Ekstubasi trakea

Pakar bius sering menggunakan konsep seperti intubasi dan extubation. Istilah pertama, intubasi, sebenarnya bermaksud memasukkan tiub khas ke dalam trakea, yang diperlukan untuk memastikan saluran pernafasan pesakit bersih. Bagi extubation, ini adalah prosedur yang bertentangan dengan intubasi: tiub dikeluarkan dari trakea apabila ia tidak lagi diperlukan.

Ekstubasi boleh dilakukan dalam persekitaran hospital atau dalam ambulans (di luar kemudahan penjagaan kesihatan). [ 1 ]

Petunjuk untuk prosedur

Dalam kes di mana tiada lagi keperluan untuk mengawal saluran pernafasan, tiub endotrakeal yang dimasukkan semasa intubasi dikeluarkan. Ini biasanya dilakukan apabila penambahbaikan subjektif dan objektif dalam fungsi pernafasan dicapai. Untuk prosedur yang lebih selesa dan selamat, doktor mesti memastikan bahawa pesakit boleh bernafas secara bebas, saluran pernafasan adalah paten, dan jumlah pasang surut adalah mencukupi. Secara umum, ekstubasi boleh dilakukan dengan syarat pusat pernafasan mempunyai keupayaan yang mencukupi untuk memulakan penyedutan dengan frekuensi, kedalaman dan irama yang normal. Syarat tambahan untuk prosedur adalah kekuatan normal otot pernafasan, refleks batuk yang "berfungsi", status pemakanan yang baik, pelepasan sedatif yang mencukupi dan pelemas otot. [ 2 ]

Selain menormalkan keadaan pesakit dan fungsi pernafasan, terdapat petunjuk lain. Ekstubasi dilakukan sekiranya berlaku penyumbatan mendadak tiub endotrakeal oleh agen asing - contohnya, rembesan mukus dan dahak, objek asing. Selepas penyingkiran, intubasi semula atau trakeostomi dilakukan, mengikut budi bicara doktor.

Petunjuk lain untuk extubation mungkin keadaan di mana kehadiran berterusan tiub dalam trakea menjadi tidak sesuai - contohnya, jika pesakit sedang mati. [ 3 ]

Persediaan

Persediaan untuk extubation bermula dengan perancangan prosedur yang teliti, iaitu, penilaian status saluran pernafasan dan faktor risiko am.

Keadaan organ pernafasan dinilai mengikut kriteria berikut:

• tiada kesukaran bernafas;
• ketiadaan kerosakan pada saluran pernafasan (bengkak, kecederaan, pendarahan);
• tiada risiko aspirasi dan halangan.

Faktor umum dinilai berdasarkan parameter kardiovaskular, pernafasan, neurologi, dan metabolik, dengan mengambil kira ciri-ciri campur tangan pembedahan dan keadaan pesakit sebelum ekstubasi. [ 4 ]

Secara umum, penyediaan terdiri daripada mengoptimumkan keadaan umum pesakit dan faktor lain:

• memeriksa kualiti hemodinamik, pernafasan, mengukur suhu, menilai metabolisme dan status neurologi;
• menyediakan peralatan dan alatan yang diperlukan;
• memantau semua fungsi penting badan.

Ia adalah optimum jika manipulasi extubation dilakukan pada perut kosong. Selalunya, pesakit sedar sepenuhnya. [ 5 ]

Teknik extubations

Ekstubasi ialah pembuangan tiub intubasi apabila pesakit mempunyai semua prasyarat untuk pernafasan bebas. Manipulasi dijalankan dalam urutan tindakan berikut:

• Jika tiub gastrik hadir, seluruh kandungan perut disedut;
• berhati-hati membersihkan rongga hidung dan mulut, farinks, dan pokok trakeobronkial;
• kempiskan manset dan secara beransur-ansur, perlahan-lahan, sebaik-baiknya semasa menyedut, keluarkan tiub endotrakeal.

Semasa extubation, tiub dikeluarkan dalam satu pergerakan yang jelas tetapi lancar. Selepas ini, topeng muka digunakan dengan bekalan oksigen 100% sehingga keadaan menjadi normal. [ 6 ]

Kadang-kadang prosedur extubation dilakukan secara tidak dirancang - sebagai contoh, pada pesakit dengan psikosis reaktif akut, apabila pesakit kurang stabil, atau dalam keadaan sedasi yang tidak mencukupi.

Ekstubasi kecemasan dalam kes berikut:

• pada tekanan rendah atau sifar dalam saluran udara;
• apabila pesakit bercakap;
• apabila tiub endotrakeal memanjang beberapa sentimeter (bergantung pada umur dan kedalaman awal pemasangan peranti).

Berikut adalah tanda-tanda yang tidak boleh dipercayai tentang keperluan untuk extubation:

• saluran keluar tiub kecil (sehingga 20 mm);
• menyatakan kebimbangan pesakit;
• batuk paroxysmal, sianosis secara tiba-tiba (perlu untuk memeriksa parameter kardiovaskular).

Jika extubation berlaku tanpa dirancang, tindakan langkah demi langkah berikut diikuti:

1. Sekiranya terdapat tanda-tanda yang jelas tentang keperluan untuk extubation, manset dikempiskan dan tiub endotrakeal dikeluarkan. Jika perlu, saluran pernafasan atas dibersihkan, selepas itu pengudaraan buatan paru-paru dilakukan menggunakan beg Ambu (sebaik-baiknya menyambungkannya ke sumber oksigen) atau kaedah mulut ke mulut. Selepas penunjuk telah normal, keperluan untuk intubasi semula dinilai.
2. Jika tanda-tanda yang tidak boleh dipercayai dikesan, percubaan dibuat untuk menggunakan beg Ambu. Manifestasi positif: dada dan perut berubah kelantangan dalam masa dengan pergerakan pernafasan, kulit menjadi merah jambu, bunyi pernafasan diperhatikan apabila mendengar paru-paru. Jika tanda-tanda sedemikian wujud, tiub endotrakeal dibawa ke kedalaman yang diperlukan. Sekiranya tiada manifestasi positif, manset dikempiskan, tiub dikeluarkan. Sekiranya terdapat batuk dan sianosis, pokok trakeobronkial dibersihkan dan pengudaraan buatan paru-paru dimulakan menggunakan beg Ambu.

Sekiranya terdapat keperluan untuk intubasi semula, ia tidak boleh diikuti serta-merta selepas extubation. Mula-mula, percubaan perlu dilakukan untuk memulihkan pernafasan pesakit menggunakan beg Ambu selama 3-5 minit. Hanya selepas keadaan menjadi normal barulah ia ditentukan sama ada intubasi semula diperlukan. Intubasi semula dilakukan selepas praoksigenasi. [ 7 ]

Kriteria ekstubasi

Tiub endotrakeal dikeluarkan apabila tiada lagi keperluan untuk patensi tiruan saluran pernafasan. Mengikut ciri-ciri klinikal, sebelum extubation, tanda-tanda penyebab awal kegagalan pernafasan harus dilembutkan, dan pesakit itu sendiri harus mempunyai semua prasyarat untuk pernafasan spontan dan proses pertukaran gas yang normal. [ 8 ]

Adalah mungkin untuk menentukan bahawa seseorang bersedia untuk extubation berdasarkan kriteria berikut:

• mampu mengekalkan bekalan oksigen yang normal kepada darah, mengekalkan nisbah PaO2 _dan FiO2 _melebihi 150 dan 200 dengan kehadiran O2 _dalam campuran yang disedut tidak lebih daripada 40-50% dan nilai PEEP tidak lebih daripada 5-8 mbar;
• mampu mengekalkan tindak balas persekitaran darah arteri dan tahap karbon dioksida semasa menghembus nafas dalam nilai yang boleh diterima;
• berjaya melepasi ujian pernafasan spontan (30-120 minit dengan PEEP 5 mbar, dengan tekanan sokongan rendah 5-7 mbar, dengan pertukaran gas yang mencukupi dan hemodinamik yang stabil);
• kadar pernafasan spontan semasa extubation tidak melebihi 35 seminit (pada orang dewasa);
• norma kekuatan otot pernafasan ditentukan;
• tekanan inspirasi negatif maksimum melebihi 20-30 mbar;
• kapasiti vital paru-paru melebihi 10 ml sekilogram (untuk bayi baru lahir – 150 ml sekilogram);
• indeks tekanan transfrenik adalah kurang daripada 15% daripada maksimum semasa pernafasan spontan;
• kadar pengudaraan minit spontan untuk orang dewasa pada saat menghembus nafas ialah 10 ml per kilogram;
• pematuhan dinding dada melebihi 25 ml/cm;
• fungsi pernafasan kurang daripada 0.8 J/l;
• tekanan darah purata melebihi 80 mmHg.

Pesakit mesti sedar dan mengikut permintaan dan arahan tertentu daripada doktor. Sebagai ujian kesediaan untuk extubation, ujian seperti Gale tetrad dilakukan: pesakit diminta untuk berjabat tangan, mengangkat dan memegang kepalanya, menyentuh hujung hidungnya dengan jarinya, dan menahan nafasnya. [ 9 ]

Protokol extubation ialah satu set algoritma diagnostik dan taktikal, termasuk penilaian penuh keadaan klinikal pesakit, ciri-ciri operasi pembedahan, pemilihan skema pengudaraan optimum dan sokongan ubat, penentuan kesediaan untuk mengeluarkan tiub endotrakeal, dan pengoptimuman pernafasan spontan.

Penunjuk yang paling wajar dari sudut pandangan fisiologi ialah yang mencerminkan kadar pernafasan dan isipadu pernafasan (indeks kekerapan dan isipadu), serta nilai kebolehsuaian organ pernafasan, usaha inspirasi maksimum dan pengoksigenan. [ 10 ]

Kontraindikasi kepada prosedur

Pakar mengatakan tiada kontraindikasi mutlak untuk extubation. Untuk mencapai proses pertukaran gas yang mencukupi untuk sesetengah pesakit, perkara berikut mungkin diperlukan:

• pengudaraan bukan invasif;
• inflasi udara berpanjangan (CPAP);
• campuran yang disedut dengan peningkatan kepekatan oksigen;
• intubasi semula.

Adalah perlu untuk bersedia untuk fakta bahawa refleks pernafasan mungkin tertekan serta-merta selepas extubation atau sedikit kemudian. Pencegahan kemungkinan aspirasi adalah wajib. [ 11 ]

Ekstubasi ialah pembuangan tiub endotrakeal pada orang yang sedar, biasanya disertai dengan batuk (atau tindak balas motor). Kadar denyutan jantung meningkat, tekanan vena pusat dan arteri meningkat, serta tekanan intraokular dan intrakranial. Sekiranya pesakit mengalami asma bronkial, bronkospasme mungkin berkembang. Perkembangan komplikasi boleh dicegah dengan mentadbir lidocaine dalam jumlah 1.5 mg / kilogram satu setengah minit sebelum ekstubasi.

Pembuangan tiub di bawah bius dalam adalah kontraindikasi jika terdapat risiko aspirasi atau halangan saluran pernafasan.[ 12 ]

Akibat selepas prosedur

Sukar untuk menentukan hasil extubation terlebih dahulu, tetapi perlu mengambil kira hakikat bahawa kedua-dua manipulasi pramatang dan salah dilakukan boleh membawa maut kepada pesakit. Kemungkinan untuk membangunkan akibat tertentu bergantung pada kelayakan doktor, serta faktor latar belakang yang lain. Selalunya, patologi lain dalam badan pesakit, serta penyakit sekunder, menjadi "penyebab" akibat buruk. [ 13 ]

Untuk meningkatkan prognosis, adalah perlu untuk mewujudkan pemantauan pesakit sebelum dan selepas extubation. Ia amat penting untuk memantau keadaan pesakit dalam keadaan terminal, apabila kebarangkalian intubasi semula kekal tinggi.

Protokol klinikal untuk extubation harus merangkumi pemantauan yang teliti terhadap semua tanda dan fungsi vital seseorang selepas manipulasi, pengenalan pantas dan tindak balas terhadap gangguan pernafasan, dan, jika perlu, reintubasi pantas atau trakeostomi. [ 14 ]

Ekstubasi trakea adalah peringkat utama pemulihan daripada anestesia am. Ia adalah prosedur kompleks yang boleh mengakibatkan lebih banyak komplikasi daripada prosedur intubasi awal. Semasa penyingkiran tiub endotrakeal, keadaan terkawal menjadi tidak terkawal: pakar berhadapan dengan perubahan fisiologi bersama-sama dengan tempoh masa yang terhad dan faktor-faktor lain yang menjejaskan, yang secara amnya boleh menjadi sukar walaupun untuk pakar anestesi yang berkelayakan tinggi.

Perlu diingatkan bahawa sebahagian besar komplikasi selepas ekstubasi adalah kecil. Walau bagaimanapun, dalam beberapa kes, doktor perlu menangani akibat yang serius, termasuk hipoksia serebrum dan kematian. [ 15 ]

Laryngospasm selepas extubation

Laryngospasm adalah punca yang paling biasa bagi halangan saluran pernafasan atas selepas extubation. Gambar klinikal laryngospasm boleh mempunyai tahap keterukan yang berbeza-beza dan boleh diwakili oleh kedua-dua pernafasan stridor ringan dan halangan pernafasan lengkap. Selalunya, komplikasi dikesan pada zaman kanak-kanak, dengan latar belakang campur tangan pembedahan pada sistem pernafasan. [ 16 ]

Penyebab laringospasme yang paling biasa selepas extubation adalah kerengsaan oleh rembesan air liur atau darah, terutamanya apabila menggunakan anestesia ringan. Dalam keadaan sedemikian, pesakit tidak dapat sama ada menghalang tindak balas refleks atau batuk dengan baik. Kejadian laringospasme selepas extubation boleh dikurangkan dengan meletakkan pesakit di sisi mereka dan memastikan rehat sehingga mereka terjaga sepenuhnya. Di samping itu, komplikasi boleh dicegah dengan pentadbiran intravena magnesium sulfat (dos 15 mg/kg selama 20 minit) dan lidocaine (dos 1.5 mg/kg). [ 17 ]

Komplikasi selepas prosedur

Untuk mengelakkan komplikasi, tahap risiko untuk pesakit mesti ditentukan sebelum ekstubasi. Adalah diketahui bahawa lebih mudah intubasi, semakin rendah kebarangkalian komplikasi selepas ekstubasi.

Pendekatan khas diperlukan untuk operasi yang panjang dan traumatik dengan kehilangan darah yang besar. Dalam kes yang jelas sukar, mereka menggunakan langkah demi langkah penyingkiran tiub endotrakeal.

Salah satu faktor asas untuk kejayaan prosedur adalah penghapusan sisa relaksasi otot. [ 18 ]

Risiko komplikasi yang tinggi ditunjukkan dalam kes berikut:

• terdapat kesukaran dengan pengudaraan dan intubasi;
• mobiliti terhad tulang belakang serviks, sendi temporomandibular, atau ketidakstabilan di kawasan ini;
• pesakit mengalami obesiti morbid dan mempunyai apnea tidur obstruktif (daripada anamnesis);
• terdapat risiko pendarahan selepas pembedahan dan mampatan laring oleh hematoma, atau terdapat kes kerosakan pada gentian saraf laring atau pharynx;
• intubasi dilakukan "membuta tuli";
• Terdapat pembalut besar yang boleh menjejaskan akses udara - contohnya, di bahagian leher, kepala dan muka.

Komplikasi berpotensi yang paling biasa selepas extubation adalah:

• gangguan hemodinamik;
• kekejangan laring;
• batuk, semput, pernafasan bising (stridor);
• penangkapan pernafasan (apnea);
• kerosakan pada pita suara;
• bengkak tisu laring;
• edema pulmonari;
• kekurangan oksigen;
• aspirasi.

Risiko terbesar adalah disebabkan oleh kekurangan keupayaan untuk melakukan intubasi semula dengan cepat dan memastikan pertukaran gas normal semasa percubaan intubasi. [ 19 ]

Mengapakah kanak-kanak mengalami kesukaran bernafas selepas extubation?

Salah satu komplikasi extubation mungkin edema laring, yang menjadi faktor serius dalam perkembangan halangan saluran udara atas pada kanak-kanak kecil: ia menunjukkan dirinya dalam masa enam jam selepas prosedur. Edema supraglotik menyesarkan epiglotis ke belakang, yang membawa kepada penyumbatan glotis semasa inspirasi. Jika terdapat edema retroarytenoid di belakang pita suara, ini membawa kepada had penculikan mereka semasa inspirasi. Edema subglotik menyempitkan keratan rentas ruang laring. [ 20 ]

Faktor risiko tambahan untuk perkembangan edema selepas ekstubasi termasuk:

• tiub dipasang rapat;
• trauma intubasi;
• tempoh intubasi yang panjang (lebih daripada satu jam);
• batuk, pergerakan kepala dan leher semasa intubasi.

Keadaan yang sama juga tipikal untuk pesakit dewasa - selepas intubasi translaryngeal yang berpanjangan.

Dalam kes edema laring, disyorkan untuk mentadbir campuran gas yang lembap, dipanaskan, diperkaya dengan oksigen. Epinephrine ditadbir melalui nebulizer, dexamethasone, dan Heliox digunakan. Dalam situasi yang sukar, intubasi semula dilakukan dengan tiub berdiameter lebih kecil.

Kesukaran bernafas selepas extubation mungkin disebabkan oleh pembentukan hematoma dan mampatan tisu. Dalam kes sedemikian, intubasi semula serta-merta dan hemostasis akhir diamalkan. [ 21 ]

Punca lain ialah trauma pada saluran pernafasan yang disebabkan oleh manipulasi kasar, kerosakan mekanikal semasa memasukkan atau mengeluarkan tiub endotrakeal. Gejala obstruktif mungkin timbul secara akut atau nyata kemudian dalam bentuk sakit menelan atau perubahan suara.

Penyebab kesukaran bernafas yang kurang biasa selepas extubation ialah lumpuh pita suara akibat kerosakan pada saraf vagus semasa pembedahan. Jika lumpuh adalah dua hala, terdapat risiko halangan selepas ekstubasi, jadi intubasi semula segera dilakukan.

Penjagaan selepas prosedur

Risiko komplikasi selepas extubation hadir bukan sahaja selepas tiub endotrakeal dikeluarkan, tetapi juga sepanjang tempoh pemulihan keseluruhan. Oleh itu, adalah penting untuk memastikan perhatian maksimum dan pemantauan keadaan pesakit oleh doktor dan pakar bius yang hadir.

Topeng oksigen digunakan semasa pengangkutan pesakit ke wad selepas pembedahan. Kakitangan perubatan memberikan penjagaan penuh sehingga semua refleks pernafasan dipulihkan dan parameter fisiologi dinormalkan. Setiap pesakit dibekalkan dengan pemantauan berterusan oleh jururawat dan pakar bius. [ 22 ]

Selepas seseorang dikeluarkan daripada bius, pakar menilai tahap kesedaran mereka, kadar pernafasan dan aktiviti jantung, tekanan darah, suhu badan dan ketepuan oksigen periferi. Penggunaan kapnografi membolehkan pengesanan awal halangan saluran pernafasan.

Tanda amaran selepas extubation:

• gangguan pernafasan dalam bentuk pernafasan stridor, pergolakan;
• komplikasi selepas operasi (rembesan saliran patologi, perfusi pemindahan, pendarahan dan hematoma, edema saluran pernafasan);
• perkembangan mediastinitis dan lesi pernafasan lain. [ 23 ], [ 24 ]

Mediastinitis adalah akibat daripada penembusan saluran pernafasan - contohnya, selepas memasukkan tiub yang sukar. Komplikasi ini ditunjukkan oleh sakit di dada dan leher, kesukaran menelan, menelan yang menyakitkan, demam, krepitasi. [ 25 ]

Kecederaan traumatik paling kerap dijumpai di laring, farinks dan esofagus. Dalam sesetengah kes, pneumothorax dan emfisema diperhatikan.

Pesakit dengan saluran udara yang merengsa diletakkan dalam kedudukan menegak dan ditetapkan penyedutan oksigen lembap dengan aliran yang mencukupi. Pemantauan kepekatan karbon dioksida yang dihembus adalah disyorkan. Pesakit tidak diberi makan kerana kemungkinan disfungsi laring (walaupun dengan kesedaran yang jelas), faktor yang boleh mengganggu peredaran vena dikecualikan. Adalah penting untuk memastikan pernafasan dalam dan kahak bebas keluar. Jika pesakit mempunyai apnea tidur obstruktif, patensi pernafasan diberi pampasan dengan memasang saluran pernafasan nasofaring.

Untuk mengurangkan edema keradangan selepas extubation, glucocorticoids ditetapkan (100 mg hydrocortisone setiap enam jam, sekurang-kurangnya dua kali). Jika halangan pernafasan berkembang, 1 mg adrenalin boleh diberikan melalui nebulizer. Campuran helium dalam oksigen juga mempunyai kesan positif. [ 26 ]

Sokongan ubat tambahan termasuk terapi analgesik dan antiemetik.

Ulasan

Penyambungan semula pernafasan spontan selepas extubation selalunya dicapai tanpa sebarang masalah tertentu. Walau bagaimanapun, dalam sesetengah pesakit, pengaktifan fungsi pernafasan adalah sukar, yang memerlukan penggunaan langkah penjagaan rapi.

Pengaktifan pernafasan spontan adalah proses gabungan yang memerlukan penilaian pelbagai peringkat kes klinikal individu. Mekanik kapasiti pernafasan, kecukupan pengudaraan dan bekalan oksigen tisu dinilai. Sifat terapi yang digunakan, keadaan umum dan psikologi pesakit, dan masalah sedia ada lain semestinya diambil kira.

Kejayaan ekstubasi sebahagian besarnya bergantung pada kemahiran kakitangan perubatan: adalah penting untuk mentafsir dengan betul tindak balas pesakit terhadap percubaan untuk mengaktifkan fungsi pernafasan bebas.

Tempoh tinggal seseorang di unit rawatan rapi, serta kekerapan komplikasi yang disebabkan oleh tempoh intubasi yang panjang, bergantung pada masa extubation. Menurut ulasan, kebanyakan pesakit dipindahkan ke pernafasan spontan dengan agak cepat. Lebih sedikit pesakit yang mengalami kesukaran dalam mengaktifkan fungsi pernafasan bebas, yang memanjangkan tempoh penginapan di hospital dan meningkatkan risiko mendapat kesan buruk.

Ekstubasi awal mempunyai faedah berikut: mengurangkan keperluan untuk penjagaan kejururawatan, mengurangkan risiko kecederaan saluran udara, meningkatkan output jantung dan perfusi buah pinggang semasa pernafasan spontan.