Renal replacement therapy

Terapi penggantian buah pinggang mengurangkan mabuk uremik dan mengekalkan "persekitaran dalaman" dalam keadaan sedekat mungkin dengan fisiologi, tanpa menjejaskan fungsi organ dan sistem penting pesakit secara negatif.

Kegagalan buah pinggang akut yang teruk menyumbang kepada peningkatan kematian dan dikaitkan dengan peningkatan umum dalam penunjuk ini kepada 50-100%. Disfungsi buah pinggang paling kerap berkembang sebagai akibat daripada patologi lain yang sedia ada (contohnya, output jantung yang rendah, komplikasi berjangkit dan septik), yang merupakan punca kematian pesakit. Kaedah terapi extracorporeal harus dipertimbangkan sebagai rawatan perantaraan, membolehkan pesakit bertahan dalam tempoh sehingga pemulihan fungsi buah pinggangnya sendiri. Dalam kes disfungsi buah pinggang akut atau sindrom kegagalan berbilang organ, uremia teruk, hiperkalemia atau asidosis metabolik yang teruk tidak boleh dibiarkan berkembang, kerana setiap komplikasi ini boleh menjejaskan hasil akhir rawatan dengan ketara, yang memerlukan penggunaan kaedah terapi penggantian buah pinggang pada peringkat awal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Petunjuk untuk terapi penggantian buah pinggang

Dengan identiti jelas petunjuk untuk terapi penggantian buah pinggang pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang kronik peringkat terminal dan pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang akut, adalah penting untuk memasukkan kaedah detoksifikasi extracorporeal dalam terapi intensif kompleks seawal mungkin. Di unit rawatan rapi, kaedah pembersihan darah extracorporeal digunakan pada tahap yang lebih besar untuk mengekalkan fungsi buah pinggang dan organ penting lain (jantung, paru-paru, sistem saraf pusat) daripada menggantikannya. Ia adalah perlu untuk menyediakan rawatan yang optimum dengan bantuan terapi penggantian buah pinggang tanpa menjejaskan fungsi organ dan sistem pesakit secara negatif, tanpa mengganggu pemulihan fungsi buah pinggang yang mencukupi.

Petunjuk untuk terapi penggantian buah pinggang:

• Oliguria tidak menghalang (diuresis <200 ml/12 jam).
• Anuria/oliguria teruk (diuresis <50 ml/12 jam).
• Hiperkalemia (K+>6.5 mmol/l) atau peningkatan pesat dalam paras K+ plasma.
• Disnatremia yang teruk (115
• Asidemia teruk (pH<7.1).
• Azotemia (urea >30 mmol/l).
• Pembengkakan organ dan tisu yang ketara secara klinikal (terutamanya edema pulmonari).
• Hipertermia (t>39.5 °C).
• Komplikasi uremia (ensefalopati, perikarditis, neuro- dan miopati).
• Terlebih dos dadah.

Petunjuk "Extrarenal" (sepsis, kegagalan jantung kongestif, dll.). Pada masa ini tiada kriteria khusus untuk terapi penggantian buah pinggang dalam pesakit kritikal. Isu petunjuk penggunaan kaedah detoksifikasi pada pesakit di unit rawatan rapi harus didekati secara komprehensif, menilai keadaan homeostasis dan fungsi organ penting secara keseluruhan. Pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang akut, adalah lebih baik untuk mencegah gangguan fisiologi organ dan sistem daripada memulihkan fungsinya. Kaedah detoksifikasi moden membolehkan pembersihan darah yang selamat dan berkesan dalam pesakit kritikal dan memberi peluang untuk mengambil pendekatan yang berbeza untuk pilihan terapi penggantian buah pinggang untuk meningkatkan kualiti dan mengoptimumkan hasil rawatan pesakit.

Kaedah terapi penggantian buah pinggang

Terapi penggantian buah pinggang mempunyai jenis berikut: hemodialisis, dialisis peritoneal, hemofiltrasi berterusan atau hemodiafiltrasi, kaedah "hibrid" penggantian fungsi buah pinggang. Keupayaan kaedah ini bergantung pada pelepasan bahan dengan berat molekul yang berbeza, sifat membran, kadar aliran darah, dialisat dan ultrafiltrasi.

Adalah diketahui bahawa semua bahan boleh dibahagikan kepada 4 kumpulan besar bergantung pada saiz jisim molekulnya:

• bahan molekul rendah, dengan jisim tidak melebihi 500-1500 D, ini termasuk air, ammonia, K Na+, kreatinin, urea;
• berat molekul sederhana - dengan jisim sehingga 15,000 D: mediator keradangan, sitokin, oligopeptida, hormon, produk degradasi fibrin;
• bahan dengan berat molekul yang agak besar - sehingga 50,000 D: myoglobin, beta2-microglobulins, produk degradasi sistem pembekuan darah, lipoprotein;
• bahan molekul besar dengan jisim melebihi 50,000 D: hemoglobin, albumin, kompleks imun, dsb.

Hemodialisis menggunakan mekanisme resapan pemindahan jisim, di mana kecerunan tekanan osmotik pada kedua-dua belah membran separa telap adalah penting. Mekanisme resapan pengangkutan paling sesuai untuk menapis bahan molekul rendah yang terlarut dalam kuantiti yang banyak dalam plasma, dan ia kurang berkesan dengan peningkatan berat molekul dan penurunan kepekatan bahan yang dikeluarkan. Keberkesanan dialisis peritoneal adalah berdasarkan pengangkutan air dan bahan yang terlarut di dalamnya melalui peritoneum, disebabkan oleh resapan dan ultrafiltrasi, disebabkan oleh kecerunan tekanan osmotik dan hidrostatik.

Hemofiltrasi dan pertukaran plasma adalah berdasarkan prinsip ultrafiltrasi (melalui membran yang sangat telap) dan perolakan, dengan pengangkutan bahan dijalankan disebabkan oleh kecerunan tekanan hidrostatik. Hemofiltrasi adalah terutamanya teknik perolakan, di mana ultraturasan sama ada sebahagian atau sepenuhnya digantikan dengan larutan steril yang diperkenalkan sama ada sebelum penapis (predilution) atau selepas penapis (postdilution). Aspek positif hemofiltrasi yang paling penting ialah keupayaan untuk mengeluarkan molekul sederhana yang dipanggil yang terlibat dalam patogenesis sepsis dan pelbagai kegagalan organ. Molekul-molekul ini mempunyai berat molekul yang agak tinggi dan terdapat dalam plasma dalam kepekatan rendah dan, oleh itu, disebabkan kecerunan osmotik yang rendah, tidak boleh dikeluarkan menggunakan mekanisme resapan pemindahan jisim. Dalam kes di mana penyingkiran bahan molekul rendah yang lebih berkesan dan cepat diperlukan pada pesakit dengan hiperkatabolisme, yang sering diperhatikan di unit rawatan rapi, prinsip menggabungkan perolakan dan penyebaran digunakan, contohnya, semasa hemodiafiltrasi. Kaedah ini adalah gabungan hemofiltrasi dan hemodialisis, ia menggunakan arus balas dialisat kepada aliran darah dalam litar hemofiltrasi. Dan akhirnya, hemoperfusi menggunakan prinsip kepekatan bahan pada permukaan sorben.

Kaedah pembersihan darah dan terapi penggantian buah pinggang yang manakah paling disukai: intra- atau extracorporeal? Berterusan atau terputus-putus? Resapan atau perolakan? Sangat sukar untuk menjawab soalan-soalan ini dengan jelas, kerana keberkesanan mana-mana terapi bergantung pada kompleks komponen, terutamanya pada keadaan klinikal pesakit, umur dan berat badan mereka, sokongan teknikal dan peralatan untuk terapi penggantian buah pinggang di klinik, serta pengalaman dan pengkhususan doktor (pakar nefrologi atau resusitasi) dan banyak lagi.

Terapi penggantian buah pinggang berterusan biasanya diberikan sepanjang masa. Ini menentukan kesan sampingan yang mungkin.

• Risiko pendarahan meningkat dengan penggunaan berterusan antikoagulasi sistemik. Pada pesakit dengan sistem pembekuan darah yang terjejas, terutamanya dalam tempoh selepas operasi, komplikasi ini boleh membawa maut.
• Kepekatan ubat inotropik, antibiotik dan ubat mahal lain dikurangkan dengan ultrafiltrasi atau penjerapan berterusan pada membran penapis.
• Pembetulan uremia yang tidak mencukupi, terutamanya pada pesakit dengan hiperkatabolisme.
• Terapi penggantian buah pinggang 24 jam merumitkan prosedur diagnostik dan terapeutik, meningkatkan keperluan untuk sedatif dan mengehadkan mobiliti pesakit.
• Kos tinggi dan intensiti buruh rawatan, terutamanya dalam kes sepsis teruk dan sindrom kegagalan organ berbilang, apabila melakukan prosedur volum tinggi (ultrafiltrasi> 6 l/j).

Teknologi hibrid terapi penggantian buah pinggang

Teknologi "Hibrid" - dialisis harian berkecekapan rendah perlahan (SLEDD - Diafiltrasi harian berkecekapan rendah berkekalan), mencegah kesan negatif rawatan terputus-putus terhadap hemodinamik dengan mengeluarkan cecair dan bahan terlarut di dalamnya dalam tempoh masa yang panjang melebihi 4 jam. Ini membolehkan mengelakkan turun naik yang cepat dalam kepekatan bahan terlarut dan pengurangan jumlah intravaskular. Kaedah ini membolehkan meningkatkan dos dialisis pada pesakit dengan pelbagai disfungsi organ dan tahap katabolisme yang tinggi. Peningkatan dalam dos, dan oleh itu keberkesanan terapi penggantian buah pinggang terputus-putus, adalah mungkin dengan memanjangkan masa prosedur hingga lebih daripada 3-4 jam, serta meningkatkan komponen resapan rawatan.

Oleh itu, teknologi "hibrid" membenarkan:

• menyesuaikan rawatan dengan keadaan pesakit, menggabungkan matlamat terapeutik terapi penggantian buah pinggang berterusan dan hemodialisis sekejap;
• memastikan kadar ultraturasan yang rendah dan mencapai kestabilan parameter hemodinamik;
• untuk menjalankan penyingkiran kecekapan rendah bahan terlarut dan mengurangkan risiko mengembangkan sindrom ketidakseimbangan dan perkembangan fenomena edema serebrum;
• meningkatkan tempoh prosedur harian untuk meningkatkan dos dan keberkesanan dialisis;
• menjalankan prosedur diagnostik dan terapeutik;
• mengurangkan dos harian antikoagulasi sistemik dan mengurangkan kos keseluruhan terapi penggantian buah pinggang.

Untuk menjalankan kaedah "hibrid", mesin dialisis standard (dengan sistem penulenan air wajib) digunakan, menggunakan kadar aliran darah rendah (100-200 ml/min) dan aliran dialisat (12-18 l/j).

Rawatan hendaklah setiap hari dan jangka panjang (lebih daripada 6-8 jam), dengan kemungkinan penyediaan dalam talian penyelesaian penggantian dan dialisat. Bergantung pada jenis prosedur extracorporeal yang diperlukan (hemodialisis, hemofiltrasi atau hemodiafiltrasi), membran biokompatibel, sintetik, sangat telap harus digunakan untuk terapi SIEDD. Memandangkan gangguan sistem pembekuan darah dalam tempoh selepas operasi, penggunaan teknologi "hibrid" membolehkan penggunaan dos minimum antikoagulan [2-4 U/kg xh) heparin] atau untuk menjalankan prosedur tanpa antikoagulan sistemik. Penggunaan terapi SLEDD pada waktu malam membolehkan pelbagai kajian diagnostik dan manipulasi terapeutik dijalankan pada waktu siang. Selain itu, terapi SLEDD pada waktu malam membolehkan hemodialisis dijalankan pada peranti yang sama untuk pesakit lain pada siang hari.