Rawatan hipotiroidisme

Kaedah utama merawat semua bentuk hipotiroidisme adalah terapi penggantian dengan persediaan tiroid. Sediaan TSH mempunyai sifat alergenik dan tidak digunakan sebagai rawatan untuk hipotiroidisme sekunder (pituitari). Baru-baru ini, kajian telah muncul mengenai keberkesanan intranasal (400-800-1000 mg) atau intravena (200-400 mg) pentadbiran TRH selama 25-30 hari pada pesakit dengan hipotiroidisme sekunder yang disebabkan oleh kecacatan dalam rangsangan endogen dan rembesan TSH yang tidak aktif secara biologi.

Ubat domestik yang paling biasa ialah thyroidin, diperoleh daripada kelenjar tiroid kering lembu dalam bentuk 0.1 atau 0.05 g dragees. Jumlah dan nisbah iodothyronines dalam thyroidin berbeza dengan ketara dalam kumpulan ubat yang berbeza. Kira-kira 0.1 g tiroidin mengandungi 8-10 mcg T ₃ dan 30-40 mcg T ₄. Komposisi ubat yang tidak stabil merumitkan penggunaan dan penilaian keberkesanannya, terutamanya pada peringkat awal rawatan, apabila dos minimum yang tepat diperlukan. Keberkesanan ubat dikurangkan, dan kadang-kadang diratakan sepenuhnya, juga disebabkan oleh penyerapan yang lemah oleh membran mukus saluran gastrousus.

Sebagai tambahan kepada thyroidin, rangkaian farmasi mempunyai tablet tiroksin 100 mcg T4 _, triiodothyronine - 20 dan 50 mcg (Jerman), serta ubat gabungan: thyreocomb (70 mcg T4, 10 mcg T3 dan 150 mg T3 T3 _dan 150 mg T1og ) dan thyreotom (40 _, thyreog 3 T3 ₎ thyreotom forte (120 mcg T4 _, 30 mcg T3 ₎. Ubat gabungan menyekat rembesan TSH dengan lebih berkesan. Terapi penggantian untuk hipotiroidisme dijalankan sepanjang hayat, tidak termasuk bentuk sementara penyakit, sebagai contoh, dalam kes overdosis ubat antitiroid semasa rawatan goiter toksik atau dalam tempoh awal selepas operasi selepas pembedahan pembuangan kelenjar tiroid. Pada masa ini, ubat tiroid digunakan dalam rawatan goiter toksik dalam kombinasi dengan ubat antitiroid untuk menghapuskan kesan goitrogenik dan overdosis mereka, tetapi yang terakhir tidak selalu dilakukan dengan cukup teliti; hormon tiroid sering ditetapkan sebelum penghapusan kesan toksik dan dalam dos yang tidak wajar.

Prinsip utama merawat hipotiroidisme adalah berdasarkan berhati-hati dan beransur-ansur, terutamanya pada permulaan rawatan, pemilihan dos dengan mengambil kira umur pesakit, keterukan hipotiroidisme, kehadiran penyakit bersamaan dan ciri-ciri ubat. Adalah satu kesilapan untuk berfikir bahawa usia muda pesakit membenarkan penggunaan aktif ubat tiroid pada awal rawatan. Faktor penentu dan pengehad dalam taktik perubatan bukanlah umur (walaupun ia juga penting), tetapi keparahan dan tempoh penyakit tanpa rawatan. Semakin teruk hipotiroidisme dan semakin lama pesakit dari mana-mana umur tanpa terapi penggantian, semakin tinggi sensitiviti keseluruhan mereka, terutamanya kerentanan miokardium kepada ubat tiroid, dan semakin beransur-ansur proses penyesuaian harus dilakukan. Pengecualian adalah keadaan koma, apabila langkah segera diperlukan.

Triiodothyronine mempunyai aktiviti biologi 5-10 kali lebih besar daripada tiroksin. Tanda-tanda pertama tindakannya muncul selepas 4-8 jam, maksimum pada hari ke-2-3, penghapusan lengkap - selepas 10 hari. Apabila diambil secara lisan, 80-100% daripada dos yang diambil diserap. Kepantasan kesan membolehkan penggunaan ubat dalam situasi kritikal seperti koma hipotiroid atau ancaman perkembangannya. Sebaliknya, triiodothyronine tidak sesuai untuk monoterapi, kerana dos yang kerap dan pecahan diperlukan untuk mewujudkan tahap yang stabil dalam darah. Dalam kes ini, risiko kesan kardiotropik negatif meningkat, terutamanya pada pesakit tua. Adalah lebih dinasihatkan untuk menggunakan tiroksin, dan jika tiada - ubat gabungan atau dos kecil T ₃ dalam kombinasi dengan tiroidin. Memandangkan 80% T3 yang beredar _terbentuk hasil metabolisme periferi tiroksin dan hanya 20% daripada asal tiroid, rawatan dengan tiroksin memberikan kebarangkalian tinggi untuk mendekati nisbah fisiologi yang benar-benar. Ubat, seperti triiodothyronine, diserap dengan baik dalam saluran gastrousus, tetapi, bertindak lebih perlahan (separuh hayat ialah 6-7 hari), tidak mempunyai banyak sifat negatif T3 _apabila diberikan secara lisan dan intravena. Dos awal T3 _hendaklah dalam 2-5 mcg, tiroidin - 0.025-0.05 g. Dos T3 pada mulanya _dinaikkan setiap 3-5 hari sebanyak 2-5 mcg dan tiroidin sebanyak 0.025-0.05 g setiap 7-10 hari. Apabila menggunakan ubat gabungan, dos awal ialah 1/4-1/8 tablet. Peningkatan selanjutnya dilakukan dengan lebih perlahan - sekali setiap 1-2 minggu sehingga dos optimum dicapai.

Penyelidik asing mengesyorkan menggunakan tiroksin, bermula dengan 10-25 mcg, meningkatkan dos sebanyak 25 mcg setiap 4 minggu (sehingga 100-200 mcg). Dalam kajian perbandingan, 25 mcg T3 ternyata bersamaan dengan 100 mcg T4 terutamanya dari segi kesannya pada organ viseral (miokardium), tetapi tidak pada tahap rembesan TSH, yang kurang bergantung kepada T3 _. Penghapusan gangguan lipid di bawah pengaruh T4 berjalan selari dengan normalisasi tahap TSH, dan selalunya mendahuluinya. Skim yang dicadangkan adalah petunjuk semata-mata. Dalam kes gabungan hipotiroidisme dan kehamilan, adalah perlu untuk menjalankan terapi penggantian sepenuhnya untuk mencegah pengguguran dan kecacatan kongenital pada janin.

Seperti yang telah disebutkan, takikardia dan/atau hipertensi arteri tidak seharusnya menghalang pentadbiran hormon, bagaimanapun, dengan permulaan terapi tiroid, sensitiviti reseptor beta-adrenergik dalam miokardium kepada katekolamin endogen meningkat, yang menyebabkan atau memperhebat takikardia. Dalam hal ini, penggunaan beta-blocker dalam dos kecil (10-40 mg/hari) bersama-sama dengan hormon tiroid adalah perlu. Gabungan ubat sedemikian mengurangkan sensitiviti sistem kardiovaskular kepada terapi tiroid dan memendekkan masa penyesuaian. Penyekat beta pada pesakit dengan hipotiroidisme hanya digunakan dalam kombinasi dengan hormon tiroid.

Dalam hipotiroidisme sekunder, sering digabungkan dengan hipokortisisme, peningkatan pesat dalam dos hormon tiroid boleh menyebabkan kekurangan adrenal akut. Dalam hal ini, terapi penggantian dengan kortikosteroid harus ditetapkan serentak dengan terapi tiroid atau sedikit mendahuluinya. Dos kecil glukokortikoid (25-50 mg kortison, 4 mg polcortolone, 5-10 mg prednisolon) boleh berguna dalam menyesuaikan diri dengan hormon tiroid dalam 2-4 minggu pertama pada pesakit dengan hipotiroidisme yang teruk. Kesan kortikosteroid yang sangat baik pada keadaan umum dan indeks imunobiokimia telah diperhatikan pada pesakit dengan hipotiroidisme spontan. Penyakit bersambung tidak memerlukan gangguan terapi tiroid. Dalam kes infarksi miokardium "segar", hormon tiroid dihentikan beberapa hari sebelum dan ditetapkan semula dalam dos yang lebih rendah. Adalah lebih sesuai untuk menggunakan tiroksin atau tiroidin daripada triiodothyronine. Dalam kes ini, keupayaan hormon tiroid untuk meningkatkan kesan antikoagulan harus diambil kira.

Kerumitan merawat koma hipotiroid ditentukan bukan sahaja oleh keterukan kritikal pesakit dan keperluan untuk langkah-langkah terapeutik yang kompleks, tetapi juga oleh usia pesakit yang sering berumur, di mana sensitiviti tinggi miokardium kepada ubat tiroid mengehadkan penggunaannya dalam dos yang besar. Dengan keseimbangan metabolik yang rendah, dos berlebihan glikosida jantung, diuretik, penenang, dan lain-lain mudah berlaku. Rawatan koma hipotiroid adalah berdasarkan penggunaan gabungan dos besar hormon tiroid dan glukokortikoid. Adalah disyorkan untuk memulakan rawatan dengan tiroksin intravena pada 250 mcg setiap 6 jam, yang membawa kepada peningkatan dan ketepuan tahap hormon dalam tisu periferi dalam masa 24 jam. Kemudian tukar kepada dos penyelenggaraan (50-100 mcg / hari). Walau bagaimanapun, memandangkan kesan tiroksin muncul kemudian dan lebih lama dalam masa, kebanyakan penulis mengesyorkan memulakan rawatan dengan triiodothyronine, yang secara ketara lebih cepat menunjukkan kesan metabolik umum dan lebih cepat menembusi sistem saraf pusat melalui penghalang darah-otak. Dos awal T3 100 mcg ditadbir melalui tiub gastrik, kemudian menambah 100-50-25 mcg setiap 12 jam, mengubah dos bergantung pada peningkatan suhu badan dan dinamik simptom klinikal. Penyerapan perlahan melalui membran mukus saluran gastrousus menentukan keperluan untuk pentadbiran intravena triiodothyronine. Sekiranya tiada ubat siap pakai, mereka digabungkan dari tablet. AS Efimov et al. dalam penerangan terperinci tentang koma hipotiroid, berdasarkan analisis literatur, memberikan cadangan khusus untuk penyediaan triiodothyronine untuk pentadbiran parenteral.

Pada masa yang sama dengan hormon tiroid, 10-15 mg prednisolon atau 25 mg hidrokortison larut air diberikan melalui titisan atau melalui tiub gastrik setiap 2-3 jam, dan 50 mg hidrokortison secara intramuskular 3-4 kali sehari. Selepas 2-4 hari, dos dikurangkan secara beransur-ansur.

Langkah-langkah anti-kejutan termasuk pengenalan glukosa 5%, pengganti plasma, dan angiotensin. Norepinephrine tidak boleh digunakan, kerana ia meningkatkan kekurangan koronari dalam kombinasi dengan ubat tiroid. Pentadbiran cecair hendaklah dihadkan (tidak lebih daripada 1000 ml/hari) untuk mengelakkan beban jantung berlebihan dan akibat hiponatremia yang semakin teruk. Walau bagaimanapun, yang terakhir diperbetulkan dengan dos glukokortikoid yang mencukupi. Glikosida jantung ditunjukkan, tetapi disebabkan oleh peningkatan sensitiviti miokardium, gejala overdosis mereka mudah berlaku. Pengoksigenan ditunjukkan untuk menghapuskan asidosis dan memperbaiki pengudaraan pulmonari, dan dalam kes yang teruk, pernafasan terkawal. Untuk mengelakkan kehilangan haba selanjutnya, penebat pasif disyorkan dengan membalut dengan selimut, meningkatkan suhu bilik secara perlahan-lahan (sebanyak 1 °C sejam) kepada tidak lebih tinggi daripada 25 °C. Pemanasan permukaan aktif (pad pemanas, reflektor) tidak disyorkan, kerana vasodilasi periferal memburukkan hemodinamik organ dalaman. Selepas kesedaran dipulihkan, keadaan umum bertambah baik, dan degupan jantung dan pernafasan kembali normal, dos ubat tiroid yang diperlukan dikekalkan, dan glukokortikoid secara beransur-ansur dihentikan.

Pada pesakit dengan aterosklerosis, hipertensi, angina dan infarksi miokardium, pampasan penuh kekurangan tiroid tidak boleh dicapai: mengekalkan hipotiroidisme ringan pada tahap tertentu akan menjamin terhadap overdosis dadah. Normalisasi tahap hormon perangsang tiroid dan tiroid dalam darah juga bukanlah satu penghujungnya, walaupun kelajuan dan tahap pengurangan TSH mungkin menunjukkan kadar pampasan dan kecukupan dos.

Beberapa kajian menunjukkan bahawa reseptor miokardium adalah lebih sensitif kepada hormon tiroid, terutamanya T3 _, daripada reseptor pituitari. Oleh itu, gejala overdosis klinikal berlaku lebih awal daripada normalisasi tahap TSH dalam darah. Apabila memilih dos yang mencukupi dan menilai keberkesanan, seseorang harus memberi tumpuan kepada dinamik gejala klinikal, ECG, peningkatan spektrum lipid, dan normalisasi masa refleks Achilles. Sehingga dos stabil, pemantauan ECG dilakukan selepas setiap peningkatan. Apabila ditunjukkan, vasodilator koronari dan glikosida jantung digunakan. Walau bagaimanapun, harus diingat bahawa hormon tiroid mengurangkan sensitiviti miokardium kepada glikosida jantung dan dalam hipotiroidisme, disebabkan metabolisme yang perlahan, gejala overdosis mereka mudah berlaku. Penilaian semula pampasan perlu dilakukan sekurang-kurangnya sekali setahun, terutamanya pada pesakit tua. Beberapa faktor yang mengubah kestabilan pampasan perlu diambil kira. Oleh itu, pada musim sejuk keperluan untuk ubat tiroid meningkat, tetapi dengan usia (lebih 60 tahun), sebaliknya, ia berkurangan. Untuk mencapai pampasan, 3-6 bulan diperlukan. Dos harian tiroksin ialah 1-2 tablet, thyro-comb - 1.5-2.5 tablet, thyrotom - 2-4 tablet. Pada pesakit dengan rintangan periferi terhadap hormon tiroid, dos harian adalah lebih tinggi daripada biasa.

Prognosis untuk kehidupan adalah baik. Gejala pertama keberkesanan terapi tiroid muncul sudah pada akhir minggu pertama dalam bentuk penurunan kedinginan, kadang-kadang peningkatan diuresis. Walau bagaimanapun, pengekalan cecair mungkin berterusan walaupun selepas pemulihan keadaan euthyroid dan menunjukkan pengeluaran vasopressin yang tidak mencukupi. Pemulihan 50% kapasiti kerja dan kesan lipolitik pada aktiviti fizikal dan pentadbiran intravena norepinephrine berlaku dalam 6-9 minggu pertama dengan dos tiroksin 80-110 mcg, selalunya bukan yang terakhir.

Data ini harus diambil kira apabila menilai kapasiti kerja pesakit dan tidak memaksa kembali bekerja dalam kes yang teruk. Dengan hipotiroidisme pampasan, kapasiti kerja biasanya dipelihara.