Rhabdomyolysis

Apabila rhabdomyolysis disebut, ia biasanya merupakan sindrom yang berlaku akibat pemusnahan otot berjalur. Proses ini, seterusnya, menyebabkan pembebasan produk pecahan sel otot dan penampilan protein pengikat oksigen bebas, myoglobin, dalam sistem peredaran darah. "Rhabdomyolysis" secara literal bermaksud bahawa badan sedang mengalami kemusnahan besar-besaran struktur sel otot. [ 1 ]

Myoglobin adalah bahan protein khusus otot rangka dan jantung. Dalam tisu otot biasa, protein ini tiada dalam darah. Apabila memasuki aliran darah dalam patologi, myoglobin mula mempunyai kesan toksik, dan molekul besarnya "menyumbat" tubul buah pinggang, menyebabkan nekrosisnya. Persaingan dengan hemoglobin eritrosit untuk sambungan dengan oksigen pulmonari dan kegagalan untuk mengangkut oksigen ke tisu membawa kepada kemerosotan proses pernafasan tisu dan perkembangan hipoksia. [ 2 ]

Epidemiologi

Sindrom Rhabdomyolysis didiagnosis apabila paras creatine kinase plasma tinggi dikesan, melebihi 10,000 unit/liter (julat normal: 20-200 unit/liter). Perlu diingatkan bahawa aktiviti fizikal yang sengit boleh menyebabkan peningkatan sederhana dalam tahap kepada 5,000 unit/liter, yang dikaitkan dengan nekrosis otot akibat beban berlebihan yang luar biasa.

Keamatan proses kerosakan meningkat dalam tempoh 24 jam pertama selepas latihan atau faktor merosakkan yang lain. Puncaknya berlaku kira-kira dalam tempoh dari 24 hingga 72 jam, kemudian peningkatan beransur-ansur berlaku - selama beberapa hari (sehingga satu minggu).

Orang dari mana-mana umur dan jantina terdedah kepada penyakit ini, tetapi atlet yang tidak terlatih dengan kecergasan fizikal asas yang tidak mencukupi mempunyai risiko tertentu.

Punca rhabdomyolysis

Walaupun rhabdomyolysis paling kerap disebabkan oleh trauma langsung, keadaan ini juga boleh berpunca daripada ubat-ubatan,[ 3 ] pendedahan kepada toksin, jangkitan,[ 4 ] iskemia otot,[ 5 ] gangguan elektrolit dan metabolik, gangguan genetik, senaman[ 6 ],[ 7 ] atau rehat tidur yang berpanjangan dan keadaan suhu seperti sindrom neuroleptik-berkaitan maligna (NMS8 malignant) dan sindrom MH8 . ]

Tidak ada punca tunggal untuk perkembangan penyakit: selalunya terdapat banyak dan mereka pelbagai. Sebagai contoh, salah satu punca adalah myopathy metabolik. Kami bercakap tentang beberapa patologi keturunan yang disatukan oleh ciri umum - myoglobinuria. Antara ciri umum yang lain, seseorang boleh menamakan kekurangan pengangkutan tenaga ke otot, yang dicetuskan oleh gangguan metabolisme glukosa, serta lemak, glikogen, metabolisme nukleosida. Akibatnya, terdapat kekurangan tisu ATP dan, sebagai akibatnya, penguraian struktur selular otot.

Sebab lain mungkin beban fizikal yang berlebihan. Rhabdomyolysis semasa latihan boleh berkembang jika beban berlebihan digabungkan dengan suhu tinggi dan kekurangan lembapan dalam badan.

Penyebab biasa yang lain: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• kecederaan otot yang teruk, Sindrom Crush;
• sindrom embolik, trombosis;
• mampatan saluran darah;
• keadaan kejutan;
• sawan epilepsi yang berpanjangan (status epilepticus);
• tetanus;
• kejutan elektrik voltan tinggi, sambaran petir;
• terlalu panas kerana suhu badan yang tinggi; [ 12 ]
• keracunan darah umum;
• neurolepsi malignan;
• sindrom hyperthermic malignan;
• alkohol dan mabuk pengganti, keracunan dengan tumbuhan, ular dan racun serangga.
• jangkitan. Bakteria Legionella telah dikaitkan dengan rhabdomyolysis bakteria.[ 13 ] Jangkitan virus juga telah terlibat dalam perkembangan rhabdomyolysis, yang paling biasa virus influenza A dan B.[ 14 ],[ 15 ] Kes rhabdomyolysis disebabkan oleh virus lain juga telah diterangkan, seperti HIV,[ 17 ] virus coxsackier,[ 16 ] virus,[ 18 ] cytomegalovirus,[ 19 ] virus herpes simplex,[ 20 ] virus varicella-zoster,[ 21 ] dan virus West Nile.[ 22 ]

Rhabdomyolysis yang disebabkan oleh dadah berlaku dengan amfetamin, statin, neuroleptik dan beberapa ubat lain. Myopathy dan rhabdomyolysis adalah perkara biasa dengan statin. Contohnya, Simvastatin boleh menyebabkan sakit otot yang teruk, kelemahan otot, dan peningkatan ketara dalam tahap creatine kinase.

Rhabdomyolysis berlaku secara berasingan dan digabungkan dengan kegagalan buah pinggang akut, tetapi kematian jarang berlaku. Risiko penyakit meningkat terhadap latar belakang aktiviti tinggi statin dalam serum darah. Dalam keadaan ini, faktor risiko adalah:

• umur lebih 65 tahun;
• kepunyaan jantina perempuan;
• hipotiroidisme;
• kegagalan buah pinggang.

Perkembangan rhabdomyolysis juga dikaitkan dengan dos statin. Sebagai contoh, dengan dos harian kurang daripada 40 mg, kejadian penyakit ini jauh lebih rendah berbanding dengan penggunaan lebih daripada 80 mg ubat. [ 23 ]

Faktor-faktor risiko

Faktor risiko yang meningkatkan kemungkinan mengembangkan rhabdomyolysis otot termasuk:

• kekurangan air dalam badan, dehidrasi;
• kekurangan oksigen dalam otot;
• latihan dalam keadaan suhu udara yang tinggi atau suhu badan yang tinggi;
• bermain sukan semasa jangkitan virus pernafasan akut, dengan latar belakang mabuk alkohol, serta semasa rawatan dengan ubat-ubatan tertentu - sebagai contoh, analgesik.

Rhabdomyolysis terutamanya biasa berlaku pada atlet yang mengamalkan sukan kitaran, seperti larian jarak jauh, triatlon dan larian maraton.

Patogenesis

Tanpa mengira punca awal, langkah seterusnya yang membawa kepada rhabdomyolysis melibatkan sama ada kerosakan langsung kepada miosit atau gangguan bekalan tenaga kepada sel otot.

Semasa fisiologi otot berehat biasa, saluran ion (termasuk pam Na+/K+ dan saluran Na+/Ca2+) yang terletak pada membran plasma (sarcolemma) mengekalkan kepekatan Na+ dan Ca2+ intrasel yang rendah serta kepekatan K+ yang tinggi dalam gentian otot. Depolarisasi otot mengakibatkan kemasukan Ca2+ daripada rizab yang disimpan dalam retikulum sarkoplasma ke dalam sitoplasma (sarkoplasma), menyebabkan sel otot mengecut melalui penguncupan kompleks aktin-myosin. Kesemua proses ini bergantung kepada ketersediaan tenaga yang mencukupi dalam bentuk adenosin trifosfat (ATP). Oleh itu, sebarang penghinaan yang merosakkan saluran ion, sama ada melalui kecederaan langsung kepada miosit atau dengan mengurangkan ketersediaan ATP untuk tenaga, akan mengganggu keseimbangan kepekatan elektrolit intraselular yang betul.

Apabila kerosakan otot atau pengurangan ATP berlaku, hasilnya adalah kemasukan intraselular Na+ dan Ca2+ yang berlebihan. Peningkatan Na+ intrasel menarik air ke dalam sel dan mengganggu integriti ruang intrasel. Kehadiran paras Ca2+ intraselular yang berpanjangan mengakibatkan penguncupan myofibrillation yang berterusan, yang seterusnya mengurangkan ATP. Di samping itu, paras Ca2+ yang meningkat mengaktifkan protease dan fosfolipase yang bergantung kepada Ca2+, menggalakkan lisis membran sel dan kerosakan selanjutnya pada saluran ion. Hasil akhir daripada perubahan dalam persekitaran sel otot ini ialah lata miolitik yang meradang yang menyebabkan nekrosis gentian otot dan membebaskan kandungan otot ke dalam ruang ekstraselular dan aliran darah.[ 24 ]

Titik utama mekanisme pembangunan rhabdomyolysis dianggap sebagai berikut:

• Metabolisme myocyte terganggu, mengenai struktur otot berjalur. Kelebihan miosit yang berlebihan membawa kepada peningkatan dalam kemasukan air dan natrium ke sarkoplasma, yang membawa kepada edema dan kemusnahan selular. Kalsium memasuki sel dan bukannya natrium. Tahap tinggi kalsium bebas mencetuskan penguncupan selular, akibatnya - kekurangan tenaga dan pemusnahan sel. Pada masa yang sama, aktiviti enzimatik diaktifkan, bentuk oksigen aktif dihasilkan, yang memburukkan lagi gambaran kerosakan pada struktur otot.
• Kerosakan reperfusi meningkat: semua bahan toksik memasuki aliran darah secara beramai-ramai, dan bentuk mabuk yang teruk berkembang.
• Dalam ruang tertutup katil otot, tekanan meningkat dengan banyak, yang memburukkan lagi kerosakan dan membawa kepada kematian gentian otot. Saraf periferi rosak tidak dapat dipulihkan, dan sindrom petak berkembang.

Akibat daripada proses di atas, tubul renal disekat oleh myoglobin, dan kegagalan buah pinggang akut berkembang. Nekrosis tisu otot dan pengaktifan selanjutnya proses keradangan menyebabkan pengumpulan cecair dalam struktur yang terjejas. Sekiranya tiada bantuan diberikan, pesakit mengalami hipovolemia dan hiponatremia. Bentuk hiperkalemia yang teruk boleh menyebabkan kematian akibat serangan jantung.

Gejala rhabdomyolysis

Rhabdomyolysis terdiri daripada penyakit tanpa gejala dengan paras creatine kinase yang tinggi kepada keadaan yang mengancam nyawa yang dikaitkan dengan peningkatan tahap creatine kinase yang melampau, ketidakseimbangan elektrolit, kegagalan buah pinggang akut (ARF), dan pembekuan intravaskular yang disebarkan.[ 25 ]

Secara klinikal, rhabdomyolysis hadir dengan tiga simptom: myalgia, kelemahan, dan myoglobinuria, yang ditunjukkan oleh air kencing berwarna teh. Walau bagaimanapun, perihalan simptom ini mungkin mengelirukan, kerana triad diperhatikan hanya dalam <10% pesakit, dan> 50% pesakit tidak mengadu sakit atau lemah otot, dengan gejala awal ialah air kencing berubah warna.

Pakar membahagikan gejala rhabdomyolysis kepada tahap manifestasi ringan dan teruk. Bentuk penyakit yang teruk dikatakan berlaku jika kemusnahan otot berlaku dengan latar belakang kekurangan buah pinggang. Dalam kes ringan, kegagalan buah pinggang akut tidak berkembang.

Tanda-tanda pertama pelanggaran kelihatan seperti ini:

• kelemahan pada otot muncul;
• air kencing menjadi lebih gelap daripada biasa, yang menunjukkan disfungsi buah pinggang yang akan berlaku dan dianggap sebagai salah satu tanda utama rhabdomyolysis;
• otot rangka membengkak dan menjadi sakit. [ 26 ]

Dengan latar belakang fungsi buah pinggang yang tidak mencukupi, kesihatan pesakit tiba-tiba bertambah buruk. Gambar klinikal ditambah dengan gejala berikut:

• anggota badan membengkak;
• jumlah cecair yang dikumuhkan dikurangkan secara mendadak, yang membawa kepada anuria;
• tisu otot membengkak, memampatkan organ dalaman yang berdekatan, yang mengakibatkan sesak nafas, hipotensi, dan perkembangan keadaan kejutan;
• degupan jantung semakin cepat, dan apabila keadaan semakin teruk, nadi menjadi seperti benang.

Jika rawatan perubatan yang diperlukan tidak disediakan, keseimbangan air-elektrolit terganggu dan pesakit jatuh koma.

Pada peringkat awal rhabdomyolysis, dehidrasi boleh menyebabkan hiperalbuminemia, dan kemudiannya hypoalbuminemia berlaku, yang disebabkan oleh proses keradangan, kekurangan nutrisi, hiperkatabolisme, peningkatan kebolehtelapan kapilari dan kelebihan cecair. Ini boleh membawa kepada tafsiran palsu tentang jumlah kandungan kalsium plasma.

Percubaan untuk mengaitkan tahap creatine kinase yang tinggi dengan keterukan kecederaan otot dan/atau kegagalan buah pinggang mempunyai hasil yang bercampur-campur, walaupun tahap creatine kinase >5000 IU/L berkemungkinan menunjukkan kecederaan otot yang ketara.[ 27 ]

Komplikasi dan akibatnya

Adalah penting untuk memahami bahawa campur tangan perubatan pada peringkat awal rhabdomyolysis boleh melambatkan patologi dan mencegah banyak kemungkinan komplikasi buruk. Oleh itu, walaupun dengan sedikit syak wasangka penyakit, anda harus menjaga diagnostik terlebih dahulu, mengambil ujian makmal darah dan air kencing. [ 28 ]

Jika tiada bantuan diberikan, rhabdomyolysis mungkin menjadi rumit oleh keadaan berikut:

• kerosakan pada kebanyakan tisu dalam badan, serta organ penting yang tertakluk kepada tekanan berlebihan daripada otot yang bengkak;
• perkembangan kegagalan buah pinggang akut;
• perkembangan sindrom pembekuan intravaskular tersebar (DIC) yang dikaitkan dengan gangguan pembekuan;
• Dalam kes rhabdomyolysis yang teruk, hasilnya membawa maut.

Kajian telah menunjukkan bahawa peratusan kanak-kanak dengan rhabdomyolysis yang mengalami ARF mungkin lebih tinggi, sehingga 42%-50%.[ 29 ],[ 30 ]

Diagnostik rhabdomyolysis

Semua pesakit yang disyaki rhabdomyolysis menjalani semua kajian klinikal dan biokimia am yang diperlukan, elektrokardiogram, ultrasound rongga perut dan ruang retroperitoneal. Sesetengah pesakit juga diberi ekokardiografi, tomografi terkira, pengimbasan Doppler pada saluran buah pinggang. Bergantung pada data anamnesis, maklumat klinikal dan makmal yang diperolehi, dan keadaan hemodinamik buah pinggang, skop pelantikan diagnostik mungkin berubah dan ditambah.

Ujian makmal yang dijalankan terlebih dahulu:

• kajian tahap creatine kinase dalam plasma darah;
• kajian tahap elektrolit dalam plasma darah;
• analisis air kencing untuk menilai kapasiti fungsi buah pinggang;
• Versi lanjutan ujian darah.

Diagnostik instrumental, antara lain, mungkin termasuk biopsi tisu otot - ini adalah prosedur penyelidikan invasif yang melibatkan pengalihan kawasan kecil tisu untuk pemeriksaan histologi lanjut.

Diagnosis rhabdomyolysis dianggap disahkan apabila tanda-tanda diagnostik berikut dikesan:

• tahap kreatin fosfokinase yang tinggi;
• kehadiran myoglobin dalam aliran darah;
• peningkatan kandungan kalium dan fosforus, penurunan kehadiran ion kalsium;
• perkembangan kegagalan buah pinggang terhadap latar belakang peningkatan tahap kreatinin dan urea;
• pengesanan myoglobin dalam cecair air kencing.

Diagnosis pembezaan

Diagnosis pembezaan rhabdomyolysis melibatkan tidak termasuk sebarang jenis penyakit keturunan. Penentuan tahap glikogen membantu mengecualikan penyakit McArdle, dan penilaian tahap omoylcarnitine dan palmitoylcarnitine membantu membezakan rhabdomyolysis daripada kekurangan carnitine palmitoyltransferase.

Rawatan rhabdomyolysis

Rawatan untuk rhabdomyolysis perlu dilakukan dengan segera, secepat mungkin - iaitu, sejurus selepas diagnosis dibuat. Terapi dijalankan dalam keadaan hospital, kerana ini adalah satu-satunya cara untuk mewujudkan kawalan ke atas kualiti keseimbangan air-elektrolit dalam badan pesakit. Pertama sekali, prosedur rehidrasi dijalankan: dalam kes rhabdomyolysis yang teruk, infusi larutan natrium klorida isotonik dilakukan.

Azotemia dicegah terutamanya dengan penghidratan agresif pada kadar 1.5 L/j.[ 31 ] Pilihan lain ialah 500 mL/j garam biasa, berselang seli setiap jam dengan 500 mL/j larutan glukosa 5% dengan 50 mmol natrium bikarbonat untuk setiap 2-3 L larutan berikutnya. Pengeluaran air kencing 200 mL/j, pH air kencing > 6.5, dan pH plasma < 7.5 harus dicapai. 2 Terutamanya, pengalkalian air kencing dengan natrium bikarbonat atau natrium asetat belum terbukti, begitu juga penggunaan manitol untuk merangsang diuresis.

Pautan penting ialah mengekalkan keseimbangan air-elektrolit. Untuk membetulkan diuresis, terapi ditambah dengan pengenalan diuretik - contohnya, Mannitol atau Furosemide. Dalam kes kritikal, hemodialisis disambungkan. Jika tekanan otot meningkat melebihi 30 mm Hg, terdapat keperluan untuk campur tangan pembedahan - pembedahan pembedahan tisu, atau fasciotomy. Operasi ini membantu dengan cepat menghentikan peningkatan mampatan organ.

Allopurinol digunakan untuk menghalang pengeluaran asid urik dan menghalang kerosakan sel oleh radikal bebas. Antara ubat berasaskan purin lain, Pentoxifylline digunakan secara aktif untuk rhabdomyolysis; ia boleh meningkatkan peredaran darah kapilari, mengurangkan sifat pelekat neutrofil, dan menghalang pengeluaran sitokin.

Salah satu matlamat penting rawatan adalah pembetulan hiperkalemia, kerana tahap kalium yang tinggi dalam aliran darah boleh menimbulkan ancaman kepada kehidupan pesakit. Preskripsi yang sepadan digunakan apabila nilai melebihi 6.0 mmol/liter. Hiperkalemia yang berterusan dan cepat adalah petunjuk langsung untuk hemodialisis.

Pencegahan

Perkembangan rhabdomyolysis boleh dicegah dengan "memanaskan" otot yang wajib sebelum aktiviti sukan: latihan khas awal menyediakan tisu otot untuk tekanan dan menguatkan perlindungan mereka.

Semasa latihan, anda harus mengisi badan anda dengan cecair untuk mengelakkan dehidrasi. Terdapat keperluan khas untuk penggunaan air semasa kekuatan yang kuat dan senaman aerobik.

Badan harus dimuatkan secara beransur-ansur. Sesi latihan pertama perlu diadakan tanpa menambah berat badan, dengan mempraktikkan teknik senaman yang betul. Anda tidak harus segera berusaha untuk rekod kekuatan, atau mengatur pertandingan dengan lawan yang lebih bersedia.

Ia adalah perlu untuk mengambil masa jeda antara pendekatan supaya degupan jantung boleh kembali kepada nilai yang lebih tenang. Latihan harus dihentikan jika pening bermula, atau loya atau gejala lain yang tidak menyenangkan muncul.

Ramalan

Tiada prognosis yang jelas untuk rhabdomyolysis: ia bergantung kepada keparahan penyakit dan ketepatan masa rawatan perubatan.

Tahap awal patologi diperbetulkan dengan baik dengan ubat. Eksaserbasi mungkin hanya dengan kerosakan berulang pada tisu otot.

Kursus penyakit yang teruk mempunyai prognosis yang kurang optimistik: dalam keadaan sedemikian, rhabdomyolysis boleh disembuhkan menggunakan pendekatan yang komprehensif, termasuk terapi konservatif dan campur tangan pembedahan. Penambahan kegagalan buah pinggang akut dengan ketara memburukkan kualiti prognosis: dengan diagnosis sedemikian, dua daripada sepuluh pesakit mati.