Stenosis akut dan kronik laring dan trakea: rawatan

Rawatan stenosis akut dan kronik laring dan trakea dibahagikan kepada konservatif dan pembedahan. Kaedah rawatan konservatif digunakan dalam pengesanan stenosis akut tahap sederhana dengan manifestasi klinikal yang tidak dinyatakan; kecederaan akut, tidak disertai oleh kerosakan yang ketara terhadap mukosa; perubahan post-ablation awal di laring dan trakea tanpa kecenderungan untuk menyempitkan lumen mereka secara progresif. Juga pengurusan konservatif pesakit dengan stenosis akut dan kronik i-II adalah dibenarkan tanpa adanya manifestasi klinikal yang teruk.

Untuk rawatan stenosis kronik yang menyerang larynx dan trakea, yang merangkumi pelbagai kecederaan saluran pernafasan atas dari nadir ke laring ke carina, terdapat pelbagai kaedah rawatan pembedahan. Pada masa ini, terdapat dua arahan utama pembentukan rekonstruktif laring dan trakea: pembinaan semula trakeal laring dan peretasan pekeliling tapak patologi. Pilihan kaedah bergantung kepada petunjuk pesakit dan kontraindikasi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Petunjuk untuk dimasukkan ke hospital

Petunjuk untuk kemasukan segera - kehadiran stenosis akut laring dan trakea, dekompensasi stenosis kronik. Rawatan hospital dirancang untuk menjalankan rawatan pembedahan terminal.

Objektif rawatan stenosis akut dan kronik laring dan trakea

Matlamat utama rawatan adalah pemulihan struktur dan fungsi organ-organ berongga leher oleh pembentukan semula bedah dan prostetik struktur laryngeal-tracheal yang rosak. Tahap akhir rawatan adalah dekabulasi pesakit.

Rawatan ubat untuk stenosis akut dan kronik laring dan trakea

Terapi ubat untuk stenosis akut larinks bertujuan untuk penekanan cepat keradangan dan edema dikurangkan dari laring dan trakea. Untuk tujuan ini, ubat-ubatan yang mengurangkan penyusupan tisu, menguatkan dinding vaskular (hormon, antihistamin, persiapan kalsium, ubat diuretik) digunakan. Hormon steroid diresepkan dalam tempoh yang akut selama 3-4 hari secara intravena, dan kemudian - 7-10 hari secara lisan, dengan penurunan secara beransur-ansur dalam dos sehingga keradangan berhenti bernafas dan menormalkan pernafasan.

Dengan pelantikan ubat hormon selepas pembedahan rekonstruktif, proses reparatif, pembentukan tisu granulasi, epithelisasi permukaan luka lebih baik; kebarangkalian pengukuhan auto- dan allograf meningkat.

Persoalan tanda-tanda dan masa rawatan pelbagai bentuk stenosis perlu ditangani memandangkan kemungkinan menjejaskan organ-organ dalaman. Kehadiran stenosis lama dianggap sebagai asas untuk mengambil langkah-langkah untuk mencegah perkembangan atau rawatan lesi yang sudah maju dari organ-organ dan sistem tubuh yang berkaitan. Jika tiada tanda-tanda segera pra operasi menjalankan kajian yang menyeluruh kepada keterangan - perundingan pakar (pakar kardiologi, dokter, endocrinologist, pakar bedah otak) dan pembetulan pelanggaran yang sedia ada. Profilaksis antibiotik ditetapkan 48 jam sebelum pembedahan yang dirancang. Untuk mengelakkan komplikasi purulen-septik dan jangkitan pemindahan dengan trakeostomi segera, antibiotik diberikan secara intraoperatif.

Sebab-sebab utama reoperation pada pesakit dengan laryngotracheal kronik stenosis - komplikasi pyo-radang, menyebabkan cantuman penyemperitan, restenosis membentuk lumen laryngotracheal. Terapi sebab dan akibat dan pathogenetic ditetapkan, dengan mengambil kira keputusan peperiksaan mikrobiologi luka dan sensitiviti mikroorganisma terhadap antibiotik. Ubat ini diberikan parenterally atau intravena selama 7-8 hari. Selepas peningkatan keadaan, pesakit dihidupkan untuk antibiotik oral selama 5-7 hari. Semua operasi menggunakan implan dianggap "kotor", disertai oleh risiko jangkitan yang tinggi dalam bidang campur tangan pembedahan. Dari sudut pandangan keberkesanan dan keselamatan cephalosporins paling sesuai generasi I-II (cefazolin, cefuroxime) dan ingibitorozaschischonnye aminopenitsiliny (amoxicillin + asid Klavutanik, sulbactam + ampicillin).

Masa terapi anti-radang diselaraskan bergantung pada penyakit bersamaan. Oleh itu, pada pesakit dengan hepatitis virus, sifat-sifat reparatif tisu berkurangan. Tempoh pasca operasi biasanya rumit oleh keradangan di kawasan operasi dan pembentukan parut yang berlebihan. Terapi gejala untuk pesakit tersebut ditetapkan bergantung kepada keparahan fenomena keradangan, bersamaan dengan pelantikan hepatoprotectors. Untuk mengelakkan proses cicatricial yang tidak terkawal, adalah perlu untuk menggunakan ubat-ubatan yang merangsang kapasiti regeneratif tisu dan mencegah pembentukan parut kasar.

Terapi gejala sedang menjalankan 8-10 sesi oksigen hiperbarik, pengukuhan terapi. Untuk menghapuskan fenomena keradangan di kawasan operasi menggunakan ubat salap topikal asid fusidic, mupirocin, heparinoids, dan juga mengandungi natrium heparin + benzocaine atau benzyl nicotinate + allantoin + + heparin ekstrak sodium bawang. Untuk meningkatkan keupayaan penjanaan semula larinks dan trakea tisu menetapkan ubat yang meningkatkan aliran darah tisu (pentoxifylline, aktovegin), antioksidan (ztilmetilgidroksipiridina succinate, retinol + vitamin E meldonium) kumpulan vitaminok kompleks B (multivitamin a), serbuk glucosamine (10-20 hari ) dan fisioterapi (phonophoresis dan elektroforesis, magnet terapi laser untuk 10-12 hari).

Dalam tempoh 3 hari pertama selepas pembedahan dilakukan setiap hari endofibrotraheobronhoskopiyu pengenalan pemulihan dadah antibiotik dan mucolytic (gndroksimetilhinoksilindioksida penyelesaian 0.5%, acetylcysteine, trypsin + chymotrypsin, Solcoseryl). Selepas itu endofibrotraheobronhoskopiyu perlu dilakukan setiap 5-7 hari untuk rawatan pemulihan dan pemantauan sehingga lengkap reda keradangan pokok tracheobronchial itu.

[8], [9], [10], [11], [12]

Rawatan pembedahan stenosis akut dan kronik laring dan trakea

Apabila gortanpo-tracheal pembinaan semula digunakan campur tangan, intipati yang adalah untuk mengubah struktur unsur-unsur tulang dr tulang tiub pernafasan, penggantian struktur epitelium tracheal mukosa dan implantasi atau transposisi struktur memberikan suara dan fungsi perlindungan.

Pengembangan pembedahan rekonstruktif larik dan trakea termasuk dua arah utama:

• peningkatan teknik pembedahan dan pencegahan komplikasi;
• pencegahan stenosis pada awal dan lewat selepas operasi.

Skop intervensi pembedahan ditentukan dalam setiap kes tertentu, bergantung kepada etiologi penyakit yang mendasari, dengan keadaan operasi radikal maksimum. Mioaritenoidhordektomiya mungkin dengan laterofiksatsiey bertentangan kali ganda vokal, redressatsiya rawan cricoid, membentuk struktur larinks dan trakea menggunakan allohryaschey.

Pembinaan semula gorrano-tracheal dalam varian utama adalah gabungan manipulasi, akibatnya kontur pernafasan dibuat dari larik vestibular ke trakea toraks. Bentuk bahagian yang hilang dari dinding laring dan trakea (disebabkan oleh auto-dan allotkane) dan melakukan prostetik berfungsi.

Terdapat cara berikut untuk membina semula laring dan trakea:

• reseksi gerbang rawan cricoid dan bahagian awal trakea dengan anastomosis thyreotracheal;
• pembentukan struktur laring dan struktur trakea yang rosak dengan implan implan cartilaginous;
• kecacatan plastik dengan flap bebas vascularized;
• plastik struktur dengan grafts otot dan kulit putih;
• kecacatan plastik dengan flap periostal atau perichondrial;
• resection pekeliling bulat dengan anastomosis "end-to-end";
• endonrothesis larik semula yang diperbuat menggunakan stent - prostesis pelbagai reka bentuk.

Pembangunan dan peningkatan optik dibenarkan gibkovolokonnoy endoskopi digunakan secara meluas untuk diagnosis dan untuk rawatan stenosis larinks dan trakea. Biasanya, campur tangan ini digunakan untuk granulating membentuk parut stenosis, Papillomatosis berhubung dgn pangkal tekak, untuk mioaritenoidhordektomii endolaryngeal dan pemotongan parut stenosis dengan panjang terhad tidak lebih besar daripada 1 cm. Dalam campur tangan paling endoskopik digunakan dalam kombinasi dengan pencapaian radikal dan pembedahan plastik rekonstruktif.

Untuk meningkatkan kecekapan operasi pada larynx dan trachea mematuhi beberapa peraturan. Pertama, pakar bedah harus akrab dengan maklumat mengenai pembedahan gorgan-trakeal dan mempunyai jumlah pemerhatian dan pemeriksaan yang mencukupi dalam operasi. Kepentingan besar dilampirkan pada pemeriksaan pra-operasi yang berhati-hati dan pemilihan pendekatan pembedahan optimum, langkah demi langkah yang dirancang. Penemuan intraoperatif sering memberi kesan serius kepada hasil operasi, jadi harus diingat bahawa peperiksaan tidak memberikan gambaran lengkap tentang penyakit ini.

Dalam menilai lesi-larynx dan kawasan serviks trakea, kriteria berikut adalah penting: lokasi, saiz, saiz, ketumpatan dan sempadan kerosakan, tahap penyempitan ruang udara dan sifatnya; pergerakan vokal; tahap pemusnahan cincin cartilaginous; ossification of cartilage; tahap gangguan fungsi.

Persoalan skop campur tangan pembedahan diputuskan dengan ketat secara individu. Tugas utama peringkat pertama rawatan pembedahan adalah pemulihan fungsi pernafasan. Kadang-kadang tahap pertama hanya terhad kepada trakeostomi. Jika keadaan pesakit membolehkan, digabungkan dengan tracheostomy atau laringotraheoplastikoy traheoplastikoy, implantasi allohryaschey, plastik kecacatan Displaced cantuman kulit mukosa. Bilangan peringkat seterusnya juga bergantung kepada banyak faktor - proses proses yang cedera, sifat parut sekunder, kereaktifan umum organisma.

Untuk menormalkan pernafasan dalam hal halangan akut saluran pernafasan atas, trakeostomi dilakukan, dan apabila tidak mungkin untuk melakukannya dalam kes-kes yang jarang berlaku, konikotomi dapat digunakan. Dalam ketiadaan syarat untuk intubasi, campur tangan dilakukan di bawah anestesia tempatan. Dengan pemulihan lumen saluran udara pada pesakit dengan stenosis akut, penguraian atau penutupan trakeostomi dengan cara pembedahan adalah mungkin. Dengan stenosis kronik laring dan trakea, trakeostomi adalah peringkat pertama rawatan pembedahan. Ia dilakukan dengan berhati-hati terhadap teknik pembedahan dan mengikut prinsip keselamatan maksimum unsur trakea.

Teknik pembentukan trakeostomi

Apabila menjalankan tracheostomy yang adalah perlu untuk mempertimbangkan tahap hipoksia, keadaan umum pesakit, parameter perlembagaan individu badannya (hyper, a- atau normosthenic), kemungkinan sambungan tulang belakang serviks untuk mengakses dinding depan trakea.

Kesukaran semasa trakeostomi mungkin berlaku pada pesakit dengan leher pendek, tebal, tulang belakang serviks yang lemah.

Keutamaan diberikan kepada anestesia am (anestesia gabungan zdotrachealny dengan pengenalan relaks otot), tetapi lebih sering menggunakan larutan anestesia tempatan 1% larutan lidocaine. Posisi pesakit dalam postur Trendelenburg terbalik adalah di belakang dengan kepala diperluas ke belakang dan roller di bawah bahu. Pemintalan kepala yang berlebihan membawa kepada pencampuran trakea dalam arah tengkorak dan perubahan dalam tanda-tanda anatomi. Dalam keadaan sedemikian, adalah mungkin untuk melakukan trakeostomi yang terlalu rendah (pada tahap 5-6 separuh cincin). Apabila hyperextension leher juga tidak dikecualikan anjakan darah brachiocephalic batang di atas takuk leher, disertai dengan risiko bahawa ia rosak apabila memperuntukkan anterior dinding trakea.

Menghasilkan celah tengah garis kulit dan tisu subkutaneus dari peringkat rawan cricoid ke pemotongan jugular sternum. Pengapit melengkung oleh laluan yang tumpul oleh lapisan demi lapisan mengasingkan dinding anterior trakea. Jangan lakukan ini secara besar-besaran, terutamanya di dinding sisi, kerana terdapat kemungkinan pelanggaran bekalan darah bahagian ini dari trakea dan merosakkan saraf yang berulang. Pada pesakit dengan leher nipis yang panjang dalam kedudukan ini, kelenjar tiroid beralih ke atas; pada pesakit dengan leher pendek yang tebal dan susunan kelenjar tiroid - merosakkan sternum. Sekiranya tidak mustahil untuk beralih, isthmus tiroid diseberang di antara dua klem dan dijahit dengan benang diserap sintetik pada jarum atraumatik. Trakeostomi terbentuk pada tahap 2-4 separuh bulatan trakea. Saiz potongan mestilah sesuai dengan saiz kanula; peningkatan panjang boleh menyebabkan perkembangan emfisema subkutaneus, penurunan kepada nekrosis mukosa dan rawan yang berdekatan. Untuk membentuk trakeostomi, tepi kulit tanpa ketegangan khusus dibawa ke pinggir kepak dan memerah pada jurang antara. Dalam lumen trakea, tracheostomy tiub termoplastik tunggal atau double-cuff pada diameter yang sesuai dimasukkan. Perbezaan utama antara tiub ini ialah sudutnya ialah 105 °. Bendalir anatomi ini membolehkan anda meminimumkan risiko komplikasi yang berkaitan dengan kerengsaan yang disebabkan oleh sentuhan akhir digal tiub dengan batang trakea.

Segera selepas berakhirnya trakeostomi, bronchoscopy endofibrotraheron dilakukan untuk membersihkan lumen trakea dan bronkus. Untuk memulihkan lumen organ-organ berongga leher menggunakan pelbagai jenis laryngotracheal plastik dan prostetik laring dan trakea.

Campurtangan rekonstruktif pada laringnya berbeza dalam kerumitan dan keperluan untuk sokongan teknikal untuk semua peringkat operasi. Prostetik memainkan peranan khas dalam memulihkan fungsi laryngeal.

Bergantung kepada perubahan patologi khusus dan pelan pemulihan bedah semua pilihan untuk prostetik dibahagikan kepada bahagian bawah spesies - sementara dan kekal.

Tugas utama prostetik:

• mengekalkan lumen badan berongga:
• menyediakan pembentukan dinding saluran pernafasan dan saluran pencernaan:
• Pelepasan laring larik dan trakea lumen. Prostesis breek dibahagikan kepada removable (boleh diguna semula) dan kekal, yang dijahit atau dimasukkan ke dalam lumen organ kosong dan diekstrak selepas pencapaian hasil fungsi rawatan. Keperluan berikut digunakan untuk prostetik laring-trakeal yang digunakan: ketiadaan ketoksikan; keserasian biologi; penentangan terhadap kesan tisu dan cecair badan; kemungkinan mewujudkan geometri yang diperlukan; ketumpatan dan keanjalan: impermeability kepada udara, cecair dan mikroorganisma; kemungkinan pensterilan yang pantas dan boleh dipercayai. Prostetik fungsional untuk pembentukan yang betul dan penyembuhan luka pembedahan melibatkan penggunaan tiub tracheotomy bahan termoplastik moden saiz yang diperlukan. Tempoh memakai prostesis ditentukan secara individu, bergantung kepada keparahan proses patologi dan jumlah operasi rekonstruktif. Tahap prostetik pasca operasi dianggap lengkap selepas liputan penuh semua permukaan luka. Pada masa ini, fungsi asas fisiologi organ-organ kosong leher telah diberi pampasan, atau prostesis sementara yang berpanjangan diperlukan untuk mencapai ini. Prostetik jangka panjang menggunakan tiub silikon berbentuk T dengan saiz yang sesuai.

Rawatan pesakit dengan kelumpuhan dua hala laring bergantung kepada etiologi penyakit, tempoh dan keparahan gejala klinikal, tahap gangguan fungsi, sifat mekanisme penyesuaian dan pampasan. Tiada taktik tunggal untuk merawat kelumpuhan laryngeal bilateral pada masa ini. Kaedah rawatan pembedahan untuk lumpuh bilateral dua laring dibahagikan kepada dua kumpulan.

Kaedah yang bertujuan untuk pelebaran tetap lumen daripada glottis

Bergantung kepada pendekatan untuk lipatan suara, terdapat:

• translarinear;
• endolaryngeal;
• extralaryngeal.

Kaedah untuk memulihkan pergerakan vokal suara

Apabila kaedah translaryngeal mengakses lipatan suara yang terjejas dilaksanakan dengan laringofissury, pembedahan membran dalaman larinks, penyingkiran submucosal kord vokal kepada pelbagai otot dan penyingkiran sebahagian atau keseluruhan arytenoid rawan. Acara untuk mencegah pembentukan parut di zon operasi termasuk penggunaan postoperative roller-tampon yang berbeza, Dilator, tiub, dan peranti prostetik, antara yang paling banyak digunakan tiub T berbentuk bahan-bahan yang berbeza.

Kaedah endolaryngeal rawatan lumpuh median larynx termasuk pelbagai kaedah penekanan lateral lipat vokal dalam larnoskolia langsung. Penghapusan separa rawan arytenoid dibenarkan. Kelebihan pembedahan jantung adalah bahawa mereka kurang traumatik dan mengekalkan fungsi vokal yang lebih besar. Operasi memegang Endolaryngeal tidak ditunjukkan dalam pesakit dengan ankylosis perstnecherpalovidnyh sendi, apabila ia adalah mustahil untuk mewujudkan laryngoscope langsung (pesakit obes dengan leher tebal pendek). Kesukaran postoperative prostesis intraorgan boleh membawa kepada pembentukan perekatan dan membran parut di bahagian belakang celah suara dan parut ubah bentuk lumen itu.

Kaedah extralarygeal membolehkan memelihara integriti membran mukus laring. Akses pembedahan ke bahagian suara laring dilakukan melalui "jendela" yang terbentuk di pinggir rawan tiroid. Kerumitan kaedah ini adalah disebabkan kesulitan penerapan submucosal dari jahitan penetapan lateral dan penekanannya dengan penarikan balik maksimum lilitan vokal.

Kaedah-kaedah plastik translarinear yang paling lazim digunakan secara fizikal. Dalam kes ini, myoartenoidodortectomy yang satu sisi dilakukan dengan kombinasi faraj laterotropik dari lengan vokal yang bertentangan, diikuti oleh prostetik lumen laring yang terbentuk.

Sekiranya pesakit tidak dapat diasingkan selepas keadaan umum, pembedahan plastik laryngotracheal tidak dilakukan. Trakeostomi yang berterusan dibentuk, pesakit diajar untuk mengubah tiub tracheotomy secara bebas; dalam keadaan ini, dia tetap kannula kronik.

Apabila kelaziman cicatricial stenosis kekurangan penyetempatan laryngotracheal sentiasa ada menyokong tisu berdaya maju kawasan atau kecacatan organ, pengurangan mendadak atau ketiadaan lumen anatomi larinks dan trakea merapatkan disebabkan oleh kemusnahan komponen tulang rawan dan cicatricial mukus membran degenerasi laryngotracheal pembangunan atresia. Ia memerlukan pendekatan individu dalam memilih kaedah rawatan pembedahan dan prostetik. Untuk memulihkan ciri-ciri anatomi dan fisiologi larinks dan trakea menghasilkan pembedahan menggunakan aldotransplantatov dan prostesis laryngotracheal.

Dengan gabungan keadaan yang menggalakkan, operasi dua peringkat membolehkan unsur-unsur struktur laring dan trakea dipulihkan sepenuhnya. Allochondria implan paratraheally dalam perjalanan operasi rekonstruktif utama. Jika atas sebab tertentu ini tidak mungkin (jurang antara trakea larinks dengan diastase 4 cm dan banyak lagi), struktur fasa pembinaan semula larinks dibentuk dan posterior tracheal dinding semua bersama-sama, dan seterusnya - dinding sebelah trakea. Pemulihan pernafasan melalui cara semulajadi menyumbang kepada normalisasi fungsi dan kerja fisiologi otot pernafasan melalui kitaran pernafasan tercermin. Penyembuhan semula dalam sistem saraf pusat menyumbang kepada pemulihan pesakit yang lebih cepat.

Pengurusan selanjutnya

Selepas keluar dari pesakit hospital perlu lihat di dalam pakar bedah klinik laryngologist kediaman dan dibedah dengan memantau keadaan saluran pernafasan atas setiap 2-3 minggu. Pesakit diperlihatkan prosedur physiotherapeutic, penyedutan, senaman phonopedic dan gimnastik pernafasan.

Ketiadaan ketidakupayaan untuk stenosis akut larinks dan trakea bergantung kepada etiologi penyakit dan tahap kerosakan kepada organ-organ berongga leher dan purata 14-26 hari.

Pesakit dengan stenosis kronik laring dan trakea dengan pencabulan penunjuk anatomi dan fungsi mempunyai kecacatan berterusan untuk keseluruhan tempoh rawatan dan pemulihan.