Penguburan trakea

Ahli anestesiologi sering menggunakan konsep seperti intubasi dan ekstubasi. Istilah pertama - intubasi - sebenarnya bermaksud pengenalan tiub khas di dalam trakea, yang diperlukan untuk memastikan patensi saluran udara pesakit. Extubasi adalah kebalikan dari intubasi: tiub dikeluarkan dari trakea apabila tidak diperlukan lagi.

Extubasi dapat dilakukan di rumah sakit atau di ambulans (di luar kemudahan rawatan kesihatan). [1]

Petunjuk untuk prosedur

Sekiranya tidak perlu memantau saluran pernafasan, tiub endotrakeal, yang dipasang semasa intubasi, dikeluarkan. Ini biasanya dilakukan apabila peningkatan objektif dan fungsi fungsi pernafasan dicapai. Untuk manipulasi yang lebih selesa dan selamat, doktor mesti memastikan bahawa pesakit dapat bernafas sendiri, saluran pernafasannya dapat dilalui, dan jumlah pasang surut akan mencukupi. Secara umum, pemupukan mungkin dilakukan jika pusat pernafasan dapat melakukan inspirasi dengan cukup pada frekuensi, kedalaman, dan irama normal. Syarat tambahan untuk prosedur tersebut adalah kekuatan normal otot pernafasan, refleks batuk yang "berfungsi", status pemakanan berkualiti tinggi, pembersihan ubat penenang yang cukup dan relaksan otot. [2]

Selain normalisasi keadaan pesakit dan fungsi pernafasan, ada petunjuk lain. Extubasi dilakukan dengan penyumbatan tiub endotrakeal secara tiba-tiba oleh agen asing - contohnya, rembesan mukus dan dahak, benda asing. Selepas penyingkiran, reintubasi atau trakeostomi dilakukan, mengikut budi bicara doktor.

Petunjuk lain untuk pemupukan boleh dianggap sebagai keadaan di mana kehadiran tiub lebih jauh ke dalam trakea menjadi tidak praktikal - sebagai contoh, ketika kematian pesakit. [3]

Persediaan

Persiapan untuk melakukan ekstubasi dimulakan dengan perancangan prosedur yang teliti, iaitu dengan penilaian terhadap faktor saluran udara dan risiko umum.

Keadaan sistem pernafasan dinilai berdasarkan kriteria berikut:

• tidak ada kesukaran bernafas;
• tiada kerosakan pada saluran pernafasan (edema, trauma, pendarahan);
• tiada risiko aspirasi dan halangan.

Faktor umum dinilai berdasarkan petunjuk kardiovaskular, pernafasan, neurologi, metabolik, dengan mengambil kira ciri-ciri campur tangan pembedahan dan keadaan pesakit sebelum pemupukan. [4]

Secara amnya, penyediaan terdiri daripada mengoptimumkan keadaan umum pesakit dan faktor-faktor lain:

• memeriksa kualiti hemodinamik, pernafasan, mengukur suhu, menilai metabolisme dan status neurologi;
• sediakan peralatan dan alat yang diperlukan;
• memantau semua fungsi badan yang penting.

Secara optimum, manipulasi pemupukan dilakukan semasa perut kosong. Selalunya, pesakit sedar sepenuhnya. [5]

Teknik pemupukan

Extubasi adalah penyingkiran tiub endotrakeal apabila pesakit mempunyai semua prasyarat untuk pernafasan spontan. Manipulasi dilakukan dalam urutan tindakan berikut:

• jika terdapat saluran gastrik, menyedut seluruh isi perut;
• membersihkan secara menyeluruh rongga hidung dan mulut, faring, pokok trakeobronkial;
• manset mengempis dan tiub endotrakeal dikeluarkan secara beransur-ansur, perlahan, lebih baik pada inspirasi.

Semasa pemupukan, tiub dikeluarkan dalam satu pergerakan yang jelas tetapi lancar. Setelah itu, topeng muka digunakan dengan bekalan oksigen seratus peratus, sehingga keadaannya dinormalisasi. [6]

Kadang-kadang pemupukan dilakukan secara tidak terancang - misalnya, pada pesakit dengan psikosis reaktif akut, dengan fiksasi pesakit yang lemah, atau dalam keadaan penenang yang tidak mencukupi.

Pemadaman kecemasan dalam kes berikut:

• dengan tekanan saluran udara rendah atau sifar;
• semasa pesakit memberi suara;
• apabila tiub endotrakeal keluar beberapa sentimeter (bergantung pada usia dan kedalaman awal peranti).

Berikut ini adalah tanda-tanda perlunya ekstubasi yang tidak dapat dipercayai:

• jalan keluar tiub kecil (sehingga 20 mm);
• menyatakan kerisauan pesakit;
• batuk paroxysmal, sianosis tiba-tiba (petunjuk kardiovaskular perlu diperiksa).

Sekiranya pemupukan berlaku tanpa dirancang, ikuti tindakan bertahap ini:

1. Dengan tanda-tanda yang jelas mengenai perlunya ekstubasi, manset mengempis dan tiub endotrakeal dikeluarkan. Sekiranya perlu, saluran pernafasan atas dibersihkan, setelah itu pengudaraan buatan paru-paru dimulakan dengan menggunakan beg Ambu (lebih baik menghubungkannya ke sumber oksigen), atau dengan kaedah mulut ke mulut. Setelah normalisasi penunjuk, keperluan reubasi semula dinilai.
2. Sekiranya terdapat tanda yang tidak boleh dipercayai, percubaan dilakukan untuk menggunakan beg Ambu. Manifestasi positif: dada dan perut mengubah kelantangan pada waktunya dengan pergerakan pernafasan, kulit berubah menjadi merah jambu, ketika mendengar paru-paru, bunyi pernafasan diperhatikan. Sekiranya terdapat tanda-tanda seperti itu, tiub endotrakeal dibawa ke kedalaman yang diperlukan. Sekiranya tidak ada manifestasi positif, manset mengempis, tiub dikeluarkan. Sekiranya terdapat batuk dan sianosis, pokok tracheobronchial dibersihkan dan pengudaraan buatan mula menggunakan beg Ambu.

Sekiranya terdapat keperluan untuk intubasi semula, maka itu tidak boleh diikuti segera setelah pemupukan. Pertama, anda perlu mengembalikan pernafasan pesakit menggunakan beg Ambu, selama 3-5 minit. Hanya setelah normalisasi keadaan dapat ditentukan sama ada intubasi semula diperlukan. Reintubasi dilakukan selepas praoksigenasi. [7]

Kriteria pemupukan

Tiub endotrakeal dikeluarkan jika tidak ada keperluan untuk menjaga patensi saluran udara secara buatan. Mengikut ciri klinikal, sebelum ekstubasi, tanda-tanda penyebab awal kegagalan pernafasan harus dikurangkan, dan pesakit itu sendiri harus mempunyai semua prasyarat untuk proses pernafasan dan pertukaran gas spontan normal. [8]

Adalah mungkin untuk menentukan bahawa seseorang sudah bersedia untuk melakukan pemupukan dengan kriteria berikut:

• mampu mengekalkan aliran normal oksigen ke dalam darah di samping mengekalkan nisbah Pao ₂  dan FiO ₂  di atas 150 dan 200 dengan kehadiran O ₂  dalam campuran yang disedut tidak melebihi 40-50% dan penunjuk PEEP tidak melebihi 5- 8 mbar;
• mampu mengekalkan tindak balas persekitaran darah arteri dan tahap karbon dioksida semasa menghembus nafas dalam nilai yang dibenarkan;
• berjaya lulus ujian pernafasan spontan (30-120 minit dengan PEEP 5 mbar, dengan tekanan sokongan rendah 5-7 mbar, dengan pertukaran gas yang mencukupi dan hemodinamik yang stabil);
• kekerapan pernafasan spontan semasa ekstubasi tidak melebihi 35 per minit (pada orang dewasa);
• norma kekuatan otot pernafasan ditentukan;
• penunjuk maksimum tekanan inspirasi negatif melebihi 20-30 mbar;
• kapasiti paru-paru penting melebihi 10 ml sekilogram (untuk bayi baru lahir - 150 ml sekilogram);
• petunjuk tekanan transphrenik adalah kurang daripada 15% tertinggi semasa pernafasan spontan;
• penunjuk pengudaraan minit spontan bagi orang dewasa pada waktu menghembus nafas adalah 10 ml sekilogram;
• pematuhan dada melebihi 25 ml / cm;
• fungsi pernafasan kurang daripada 0,8 J / l;
• tekanan darah purata melebihi 80 mm Hg. Seni.

Pesakit mesti berada dalam kesedaran yang jelas, memenuhi permintaan dan perintah doktor tertentu. Sebagai ujian kesediaan untuk ekstubasi, ujian seperti tetale Gale dilakukan: pesakit diminta untuk berjabat tangan, mengangkat dan memegang kepalanya, menyentuh jarinya ke ujung hidungnya sendiri, dan menahan nafas. [9]

Protokol ekstubasi adalah sekumpulan algoritma diagnostik dan taktikal, termasuk penilaian penuh mengenai keadaan klinikal pesakit, ciri operasi pembedahan, pemilihan skema pengudaraan dan sokongan ubat yang optimum, penentuan kesediaan untuk membuang tiub endotrakeal, dan pengoptimuman pernafasan spontan.

Yang paling dibenarkan dari sudut pandang fisiologi adalah indikator yang mencerminkan kadar pernafasan dan volume pasang surut (frekuensi dan indeks isipadu), serta nilai-nilai penyesuaian sistem pernafasan, usaha inspirasi maksimum dan oksigenasi. [10]

Kontraindikasi kepada prosedur

Pakar mengatakan bahawa tidak ada kontraindikasi mutlak untuk pemupukan. Untuk mencapai proses pertukaran gas yang mencukupi, beberapa pesakit mungkin memerlukan:

• pengudaraan paru-paru yang tidak invasif;
• inflasi paru-paru yang berpanjangan (CPAP);
• campuran yang dihirup dengan peningkatan kepekatan oksigen;
• penyatuan semula.

Perlu disiapkan untuk fakta bahawa refleks pernafasan dapat dihambat sejurus selepas pemupukan, atau sedikit kemudian. Pencegahan kemungkinan aspirasi adalah wajib. [11]

Ekubasi Pembuangan tiub endotrakeal pada orang yang sedar biasanya disertai dengan batuk (atau reaksi motor). Denyut jantung meningkat, vena pusat dan tekanan darah meningkat, serta tekanan intraokular dan intrakranial. Sekiranya pesakit menderita asma bronkial, bronkospasme mungkin berkembang. Perkembangan komplikasi dapat dicegah dengan memperkenalkan lidokain dalam jumlah 1.5 mg / kg satu setengah minit sebelum pemupukan.

Pembuangan tiub di bawah anestesia mendalam dikontraindikasikan jika terdapat risiko aspirasi atau penyumbatan saluran udara. [12]

Akibat selepas prosedur

Sukar untuk menentukan terlebih dahulu hasil pemupukan, tetapi perlu untuk mempertimbangkan fakta bahawa manipulasi dini dan tidak tepat dapat membawa maut kepada pesakit. Kemungkinan mengalami akibat tertentu sangat bergantung pada kelayakan doktor, dan juga faktor latar belakang yang lain. Selalunya, patologi lain dalam tubuh pesakit, serta penyakit sekunder, menjadi "penyebab" akibat buruk. [13]

Untuk meningkatkan prognosis, perlu memantau pesakit, baik sebelum dan selepas pemupukan. Sangat penting untuk memantau keadaan pesakit yang berada dalam keadaan terminal, ketika kemungkinan intubasi semula tetap tinggi.

Protokol klinikal untuk ekstubasi harus merangkumi pemantauan yang teliti terhadap semua tanda dan fungsi penting seseorang setelah manipulasi, pengenalpastian cepat dan tindak balas terhadap gangguan pernafasan, jika perlu, reintubasi cepat atau trakeostomi. [14]

Ekubasi trakea adalah langkah utama dalam pemulihan dari anestesia umum. Ini adalah manipulasi yang sukar yang boleh mengakibatkan lebih banyak komplikasi daripada prosedur intubasi primer. Semasa penyingkiran tiub endotrakeal, keadaan terkawal berubah menjadi tidak terkawal: pakar menghadapi perubahan fisiologi bersamaan dengan jangka masa yang terhad dan faktor kekangan lain, yang pada amnya boleh menjadi sukar walaupun bagi ahli anestesiologi yang berkelayakan.

Harus diingat bahawa sebahagian besar komplikasi pasca-pemupukan tidak signifikan. Walau bagaimanapun, dalam beberapa kes, doktor harus menghadapi akibat yang serius, termasuk hipoksia serebrum dan kematian. [15]

Laryngospasme selepas ekstubasi

Laryngospasm adalah penyebab paling umum penyumbatan saluran udara atas selepas pemupukan. Gambaran klinikal laringospasme boleh mempunyai keparahan yang berbeza-beza dan dapat ditunjukkan oleh pernafasan ringan dan penyumbatan pernafasan yang lengkap. Selalunya, komplikasi ini dijumpai pada masa kanak-kanak, dengan latar belakang campur tangan pembedahan pada organ sistem pernafasan. [16]

Penyebab laringospasme post-ekstubasi yang paling biasa adalah kerengsaan dengan rembesan air liur atau darah, terutamanya dengan anestesia cetek. Dalam keadaan seperti itu, pesakit tidak dapat mencegah tindak balas refleks atau membersihkan tekaknya dengan baik. Kejadian laringospasme pasca-ekstubasi dapat dikurangkan dengan meletakkan pesakit di sisinya dan berehat sehingga mereka terbangun sepenuhnya. Selain itu, komplikasi dapat dicegah dengan pemberian magnesium sulfat secara intravena (dos 15 mg / kg selama 20 minit) dan lidocaine (dos 1.5 mg / kg). [17]

Komplikasi selepas prosedur

Untuk mengelakkan komplikasi sebelum pemupukan, adalah mustahak untuk menentukan tahap risiko kepada pesakit. Telah diketahui bahawa semakin mudah intubasi, semakin kecil kemungkinan komplikasi pasca-pemupukan.

Pendekatan khas diperlukan untuk operasi yang berpanjangan dan trauma dengan kehilangan darah yang besar. Dalam kes yang jelas sukar, mereka memerlukan penyingkiran tiub endotrakeal secara bertahap.

Salah satu faktor asas untuk kejayaan prosedur adalah penghapusan sisa relaksasi otot. [18]

Risiko tinggi mengalami komplikasi dikatakan dalam kes seperti:

• terdapat kesukaran dengan pengudaraan dan intubasi;
• pergerakan terhad tulang belakang serviks, sendi mandibula, atau terdapat ketidakstabilan di kawasan ini;
• pesakit menderita obesiti morbid, menahan nafas terhalang semasa tidur (dari anamnesis);
• terdapat risiko pendarahan pasca operasi dan pemampatan laring oleh hematoma, atau terdapat fakta kerosakan pada serat saraf laring atau faring;
• intubasi dilakukan "buta";
• terdapat pembalut besar yang boleh mengganggu akses udara - contohnya, di leher, kepala, muka.

Kemungkinan komplikasi yang paling biasa selepas pemupukan adalah:

• gangguan hemodinamik;
• laringospasme;
• batuk, pernafasan berisik (stridor);
• kelewatan pernafasan (apnea);
• kerosakan pada pita suara;
• pembengkakan tisu laring;
• edema paru;
• kekurangan oksigen;
• aspirasi.

Risiko terbesar adalah kerana ketidakmampuan untuk melakukan reintubasi dengan cepat dan memastikan pertukaran gas normal semasa percubaan intubasi. [19]

Mengapa bayi saya sukar bernafas selepas pemupukan?

Salah satu komplikasi pemupukan boleh menjadi edema laring, yang menjadi faktor serius dalam perkembangan penyumbatan saluran udara atas pada anak kecil: ini muncul dalam masa enam jam setelah prosedur. Edema supraglotik mendorong epiglotis ke belakang, menyebabkan glotis tersekat semasa penyedutan. Sekiranya terdapat edema retroaritenoidal di belakang pita suara, maka ini menyebabkan pembatasan penculikan mereka semasa mendapat inspirasi. Edema subglotik menyempitkan keratan rentas ruang laring. [20]

Faktor risiko tambahan untuk perkembangan edema selepas pemupukan adalah:

• tiub yang dipasang dengan ketat;
• trauma intubasi;
• tempoh intubasi yang panjang (lebih dari satu jam);
• batuk, pergerakan kepala dan leher semasa intubasi.

Keadaan yang serupa adalah khas untuk pesakit dewasa - selepas intubasi translaryngeal yang berpanjangan.

Sekiranya edema laring, disyorkan penyediaan campuran gas yang diperkaya dengan oksigen panas yang dilembabkan. Epinefrin diberi makan melalui nebulizer, dexamethasone, Heliox digunakan. Dalam situasi sukar, reintubasi dilakukan dengan tiub dengan diameter yang lebih kecil.

Kesukaran bernafas selepas pemupukan mungkin berkaitan dengan hematoma dan pemampatan tisu. Dalam kes sedemikian, intubasi segera dan kawalan akhir pendarahan dilakukan. [21]

Sebab lain adalah trauma pada saluran pernafasan yang disebabkan oleh manipulasi kasar, kerosakan mekanikal semasa penyisipan atau penyingkiran tiub endotrakeal. Gejala obstruktif boleh berlaku secara akut atau muncul kemudian dalam bentuk kesakitan menelan atau perubahan suara.

Penyebab kesukaran bernafas yang kurang biasa selepas pemupukan adalah kelumpuhan pita suara yang disebabkan oleh kerosakan pada saraf vagus semasa pembedahan. Dengan kelumpuhan dua hala, terdapat risiko penyumbatan pasca-ekstubasi, jadi intubasi semula segera dilakukan.

Penjagaan selepas prosedur

Risiko timbulnya komplikasi selepas pemupukan berlaku bukan hanya setelah penyingkiran tiub endotrakeal, tetapi juga sepanjang masa pemulihan. Oleh itu, adalah mustahak untuk memastikan perhatian dan pemantauan maksimum terhadap keadaan pesakit oleh doktor dan pakar bius yang hadir.

Topeng oksigen digunakan semasa pengangkutan pesakit ke bilik pemulihan. Kakitangan perubatan melayannya sepenuhnya sehingga pemulihan semua refleks pernafasan dan normalisasi parameter fisiologi. Setiap pesakit diberi pemantauan berterusan oleh jururawat dan pakar bius. [22]

Setelah mengeluarkan seseorang dari anestesia, pakar menilai tahap kesedarannya, kekerapan pernafasan dan aktiviti jantung, tekanan darah, suhu badan dan ketepuan oksigen periferal. Penggunaan capnografi membolehkan pengesanan awal patensi saluran udara terganggu.

Tanda-tanda mengancam selepas pemupukan:

• gangguan pernafasan dalam bentuk stridor bernafas, pergolakan;
• komplikasi pasca operasi (pembuangan saliran patologi, perfusi cangkok, pendarahan dan hematoma, edema saluran udara);
• perkembangan mediastinitis dan kecederaan pernafasan yang lain. [23], [24]

Mediastinitis adalah akibat kecederaan berlubang di saluran udara - sebagai contoh, selepas penyisipan tiub yang sukar. Komplikasi ditunjukkan oleh rasa sakit di dada dan leher, gangguan menelan, menelan yang menyakitkan, demam, krepitus. [25]

Kecederaan traumatik paling kerap dijumpai pada laring, faring dan esofagus. Dalam beberapa kes, pneumotoraks dan emfisema diperhatikan.

Pesakit dengan saluran udara yang jengkel diberi posisi tegak, dan oksigen yang dilembapkan disedut dengan aliran yang cukup. Dianjurkan untuk mengawal kepekatan karbon dioksida semasa menghembus nafas. Pesakit tidak diberi makan kerana kemungkinan pelanggaran fungsi laring (walaupun dengan kesadaran yang jelas), tidak termasuk faktor-faktor yang dapat mengganggu peredaran vena. Penting untuk memastikan pernafasan dalam dan bebas dari batuk kahak. Sekiranya pesakit mengalami apnea tidur obstruktif, maka patensi pernafasan dikompensasikan dengan menetapkan saluran udara nasofaring.

Untuk mengurangkan edema keradangan selepas pemupukan, glukokortikoid (100 mg hidrokortison setiap enam jam, sekurang-kurangnya dua kali) ditetapkan. Dengan berkembangnya penyumbatan pernafasan, kemungkinan pemberian 1 mg adrenalin melalui nebulizer. Campuran helium dalam oksigen juga memberi kesan positif. [26]

Sokongan ubat tambahan termasuk terapi analgesik dan antiemetik.

Ulasan

Penyambungan semula pernafasan spontan setelah pemupukan sering dicapai tanpa masalah tertentu. Tetapi pada beberapa pesakit, pengaktifan fungsi pernafasan sukar dilakukan, yang memerlukan penggunaan langkah-langkah rawatan intensif.

Pengaktifan pernafasan spontan adalah proses gabungan yang memerlukan penilaian pelbagai peringkat bagi kes klinikal individu. Mekanik keupayaan pernafasan, kecukupan pengudaraan dan bekalan oksigen ke tisu dinilai. Sifat terapi yang digunakan, keadaan umum dan psikologi pesakit, dan masalah lain yang ada semestinya diambil kira.

Kejayaan ekstubasi sangat bergantung pada kemahiran staf perubatan: penting untuk menafsirkan tindak balas pesakit dengan betul terhadap percubaan untuk mengaktifkan fungsi pernafasan spontan.

Tempoh tinggal seseorang di unit rawatan rapi, serta kekerapan komplikasi kerana tempoh intubasi yang panjang, bergantung pada masa pemupukan. Menurut ulasan, kebanyakan pesakit dipindahkan dengan cepat ke pernafasan spontan. Lebih sedikit pesakit menghadapi kesukaran untuk mengaktifkan fungsi pernafasan spontan, yang memperpanjang masa tinggal di hospital dan meningkatkan risiko akibat buruk.

Penguburan awal dicirikan oleh faedah seperti kurang memerlukan rawatan di luar, mengurangkan risiko kecederaan saluran udara, peningkatan output jantung dan peningkatan perfusi buah pinggang semasa pernafasan spontan.