Myorelaxants

Relaks otot (MR) adalah ubat-ubatan yang mengendurkan otot berjalur (sukarela) dan digunakan untuk mencipta myoplegia buatan dalam anestesiologi dan resusitasi. Pada permulaan penggunaannya, pelemas otot dipanggil ubat seperti curare. Ini disebabkan oleh fakta bahawa relaxant otot pertama - tubocurarine chloride adalah alkaloid utama curare tiub. Maklumat pertama tentang curare menembusi ke Eropah lebih 400 tahun yang lalu selepas kembalinya ekspedisi Columbus dari Amerika, di mana orang India Amerika menggunakan curare untuk melincirkan mata anak panah apabila menembak dari haluan. Pada tahun 1935, King diasingkan daripada curare alkaloid semulajadi utamanya - tubocurarine. Tubocurarine chloride pertama kali digunakan di sebuah klinik pada 23 Januari 1942, di Hospital Homeopati Montreal oleh Dr. Harold Griffith dan penduduknya Enid Johnson semasa apendektomi pada seorang tukang paip berusia 20 tahun. Ini adalah detik revolusioner untuk anestesiologi. Ia adalah dengan kemunculan relaxants otot dalam senjata cara perubatan bahawa pembedahan mengalami perkembangan pesat, yang membolehkannya mencapai ketinggian hari ini dan melakukan campur tangan pembedahan pada semua organ pada pesakit dari semua peringkat umur, bermula dari tempoh neonatal. Penggunaan relaksan ototlah yang memungkinkan untuk mencipta konsep anestesia berbilang komponen, yang memungkinkan untuk mengekalkan tahap keselamatan pesakit yang tinggi semasa pembedahan dan anestesia. Secara umum diterima bahawa sejak saat inilah anestesiologi mula wujud sebagai kepakaran bebas.

Terdapat banyak perbezaan antara relaksan otot, tetapi pada dasarnya mereka boleh dikumpulkan mengikut mekanisme tindakan, kelajuan permulaan kesan, dan tempoh tindakan.

Selalunya, relaksan otot dibahagikan kepada dua kumpulan besar bergantung pada mekanisme tindakannya: depolarizing dan non-depolarizing, atau kompetitif.

Berdasarkan asal dan struktur kimianya, bahan pelemas tidak menyahkutub boleh dibahagikan kepada 4 kategori:

• asal semula jadi (tubocurarine chloride, metocurine, alcuronium - kini tidak digunakan di Rusia);
• steroid (pancuronium bromida, vecuronium bromide, pipecuronium bromide, rocuronium bromide);
• benzylisoquinolines (atracurium besylate, cisatracurium besylate, mivacurium chloride, doxacurium chloride);
• yang lain (gallamin - tidak digunakan pada masa ini).

Lebih daripada 20 tahun yang lalu, John Savarese membahagikan relaksan otot bergantung kepada tempoh tindakan mereka kepada ubat-ubatan yang bertindak panjang (permulaan tindakan 4-6 minit selepas pentadbiran, permulaan pemulihan blok neuromuskular (NMB) selepas 40-60 minit), tindakan sederhana (permulaan tindakan - 2-3 minit, permulaan pemulihan - 20-30 minit selepas 2 minit, pemulihan 1-2 minit), minit) dan ultra-tindakan pendek (permulaan tindakan - 40-50 saat, pemulihan selepas 4-6 minit).

Klasifikasi relaksan otot mengikut mekanisme dan tempoh tindakan:

• penenang penyahkutuban:
• ultra-tindakan pendek (suxamethonium chloride);
• pelemas otot yang tidak berdepolarisasi:
• bertindak pendek (mivacurium chloride);
• tempoh tindakan sederhana (atracurium besylate, vecuronium bromide, rocuronium bromide, cisatracurium besylate);
• bertindak panjang (pipecuronium bromide, pancuronium bromide, tubocurarine chloride).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Relaks otot: letakkan dalam terapi

Pada masa ini, tanda-tanda utama penggunaan MP dalam anestesiologi boleh dikenal pasti (kita tidak bercakap tentang tanda-tanda penggunaannya dalam rawatan intensif):

• memudahkan intubasi trakea;
• pencegahan aktiviti refleks otot sukarela semasa pembedahan dan anestesia;
• memudahkan pelaksanaan pengudaraan buatan;
• keupayaan untuk melakukan operasi pembedahan dengan secukupnya (perut atas dan toraks), prosedur endoskopik (bronkoskopi, laparoskopi, dll.), manipulasi pada tulang dan ligamen;
• penciptaan imobilisasi lengkap semasa operasi mikrosurgikal; pencegahan menggigil semasa hipotermia buatan;
• mengurangkan keperluan untuk agen anestetik. Pilihan MP sebahagian besarnya bergantung pada tempoh anestesia am: induksi, penyelenggaraan dan pemulihan.

Induksi

Kelajuan permulaan kesan dan keadaan yang terhasil untuk intubasi digunakan terutamanya untuk menentukan pilihan MP semasa induksi. Ia juga perlu mengambil kira tempoh prosedur dan kedalaman myoplegia yang diperlukan, serta status pesakit - ciri anatomi, status peredaran darah.

Relaks otot untuk induksi mesti mempunyai permulaan yang cepat. Suxamethonium chloride kekal tiada tandingan dalam hal ini, tetapi penggunaannya dihadkan oleh banyak kesan sampingan. Dalam banyak cara, ia telah digantikan dengan rocuronium bromide - apabila digunakan, intubasi trakea boleh dilakukan pada penghujung minit pertama. Relaks otot bukan depolarisasi lain (mivacurium chloride, vecuronium bromide, atracurium besylate dan cisatracurium besylate) membenarkan intubasi trakea dalam masa 2-3 minit, yang, dengan teknik induksi yang sesuai, juga menyediakan keadaan optimum untuk intubasi yang selamat. Relaks otot bertindak panjang (pancuronium bromida dan pipecuronium bromide) tidak digunakan secara rasional untuk intubasi.

Penyelenggaraan anestesia

Apabila memilih MP untuk penyelenggaraan blok, faktor seperti jangkaan tempoh pembedahan dan NMB, kebolehramalannya, dan teknik yang digunakan untuk berehat adalah penting.

Dua faktor terakhir sebahagian besarnya menentukan kebolehkawalan NMB semasa anestesia. Kesan MP tidak bergantung pada kaedah pentadbiran (infusi atau bolus), tetapi dengan pentadbiran infusi MP jangka sederhana memberikan myoplegia yang lancar dan kebolehramalan kesan.

Tempoh pendek tindakan mivacurium chloride digunakan dalam prosedur pembedahan yang memerlukan pemberhentian pernafasan spontan untuk jangka masa yang singkat (cth, pembedahan endoskopik), terutamanya dalam tetapan hospital pesakit luar dan hari, atau dalam pembedahan di mana tarikh tamat operasi sukar untuk diramalkan.

Penggunaan MP bertindak sederhana (vecuronium bromide, rocuronium bromide, atracurium besylate, dan cisatracurium besylate) membolehkan myoplegia yang berkesan, terutamanya dengan penyerapan berterusan semasa operasi dalam tempoh yang berbeza-beza. Penggunaan MP bertindak panjang (tubocurarine chloride, pancuronium bromide, dan pipecuronium bromide) adalah wajar semasa operasi yang panjang, serta dalam kes peralihan yang diketahui kepada pengudaraan mekanikal yang berpanjangan dalam tempoh awal selepas pembedahan.

Pada pesakit dengan fungsi hati dan buah pinggang terjejas, adalah lebih rasional untuk menggunakan pelemas otot dengan metabolisme bebas organ (atracurium besylate dan cisatracurium besylate).

Pemulihan

Tempoh pemulihan adalah paling berbahaya kerana komplikasi yang berkaitan dengan pengenalan MP (residual curarization dan recurarization). Mereka paling biasa selepas penggunaan ahli parlimen yang bertindak lama. Oleh itu, kekerapan komplikasi pulmonari selepas operasi dalam kumpulan pesakit yang sama apabila menggunakan MP bertindak panjang adalah 16.9% berbanding MP purata tempoh tindakan - 5.4%. Oleh itu, penggunaan yang terakhir biasanya disertai dengan tempoh pemulihan yang lebih lancar.

Recurarization yang dikaitkan dengan decurarization dengan neostigmine juga paling kerap diperlukan apabila menggunakan MP jangka panjang. Di samping itu, perlu diingatkan bahawa penggunaan neostigmine itu sendiri boleh membawa kepada perkembangan kesan sampingan yang serius.

Apabila menggunakan MP pada masa ini, seseorang juga perlu mengambil kira kos ubat tersebut. Tanpa membincangkan secara terperinci tentang farmakoekonomi MP dan memahami sepenuhnya bahawa bukan sahaja dan bukan sahaja harga yang menentukan kos sebenar merawat pesakit, perlu diperhatikan bahawa harga ubat ultra-short-acting suxamethonium chloride dan MP long-acting jauh lebih rendah daripada relaksasi otot yang bertindak pendek dan sederhana.

Kesimpulannya, kami membentangkan cadangan daripada salah seorang pakar terkemuka dalam bidang penyelidikan MP, Dr. J. Viby-Mogensen, mengenai pilihan MP:

• intubasi trakea:
  • suxamethonium klorida;
  • rocuronium bromida;
• prosedur tempoh yang tidak diketahui:
  • mivacurium klorida;
• prosedur yang sangat singkat (kurang daripada 30 minit)
  • operasi di mana penggunaan agen antikolinesterase harus dielakkan:
  • mivacurium klorida;
• operasi jangka sederhana (30-60 min):
  • mana-mana MP jangka sederhana;
• operasi panjang (lebih daripada 60 minit):
  • cisatracurium besilate;
  • salah seorang Ahli Parlimen jangka sederhana;
• pesakit dengan penyakit kardiovaskular:
  • vecuronium bromide atau cisatracurium besylate;
• pesakit dengan penyakit hati dan/atau buah pinggang:
  • cisatracurium besilate;
  • atracurium besilate;
• dalam kes di mana perlu untuk mengelakkan pembebasan histamin (contohnya, dengan alahan atau asma bronkial):
  • cisatracurium besilate;
  • vecuronium bromida;
  • rocuronium bromida.

Mekanisme tindakan dan kesan farmakologi

Untuk memahami mekanisme tindakan relaxant otot, adalah perlu untuk mempertimbangkan mekanisme pengaliran neuromuskular (NMC), yang diterangkan secara terperinci oleh Bowman.

Neuron motor tipikal termasuk badan sel dengan nukleus yang jelas kelihatan, banyak dendrit, dan satu akson bermyelin. Setiap cabang akson berakhir pada satu gentian otot, membentuk sinaps neuromuskular. Ia terdiri daripada membran hujung saraf dan gentian otot (membran presinaptik dan plat hujung motor dengan reseptor kolinergik peka nikotinik) yang dipisahkan oleh celah sinaptik yang dipenuhi dengan cecair antara sel, yang komposisinya hampir dengan plasma darah. Membran terminal presinaptik ialah radas neurosecretory, penghujungnya mengandungi asetilkolin mediator (ACh) dalam vakuol sarcoplasmic kira-kira 50 nm diameter. Sebaliknya, reseptor kolinergik sensitif nikotinik membran postsynaptic mempunyai pertalian tinggi untuk ACh.

Kolin dan asetat diperlukan untuk sintesis ACh. Ia dilepaskan ke dalam vakuol daripada cecair mandi ekstraselular dan kemudian disimpan dalam mitokondria sebagai asetil koenzim A. Molekul lain yang digunakan untuk sintesis dan penyimpanan ACh disintesis dalam badan sel dan diangkut ke terminal saraf. Enzim utama yang memangkinkan sintesis ACh pada terminal saraf ialah kolin O-asetiltransferase. Vakuol disusun dalam tatasusunan segi tiga, puncaknya termasuk bahagian tebal membran yang dikenali sebagai zon aktif. Tapak pemunggahan vakuol berada di kedua-dua belah zon aktif ini, diselaraskan dengan tepat dengan lengan bertentangan, kelengkungan dalam membran pascasinaptik. Reseptor postsynaptic tertumpu tepat pada lengan ini.

Pemahaman semasa fisiologi NMP menyokong teori kuantum. Sebagai tindak balas kepada impuls saraf yang masuk, saluran kalsium sensitif voltan terbuka dan ion kalsium memasuki terminal saraf dengan cepat, digabungkan dengan calmodulin. Kompleks kalsium-calmodulin menyebabkan vesikel berinteraksi dengan membran terminal saraf, yang seterusnya menyebabkan ACh dilepaskan ke celah sinaptik.

Perubahan pantas dalam pengujaan memerlukan saraf untuk meningkatkan jumlah ACh (proses yang dikenali sebagai mobilisasi). Mobilisasi melibatkan pengangkutan kolin, sintesis asetil koenzim-A, dan pergerakan vakuol ke tapak pelepasan. Dalam keadaan biasa, saraf dapat menggerakkan utusan (dalam kes ini, ACh) dengan cukup cepat untuk menggantikan yang dikeluarkan oleh penghantaran sebelumnya.

ACh yang dilepaskan melintasi sinaps dan mengikat kepada reseptor kolinergik membran postsynaptic. Reseptor ini terdiri daripada 5 subunit, 2 daripadanya (a-subunit) mampu mengikat molekul ACh dan mengandungi tapak untuk pengikatannya. Pembentukan kompleks reseptor ACh membawa kepada perubahan konformasi dalam protein spesifik yang berkaitan, mengakibatkan pembukaan saluran kation. Melalui mereka, ion natrium dan kalsium bergerak ke dalam sel, dan ion kalium keluar dari sel, potensi elektrik timbul yang dihantar ke sel otot jiran. Jika potensi ini melebihi ambang yang diperlukan untuk otot bersebelahan, potensi tindakan timbul yang melalui membran gentian otot dan memulakan proses penguncupan. Dalam kes ini, depolarisasi sinaps berlaku.

Potensi tindakan plat motor merebak di sepanjang membran sel otot dan apa yang dipanggil sistem T-tubul, menyebabkan saluran natrium terbuka dan kalsium dibebaskan daripada retikulum sarkoplasma. Kalsium yang dikeluarkan ini menyebabkan protein kontraktil aktin dan miosin berinteraksi, menyebabkan gentian otot mengecut.

Magnitud penguncupan otot tidak bergantung pada pengujaan saraf dan magnitud potensi tindakan (proses semua atau tiada), tetapi bergantung kepada bilangan gentian otot yang terlibat dalam penguncupan. Di bawah keadaan biasa, jumlah ACh yang dilepaskan dan reseptor pascasinaptik sangat melebihi ambang yang diperlukan untuk penguncupan otot.

ACh berhenti bertindak dalam beberapa milisaat kerana pemusnahannya oleh acetylcholinesterase (dipanggil spesifik atau true cholinesterase) kepada kolin dan asid asetik. Acetylcholinesterase terletak di celah sinaptik dalam lipatan membran postsynaptic dan sentiasa terdapat dalam sinaps. Selepas kompleks reseptor dengan ACh dimusnahkan dan yang terakhir terbiodegradasi di bawah pengaruh acetylcholinesterase, saluran ion ditutup, membran postsynaptic repolarized dan keupayaannya untuk bertindak balas kepada bolus acetylcholine seterusnya dipulihkan. Dalam gentian otot, dengan pemberhentian penyebaran potensi tindakan, saluran natrium dalam gentian otot menutup, kalsium mengalir kembali ke retikulum sarcoplasmic, dan otot mengendur.

Mekanisme tindakan relaksan otot yang tidak berdepolarisasi ialah mereka mempunyai pertalian untuk reseptor asetilkolin dan bersaing untuk mereka dengan ACh (sebab itu ia juga dipanggil berdaya saing), menghalang aksesnya kepada reseptor. Akibat daripada kesan sedemikian, plat hujung motor kehilangan keupayaan untuk menyahkutub buat sementara waktu, dan gentian otot mengecut (itulah sebabnya pelemas otot ini dipanggil tidak menyahpolarisasi). Oleh itu, dengan kehadiran tubocurarine chloride, mobilisasi pemancar diperlahankan, pelepasan ACh tidak dapat memastikan kadar arahan masuk (rangsangan) - akibatnya, tindak balas otot berkurangan atau berhenti.

Penghentian NMB yang disebabkan oleh pelemas otot yang tidak menyahpolarisasi boleh dipercepatkan dengan penggunaan agen antikolinesterase (neostigmine metil sulfate), yang, dengan menyekat kolinesterase, membawa kepada pengumpulan ACh.

Kesan mioparalitik daripada pelemas otot depolarisasi adalah disebabkan oleh fakta bahawa mereka bertindak pada sinaps seperti ACh kerana persamaan strukturnya dengannya, menyebabkan depolarisasi sinaps. Itulah sebabnya mereka dipanggil depolarizing. Walau bagaimanapun, oleh kerana pelemas otot yang menyahpolarisasi tidak dikeluarkan daripada reseptor serta-merta dan tidak dihidrolisiskan oleh asetikolinesterase, ia menyekat akses ACh kepada reseptor dan dengan itu mengurangkan sensitiviti plat hujung kepada ACh. Depolarisasi yang agak stabil ini disertai dengan kelonggaran serat otot. Dalam kes ini, repolarisasi plat hujung adalah mustahil selagi pelemas otot depolarisasi terikat pada reseptor kolinergik sinaps. Penggunaan agen antikolinesterase untuk blok sedemikian adalah tidak berkesan, kerana ACh terkumpul hanya akan meningkatkan depolarisasi. Relaks otot depolarisasi dipecahkan dengan cepat oleh pseudocholinesterase serum, jadi ia tidak mempunyai penawar selain darah segar atau plasma beku segar.

NMB sedemikian, berdasarkan penyahkutuban sinaps, dipanggil fasa pertama blok penyahkutuban. Walau bagaimanapun, dalam semua kes walaupun satu pentadbiran pelemas otot yang menyahkutub, apatah lagi dengan pemberian dos berulang, perubahan tersebut terdapat pada plat akhir yang disebabkan oleh blok penyahkutuban awal, yang kemudiannya membawa kepada pembangunan blok yang tidak menyahkutub. Ini adalah tindakan fasa kedua yang dipanggil (dalam terminologi lama - "blok berganda") daripada pelemas otot yang menyahpolarisasi. Mekanisme tindakan fasa kedua kekal sebagai salah satu misteri farmakologi. Fasa kedua tindakan boleh dihapuskan oleh ubat antikolinesterase dan diperburuk oleh relaksan otot yang tidak berdepolarisasi.

Untuk mencirikan NMB apabila menggunakan relaxant otot, parameter seperti permulaan tindakan (masa dari akhir pentadbiran hingga permulaan blok lengkap), tempoh tindakan (tempoh blok lengkap) dan tempoh pemulihan (masa untuk pemulihan 95% kekonduksian neuromuskular) digunakan. Penilaian yang tepat mengenai ciri-ciri di atas dijalankan berdasarkan kajian miografi dengan rangsangan elektrik dan sebahagian besarnya bergantung pada dos relaksan otot.

Secara klinikal, permulaan tindakan ialah masa di mana intubasi trakea boleh dilakukan dengan selesa; tempoh blok ialah masa di mana dos relaks otot seterusnya diperlukan untuk memanjangkan myoplegia yang berkesan; dan tempoh pemulihan ialah masa di mana extubation trakea boleh dilakukan dan pesakit mampu untuk pengudaraan spontan yang mencukupi.

Untuk menilai potensi relaxant otot, nilai "dos berkesan" - ED95, iaitu dos MP yang diperlukan untuk 95% penindasan tindak balas kontraktil otot penculik ibu jari sebagai tindak balas kepada kerengsaan saraf ulnar, diperkenalkan. Untuk intubasi trakea, 2 atau bahkan 3 ED95 biasanya digunakan.

Kesan farmakologi daripada pelemas otot yang menyahpolarisasi

Satu-satunya wakil kumpulan pelemas otot depolarisasi ialah suxamethonium chloride. Ia juga satu-satunya JIC ultra-tindakan pendek.

Dos Relaks Otot Berkesan

Ubat	EDg5, mg/kg (dewasa)	Dos yang disyorkan untuk intubasi, mg/kg
Pancuronium bromida	0.067	0.06-0.08
Tubocurarine chloride	0.48	0.5
Vecuronium bromida	0.043	0,1
Atracuria besilate	0.21	0.4-0.6
Mivakurium klorida	0.05	0.07
Cisatracurium besilate	0.305	0.2
Rocuronium bromida	0.29	0.15
Suxamethonium klorida	1-2	0.6

Relaksasi otot rangka adalah kesan farmakologi utama ubat ini. Kesan relaxant otot yang disebabkan oleh suxamethonium chloride dicirikan oleh yang berikut: dan NMB lengkap berlaku dalam masa 30-40 saat. Tempoh blok agak pendek, biasanya 4-6 min;

• fasa pertama blok depolarisasi disertai dengan kedutan sawan dan pengecutan otot yang bermula pada saat pengenalannya dan reda selepas kira-kira 40 saat. Fenomena ini mungkin dikaitkan dengan depolarisasi serentak kebanyakan sinaps neuromuskular. Fibrilasi otot boleh menyebabkan beberapa akibat negatif untuk pesakit, dan oleh itu pelbagai kaedah pencegahan digunakan (dengan kejayaan yang lebih besar atau lebih kecil) untuk mencegahnya. Selalunya, ini adalah pengenalan dos kecil relaksan bukan depolarisasi sebelumnya (yang dipanggil precurarization). Akibat negatif utama fibrilasi otot adalah dua ciri ubat berikut dalam kumpulan ini:
  • penampilan sakit otot selepas operasi pada pesakit;
  • selepas pengenalan relaxants otot depolarizing, kalium dilepaskan, yang, dalam kes hiperkalemia awal, boleh membawa kepada komplikasi yang serius, termasuk penangkapan jantung;
  • perkembangan fasa kedua tindakan (pembangunan blok tidak depolarisasi) mungkin ditunjukkan oleh pemanjangan blok yang tidak dapat diramalkan;
  • Pemanjangan blok yang berlebihan juga diperhatikan dengan kekurangan kualitatif atau kuantitatif pseudocholinesterase, enzim yang memusnahkan suxamethonium klorida dalam badan. Patologi ini berlaku dalam 1 daripada 3,000 pesakit. Kepekatan pseudocholinesterase boleh berkurangan semasa kehamilan, penyakit hati, dan di bawah pengaruh ubat tertentu (neostigmine metil sulfat, cyclophosphamide, mechlorethamine, trimethaphan). Sebagai tambahan kepada kesan pada pengecutan otot rangka, suxamethonium klorida juga menyebabkan kesan farmakologi yang lain.

Relaks depolarisasi boleh meningkatkan tekanan intraokular. Oleh itu, mereka harus digunakan dengan berhati-hati pada pesakit glaukoma dan, jika boleh, dielakkan pada pesakit yang mengalami kecederaan mata tembus.

Pengenalan suxamethonium klorida boleh mencetuskan permulaan hipertermia malignan - sindrom hipermetabolik akut, pertama kali diterangkan pada tahun 1960. Adalah dipercayai bahawa ia berkembang akibat pelepasan berlebihan ion kalsium dari retikulum sarcoplasmic, yang disertai dengan ketegaran otot dan peningkatan pengeluaran haba. Asas untuk perkembangan hipertermia malignan adalah kecacatan genetik saluran pelepas kalsium, yang mempunyai sifat dominan autosomal. Relaks otot depolarisasi seperti suxamethonium chloride dan beberapa anestetik penyedutan boleh bertindak sebagai rangsangan langsung yang mencetuskan proses patologi.

Suxamethonium klorida merangsang bukan sahaja reseptor H-kolinergik sinaps neuromuskular, tetapi juga reseptor kolinergik organ dan tisu lain. Ini amat ketara dalam kesannya terhadap sistem kardiovaskular dalam bentuk peningkatan atau penurunan tekanan darah dan kadar denyutan jantung. Metabolit suxamethonium chloride, succinylmonocholine, merangsang reseptor M-cholinergik nod sinoatrial, menyebabkan bradikardia. Kadangkala suxamethonium klorida menyebabkan bradikardia nod dan irama ektopik ventrikel.

Suxamethonium klorida disebut dalam kesusasteraan lebih kerap daripada relaksan otot lain berkaitan dengan kejadian kes anafilaksis. Adalah dipercayai bahawa ia boleh bertindak sebagai alergen sebenar dan menyebabkan pembentukan antigen dalam tubuh manusia. Khususnya, kehadiran antibodi IgE (IgE - immunoglobulin kelas E) kepada kumpulan ammonium kuaterner molekul suxamethonium klorida telah pun terbukti.

Kesan farmakologi pelemas otot yang tidak menyahkutub

Relaks otot bukan depolarisasi termasuk relaksasi otot bertindak pendek, sederhana dan panjang. Pada masa ini, ubat yang paling biasa digunakan dalam amalan klinikal ialah siri steroid dan benzylisoquinoline. Kesan relaksan otot daripada relaksasi otot yang tidak berdepolarisasi dicirikan oleh yang berikut:

• permulaan NMB yang lebih perlahan berbanding suxamethonium chloride: dalam masa 1-5 minit bergantung pada jenis ubat dan dosnya;
• tempoh NMB yang ketara, melebihi tempoh tindakan ubat depolarisasi. Tempoh tindakan adalah dari 12 hingga 60 minit dan bergantung pada jenis ubat;
• Tidak seperti penyekat depolarisasi, pentadbiran ubat bukan depolarisasi tidak disertai dengan fibrilasi otot dan, akibatnya, sakit otot selepas operasi dan pelepasan kalium;
• penghujung NMB dengan pemulihan lengkapnya boleh dipercepatkan dengan pengenalan ubat antikolinesterase (neostigmine methylsulfate). Proses ini dipanggil decurarization - pemulihan fungsi neuromuskular dengan pengenalan perencat kolinesterase;
• salah satu kelemahan kebanyakan relaksan otot yang tidak berdepolarisasi ialah pengumpulan yang lebih besar atau lebih kecil bagi semua ubat dalam kumpulan ini, yang memerlukan peningkatan yang tidak dapat diramalkan dalam tempoh blok;
• Satu lagi kelemahan ketara ubat-ubatan ini ialah pergantungan ciri-ciri NMB yang diinduksi pada fungsi hati dan/atau buah pinggang disebabkan oleh mekanisme penyingkirannya. Pada pesakit dengan disfungsi organ-organ ini, tempoh blok dan terutamanya pemulihan NMB boleh meningkat dengan ketara;
• Penggunaan relaksan otot yang tidak menyahpolarisasi mungkin disertai dengan fenomena curarization sisa, iaitu pemanjangan NMB selepas pemulihan NMP. Fenomena ini, yang secara ketara merumitkan perjalanan anestesia, dikaitkan dengan mekanisme berikut.

Semasa pemulihan NMP, bilangan reseptor kolinergik postsynaptic sangat melebihi bilangan mereka yang diperlukan untuk pemulihan aktiviti otot. Oleh itu, walaupun dengan indeks normal daya pernafasan, kapasiti vital paru-paru, ujian angkat kepala 5 saat dan ujian klasik lain yang menunjukkan pemberhentian sepenuhnya NMP, sehingga 70-80% daripada reseptor masih boleh diduduki oleh relaksan otot yang tidak berdepolarisasi, akibatnya kemungkinan perkembangan berulang NMP kekal. Oleh itu, pemulihan klinikal dan molekul NMP adalah tidak sama. Secara klinikal, ia mungkin 100%, tetapi sehingga 70% daripada reseptor membran postsynaptic diduduki oleh molekul MP, dan walaupun secara klinikal pemulihan selesai, ia belum lagi berada di peringkat molekul. Pada masa yang sama, relaksan otot jangka sederhana melepaskan reseptor pada tahap molekul dengan lebih cepat, berbanding dengan ubat bertindak panjang. Perkembangan toleransi terhadap tindakan MP diperhatikan hanya apabila ia digunakan dalam keadaan rawatan rapi dengan pentadbiran berterusan jangka panjang (selama beberapa hari).

Relaks otot yang tidak mendepolarisasi juga mempunyai kesan farmakologi lain dalam badan.

Seperti suxamethonium chloride, mereka mampu merangsang pembebasan histamin. Kesan ini mungkin dikaitkan dengan dua mekanisme utama. Yang pertama, agak jarang berlaku, adalah disebabkan oleh perkembangan tindak balas imunologi (anaphylactic). Dalam kes ini, antigen - MP mengikat imunoglobulin tertentu (Ig), biasanya IgE, yang ditetapkan pada permukaan sel mast, dan merangsang pembebasan bahan vasoaktif endogen. Lata pelengkap tidak terlibat. Sebagai tambahan kepada histamin, bahan vasoaktif endogen termasuk protease, enzim oksidatif, adenosin, tryptase dan heparin. Sebagai manifestasi yang melampau sebagai tindak balas kepada ini, kejutan anaphylactic berkembang. Dalam kes ini, kemurungan miokardium, vasodilasi periferal, peningkatan mendadak dalam kebolehtelapan kapilari dan kekejangan arteri koronari yang disebabkan oleh agen ini menyebabkan hipotensi yang mendalam dan juga penangkapan jantung. Tindak balas imunologi biasanya diperhatikan jika pelemas otot sebelum ini telah diberikan kepada pesakit dan, oleh itu, pengeluaran antibodi telah pun dirangsang.

Pembebasan histamin semasa pemberian MP bukan depolarisasi terutamanya dikaitkan dengan mekanisme kedua - kesan kimia langsung dadah pada sel mast tanpa penglibatan permukaan Ig dalam interaksi (tindak balas anaphylactoid). Ini tidak memerlukan pemekaan awal.

Di antara semua punca tindak balas alahan semasa bius am, Ahli Parlimen berada di tempat pertama: 70% daripada semua tindak balas alahan dalam anestesiologi dikaitkan dengan Ahli Parlimen. Analisis berbilang pusat besar mengenai tindak balas alahan yang teruk dalam anestesiologi di Perancis menunjukkan bahawa tindak balas yang mengancam nyawa berlaku dengan kekerapan kira-kira 1:3500 hingga 1:10,000 bius (lebih kerap 1:3500), dengan separuh daripadanya disebabkan oleh tindak balas imunologi dan separuh daripada tindak balas kimia.

Dalam kes ini, 72% tindak balas imunologi diperhatikan pada wanita dan 28% pada lelaki, dan 70% daripada tindak balas ini dikaitkan dengan pengenalan MP. Selalunya (dalam 43% kes), punca tindak balas imunologi adalah suxamethonium chloride, 37% daripada kes dikaitkan dengan pengenalan vecuronium bromide, 6.8% dengan pengenalan atracurium besylate dan 0.13% dengan pancuronium bromide.

Hampir semua relaxant otot boleh mempunyai kesan yang lebih besar atau lebih kecil pada sistem peredaran darah. Gangguan hemodinamik apabila menggunakan pelbagai Ahli Parlimen boleh mempunyai punca berikut:

• blok ganglion - kemurungan penyebaran impuls dalam ganglia bersimpati dan vasodilasi arteriol dengan penurunan tekanan darah dan kadar denyutan jantung (tubocurarine chloride);
• penghalang reseptor muskarinik - kesan vagolitik dengan penurunan kadar denyutan jantung (pancuronium bromida, rocuronium bromide);
• kesan vago-mimetik - peningkatan kadar jantung dan aritmia (suxamethonium chloride);
• sekatan resintesis norepinephrine dalam sinaps bersimpati dan miokardium dengan peningkatan kadar denyutan jantung (pancuronium bromida, vecuronium bromide);
• pembebasan histamin (suxamethonium chloride, tubocurarine chloride, mivacurium chloride, atracurium besylate).

Farmakokinetik

Semua derivatif ammonium kuaternari, termasuk pelemas otot yang tidak menyahkutub, diserap dengan baik dari saluran gastrousus, tetapi diserap dengan baik daripada tisu otot. Kesan pantas dicapai dengan laluan pentadbiran intravena, yang merupakan yang utama dalam amalan anestesiologi. Sangat jarang, suxamethonium chloride diberikan secara intramuskular atau sublingual. Dalam kes ini, permulaan tindakannya berpanjangan sebanyak 3-4 kali berbanding dengan intravena. Relaks otot mesti melalui aliran darah sistemik melalui ruang ekstraselular ke tapak tindakan mereka. Ini dikaitkan dengan kelewatan tertentu dalam kadar perkembangan kesan mioparalitik mereka, yang merupakan had tertentu bagi derivatif ammonium kuaternari dalam kes intubasi kecemasan.

Relaks otot diedarkan dengan cepat ke seluruh organ dan tisu badan. Memandangkan relaksan otot memberikan kesannya terutamanya di kawasan sinapsis neuromuskular, jisim otot, bukannya jumlah berat badan, adalah kepentingan utama apabila mengira dosnya. Oleh itu, dos berlebihan lebih kerap berbahaya pada pesakit obes, manakala dos terkurang lebih berbahaya pada pesakit kurus.

Suxamethonium klorida mempunyai permulaan tindakan terpantas (1-1.5 min), yang dijelaskan oleh keterlarutan lipidnya yang rendah. Antara Ahli Parlimen yang tidak menyahpolarisasi, rocuronium bromida mempunyai kadar perkembangan kesan tertinggi (1-2 min). Ini disebabkan oleh pencapaian pesat keseimbangan antara kepekatan ubat dalam plasma dan reseptor postsynaptic, yang memastikan perkembangan pesat NMB.

Di dalam badan, suxamethonium chloride dihidrolisiskan dengan cepat oleh pseudocholinesterase dalam serum darah menjadi kolin dan asid suksinik, yang bertanggungjawab untuk tempoh tindakan ubat ini yang sangat singkat (6-8 min). Metabolisme terjejas oleh hipotermia dan kekurangan pseudocholinesterase. Penyebab kekurangan tersebut mungkin faktor keturunan: dalam 2% pesakit, salah satu daripada dua alel gen pseudocholinesterase mungkin patologi, yang memanjangkan tempoh kesan kepada 20-30 minit, dan dalam satu dalam 3000, kedua-dua alel terjejas, akibatnya NMB boleh bertahan sehingga 6-8 jam. Di samping itu, penurunan dalam aktiviti pseudocholinesterase boleh diperhatikan dalam penyakit hati, kehamilan, hipotiroidisme, penyakit buah pinggang, dan peredaran buatan. Dalam kes ini, tempoh tindakan ubat juga meningkat.

Kadar metabolisme mivacurium chloride, serta suxamethonium chloride, terutamanya bergantung kepada aktiviti plasma cholinesterase. Inilah yang membolehkan kita menganggap bahawa pelemas otot tidak terkumpul di dalam badan. Hasil daripada metabolisme, monoester kuaterner, alkohol kuaterner dan asid dikarboksilik terbentuk. Hanya sebilangan kecil ubat aktif yang dikeluarkan tidak berubah dalam air kencing dan hempedu. Mivacurium chloride terdiri daripada tiga stereoisomer: trans-trans dan cis-trans, yang membentuk kira-kira 94% daripada potensinya, dan isomer cis-cis. Ciri farmakokinetik kedua-dua isomer utama (trans-trans dan cis-trans) mivacurium chloride ialah mereka mempunyai kelegaan yang sangat tinggi (53 dan 92 ml / min / kg) dan volum pengedaran yang rendah (0.1 dan 0.3 l / kg), yang menyebabkan T1 / 2 daripada kedua-dua isomer ini adalah kira-kira 2 minit. Isomer cis-cis, yang mempunyai kurang daripada 0.1 daripada potensi dua isomer yang lain, mempunyai isipadu pengedaran yang rendah (0.3 L/kg) dan kelegaan yang rendah (hanya 4.2 ml/min/kg), dan oleh itu T1/2nya ialah 55 min, tetapi, sebagai peraturan, tidak mengganggu ciri-ciri penyekat.

Vecuronium bromide sebahagian besarnya dimetabolismekan dalam hati untuk membentuk metabolit aktif, 5-hydroxyvecuronium. Walau bagaimanapun, walaupun dengan pentadbiran berulang, pengumpulan ubat tidak diperhatikan. Vecuronium bromide ialah MP bertindak sederhana.

Farmakokinetik atracurium besylate adalah unik kerana keanehan metabolismenya: di bawah keadaan fisiologi (suhu badan normal dan pH) dalam badan, molekul atracurium besylate mengalami biodegradasi spontan oleh mekanisme pemusnahan diri tanpa sebarang penyertaan enzim, supaya T1/2 adalah kira-kira 20 min. Mekanisme biodegradasi spontan ubat ini dikenali sebagai penghapusan Hofmann. Struktur kimia atracurium besylate termasuk kumpulan ester, jadi kira-kira 6% daripada ubat mengalami hidrolisis ester. Memandangkan penyingkiran atracurium besylate terutamanya merupakan proses yang tidak bergantung kepada organ, parameter farmakokinetiknya sedikit berbeza pada pesakit yang sihat dan pada pesakit yang mengalami kegagalan hati atau buah pinggang. Oleh itu, T1/2 pada pesakit yang sihat dan pesakit dengan kegagalan hati atau buah pinggang terminal adalah 19.9, 22.3 dan 20.1 min, masing-masing.

Perlu diingatkan bahawa atracurium besylate harus disimpan pada suhu 2 hingga 8 ° C, kerana pada suhu bilik setiap bulan penyimpanan mengurangkan potensi ubat akibat penghapusan Hofmann sebanyak 5-10%.

Tiada metabolit yang terhasil mempunyai kesan penyekatan neuromuskular. Walau bagaimanapun, salah satu daripadanya, laudanosine, mempunyai aktiviti sawan apabila diberikan dalam dos yang sangat tinggi kepada tikus dan anjing. Walau bagaimanapun, pada manusia, kepekatan laudanosine, walaupun dengan infusi berbilang bulan, adalah 3 kali lebih rendah daripada ambang untuk perkembangan sawan. Kesan sawan laudanosine mungkin ketara secara klinikal apabila menggunakan dos yang terlalu tinggi atau pada pesakit yang mengalami kegagalan hati, kerana ia dimetabolismekan dalam hati.

Cisatracurium besylate ialah salah satu daripada 10 isomer atrakurium (11-cis-11'-cis isomer). Oleh itu, dalam badan, cisatracurium besylate juga menjalani penyingkiran Hofmann yang tidak bergantung kepada organ. Parameter farmakokinetik pada dasarnya serupa dengan atrakurium besylate. Oleh kerana ia adalah pelemas otot yang lebih kuat daripada atracurium besylate, ia diberikan dalam dos yang lebih rendah dan, oleh itu, laudanosine dihasilkan dalam jumlah yang lebih kecil.

Kira-kira 10% daripada pancuronium bromida dan pipecuronium bromide dimetabolismekan di dalam hati. Salah satu metabolit pancuronium bromida dan pipecuronium bromide (3-hydroxypancuronium dan 3-hydroxypipecuronium) mempunyai kira-kira separuh aktiviti ubat asal. Ini mungkin salah satu sebab untuk kesan kumulatif ubat-ubatan ini dan tindakan myoparalytic yang berpanjangan.

Proses penyingkiran (metabolisme dan perkumuhan) banyak Ahli Parlimen dikaitkan dengan keadaan fungsi hati dan buah pinggang. Kerosakan hati yang teruk boleh melambatkan penyingkiran ubat seperti vecuronium bromide dan rocuronium bromide, meningkatkan T1/2 mereka. Buah pinggang adalah laluan utama perkumuhan pancuronium bromida dan pipecuronium bromide. Penyakit hati dan buah pinggang yang sedia ada juga perlu diambil kira apabila menggunakan suxamethonium chloride. Ubat pilihan untuk penyakit ini ialah atracurium besylate dan cisatracurium besylate kerana ciri-ciri penghapusan bebas organ mereka.

Kontraindikasi dan amaran

Tiada kontraindikasi mutlak terhadap penggunaan MP apabila menggunakan pengudaraan buatan semasa anestesia, kecuali hipersensitiviti yang diketahui terhadap ubat-ubatan. Kontraindikasi relatif untuk penggunaan suxamethonium chloride telah diperhatikan. Ia dilarang:

• pesakit dengan kecederaan mata;
• untuk penyakit yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial;
• dalam kes kekurangan kolinesterase plasma;
• untuk luka bakar yang teruk;
• dalam kes paraplegia traumatik atau kecederaan saraf tunjang;
• dalam keadaan yang berkaitan dengan risiko hipertermia malignan (myotonia kongenital dan distrofik, distrofi otot Duchenne);
• pesakit dengan paras kalium plasma yang tinggi dan risiko aritmia jantung dan serangan jantung;
• kanak-kanak.

Banyak faktor boleh mempengaruhi ciri-ciri NMB. Di samping itu, dalam banyak penyakit, terutamanya sistem saraf dan otot, tindak balas terhadap pengenalan MP juga boleh berubah dengan ketara.

Penggunaan MP pada kanak-kanak mempunyai perbezaan tertentu yang berkaitan dengan kedua-dua ciri perkembangan sinaps neuromuskular pada kanak-kanak pada bulan pertama kehidupan dan farmakokinetik MP (peningkatan volum pengedaran dan penghapusan ubat yang lebih perlahan).

Semasa kehamilan, suxamethonium chloride harus digunakan dengan berhati-hati, kerana penggunaan berulang ubat, serta kemungkinan kehadiran pseudocholinesterase atipikal dalam plasma janin, boleh menyebabkan penindasan teruk LUT.

Penggunaan suxamethonium chloride dalam pesakit tua tidak berbeza dengan ketara daripada kategori umur orang dewasa yang lain.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toleransi dan kesan sampingan

Secara umum, toleransi MP bergantung pada sifat ubat seperti kehadiran kesan kardiovaskular, keupayaan untuk melepaskan histamin atau menyebabkan anafilaksis, keupayaan untuk terkumpul, dan kemungkinan mengganggu blok.

Pembebasan histamin dan anafilaksis. Dianggarkan bahawa rata-rata pakar bius akan menghadapi tindak balas histamin yang serius sekali setahun, tetapi tindak balas pelepasan histamin pengantara kimia yang kurang serius berlaku sangat kerap.

Sebagai peraturan, tindak balas terhadap pembebasan histamin selepas pengenalan MP adalah terhad kepada tindak balas kulit, walaupun manifestasi ini boleh menjadi lebih teruk. Biasanya, tindak balas ini ditunjukkan dengan kemerahan pada kulit muka dan dada, kurang kerap oleh ruam urtikaria. Komplikasi serius seperti berlakunya hipotensi arteri yang teruk, perkembangan laryngo- dan bronkospasme, jarang berkembang. Selalunya, mereka diterangkan apabila menggunakan suxamethonium chloride dan tubocurarine chloride.

Mengikut kekerapan berlakunya kesan histamin, penyekat neuromuskular boleh disusun mengikut susunan berikut: suxamethonium chloride > tubocurarine chloride > mivacurium chloride > atracurium besylate. Seterusnya ialah vecuronium bromide, pancuronium bromide, pipecuronium bromide, cisatracurium besylate dan rocuronium bromide, yang mempunyai keupayaan yang hampir sama dengan pembebasan histamin. Perlu ditambah bahawa ini terutamanya menyangkut tindak balas anaphylactoid. Bagi tindak balas anafilaksis sebenar, ia direkodkan agak jarang dan yang paling berbahaya ialah suxamethonium chloride dan vecuronium bromide.

Mungkin soalan yang paling penting untuk pakar bius adalah bagaimana untuk mengelakkan atau mengurangkan kesan histamin apabila menggunakan MP. Pada pesakit yang mempunyai sejarah alahan, pelemas otot harus digunakan yang tidak menyebabkan pelepasan histamin yang ketara (vecuronium bromide, rocuronium bromide, cisatracurium besylate, pancuronium bromide, dan pipecuronium bromide). Langkah-langkah berikut disyorkan untuk mencegah kesan histamin:

• kemasukan H1- dan H2-antagonis dalam premedikasi, dan, jika perlu, kortikosteroid;
• pengenalan MP ke dalam vena pusat jika boleh;
• pentadbiran ubat yang perlahan;
• pencairan dadah;
• menyiram sistem dengan larutan isotonik selepas setiap pentadbiran MP;
• mengelak mencampurkan MP dalam satu picagari dengan ubat farmakologi lain.

Penggunaan teknik mudah ini di bawah sebarang bius boleh mengurangkan secara mendadak kejadian tindak balas histamin di klinik, walaupun pada pesakit yang mempunyai sejarah alahan.

Komplikasi suxamethonium klorida yang sangat jarang berlaku, tidak dapat diramalkan dan mengancam nyawa ialah hipertermia malignan. Ia hampir 7 kali lebih biasa pada kanak-kanak berbanding orang dewasa. Sindrom ini dicirikan oleh peningkatan pesat dalam suhu badan, peningkatan ketara dalam penggunaan oksigen dan pengeluaran karbon dioksida. Dalam perkembangan hipertermia malignan, disyorkan untuk menyejukkan badan dengan cepat, menyedut 100% oksigen dan mengawal asidosis. Penggunaan dantrolene adalah sangat penting untuk rawatan sindrom hipertermia malignan. Ubat ini menghalang pembebasan ion kalsium dari retikulum sarcoplasmic, mengurangkan nada otot dan pengeluaran haba. Di luar negara, dalam dua dekad yang lalu, penurunan ketara dalam kekerapan hasil maut dalam perkembangan hyperthermia malignan telah diperhatikan, yang dikaitkan dengan penggunaan dantrolene.

Selain tindak balas alahan dan hipertermik, suxamethonium chloride mempunyai beberapa kesan sampingan lain yang mengehadkan penggunaannya. Ini adalah sakit otot, hiperkalemia, peningkatan tekanan intraokular, peningkatan tekanan intrakranial, dan kesan kardiovaskular. Dalam hal ini, kontraindikasi untuk penggunaannya diserlahkan.

Untuk sebahagian besar, keselamatan penggunaan MP semasa bius boleh dipastikan dengan memantau NMP.

Interaksi

Ahli Parlimen sentiasa digunakan dalam pelbagai kombinasi dengan agen farmakologi lain dan tidak pernah digunakan dalam bentuk tulen, kerana mereka menyediakan satu-satunya komponen anestesia am - myoplegia.

Gabungan yang menguntungkan

Semua anestetik penyedutan sedikit sebanyak meningkatkan tahap NMB yang disebabkan oleh kedua-dua agen penyahkutuban dan tidak penyahkutuban. Kesan ini paling tidak ketara dalam dinitrogen oksida. Halotana menyebabkan pemanjangan 20% blok, dan enflurane dan isoflurane - sebanyak 30%. Dalam hal ini, apabila menggunakan anestetik penyedutan sebagai komponen anestesia, adalah perlu untuk mengurangkan dos MP yang sama semasa intubasi trakea (jika anestetik penyedutan digunakan untuk induksi) dan semasa mentadbir bolus penyelenggaraan atau mengira kadar infusi MP berterusan. Apabila menggunakan anestetik penyedutan, dos MP biasanya dikurangkan sebanyak 20-40%.

Penggunaan ketamin untuk bius juga dipercayai dapat mempotensikan tindakan ahli parlimen yang tidak berdepolarisasi.

Oleh itu, kombinasi sedemikian membolehkan untuk mengurangkan dos Ahli Parlimen yang digunakan dan, akibatnya, mengurangkan risiko kemungkinan kesan sampingan dan penggunaan dana ini.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Gabungan yang memerlukan perhatian khusus

Inhibitor kolinesterase (neostigmine methylsulfate) digunakan untuk penyahkularan apabila menggunakan MP bukan penyahkutuban, tetapi ia memanjangkan fasa pertama blok penyahkutuban dengan ketara. Oleh itu, penggunaannya hanya dibenarkan dalam fasa kedua blok depolarisasi. Perlu diingatkan bahawa ini disyorkan dalam kes luar biasa kerana risiko recurarization. Recurarization adalah kelumpuhan berulang otot rangka, pendalaman kesan sisa MP di bawah pengaruh faktor yang tidak menguntungkan selepas pemulihan pernafasan spontan yang mencukupi dan nada otot rangka. Penyebab recurarization yang paling biasa ialah penggunaan agen antikolinesterase.

Perlu diingatkan bahawa apabila menggunakan neostigmine methylsulfate untuk decurarization, sebagai tambahan kepada risiko mengembangkan recurarization, beberapa kesan sampingan yang serius juga boleh diperhatikan, seperti:

• bradikardia;
• peningkatan rembesan;
• Rangsangan otot licin:
  • peristalsis usus;
  • bronkospasme;
• loya dan muntah;
• kesan pusat.

Banyak antibiotik boleh mengganggu mekanisme NMP dan mempotensikan NMB apabila menggunakan MP. Kesan paling kuat diberikan oleh polimiksin, yang menyekat saluran ion reseptor asetilkolin. Aminoglycosides mengurangkan sensitiviti membran postsynaptic kepada ACh. Tobramycin boleh memberi kesan langsung pada otot. Antibiotik seperti lincomycin dan clindamycin juga mempunyai kesan yang sama. Dalam hal ini, adalah perlu untuk mengelak daripada menetapkan antibiotik di atas sejurus sebelum atau semasa pembedahan, sebaliknya menggunakan ubat lain kumpulan ini.

Perlu diambil kira bahawa NMB dikuatkan oleh ubat berikut:

• ubat antiarrhythmic (antagonis kalsium, quinidine, procainamide, propranolol, lidocaine);
• agen kardiovaskular (nitrogliserin - hanya memberi kesan kepada kesan pancuronium bromida);
• diuretik (diuretik furosemide dan mungkin thiazide dan manitol);
• anestetik tempatan;
• magnesium sulfat dan litium karbonat.

Sebaliknya, dalam kes penggunaan jangka panjang ubat antikonvulsan phenythion atau carbamazepine sebelum ini, kesan Ahli Parlimen yang tidak berdepolarisasi menjadi lemah.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Gabungan yang tidak diingini

Oleh kerana relaksan otot adalah asid lemah, interaksi kimia mungkin berlaku di antara mereka apabila dicampur dengan larutan alkali. Interaksi sedemikian berlaku apabila pelemas otot dan natrium thiopental hipnosis disuntik dalam picagari yang sama, yang sering menyebabkan kemurungan yang teruk pada peredaran darah.

Oleh itu, pelemas otot tidak boleh dicampur dengan mana-mana ubat lain, kecuali pelarut yang disyorkan. Selain itu, jarum atau kanula harus dibilas dengan larutan neutral sebelum dan selepas pelemas otot diberikan.