Rawatan moden osteoporosis

Pada masa ini, pencegahan dan rawatan osteoporosis adalah berdasarkan penggunaan dua kumpulan ubat utama: ubat yang merangsang pembentukan tulang dan yang menghalang penyerapan tulang (antiresorptive).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kumpulan ubat yang digunakan dalam rawatan osteoporosis yang disebabkan oleh GCS

Dadah yang merangsang pembentukan tulang

• Fluorida (natrium fluorida, monofluorofosfat)
• Steroid anabolik
• Kompleks Ossein-hydroxyapatite
• Peptida (1-34) PTH
• Prostaglandin E ₂
• Hormon somatotropik

Ubat yang menghalang penyerapan tulang (antiresorptives)

• Kalsium
• Vitamin D dan metabolit aktifnya
• Diuretik thiazide
• Kompleks Ossein-hydroxyapatite
• Kalsitonin
• Bifosfonat (asid etidronik, asid klodronik, asid pamidronik, asid alendronik, asid tiludronik)
• Steroid anabolik (nandrolone, stanozolol, oxandrolone, dll.)
• HRT (estrogen, progestogen, ubat gabungan, dll.)

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Rawatan gabungan osteoporosis

Ubat eksperimen (antagonis integrin, perencat pam proton, amylin).

Ubat yang memenuhi keperluan berikut boleh dianggap "ideal":

• meningkatkan BMD pelbagai bahagian rangka, tanpa mengira umur pesakit (lelaki dan wanita);
• mengurangkan risiko perkembangan dan kekerapan patah tulang (terutamanya leher femoral dan patah tulang mampatan badan vertebra);
• tidak mengganggu struktur normal tulang;
• tidak menyebabkan kesan sampingan yang serius;
• diterima dengan baik oleh pesakit;
• mempunyai kaedah penggunaan dan dos yang mudah;
• berfaedah dari segi ekonomi;
• digabungkan dengan baik dengan ubat lain;
• mempunyai kesan positif terhadap patologi bersamaan (aterosklerosis, dll.).

Penilaian standard keberkesanan setiap ubat antiosteoporotik dalam pesakit dengan profil reumatologi (terhadap latar belakang terapi kompleks dengan NSAID, agen asas, GCS, dll.) hendaklah termasuk:

• keberkesanan ubat dalam menghapuskan sindrom kesakitan (dicirikan oleh dinamik sindrom kesakitan, dinyatakan oleh indeks kesakitan);
• keberkesanan ubat dalam memulihkan status fungsi pesakit (dinamik indeks sendi, Soal Selidik Kesihatan Stanford, indeks kekuatan pergelangan tangan, kelajuan berjalan 15 m);
• kebarangkalian berlakunya patah tulang baru (dinyatakan dalam %);
• kemungkinan kesan sampingan dengan analisis kesannya pada organ dan sistem, tanda-tanda untuk menghentikan rawatan (%), serta kesan negatif terhadap rejimen rawatan standard untuk penyakit sendi reumatik.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Memulihkan keseimbangan kalsium yang terganggu

Pendekatan universal untuk pencegahan osteoporosis adalah untuk memulihkan keseimbangan kalsium yang terganggu ke arah peningkatan penyerapan usus dan penurunan perkumuhan dari badan. Diet dengan kandungan kalsium yang meningkat adalah komponen yang diperlukan dalam rawatan kompleks. Sumber kalsium adalah produk tenusu (terutamanya keju keras, yang mengandungi 600 hingga 1000 mg kalsium setiap 100 g produk, serta keju yang diproses, pada tahap yang lebih rendah keju kotej, susu, krim masam), badam, hazelnut, walnut, dll.

Bersama dengan diet, dengan adanya faktor risiko osteoporosis, pengambilan tambahan persediaan kalsium diperlukan untuk mengimbangi kekurangannya. Pada pesakit dengan osteoporosis yang didiagnosis, dos harian kalsium yang diambil sebagai tambahan kepada makanan hendaklah 1500-2000 mg; untuk pencegahan osteopenia pada pesakit yang mengambil GCS - 1000-1500 mg, dan dos mungkin berbeza-beza bergantung kepada beberapa faktor.

Persediaan kalsium berikut adalah yang paling biasa digunakan.

Kandungan unsur kalsium dalam beberapa garamnya

Garam kalsium	Kandungan kalsium unsur, mg/1000 mg garam
Gliserofosfat	191
Glyuconate	90
Karbonat	400
Laktat	130
Klorida	270
Sitrat	211

Keberkesanan persediaan kalsium bergantung kepada bioavailabilitinya (yang paling rendah adalah untuk kalsium klorida dan glukonat, yang tertinggi adalah untuk karbonat dan fosfat, dan yang tertinggi adalah untuk kalsium laktat dan sitrat).

Oleh kerana kehilangan komponen mineral dari tulang dipercepatkan pada waktu malam (pecutan sirkadian proses penyerapan tulang), adalah dinasihatkan untuk mengambil suplemen kalsium pada waktu petang, yang akan menghalang proses ini pada separuh kedua malam.

Dos harian kalsium disyorkan untuk pesakit yang mengambil GCS berisiko mendapat osteoleukemia

Umur	Dos, mg
Kanak-kanak:
1 tahun - 10 tahun 11 - 18 tahun	600-800 1200-1500
Dewasa:
Lelaki Wanita Menerima Estrogen Menerima Vitamin D	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Adalah penting untuk diingat bahawa dengan peningkatan pengambilan kalsium terdapat risiko tertentu untuk mengembangkan urolithiasis, yang berkorelasi dengan peningkatan dos ubat (terutama apabila menggunakan dos melebihi 2000 mg / hari). Pengamal harus mengesyorkan pesakit sedemikian meningkatkan pengambilan cecair mereka (1.2-1.5 l/hari).

Penyerapan kalsium digalakkan oleh laktosa, asid sitrik, diet protein, fosforus, magnesium. Penyerapan kalsium terjejas oleh lemak berlebihan, kekurangan protein, berpuasa, vegetarianisme yang ketat, kekurangan magnesium, fosforus dan vitamin D, makanan tinggi asid oksalik (sorrel, rhubarb, bayam, bit, coklat), penyakit gastrousus (gastritis, enteritis, kolitis, ulser peptik), penyakit pankreas dan pankreatitis (kencing manis). (goiter, thyrotoxicosis, thyroiditis), penyakit ginekologi, terutamanya yang berkaitan dengan patologi endokrin, beberapa ubat, terutamanya GCS (prednisolone, betamethasone, dexamethasone), levothyroxine, dll.

Vitamin memainkan peranan penting dalam mengoptimumkan pengurusan pesakit dengan osteoartritis dengan risiko mendapat atau sudah pun mengalami sindrom osteopenik.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Vitamin dalam rawatan osteoarthritis dan sindrom osteopenik

1. Asid askorbik:

• meningkatkan sintesis GCS dalam badan;
• mengurangkan kebolehtelapan vaskular;
• mengambil bahagian dalam pembentukan bahan asas tisu penghubung;
• meningkatkan aktiviti antihyaluronidase.

2. Bioflavonoid:

• Mereka menebal dan mengurangkan kebolehtelapan dinding saluran darah, terutamanya kapilari.

3. Vitamin B ₅:

• mengambil bahagian dalam tindak balas pengoksidaan-pengurangan selular;
• meningkatkan aliran darah kapilari;
• menormalkan fungsi rembesan perut.

4. Tokoferol (vitamin E):

• menghalang pengoksidaan asid lemak tak tepu dalam lipid;
• menjejaskan biosintesis enzim;
• meningkatkan fungsi sistem vaskular dan saraf.

5. Vitamin D dan metabolit aktifnya,

Salah satu arahan rawatan ubat osteoporosis sekunder ialah penggunaan HRT (estrogen, gestagens atau ubat gabungan, serta androgen.

Antara estrogen, estradiol paling kerap digunakan, sama ada dalam bentuk esterified (estradiol valerate 20 mg, estradiol sulfate) atau bentuk konjugasi yang mengandungi estrone, yang ditukar dalam badan menjadi estradiol dan estriol (kesannya berlangsung selama 1-2 bulan lagi). Bentuk transdermal juga digunakan dalam monoterapi, sebagai contoh, estradiol dalam bentuk gel 0.1%, satu dos yang 0.05 atau 0.1, yang sepadan dengan 1 mg estradiol (dos harian), yang berfungsi dengan baik, seperti estrogen transdermal lain, pada wanita dengan sindrom hiperkoagulasi, yang sering berlaku terhadap latar belakang rheumatoid rheumatoid arthritis yang lain.

Di samping itu, estrogen HRT boleh mengurangkan risiko penyakit jantung koronari dan infarksi miokardium berulang (sebanyak 50-80%), gangguan klimakterik (dalam 90-95% wanita), memperbaiki nada otot dan kulit, mengurangkan kemungkinan proses hiperplastik dalam rahim dan kelenjar susu, gangguan urogenital, dll.

Apabila menetapkan estrogen HRT, adalah perlu untuk mengingati kontraindikasi: sejarah kanser payudara, kanser endometrium, penyakit hati akut, porfiria, tumor yang bergantung kepada estrogen. Harus diingat bahawa peningkatan tahap trigliserida darah adalah kontraindikasi kepada penggunaan oral ubat HRT, walaupun terhadap latar belakang paras kolesterol normal; sedangkan untuk transdermal HRT tiada. Keadaan neutral HRT termasuk: vena varikos, flebitis, epilepsi, asma bronkial, penyakit tisu penghubung sistemik, aterosklerosis sistemik.

Pakar percaya bahawa semua wanita menopaus yang mengambil GCS harus menerima HRT melainkan terdapat kontraindikasi, dengan kursus (untuk pencegahan dan rawatan osteoporosis) berlangsung selama 5-7 tahun.

Lelaki dengan kekurangan gonad (dan dalam sesetengah kes wanita) mungkin disyorkan HRT dengan androgen - testosteron propionat 100-200 mg intramuskular sekali setiap 2-4 minggu, testosteron enanthate, dsb.

Persediaan progestogen termasuk: Cycloproginova (1-2 mg estradiol valerate + 0.5 mg norgestrel), Klimonorm (2 mg estradiol valerate + 0.15 mg levonorgestrel), 17-OH progesteron derivatif - Klimen (2 mg estradiol valerate + 1 mg cyproterone estradiol acetate + 1 mg cyproterone estradiol acetate 10 mg medroxyprogesterone), bentuk dos yang boleh diimplan, dsb. Kontraindikasi terhadap penggunaan persediaan kumpulan ini ialah meningioma.

Pemantauan densitometri semasa HRT diperlukan setiap 3 bulan.

Copcitonin (polipeptida endogen yang mengandungi 32 sisa asid amino) juga mempunyai keupayaan untuk mencegah kehilangan tulang, dan dalam dos yang tinggi meningkatkan kandungan mineral dalam rangka. Kesan antiresorptif ubat adalah disebabkan oleh pengikatan khusus kepada reseptor untuk kalsitonin yang dinyatakan pada osteoklas. Walau bagaimanapun, sifat kesan calcitonin pada tulang trabekular dan kortikal, serta keberkesanannya dalam keadaan osteopenik pada pesakit dengan RZS (terutamanya terhadap latar belakang pengambilan GCS) telah kurang dikaji dalam kesusasteraan domestik dan asing sehingga baru-baru ini.

Empat jenis kalsitonin kini digunakan dalam amalan klinikal: kalsitonin babi asli, kalsitonin manusia sintetik, belut dan salmon. Yang terakhir ini telah menemui aplikasi yang meluas di Ukraine dalam pelbagai bidang perubatan, termasuk reumatologi.

Kecekapan salmon calcitonin yang cukup tinggi (nama dagang ubat yang didaftarkan di Ukraine - Miacalcic®) dalam rawatan osteoporosis dalam kombinasi dengan persediaan kalsium, vitamin kumpulan D dan diet pada pesakit dengan RZS dan osteoporosis disahkan oleh hasil kajian yang dijalankan di Institut Kardiologi ND Strazhesko, URC.

Baru-baru ini, konsep telah menjadi meluas bahawa tindakan ubat antiosteoporotik adalah berdasarkan keupayaan mereka untuk mempengaruhi secara positif bukan sahaja "kuantiti" tetapi juga "kualiti" tisu tulang. Konsep ini telah terbukti sangat penting untuk menerangkan mekanisme tindakan dan keberkesanan klinikal tinggi kalsitonin salmon sintetik, yang merupakan salah satu ubat paling berkesan yang aktiviti antiosteoporotiknya dikaitkan dengan penindasan penyerapan tulang. Selain itu, bersama dengan aktiviti antiosteoporotiknya yang tinggi, salmon calcitonin mempunyai pelbagai kesan sistemik, yang menjadikan penggunaannya amat sesuai untuk osteoporosis yang berkembang dengan latar belakang penyakit lain, termasuk osteoarthrosis.

Kepentingan khusus ialah kajian tentang kesan analgesik kalsitonin. Kalsitonin imunoreaktif telah dikenal pasti di dalam otak, cecair serebrospinal, kelenjar pituitari, dan lain-lain. Dilabelkan dengan ¹²⁵ 1, kalsitonin tidak dapat dipulihkan mengikat kepada reseptor tertentu yang disetempat dalam pelbagai struktur otak, terutamanya di kawasan hipotalamus yang mengambil bahagian dalam penghantaran dan persepsi kesakitan. Perlu diperhatikan bahawa kesan analgesik pusat calcitonin menyerupai analgesik opioid. Potensi analgesik kalsitonin mungkin dikaitkan dengan rangsangan pembebasan agonis reseptor opioid endogen, beta-endorphin. Pentadbiran intranasal calcitonin disertai dengan peningkatan tahap beta-endorphin dalam plasma darah. Kesan analgesik calcitonin telah ditunjukkan dalam kajian klinikal sindrom kesakitan pelbagai etiologi, termasuk sakit reumatik. Lebih-lebih lagi, data daripada kajian eksperimen baru-baru ini menunjukkan bahawa dalam osteoarthrosis taring eksperimen in vivo, kalsitonin secara berkesan menyekat pengeluaran Pyr dan D-Pyr, menghalang perkembangan perubahan morfologi dalam rawan, dan merangsang sintesis proteoglikan secara in vitro. Data ini menunjukkan bukan sahaja gejala, tetapi juga, mungkin, kesan pengubahsuaian myacalcic pada perkembangan osteoarthrosis. Oleh itu, calcitonin adalah ubat pilihan untuk osteoporosis yang disertai dengan kesakitan pelbagai asal, termasuk osteoartritis, serta untuk gabungan osteoporosis dan osteoarthrosis. Di samping itu, keupayaan calcitonin untuk menghalang rembesan gastrik adalah harta penting ubat berhubung dengan pencegahan dan rawatan ulser "drug-induced" (gastropati NSAID) pada pesakit dengan osteoarthrosis yang telah mengambil NSAID untuk masa yang lama.

Salah satu kelas ubat antiosteoporotik yang menjanjikan ialah bisphosphoshts - analog pirofosfat bukan organik, pengawal selia endogen metabolisme tulang. Dadah kumpulan ini adalah stabil, tidak dimetabolismekan, tetapi mempunyai pertalian tinggi untuk kalsium fosfat dan, oleh itu, untuk tulang, yang memudahkan penyingkiran cepat mereka dari darah dan memungkinkan untuk dimasukkan ke dalam tisu kalsifikasi. Taburan mereka dalam tulang tidak homogen: mereka disimpan terutamanya di tempat pembentukan tulang baru.

Dalam farmakoterapi osteoporosis yang dikaitkan dengan keradangan, bifosfonat memainkan peranan penting sebagai ubat dengan ciri anti-radang tertentu, menyekat perkembangan keradangan sendi dan kemusnahan sendi dalam pelbagai model eksperimen arthritis. Bagi sesetengah bifosfonat, ia telah ditunjukkan bahawa ia mampu mengurangkan sintesis TNF-a, IL-1, IL-6.

Keberkesanan dan keselamatan ubat-ubatan ini dalam mengekalkan jisim tulang rangka dan mencegah patah tulang telah terbukti. Walau bagaimanapun, struktur ubat yang berbeza dalam kelas ini menentukan keupayaan antiresorptif yang berbeza dan nisbah keberkesanan dan ketoksikan. Telah terbukti bahawa mereka mempunyai sifat menghalang berkenaan dengan penyerapan tulang yang dimediasi oleh osteoklas. Walau bagaimanapun, perencatan penyerapan yang kuat dan berpanjangan, yang dicapai dengan penggunaan bifosfonat jangka panjang, boleh menyebabkan pelanggaran pembentukan tulang dan, akibatnya, peningkatan kerapuhannya, dan meningkatkan risiko patah tulang (seperti yang terbukti untuk etidronate, dll.). Bifosfonat yang lebih mujarab dengan selang terapeutik yang ketara antara dos yang menghalang penyerapan tulang dan dos yang berpotensi boleh mengganggu mineralisasi termasuk alendronate dan asid tiludronik - bifosfonat generasi baharu dengan aktiviti perencatan kuat pada penyerapan tulang dan kesan positif pada pembentukan tulang.

Kesan sampingan bifosfonat yang paling biasa adalah gangguan gastrousus kecil yang tidak memerlukan pemberhentian ubat. Selain itu, kecacatan mineralisasi dan osteomalasia, iaitu, gangguan kualiti tulang, mungkin berlaku dengan bifosfonat generasi pertama.

Berkenaan dengan interaksi ubat antiosteoporotik dengan NSAID yang paling biasa digunakan dalam rawatan, ketiadaan pengaruh bersama pada farmakokinetik bifosfonat dan NSAID, kecuali indomethacin, telah terbukti. Pilihan NSAID yang optimum adalah sangat penting. Kajian perbandingan keberkesanan dan keselamatan penggunaan NSAID dalam terapi kompleks pesakit dengan arthritis rheumatoid (osteoarthrosis dan rheumatoid arthritis) telah dijalankan di Pusat Wilayah Ural - meloxicam (Movalis), natrium diclofenac dan flurbiprofen, yang termasuk pemeriksaan pesakit dengan kaedah OFA pada permulaan rawatan dan selepas 12 bulan.

Pada pesakit yang menerima meloxicam atau diclofenac, kadar kehilangan mineral tulang (kedua-duanya dalam bahan span dan padat) adalah lebih rendah daripada mereka yang menerima flurbiprofen, yang dikaitkan dengan dinamik positif parameter makmal aktiviti proses keradangan yang lebih ketara.

Dinamik MPC mengikut data OFA (A%) pada pesakit dengan RZS

NSAIDs	Tisu tulang span	Tisu tulang padat
Meloxicam (15 mg/hari)	-6.2%	-2.5%
Diklofenak (150 mg/hari)	-4.7%	-2.7%
Flurbiprofen (200 mg/hari)	-8.0%	-5.1%

Oleh itu, kesan perlindungan NSAID pada tisu tulang dalam arthritis rheumatoid boleh dijelaskan oleh pengurangan mereka dalam aktiviti proses keradangan yang disertai oleh komponen autoimun, iaitu sifat anti-radang mereka juga boleh memberikan kesan perlindungan pada penyahmineralan tisu tulang, terutamanya terhadap latar belakang penggunaan GCS.

Sebagai kesimpulan, kami akan merumuskan beberapa prinsip langkah pencegahan dan terapeutik untuk osteoporosis sekunder pada pesakit dengan osteoarthritis:

1. Mengurangkan kesan negatif faktor-faktor tersebut dalam perkembangan osteoporosis seperti merokok, penyalahgunaan alkohol, gaya hidup yang tidak aktif, puasa yang berpanjangan, dll.
2. Rawatan tepat pada masanya patologi bersamaan yang menjejaskan metabolisme tulang - hipertiroidisme, hiperparatiroidisme, dll.
3. Mengekalkan dan mengekalkan keseimbangan kalsium yang positif (diet, pengambilan tambahan kalsium tambahan dalam kombinasi dengan vitamin D atau metabolit aktifnya).
4. Sekiranya tiada kontraindikasi, menetapkan ubat HRT kepada wanita dalam tempoh menopaus; dalam tempoh pramenopaus, dalam kes gangguan kitaran ovari-haid - pemantauan 17beta-estradiol dan, jika perlu, HRT (termasuk androgen dengan mengambil kira profil hormon).
5. Pada lelaki - mengawal tahap testosteron; jika perlu - androgen HRT.
6. Menjalankan pemeriksaan densitometri kawalan pesakit dengan osteoarthritis yang tergolong dalam kumpulan risiko.
7. Pemantauan densitometri tahunan indeks MNC dan MPK pada pesakit dengan osteoarthritis dan didiagnosis osteoporosis.

Pemantauan terapi antiosteoporosis untuk osteoporosis

R. Civitely et al. (1988) mencatatkan peningkatan ketara dalam BMD tulang belakang selepas terapi calcitonin selama 1 tahun, manakala pada individu yang mempunyai metabolisme tulang yang rendah, terapi yang sama tidak membawa kepada peningkatan jisim tulang. Penulis mencadangkan bahawa pesakit dengan peningkatan metabolisme tulang, yang dicirikan oleh peningkatan tahap osteocalcin dan hydroxyproline, mempunyai prognosis yang lebih baik berkenaan dengan terapi calcitonin. Keberkesanan yang lebih besar daripada agen antiresorptif lain (terapi penggantian estrogen, bifosfonat) dalam rawatan osteoporosis pada pesakit dengan peningkatan metabolisme tulang masih belum terbukti.

Ejen antiresorptif seperti terapi penggantian estrogen dan bifosfonat mendorong penurunan ketara tetapi boleh diterbalikkan dalam penanda penyerapan dan pembentukan tulang. Berdasarkan pengukuran jisim tulang yang tepat dengan kaedah densitometrik dan tahap jangkaan perubahan jisim tulang yang disebabkan oleh terapi antiresorptif, hanya selepas 2 tahun barulah ia boleh ditentukan sama ada rawatan dalam pesakit tertentu berkesan, iaitu sama ada jisim tulang meningkat dengan pasti. Banyak kajian telah menunjukkan korelasi yang ketara antara perubahan awal (selepas 3-6 bulan) dalam penanda pembentukan tulang dan/atau resorpsi dan tertunda (lebih daripada 1 tahun - 2 tahun) perubahan jisim tulang mengikut kajian densitometrik (dalam jejari, tulang belakang atau dalam keseluruhan rangka) pada pesakit yang dirawat dengan agen antiresorptif seperti estrogen atau bifosfonat. Pekali korelasi dalam kajian ini adalah secara konsisten sekitar -0.5. Ini menyebabkan pengarang mencadangkan bahawa pada peringkat individu, penanda pusing ganti tulang mungkin tidak dapat meramalkan perubahan tertunda dalam jisim tulang dengan tepat. Walau bagaimanapun, dengan memperkenalkan ambang had untuk penurunan yang boleh dipercayai dalam penanda tulang selepas 6 bulan (30-60% atau lebih bergantung pada ketepatan pengukuran), adalah mungkin untuk mengenal pasti serta-merta selepas permulaan rawatan kebanyakan pesakit yang akan bertindak balas dengan peningkatan jisim tulang selepas 2 tahun dengan kadar keputusan negatif palsu dan negatif palsu yang sangat rendah.

Oleh itu, pengukuran berulang penanda sensitif dan khusus (pembentukan atau resorpsi) 3-6 bulan selepas permulaan terapi antiosteoporotik mungkin boleh diterima untuk memantau pesakit reumatologi dengan osteoporosis, terutamanya kerana kesan rawatan sedemikian dapat dikesan walaupun sebelum penampilan perubahan dalam BMD.

Data literatur di atas, serta hasil kajian kami, mengesahkan kaitan masalah sindrom osteopenik dalam osteoarthrosis. Gabungan perkembangan osteoporosis dan osteoarthrosis secara ketara memburukkan kualiti hidup, dan mungkin jangka hayat pesakit, terutamanya orang tua dan tua.

Kami menekankan kepentingan menjalankan pemantauan densitometrik dan biokimia keadaan sumsum tulang untuk menilai dinamik, serta keberkesanan ubat yang digunakan, terutamanya NSAID.

[ 27 ], [ 28 ]