Restenosis

Restenosis adalah perkembangan penyempitan berulang sebanyak 50% atau lebih di tapak campur tangan koronari perkutaneus. Restenosis biasanya disertai dengan angina berulang, yang sering memerlukan campur tangan berulang. Apabila PCI telah berkembang, kejadian restenosis telah berkurangan, dan sifatnya juga telah berubah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Restenosis selepas angioplasti koronari belon transluminal (TBCA)

Selepas TBCA, kadar restenosis dalam 6 bulan pertama ialah 30-40%. Mekanisme utama perkembangannya ialah pembentukan semula negatif tempatan kapal, yang, pada dasarnya, adalah keruntuhan elastik lumen arteri, yang diperluaskan oleh belon semasa prosedur. Pembentukan trombus tempatan dan pertumbuhan neointimal juga memainkan peranan relatif. Terdapat klinikal (diabetes mellitus jenis 2, sindrom koronari akut (ACS), sejarah restenosis), angiografi (lesi LAD, diameter salur kecil, oklusi total kronik (CTO), lesi panjang, cantuman pintasan vena yang merosot) dan prosedur (stenosis sisa besar, peningkatan kecil dalam diameter kapal akibat inflasi belon) faktor risiko untuk restenosis TBCA. Dalam kes restenosis, campur tangan berulang biasanya dilakukan. Kejayaan TBCA berulang di tapak restenosis adalah setanding dengan prosedur pertama. Walau bagaimanapun, dengan setiap TBCA berikutnya untuk restenosis, risiko restenosis berulang meningkat dengan ketara. Selepas percubaan ke-3, ia mencapai 50-53%. Di samping itu, dengan setiap TBCA berulang, restenosis yang berkembang lebih ketara daripada yang pertama. Faktor risiko untuk restenosis selepas TBCA kedua untuk restenosis adalah penampilan awal restenosis pertama (60-90 hari selepas prosedur), kerosakan LAD, kerosakan multivessel, diabetes mellitus jenis 2, hipertensi arteri, angina tidak stabil dan inflasi belon berganda semasa prosedur pertama. Memandangkan kekerapan restenosis yang tinggi dan mekanisme perkembangannya, stent koronari telah diperkenalkan ke dalam amalan klinikal, yang secara teorinya sepatutnya menghapuskan pembentukan semula saluran negatif selepas TBCA.

Kajian pertama yang menunjukkan keberkesanan stent adalah kajian STRESS dan BENESTENT yang diterbitkan pada tahun 1993. BENESTENT termasuk 516 pesakit dengan stenosis yang baru didiagnosis dalam arteri koronari lebih daripada 3 mm diameter, yang telah rawak kepada dua kumpulan: TBCA konvensional (n = 257) dan TBCA dengan penempatan stent (n). Selepas 3 tahun, kadar restenosis semasa angiografi adalah 32% dalam kumpulan TBCA konvensional dan 22% dalam kumpulan stenting. Pengurangan relatif dalam kadar restenosis ialah 31% (p <0.01). Kumpulan stenting juga mempunyai keperluan yang lebih rendah untuk revaskularisasi miokardium berulang (10 berbanding 20.6% dalam kumpulan TBCA konvensional; p <0.01), yang dikaitkan dengan kadar pengulangan angina yang lebih rendah dalam kumpulan stenting.

Menurut kajian STRESS (n = 407), kadar restenosis juga lebih rendah dalam kumpulan stenting (n ~ 205) berbanding kumpulan PTCA konvensional (n = 202) - 31.6 berbanding 42.1% (p < 0.01). Kelebihan menggunakan stent berbanding angioplasti konvensional dalam kes restenosis di tapak PTCA telah ditunjukkan dalam kajian REST, di mana 383 pesakit dengan restenosis secara rawak untuk melakukan stenting atau mengulangi angioplasti koronari transluminal perkutaneus. Restenosis ulangan yang dikesan secara angiografi adalah 18% lebih rendah dalam kumpulan stenting (18 berbanding 5.32%; p <0.03). Revaskularisasi miokardium berulang, yang merupakan penunjuk restenosis yang ketara secara klinikal, juga diperlukan dengan ketara kurang kerap dalam kumpulan pesakit yang menjalani stenting (10 vs 27%; p <0.001). Oleh itu, hasil yang lebih baik dengan penggunaan stenting terbukti bukan sahaja dalam arteri asli, tetapi juga dalam kes campur tangan untuk restenosis yang berkembang selepas TBCA.

Restenosis selepas implantasi stent kosong (BSI)

Walaupun stent koronari yang tidak bertutup telah mengurangkan kejadian restenosis sebanyak 30-40% berbanding TBCA, 17-32% pesakit mengalami restenosis in-stent walaupun selepas stent, memerlukan revaskularisasi berulang. Mekanisme pembangunan in-stent stenosis (ISS) berbeza daripada TBCA. Selepas stenting, sumbangan utama kepada restenosis adalah pembentukan neointima, bukannya pembentukan semula negatif, seperti dalam TBCA, yang hampir tiada di tapak implantasi stent. Neointima terbentuk melalui penghijrahan dan percambahan sel otot licin yang menghasilkan matriks ekstraselular, yang bersama-sama dengan sel membentuk neointima. Di samping itu, kegigihan trombus di tapak stenting juga penting pada pesakit diabetes.

Klasifikasi utama stenosis dalam stent (ISS) ialah klasifikasi yang dicadangkan oleh Mehrаn, yang merangkumi empat jenis bergantung pada tahap dan keterukan lesi: I taip ISS - tempatan (<10 mm panjang), jenis II - meresap (> 10 mm panjang), jenis III - proliferatif (> 10 mm dan melangkaui stent.ISS yang membawa kepada jenis IV - oklusi) Jenis pertama dibahagikan kepada subjenis bergantung pada lokasi dalam stent: 1a - pada selekoh atau antara stent, 1b - marginal, 1c - di dalam stent, 1d - multifocal.

Faktor risiko untuk perkembangan VRS ialah campur tangan pada cantuman pintasan vena, oklusi kronik, lesi ostial, diameter salur kecil, kehadiran sisa stenosis, stent untuk VRS, diameter saluran kecil pasca prosedur, lesi LAD, panjang stent panjang, kehadiran diabetes, implantasi beberapa stent dalam satu lesi. Terdapat tanda-tanda pengaruh faktor genetik, khususnya polimorfisme gen glikoprotein IIIa dan mutasi gen methylenetetrahydrofolate reductase - pengekodan gen interleukin-1. Dalam kes perkembangan restenosis stent marginal, faktor risiko utama adalah lesi aterosklerotik yang ketara dalam segmen stented.

Restenosis berlaku terutamanya dalam tempoh 6-8 bulan pertama selepas campur tangan koronari perkutaneus. Kebanyakan pesakit mengalami simptom klinikal pada masa yang sama. VRS biasanya ditunjukkan oleh angina berulang. Angina tidak stabil berlaku kurang kerap (11-41% daripada kes). AMI berkembang dalam 1-6% pesakit. Oleh itu, penyebab angina yang paling biasa dalam tempoh 1-6 bulan selepas stenting adalah perkembangan VRS, yang, sebagai peraturan, memerlukan revaskularisasi berulang. Terdapat beberapa kaedah untuk merawat VRS. TBCA konvensional boleh dilakukan, yang membawa kepada pengembangan stent selanjutnya (sumbangan 56% kepada peningkatan akhir diameter kapal) dan menolak neointima melalui sel stent (sumbangan 44% kepada peningkatan akhir diameter). Walau bagaimanapun, restenosis sisa diperhatikan dalam kebanyakan kes di tapak campur tangan (secara purata 18%). Di samping itu, selepas TBCA, revaskularisasi berulang diperlukan dalam 11% kes, lebih kerap pada pesakit dengan penyakit multivessel, LVEF rendah, dalam kes campur tangan pada cantuman pintasan vena atau kejadian awal VRS pertama. Risiko mengembangkan VRS berulang selepas TBCA juga bergantung pada jenis lesi dan berjulat dari 10% dalam kes restenosis tempatan hingga 80% dalam kes oklusi intra-stent. Implantasi LES di tapak VRS tidak mengurangkan risiko berulangnya berbanding TBCA sahaja.

Kaedah kedua untuk merawat VRS ialah brachytherapy, yang melibatkan pengenalan sumber radioaktif ke dalam lumen arteri koronari, menghalang percambahan sel otot licin dan, dengan itu, mengurangkan risiko restenosis. Walau bagaimanapun, kos peralatan yang tinggi, kerumitan teknikal prosedur, dan peningkatan insiden trombosis stent lewat (LT) telah hampir sepenuhnya mengecualikan brachytherapy daripada penggunaan klinikal.

Momen revolusioner dalam rawatan VRS ialah pengenalan stent pengelupasan dadah. Berbanding dengan LES dalam arteri asli, mereka mengurangkan risiko VRS sebanyak 70-80%. Data pertama mengenai keberkesanan DES pada pesakit dengan VRS yang telah dibangunkan diperolehi dalam daftar pesakit TAXUS III, di mana, apabila menggunakan SPG1 pada pesakit sedemikian, kekerapan pengulangan VRS hanya 16% selepas 6 bulan, yang lebih rendah daripada kajian yang disebutkan sebelumnya dengan TBCA. Dalam pendaftaran TRUE, yang termasuk pesakit selepas implantasi SES untuk restenosis LES, selepas 9 bulan, revaskularisasi berulang diperlukan dalam kurang daripada 5% pesakit, terutamanya dengan diabetes mellitus dan ACS. Kajian TROPICAL membandingkan kekerapan restenosis berulang pada pesakit selepas implantasi DES di tapak restenosis dengan data kajian GAMMA I dan GAMMA II, di mana brachytherapy digunakan sebagai kaedah rawatan. Selepas 6 bulan, Insiden restenosis berulang adalah jauh lebih rendah dalam kumpulan SPS (9.7 vs 40.3%; p <0.0001). Adalah penting untuk ambil perhatian bahawa kejadian trombosis stent dan infarksi miokardium juga lebih rendah dalam kumpulan SPS (TS 0.6 vs 3.9%; p = 0.08; MI - 1.8 vs 9.4%; p = 0.004). Kelebihan SPS berbanding brachytherapy telah disahkan dalam kajian SISR rawak, di mana 384 pesakit dengan VRS yang dibangunkan dalam NSC telah rawak kepada brachytherapy atau kumpulan implantasi SPS. Selepas 9 bulan, keperluan untuk revaskularisasi berulang adalah lebih tinggi selepas brachytherapy (19.2%) daripada kumpulan implantasi SPS (8.5%), yang mencerminkan pengulangan restenosis yang lebih kerap. Selepas 3 tahun, kelebihan SPS dari segi mengurangkan keperluan untuk revaskularisasi berulang akibat restenosis stent berulang kekal (19 vs 28.4%). Tidak terdapat perbezaan yang signifikan dalam kejadian trombosis antara kumpulan.

Faktor utama untuk perkembangan VRS berulang pada pesakit dengan LES dalam kes implantasi SPS adalah diameter saluran kecil (< 2.5 mm), jenis restenosis yang meresap, dan kehadiran kegagalan buah pinggang kronik yang memerlukan hemodialisis. Dalam kajian rawak TAXUS V ISR, SPS juga menunjukkan kecekapan tinggi dalam rawatan VRS, mengurangkan kadar restenosis berulang sebanyak 54% berbanding dengan brachytherapy.

Percubaan rawak yang membandingkan keberkesanan TBCA untuk implantasi VRS dan DES juga telah dijalankan. Dalam percubaan RIBS-II rawak, selepas 9 bulan, restenosis berulang adalah 72% kurang biasa selepas implantasi DES berbanding selepas TBCA, yang mengurangkan keperluan untuk revaskularisasi berulang daripada 30 kepada 11%. Percubaan ISAR DESIRE membandingkan keberkesanan TBCA untuk VRS dengan implantasi SPP atau SPS. Selepas 6 bulan, ternyata kedua-dua DES lebih berkesan dalam mencegah restenosis berulang daripada TBCA (insidennya ialah 44.6% dengan TBCA, 14.3% dalam kumpulan SPS, dan 21.7% dalam kumpulan SPS), yang mengurangkan keperluan untuk revaskularisasi berulang. Dalam perbandingan langsung SPP dan SPS, didapati bahawa SPS mengurangkan keperluan untuk revaskularisasi berulang dengan ketara lebih berkesan daripada SPP (8 berbanding 19%). Oleh itu, implantasi DES mengurangkan kejadian LES VRS berulang berbanding dengan kedua-dua TBCA dan brachytherapy, yang mengurangkan bilangan PCI berulang dan oleh itu menjadikan implantasi mereka sebagai prosedur pilihan dalam pesakit tersebut.

Restenosis selepas implantasi stent pengelupasan dadah (DES).

Walaupun penurunan 70-80% dalam kejadian stenosis in-stent apabila menggunakan DES berbanding LES, mereka tidak dapat mengecualikan sepenuhnya perkembangan akibat iatrogenik stenting ini. Insiden keseluruhannya kekal secara purata kurang daripada 10%. Sebagai tambahan kepada penurunan kuantitatif dalam kejadian restenosis, mereka juga dengan ketara mengubah jenis restenosis yang berlaku. Oleh itu, selepas implantasi DES, restenosis biasanya fokus. Secara klinikal, seperti dalam kes LES, ia paling kerap menunjukkan dirinya sebagai kambuh semula angina stabil (77%), kurang kerap (8%) ia adalah asimtomatik. Dalam 5% kes, ia menunjukkan dirinya sebagai angina tidak stabil, dan dalam 10%, gejala pertamanya ialah infarksi miokardium bukan gelombang Q. Faktor utama dalam perkembangan restenosis DES ialah diabetes mellitus jenis 2, diameter saluran kecil, dan tahap lesi. Tiada cadangan yang jelas untuk pengurusan pesakit tersebut. Pilihan alternatif ialah implantasi semula DES (jenis yang sama atau yang berbeza), TBCA, atau brachytherapy. Kadar purata restenosis semula dengan DES kedua ialah 24%, dan ia adalah sama sama ada jenis DES yang sama diimplan atau yang berbeza.