Rawatan endokarditis infektif

Rawatan endokarditis infektif terdiri daripada terapi antimikrob yang panjang. Pembedahan mungkin diperlukan untuk komplikasi yang mengganggu biomekanik radas injap atau mikroorganisma tahan. Sebagai peraturan, antibiotik diberikan secara intravena. Oleh kerana tempoh terapi adalah 2-8 minggu, suntikan intravena sering dilakukan secara pesakit luar.

Sebarang sumber bakteria harus ditangani secara agresif, termasuk pembedahan pembedahan tisu nekrotik, saliran abses, dan penyingkiran bahan asing dan peranti yang dijangkiti. Kateter intravena (terutama vena pusat) perlu diganti. Jika endokarditis berkembang pada pesakit dengan kateter vena pusat yang baru dimasukkan, ia harus dikeluarkan. Organisma yang terdapat pada kateter dan peranti lain tidak mungkin bertindak balas terhadap terapi antimikrob, yang membawa kepada kegagalan rawatan atau kambuh semula. Jika infusi berterusan digunakan dan bukannya pemberian bolus sekejap, selang antara infusi tidak boleh terlalu lama.

Rejimen rawatan antibakteria untuk endokarditis infektif

Ubat dan dos bergantung kepada mikroorganisma dan ketahanannya terhadap terapi antimikrob. Rawatan awal sebelum mengenal pasti mikroorganisma dijalankan dengan antibiotik spektrum luas untuk menutup semua kemungkinan patogen. Biasanya, pesakit dengan injap asli yang tidak menyuntik ubat intravena menerima ampicillin 500 mg/j secara berterusan secara intravena ditambah nafcillin 2 g secara intravena setiap 4 jam ditambah gentamicin 1 mg/kg secara intravena setiap 8 jam. Pesakit dengan injap prostetik menerima vankomisin 15 mg/kg secara intravena setiap 12 jam ditambah gentamicin 1 mg/kg setiap 8 jam ditambah rifampin 300 mg secara lisan setiap 8 jam. Penyuntik ubat intravena menerima nafcillin 2 g secara intravena setiap 4 jam. Dalam semua rejimen, pesakit dengan alahan penisilin memerlukan penggantian dengan vankomisin 15 mg/kg secara intravena setiap 12 jam. Penyuntik ubat intravena selalunya tidak mematuhi, terus mengambil dadah, dan cenderung meninggalkan hospital dengan cepat. Pesakit sedemikian boleh dirawat dengan kursus pendek ubat intravena atau (kurang lebih baik) oral. Untuk endokarditis sebelah kanan yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus yang sensitif methicillin, nafcillin 2 g secara intravena setiap 4 jam ditambah gentamicin 1 mg/kg secara intravena setiap 8 jam selama 2 minggu adalah berkesan, begitu juga dengan ciprofloxacin oral 750 mg dua kali sehari ditambah rifampin oral 300 mg dua kali sehari. Endokarditis sebelah kiri tidak bertindak balas terhadap kursus rawatan selama 2 minggu.

Rejimen antibiotik untuk endokarditis

Mikroorganisma	Ubat / Dos Dewasa	Ubat / Dos untuk orang dewasa yang alah kepada ubat penidillin
Streptococci yang mudah terdedah kepada penisilin (penisilin G MIC < 0.1 μg/ml), termasuk kebanyakan S. viridans	Benzylpenicillin (penicillin G sodium salt sterile) 12-18 juta unit sehari secara intravena secara berterusan atau 2-3 juta unit setiap 4 jam selama 4 minggu, atau selama 2 minggu jika pesakit secara serentak menerima gentamicin 1 mg/kg* secara intravena (sehingga 80 mg) setiap 8 jam	Ceftriaxone 2 g sekali sehari secara intravena selama 4 minggu, atau sama selama 2 minggu jika pesakit secara serentak menerima gentamicin 1 mg/kg* secara intravena (sehingga 80 mg) setiap 8 jam. Ubat-ubatan ini diberikan melalui kateter vena pusat (boleh diberikan secara pesakit luar). Pesakit tidak sepatutnya mempunyai anafilaksis kepada ubat penisilin. Vancomycin 15 mg/kg secara intravena setiap 12 jam selama 4 minggu
Streptococci agak tahan terhadap penisilin (MIC penicillin G > 0.1 μg/ml), termasuk enterococci dan beberapa strain streptokokus lain	Gentamicin 1 mg/kg* IV setiap 8 jam ditambah benzylpenicillin (penicillin G sodium salt sterile) 18-30 juta unit sehari IV atau ampicillin 12 g/hari IV secara berterusan atau 2 g setiap 4 jam selama 4-6 minggu ++	Desensitisasi kepada penisilin. Vancomycin 15 mg/kg IV (sehingga 1 g) setiap 12 jam ditambah gentamicin 1 mg/kg* IV setiap 8 jam selama 4-6 minggu
Pneumococci atau streptokokus kumpulan A	Benzylpenicillin (penicillin G sodium salt sterile) 12-18 juta IU sehari secara intravena secara berterusan selama 4 minggu jika mikroorganisma terdedah kepada penisilin. Vancomycin 15 mg/kg IV setiap 12 jam selama 4 minggu untuk pneumokokus dengan penisilin G MIC > 2 mcg/ml	Ceftriaxone 2 g sekali sehari secara intravena selama 4 minggu melalui kateter vena pusat (boleh digunakan secara pesakit luar), jika tiada sejarah anafilaksis kepada penisilin. Vancomycin 15 mg/kg IV setiap 12 jam selama 4 minggu
Strain Staphylococcus aureus tahan terhadap oxacillin dan nafcillin	Vancomycin 15 mg/kg IV setiap 12 jam - hanya antibiotik ini, jika injap asli terjejas, gentamicin 1 mg/kg* IV setiap 8 jam selama 2 minggu, rifampicin secara lisan 300 mg setiap 8 jam jika injap prostetik terlibat selama 6-8 minggu ditambah kepadanya
Mikroorganisma kumpulan NACEK	Ceftriaxone 2 g sekali sehari secara intravena selama 4 minggu. Ampicillin 12 g/hari IV secara berterusan atau 2 g setiap 4 jam ditambah gentamicin 1 mg/kg* IV setiap 8 jam selama 4 minggu	Ceftriaxone 2 g sekali sehari secara intravena selama 4 minggu atau selama 2 minggu jika pesakit secara serentak menerima gentamicin 1 mg/kg* secara intravena (sehingga 80 mg) setiap 8 jam. Pesakit tidak sepatutnya mempunyai sejarah anafilaksis terhadap penisilin
Bakteria kumpulan usus	Antibiotik B-Lactam jika kerentanan terbukti (cth, ceftriaxone 2 g IV q12-24 h atau ceftazidime 2 g IV q8 h) ditambah aminoglikosida (cth, gentamicin 2 mg/kg* IV q8 h) selama 4-6 minggu
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidime 2 g IV q8j atau cefepime 2 g IV q8j atau imipenem 500 mg IV q6j ditambah tobramycin 2.5 mg/kg q8j selama 6-8 minggu; amikacin 5 mg/kg q12h menggantikan tobramycin jika bakteria sensitif	Ceftazidime 2 g IV q8j atau cefepime 2 g IV q8j ditambah tobramycin 2.5 mg/kg q8j selama 6-8 minggu; amikacin 5 mg/kg q12h menggantikan tobramycin jika bakteria hanya sensitif kepada kamikacin
Strain Staphylococcus aureus yang tahan penisilin	Bagi pesakit yang mengalami kerosakan pada injap asli sebelah kiri: oxacillin atau nafcillin 2 g secara intravena setiap 4 jam selama 4-6 minggu. Untuk pesakit yang mengalami kerosakan pada injap asli sebelah kanan: oxacillin atau nafcillin 2 g IV setiap 4 jam selama 2-4 minggu ditambah gentamicin 1 mg/kg* IV setiap 8 jam selama 2 minggu Untuk pesakit dengan injap prostetik: oxacillin atau nafcillin 2 g IV setiap 4 jam selama 6-8 minggu ditambah gentamicin 1 mg/kg* IV setiap 8 jam selama 2 minggu ditambah rifampin secara lisan 300 mg setiap 8 jam selama 6-8 minggu	Cefazolin 2 g IV q8h selama 4-6 minggu jika staph terdedah kepada oxacillin atau nafcillin dan tiada sejarah anafilaksis kepada penisilin. Cefazolin 2 g IV q8j selama 2-4 minggu ditambah gentamicin 1 mg/kg* IV q8j selama 2 minggu Cefazolin 2 g IV setiap 8 jam selama 4-6 minggu ditambah gentamicin 1 mg/kg* IV setiap 8 jam selama 2 minggu ditambah rifampicin secara lisan 300 mg setiap 8 jam selama 6-8 minggu. Vancomycin 15 mg/kg IV setiap 12 jam - hanya antibiotik ini, jika injap asli terjejas, gentamicin 1 mg/kg* IV setiap 8 jam selama 2 minggu, rifampicin secara oral 300 mg setiap 8 jam jika injap prostetik terlibat selama 4-6 minggu ditambah kepadanya

* Kira ideal, bukan berat badan sebenar jika pesakit obes. Apabila menetapkan vancomycin, kepekatannya dalam serum darah perlu dipantau jika dos melebihi 2 g dalam 24 jam. ⁺⁺ Jika endokarditis enterokokus berlangsung lebih daripada 3 bulan dan menyebabkan tumbuh-tumbuhan atau tumbuh-tumbuhan besar pada injap prostetik, rawatan perlu dijalankan selama lebih daripada 6 minggu. Sesetengah doktor menambah gentamicin 1 mg/kg IV setiap 8 jam selama 3-5 hari pada pesakit dengan injap asli.

Pembedahan jantung untuk patologi injap

Rawatan pembedahan (debridement, pembaikan injap, atau penggantian) selalunya ditunjukkan untuk abses, jangkitan berterusan walaupun terapi antimikrob (kultur darah positif berterusan atau emboli berulang), atau regurgitasi injap yang teruk.

Masa campur tangan pembedahan memerlukan pertimbangan klinikal. Jika kegagalan jantung yang disebabkan oleh lesi yang berpotensi boleh dibetulkan bertambah teruk (terutamanya apabila disebabkan oleh Staphylococcus aureus, bakteria Gram-negatif atau kulat), rawatan pembedahan mungkin diperlukan serta-merta selepas kursus terapi antimikrob selama 24 hingga 72 jam. Pada pesakit dengan injap prostetik, rawatan pembedahan mungkin diperlukan dalam situasi berikut:

• TTE menunjukkan keretakan injap atau kehadiran abses perivalvular;
• disfungsi injap menyebabkan kegagalan jantung;
• embolisme berulang dikesan;
• Jangkitan ini disebabkan oleh mikroorganisma yang tahan antibiotik.

[ 1 ], [ 2 ]

Tindak balas terhadap rawatan untuk endokarditis infektif

Selepas terapi awal, pesakit dengan endokarditis streptokokus mudah terdedah kepada penisilin biasanya berasa lebih baik dan demam mereka hilang dalam masa 3 hingga 7 hari. Demam mungkin berterusan atas sebab selain daripada jangkitan (cth, alahan dadah, flebitis, infarksi embolik). Pesakit dengan endokarditis staphylococcal biasanya bertindak balas dengan lebih perlahan terhadap rawatan.

Pengulangan berlaku dalam masa 4 minggu dalam kebanyakan kes. Kadangkala terapi antibiotik berulang berkesan; dalam kes lain, rawatan pembedahan endokarditis infektif adalah perlu. Pada pesakit tanpa injap prostetik, endokarditis berulang selepas 6 minggu biasanya disebabkan oleh jangkitan baru dan bukannya berulang. Walaupun selepas terapi antimikrob yang berjaya, emboli steril dan pecah injap mungkin berlaku sehingga 1 tahun.

Pencegahan endokarditis infektif

Profilaksis antimikrob disyorkan untuk pesakit yang berisiko tinggi dan sederhana endokarditis infektif sebelum prosedur yang berkaitan dengan bakteremia dan endokarditis infektif berikutnya. Dalam kebanyakan kes, satu dos diberikan sejurus sebelum prosedur berkesan.