Rawatan kerosakan buah pinggang dalam granulomatosis Wegener

Dalam kursus semula jadi tanpa terapi, vaskulitis yang berkaitan dengan ANCA mempunyai prognosis yang tidak menguntungkan: sebelum pengenalan ubat imunosupresif ke dalam amalan klinikal, 80% pesakit dengan granulomatosis Wegener meninggal dunia pada tahun pertama penyakit ini. Pada awal 1970-an, sebelum penggunaan meluas ubat sitostatik, kadar kelangsungan hidup 5 tahun adalah 38%. Dengan penggunaan rawatan imunosupresif untuk granulomatosis Wegener, prognosis penyakit ini telah berubah: penggunaan rejimen terapeutik yang agresif membolehkan mencapai kesan dalam 90% pesakit, di mana 70% mengalami remisi lengkap dengan pemulihan fungsi buah pinggang atau penstabilannya, kehilangan hematuria dan tanda-tanda extrarenal penyakit.

Oleh kerana prognosis bergantung pada masa permulaan rawatan untuk granulomatosis Wegener, prinsip utama terapi adalah permulaan awalnya, walaupun tiada data morfologi dan serologi.

Rawatan vaskulitis berkaitan ANCA dengan penglibatan buah pinggang mempunyai 3 fasa: induksi remisi, terapi penyelenggaraan dan rawatan eksaserbasi. Hasil terbaik diperolehi dengan rawatan dengan siklofosfamid dalam kombinasi dengan glukokortikoid.

• Induksi remisi.
  • Untuk mendorong pengampunan, terapi nadi dengan methylprednisolone digunakan pada dos 500-1000 mg intravena selama 3 hari, diikuti dengan preskripsi prednisolone secara lisan pada dos 1 mg/kg berat badan sehari selama sekurang-kurangnya 1 bulan. Kemudian dos prednisolone secara beransur-ansur dikurangkan kepada dos penyelenggaraan: dengan 6 bulan rawatan - 10 mg / hari.
  • Cyclophosphamide ditetapkan sebagai terapi nadi pada 800-1000 mg intravena sekali sebulan atau secara lisan pada dos 2-3 mg/kg berat badan sehari (150-200 mg/hari) selama 4-6 bulan.
  • Pada peringkat awal rawatan, terapi "nadi" serentak dengan methylprednisolone dan cyclophosphamide adalah wajar. Dos ubat bergantung kepada keterukan keadaan pesakit dan keterukan kegagalan buah pinggang: methylprednisolone ditetapkan dalam dos tidak lebih daripada 500 mg secara intravena selama 3 hari, cyclophosphamide - 400-600 mg secara intravena sekali pada pesakit dengan hipertensi arteri yang teruk, gangguan elektrolit daripada 3 ml filtrasi glomer kurang daripada 3 ml proton. perkembangan jangkitan dan sitopenia. Selang antara sesi terapi nadi dalam situasi sedemikian hendaklah dikurangkan kepada 2-3 minggu.
• Rawatan penyelenggaraan granulomatosis Wegener.
  • Jika remisi penyakit itu dicapai selepas 6 bulan rawatan, dos cyclophosphamide dikurangkan kepada dos penyelenggaraan (100 mg / hari), yang pesakit mengambil sekurang-kurangnya setahun lagi. Pilihan alternatif untuk terapi penyelenggaraan ialah menggantikan cyclophosphamide dengan azathioprine pada dos 2 mg/kg berat badan setiap hari.
  • Tempoh optimum rawatan dengan sitostatik belum ditentukan. Dalam kebanyakan kes, terapi boleh dihadkan kepada 12 bulan, dan jika remisi klinikal dan makmal dicapai, ubat-ubatan harus dihentikan, selepas itu pesakit harus berada di bawah pengawasan pakar. Walau bagaimanapun, dengan rejimen rawatan ini, tempoh remisi biasanya pendek. Oleh itu, apabila mencapai remisi, rawatan dengan sitostatik disyorkan untuk diteruskan selama 12-24 bulan lagi, yang dengan ketara mengurangkan risiko pemburukan. Kedua-dua rejimen pentadbiran cyclophosphamide (terapi nadi dan pentadbiran oral) adalah sama berkesan dalam menyekat aktiviti vaskulitis pada permulaan rawatan. Walau bagaimanapun, kekerapan eksaserbasi adalah lebih tinggi dan tempoh remisi adalah lebih pendek pada pesakit yang dirawat dengan dos ultra-tinggi ubat secara intravena, dan oleh itu, selepas beberapa sesi terapi nadi, adalah dinasihatkan untuk beralih kepada cyclophosphamide oral.
  • Peranan plasmapheresis dalam rawatan vasculitides berkaitan ANCA yang "kurang imun" tidak jelas. Adalah dipercayai bahawa dalam granulomatosis Wegener, plasmapheresis ditunjukkan dalam kes-kes perkembangan pesat kegagalan buah pinggang (kepekatan kreatinin dalam darah lebih daripada 500 μmol/l) dan kehadiran perubahan yang berpotensi boleh diterbalikkan dalam biopsi buah pinggang. Adalah disyorkan untuk menjalankan 7-10 sesi plasmapheresis dengan penggantian 4 l plasma selama 2 minggu. Ketiadaan kesan positif dalam tempoh ini menjadikan penggunaan kaedah itu tidak sesuai.
• Rawatan eksaserbasi. Walaupun rawatan yang mencukupi pada permulaan penyakit, 40% pesakit mengalami pemburukan secara purata 18 bulan selepas menghentikan terapi. Biasanya, lesi yang sama dicatatkan pada permulaan penyakit, tetapi penglibatan organ baru juga mungkin. Keterukan glomerulonephritis ditunjukkan oleh mikrohematuria dan kemerosotan fungsi buah pinggang. Ia tidak disyorkan untuk mempertimbangkan turun naik dalam proteinuria sebagai tanda pemburukan yang boleh dipercayai, kerana proteinuria sederhana mungkin dengan perkembangan glomerulosklerosis. Rawatan granulomatosis dan eksaserbasi Wegener memerlukan pendekatan terapeutik yang sama yang digunakan pada permulaan penyakit. Untuk memantau aktiviti granulomatosis Wegener dan permulaan rawatan yang tepat pada masanya untuk eksaserbasi, adalah dicadangkan untuk menjalankan kajian titer ANCA dalam dinamik. Menurut pelbagai pengarang, peningkatan dalam titer ANCA diperhatikan semasa pemburukan penyakit dalam 25-77% pesakit, bagaimanapun, titer ANCA tidak boleh digunakan sebagai faktor penentu dalam menentukan tanda-tanda untuk menyambung semula terapi imunosupresif atau pemberhentiannya, kerana dalam beberapa pesakit eksaserbasi tidak disertai dengan peningkatan titer yang tinggi, dan titer ANCA tidak disertai dengan peningkatan yang tinggi. pada individu yang mempunyai remisi klinikal yang jelas.

Terapi penggantian buah pinggang

Hampir 20% pesakit dengan granulomatosis Wegener memerlukan hemodialisis semasa diagnosis. Dalam separuh daripada mereka, hemodialisis adalah langkah sementara yang boleh dihentikan dalam masa 8-12 minggu. Walau bagaimanapun, pada permulaan jenis rawatan ini, hampir mustahil untuk menentukan di mana pesakit, rawatan imunosupresif granulomatosis Wegener, yang dijalankan secara selari, akan membawa kepada pemulihan fungsi buah pinggang dan kehilangan keperluan untuk hemodialisis. Selepas itu, kebanyakan pesakit ini mengalami kegagalan buah pinggang kronik terminal dalam tempoh beberapa bulan hingga 3-4 tahun. Pesakit dengan granulomatosis Wegener yang menjalani hemodialisis akibat kegagalan buah pinggang kronik terminal, sebagai peraturan, tidak mempunyai tanda-tanda extrarenal aktiviti vaskulitis dan tidak memerlukan terapi imunosupresif penyelenggaraan; Walau bagaimanapun, dalam beberapa kes, pemburukan penyakit berkembang, yang berfungsi sebagai petunjuk untuk menyambung semula rawatan aktif dengan glukokortikoid dan sitostatik, rejimen yang diselaraskan bergantung pada rejimen hemodialisis.

Pemindahan buah pinggang kini telah dilakukan pada sebilangan kecil pesakit dengan granulomatosis Wegener.