Rawatan disfungsi korteks adrenal kongenital

Rawatan sindrom adrenogenital kongenital terdiri daripada menghapuskan kekurangan glukokortikoid dan hiperproduksi kortikosteroid, yang mempunyai kesan anabolik dan virilizing.

Terapi glukokortikoid untuk sindrom adrenogenital kongenital adalah terapi penggantian. Maklum balas sistem korteks pituitari-adrenal dipulihkan, dan dengan itu peningkatan rembesan ACTH oleh pituitari dihalang, yang seterusnya membawa kepada penindasan rembesan androgen oleh korteks adrenal. Akibatnya, pembentukan produk perantaraan biosintesis - 17-hydroxyprogesterone dan progesteron - berkurangan, dan, akibatnya, kedua-dua biosintesis dan rembesan androgen. Dengan penggunaan glukokortikoid yang berpanjangan (prednisolone, dll.), virilisasi badan berkurangan. Hasil daripada penyingkiran "brek androgen" dari organ "sasaran", feminisasi berlaku pada kanak-kanak perempuan dan wanita, kelenjar susu berkembang di bawah pengaruh hormon ovari mereka sendiri, dan kitaran haid dipulihkan. Pentadbiran tambahan hormon seks biasanya tidak diperlukan. Pada kanak-kanak lelaki, perkembangan seksual sebenar berlaku, spermatogenesis muncul, dan kadang-kadang pembentukan seperti tumor dalam testis hilang.

Untuk menyekat aktiviti adrenokortikotropik dengan cepat dan hiperfungsi androgenik korteks adrenal, disyorkan untuk memulakan rawatan dengan dos tinggi dexamethasone yang digunakan untuk melakukan ujian diagnostik pembezaan: 4 tablet (2 mg) dexamethasone diberikan setiap 6 jam selama 2 hari, diikuti dengan penurunan kepada 0.5-1 mg (1-2 tablet). Kemudian pesakit biasanya dipindahkan ke prednisolone. Sekiranya diagnosis sindrom adrenogenital kongenital tidak diragui, maka prednisolone ditetapkan pada 10 mg / hari selama 7-10 hari, selepas itu perkumuhan 17-KS dalam air kencing atau tahap 17-hydroxyprogesterone dalam darah ditentukan semula. Bergantung pada keputusan yang diperoleh, dos prednisolon meningkat atau menurun. Dalam sesetengah kes, gabungan ubat steroid yang berbeza diperlukan. Sebagai contoh, jika pesakit menunjukkan tanda-tanda kekurangan adrenal, adalah perlu untuk menggunakan glukokortikoid yang hampir bertindak dengan kortisol hormon semula jadi. Pada masa yang sama, deoxycorticosterone acetate (DOXA) juga diberikan, dan garam meja ditambah kepada makanan secukup rasa, biasanya 6-10 g sehari. Rawatan yang sama ditetapkan untuk bentuk pembaziran garam penyakit ini.

Jadual menunjukkan separuh hayat, iaitu tempoh separuh tindakan, beberapa analog steroid sintetik berhubung dengan aktiviti glukokortikoid dan mineralokortikoid mereka. Data mengenai aktiviti ini diberikan berkaitan dengan kortikosol, penunjuk yang diambil sebagai satu.

Aktiviti pelbagai ubat glukokortikoid

Persediaan	Separuh hayat biologi, min	Pengikatan protein, %	Aktiviti
			Glukokortikoid	Kortikoid mineral
Cortisol Cortisone Prednisolone Prednisone Dexamethasone Aldosteron	80 30 200 60 240 50	79 75 73.5 72 61.5 67	1 0.8 4.0 3.5 30 0.3	1 0.6 0.4 0.4 0 500-1000

Analisis perbandingan pelbagai ubat yang digunakan oleh kami untuk merawat sindrom adrenogenital kongenital menunjukkan bahawa ubat yang paling sesuai ialah dexamethasone dan prednisolone. Di samping itu, prednisolon mempunyai beberapa sifat pengekalan natrium, yang positif dalam rawatan pesakit dengan kekurangan mineralokortikoid relatif. Dalam sesetengah kes, gabungan ubat diperlukan. Oleh itu, jika prednisolone pada dos 15 mg tidak mengurangkan perkumuhan 17-KS kepada nilai normal, maka ubat harus ditetapkan yang lebih kuat menekan rembesan ACTH, sebagai contoh, dexamethasone pada 0.25-0.5-1 mg / hari, lebih kerap digabungkan dengan 5-10 mg prednisolone. Dos ubat ditentukan oleh keadaan pesakit, tekanan darahnya, perkumuhan 17-KS dan 17-OCS dengan air kencing dan tahap 17-hydroxyprogesterone dalam darah.

Memandangkan kesukaran dalam memilih dos optimum ubat, adalah dinasihatkan untuk memulakan rawatan dalam keadaan hospital di bawah kawalan perkumuhan 17-KS dalam air kencing dan tahap 17-hydroxyprogesterone dalam darah. Selepas itu, ia diteruskan secara pesakit luar di bawah pemerhatian dispensari yang berterusan.

Rawatan pesakit dengan sindrom adrenogenital kongenital harus berterusan dan sepanjang hayat. Purata dos prednisolon biasanya 5-15 mg/hari. Sekiranya pesakit mengalami penyakit intercurrent, dos meningkat bergantung pada perjalanan penyakit, biasanya sebanyak 5-10 mg. Kesan sampingan glukokortikoid sangat jarang berlaku, hanya diperhatikan dalam kes melebihi dos fisiologi ubat dan boleh nyata sebagai kompleks gejala penyakit Itsenko-Cushing (pertambahan berat badan, penampilan tanda regangan terang pada badan, matronisme, hipertensi). Dos glukokortikoid yang berlebihan kadangkala membawa kepada osteoporosis, penurunan imuniti, pembentukan ulser gastrik dan ulser duodenal. Untuk menyingkirkan fenomena ini, perlu mengurangkan secara beransur-ansur dos di bawah kawalan perkumuhan 17-KS dalam air kencing atau tahap 17-hydroxyprogesterone dalam darah. Walau bagaimanapun, rawatan tidak boleh dibatalkan atau diganggu.

Kadang-kadang pesakit dengan sindrom adrenogenital kongenital dirawat secara tidak betul, dengan menetapkan dos besar glukokortikoid, menggunakan rawatan terputus-putus, dan menghentikan glukokortikoid dalam penyakit intercurrent (bukannya meningkatkan dos). Penolakan ubat, walaupun untuk masa yang singkat, menyebabkan kambuh penyakit, yang ditunjukkan oleh peningkatan dalam perkumuhan 17-KS dalam air kencing. Di samping itu, dengan rehat yang lama dalam rawatan dan pada pesakit yang tidak dirawat, adenomatosis atau tumor korteks adrenal, degenerasi mikrocystic ovari pada kanak-kanak perempuan dan wanita, dan pembentukan seperti tumor pada buah zakar pada lelaki mungkin berkembang. Dalam sesetengah kes, jika tiada rawatan, pesakit secara beransur-ansur mengalami kekurangan korteks adrenal dengan manifestasi kekurangan adrenal kronik akibat hiperstimulasi ACTH yang berpanjangan.

Dalam rawatan bentuk hipertensi penyakit ini, agen hipotensi digunakan bersama dengan glucocorticoids. Penggunaan agen hipotensi sahaja tidak berkesan. Dalam bentuk ini, rawatan sekejap dengan glukokortikoid amat berbahaya, kerana ia menyumbang kepada komplikasi dalam sistem kardiovaskular dan buah pinggang, yang seterusnya membawa kepada hipertensi yang berterusan.

Tidak seperti bentuk penyakit yang ganas (tidak rumit), apabila merawat pesakit dengan sindrom adrenogenital kongenital dengan bentuk hipertensi, seseorang harus memberi tumpuan bukan sahaja pada data perkumuhan 17-CS dalam air kencing, yang kadang-kadang mungkin tidak terlalu tinggi walaupun dengan hipertensi tinggi. Sebagai tambahan kepada data klinikal, ketepatan terapi yang mencukupi ditentukan oleh hasil kajian pecahan perkumuhan 17-OCS dalam air kencing, terutamanya deoxycortisol. Tidak seperti bentuk lain, hasil rawatan pesakit dengan bentuk hipertensi sindrom adrenogenital kongenital bergantung pada permulaan terapi yang tepat pada masanya dan keterukan hipertensi pada permulaannya.

Pesakit dengan bentuk pembaziran garam sindrom adrenogenital kongenital meninggal dunia pada awal kanak-kanak tanpa rawatan. Dos ubat glukokortikoid dipilih dengan cara yang sama seperti untuk bentuk penyakit yang virile (tidak rumit). Rawatan harus bermula dengan parenteral (disebabkan oleh muntah dan cirit-birit yang kerap) {pengambilan ubat glukokortikoid. Bersama dengan glucocorticoids, bahan mineralocorticoid ditetapkan: garam meja ditambah kepada makanan (untuk kanak-kanak - 3-5 g, untuk orang dewasa - 6-10 g sehari).

Pada bulan-bulan pertama rawatan, disyorkan untuk memberikan larutan minyak 0.5% deoxycorticosterone acetate (DOXA) 1-2 ml intramuskular setiap hari, bergantung kepada keadaan pesakit, selama 10-15 hari dengan penurunan beransur-ansur dalam dos harian (tetapi tidak kurang daripada 1 ml) atau peningkatan dalam selang antara 1 ml-2 hari (setiap 1 ml suntikan).

Pada masa ini, bukannya penyelesaian minyak DOXA, penyediaan tablet Cortinef (Florinef) digunakan, yang mempunyai kesan terutamanya mineralokortikoid. Satu tablet mengandungi 0.0001 atau 0.001 g penyediaan. Rawatan harus dimulakan dengan % tablet pada waktu pagi dengan peningkatan beransur-ansur dalam dos mengikut data klinikal dan biokimia. Anggaran dos harian maksimum penyediaan ialah 0.2 mg. Kesan sampingan Cortinef ialah pengekalan cecair (edema). Sekiranya keperluan harian untuk penyediaan lebih daripada 0.05 mg, adalah perlu untuk mengurangkan dos ubat glukokortikoid (prednisolone) untuk mengelakkan dos berlebihan. Dos dipilih untuk setiap pesakit secara individu. Kehilangan gejala dyspeptik, penambahan berat badan, penyingkiran dehidrasi, normalisasi keseimbangan elektrolit adalah penunjuk kesan positif persediaan.

Rawatan pembedahan pesakit dengan sindrom adrenogenital kongenital digunakan untuk menghapuskan virilization yang jelas pada alat kelamin luar pada individu dengan seks wanita genetik dan gonad. Ini ditentukan bukan sahaja oleh keperluan kosmetik. Struktur heteroseksual alat kelamin luar kadang-kadang membawa kepada pembentukan keperibadian patologi dan boleh menjadi punca bunuh diri. Di samping itu, struktur kemaluan luar yang tidak normal mengganggu kehidupan seksual yang normal.

Rawatan dengan glukokortikoid pada usia selepas akil baligh menyebabkan feminisasi badan pesakit dengan jantina genetik dan gonad wanita, perkembangan kelenjar susu, rahim, faraj, dan permulaan haid. Oleh itu, adalah wajar untuk melakukan pembinaan semula plastik alat kelamin luar secepat mungkin selepas permulaan rawatan (tidak lebih awal daripada 1 tahun). Di bawah pengaruh terapi glukokortikoid, pintu masuk ke faraj dengan ketara melebar, ketegangan klitoris berkurangan, yang secara teknikal memudahkan operasi. Apabila melakukan pembedahan rekonstruktif alat kelamin luar pada kanak-kanak perempuan dan wanita dengan sindrom adrenogenital kongenital, adalah perlu untuk mematuhi prinsip penghampiran maksimum kepada konfigurasi normal alat kelamin luar wanita, memastikan kesan kosmetik yang sesuai dan kemungkinan aktiviti seksual, dan seterusnya prestasi fungsi pembiakan. Walaupun dengan virilisasi teruk pada alat kelamin luar (kelentit berbentuk zakar dengan uretra zakar) dengan terapi pampasan dengan glukokortikoid, persoalan pembentukan faraj tiruan tidak pernah timbul; ia berkembang semasa rawatan ke saiz normalnya.

Rawatan pesakit dengan sindrom adrenogenital kongenital semasa kehamilan

Dengan rawatan yang betul, walaupun bermula pada usia dewasa, perkembangan seksual normal, kehamilan dan melahirkan anak adalah mungkin. Semasa kehamilan, adalah perlu untuk mengambil kira bahawa ini adalah pesakit dengan kekurangan glukokortikoid korteks adrenal. Akibatnya, di bawah sebarang keadaan tekanan, mereka memerlukan pentadbiran tambahan glukokortikoid. Dalam kebanyakannya, pendedahan yang berpanjangan kepada androgen membawa kepada keterbelakangan endometrium dan miometrium. Peningkatan sedikit dalam tahap androgen dengan dos prednisolon yang tidak mencukupi menghalang perjalanan normal kehamilan dan selalunya membawa kepada penamatan secara spontan.

Sesetengah penyelidik telah menetapkan bahawa pesakit dengan sindrom adrenogenital kongenital mempunyai kekurangan estriol semasa kehamilan. Ini juga mewujudkan risiko keguguran. Dengan tahap androgen yang tinggi dalam badan wanita hamil disebabkan oleh dos prednisolon yang tidak mencukupi, virilisasi intrauterin alat kelamin luar adalah mungkin untuk janin wanita. Disebabkan oleh ciri-ciri ini, rawatan pesakit dengan sindrom adrenogenital kongenital semasa kehamilan perlu dijalankan di bawah kawalan ketat perkumuhan 17-KS dalam air kencing atau paras 17-hydroxyprogesterone dalam darah, yang harus kekal dalam had normal. Pada bulan terakhir kehamilan atau dalam kes terancam keguguran, pesakit harus ditempatkan di hospital bersalin dan, jika perlu, dos prednisolon perlu ditingkatkan atau estrogen dan gestagens perlu diberikan tambahan. Dalam kes terancam keguguran akibat kekurangan isthmic-servikal, kadang-kadang perlu menggunakan jahitan pada serviks. Osifikasi awal rangka menghasilkan pelvis yang sempit, yang biasanya memerlukan penghantaran melalui pembedahan cesarean.

Pemilihan jantina pada pesakit dengan sindrom adrenogenital kongenital

Kadang-kadang semasa lahir, kanak-kanak dengan jantina genetik dan gonad tersilap diberikan jantina lelaki kerana maskulinisasi yang jelas pada alat kelamin luar. Dalam kes virilisasi akil baligh yang jelas, remaja dengan jantina wanita sejati ditawarkan untuk menukar jantina mereka kepada lelaki. Rawatan dengan glukokortikoid dengan cepat membawa kepada feminisasi, perkembangan kelenjar susu, penampilan haid, sehingga pemulihan fungsi pembiakan. Dalam kes sindrom adrenogenital kongenital pada individu dengan jantina wanita genetik dan gonad, satu-satunya pilihan yang sesuai ialah seks sivil wanita.

Menukar jantina sekiranya tersilap penentuannya adalah isu yang sangat kompleks. Ia harus diselesaikan pada usia seawal mungkin pesakit selepas pemeriksaan menyeluruh di hospital khusus, perundingan dengan pakar seks, pakar psikiatri, pakar urologi dan pakar sakit puan. Sebagai tambahan kepada faktor endokrin-somatik, doktor harus mengambil kira umur pesakit, kekuatan sikap psikososial dan psikoseksualnya, jenis sistem sarafnya. Persediaan psikologi yang berterusan dan bertujuan adalah perlu apabila menukar jantina. Penyediaan awal dan penyesuaian seterusnya kadangkala memerlukan 2-3 tahun. Pesakit yang mengekalkan jantina lelaki yang tersilap ditugaskan ditakdirkan untuk kemandulan, selalunya kemustahilan lengkap hidup disebabkan oleh kecacatan perkembangan "zakar", penggunaan berterusan androgen terhadap latar belakang terapi glukokortikoid. Dalam sesetengah kes, perlu menggunakan penyingkiran organ-organ genital dalaman (rahim dengan pelengkap), yang sering membawa kepada perkembangan sindrom post-castration yang teruk. Pemeliharaan jantina lelaki pada pesakit dengan jantina wanita genetik dan gonad boleh dianggap sebagai kesilapan perubatan atau akibat penyediaan psikologi pesakit yang tidak cukup serius.

Prognosis untuk kehidupan dan aktiviti kerja dengan rawatan tepat pada masanya adalah baik. Dengan rawatan yang tidak teratur, terutamanya bentuk hipertensi dan pembaziran garam sindrom adrenogenital kongenital, pesakit mungkin mengalami komplikasi (contohnya, hipertensi berterusan), yang membawa kepada ketidakupayaan.

Pemeriksaan klinikal pesakit dengan sindrom adrenogenital kongenital

Untuk mengekalkan kesan terapeutik yang diperolehi dalam semua bentuk sindrom adrenogenital kongenital, penggunaan glukokortikoid sepanjang hayat adalah perlu, yang memerlukan pemerhatian dispensari berterusan pesakit oleh ahli endokrinologi. Sekurang-kurangnya 2 kali setahun, dia memeriksa mereka dan menganjurkan pemeriksaan oleh pakar sakit puan dan urologi. Kajian tentang perkumuhan 17-KS dengan air kencing atau tahap 17-hydroxyprogesterone dalam darah juga perlu dijalankan sekurang-kurangnya 2 kali setahun.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]