, toleransi yang baik terhadap ubat-ubatan yang dikaji didirikan. Dalam kajian ini, pesakit dewasa Contoh pertama menunjukkan bahawa pencapaian kawalan asma dalam kebanyakan pesakit dengan Seretide rawatan jangka panjang mungkin.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

Pengurusan pesakit, yang bertujuan untuk mengawal asma bronkial

Tujuan merawat asma bronkial adalah untuk mencapai dan mengekalkan kawalan ke atas manifestasi klinikal penyakit ini. Dengan bantuan rawatan perubatan yang dibangunkan oleh doktor dengan kerjasama pesakit dan ahli keluarganya, matlamat ini dapat dicapai dalam kebanyakan pesakit. Bergantung kepada tahap kawalan semasa, setiap pesakit diberi rawatan yang sepadan dengan salah satu daripada lima "peringkat terapi"; dalam proses ia sentiasa dinilai dan diperbetulkan berdasarkan perubahan dalam tahap kawalan asma.

Keseluruhan kitaran rawatan termasuk:

• penilaian tahap kawalan asma bronkial;
• rawatan yang bertujuan untuk mencapainya;
• rawatan untuk mengekalkan kawalan.

Pendidikan pesakit

Pendidikan adalah komponen penting dan penting dalam program bersepadu untuk rawatan kanak-kanak dengan asma bronkial, ini membayangkan mewujudkan perkongsian antara pesakit, keluarganya dan pekerja perubatan. Pemahaman bersama yang baik adalah sangat penting sebagai asas untuk pendedahan selanjutnya terhadap rawatan (pematuhan).

Tugas program pendidikan:

• memaklumkan tentang keperluan untuk aktiviti penghapusan;
• latihan dalam penggunaan ubat-ubatan;
• memaklumkan mengenai asas-asas terapi;
• latihan dalam memantau gejala penyakit, psiklofometri (pada kanak-kanak yang berumur lebih dari 5 tahun), mengekalkan diari kawalan diri;
• penyusunan pelan tindakan individu untuk pemisahan.

Prognosis untuk asma bronkial

Pada kanak-kanak dengan episod berulang semput di latar belakang jangkitan virus akut tanpa tanda-tanda sejarah keluarga penyakit atopi dan atopik, gejala biasanya hilang dalam umur prasekolah, dan asma tidak lagi akan berlaku, walaupun ia adalah mungkin pemeliharaan perubahan minimum dalam fungsi paru-paru dan hyperreactivity bronkial. Jika anda mengalami semput pada awal zaman kanak-kanak (sehingga 2 tahun), tanpa gejala-gejala lain kekeluargaan atopi kemungkinan bahawa mereka akan disimpan dan di kemudian hari, tidak tinggi. Dalam kanak-kanak kecil dengan episod mengeringkan, asma bronkial dalam sejarah keluarga dan manifestasi atopi, risiko membina asma bronkial pada usia 6 tahun meningkat dengan ketara. Jantina lelaki adalah faktor risiko untuk permulaan asma bronkial dalam tempoh prepubertal, tetapi terdapat kebarangkalian yang tinggi bahawa asma bronkial akan hilang apabila mencapai dewasa. Seks wanita adalah faktor risiko untuk kegigihan asma bronkial pada masa dewasa.