Terapi penggantian ginjal

Terapi renal penggantian mengurangkan mabuk uremik dan mengekalkan "persekitaran dalaman" dalam keadaan sedekat mungkin ke keadaan fisiologi, tanpa menjejaskan fungsi organ dan sistem vital pesakit.

Yang teruk kegagalan buah pinggang dan kematian meningkat konjugat dengan peningkatan umum indeks ini sehingga 50-100%. Disfungsi buah pinggang berkembang paling sering hasil daripada patologi lain yang sedia ada (contohnya, output jantung rendah, berjangkit dan komplikasi septik), yang merupakan punca kematian pesakit. Kaedah terapi extracorporeal boleh dianggap sebagai tempoh rawatan perantaraan membolehkan pesakit untuk terus hidup sehingga operasi memulihkan buah pinggang sendiri. Dalam kes disfungsi buah pinggang yang teruk dan pelbagai sindrom disfungsi organ harus mengelak daripada membangunkan uremia teruk, hyperkalemia atau asidosis metabolik melahirkan, kerana setiap komplikasi ini boleh menjejaskan hasil rawatan, yang menjadikan ia perlu untuk memohon kaedah terapi penggantian buah pinggang pada peringkat yang lebih awal.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Petunjuk untuk terapi penggantian buah pinggang

Walaupun tanda-tanda identiti seolah-olah untuk terapi penggantian buah pinggang pada pesakit dengan tahap akhir kegagalan buah pinggang kronik dan pada pesakit dengan kegagalan buah pinggang akut adalah asas penting untuk memasukkan sebanyak mungkin pada awal kaedah detoksifikasi extracorporeal dalam terapi intensif kompleks. Dalam kaedah pembersihan darah extracorporeal ICU semakin digunakan untuk mengekalkan fungsi buah pinggang dan organ-organ penting yang lain (jantung, paru-paru, sistem saraf pusat), daripada untuk menggantikan mereka. Adalah perlu, dengan bantuan terapi penggantian buah pinggang, untuk memberikan rawatan optimum tanpa menjejaskan fungsi organ dan sistem pesakit tanpa menghalang pemulihan aktiviti buah pinggang yang mencukupi.

Petunjuk untuk terapi penggantian buah pinggang:

• Non-obstructive oliguria (diuresis <200 ml / 12 h).
• Anuria / parut oliguria (diuresis <50 ml / 12j).
• Hyperkalemia (K +> 6.5 mmol / l) atau peningkatan pesat dalam tahap K + -plasma.
• Disinatraemia yang teruk (115
• Dikenali asidemia (pH <7.1).
• Azotemia (urea> 30 mmol / l).
• Edema yang penting secara klinikal dan tisu (terutamanya edema pulmonari).
• Hyperthermia (t> 39.5 ° C).
• Komplikasi uremia (encephalopathy, pericarditis, neuro- dan myopathies).
• Berlebihan ubat-ubatan.

Petunjuk "keluar-of-the-box" (sepsis, kegagalan jantung kongestif, dan sebagainya). Tidak ada kriteria khas untuk melakukan terapi penggantian buah pinggang pada pesakit kritikal sehingga kini. Kepada persoalan petunjuk penggunaan kaedah detoksifikasi pada pesakit dengan rawatan intensif harus dirawat secara menyeluruh, menilai keadaan keseluruhan homeostasis dan fungsi organ penting. Pada pesakit dengan ARI, lebih baik untuk mencegah gangguan fisiologi organ dan sistem, daripada memulihkan fungsi mereka kemudian. Kaedah detoksifikasi moden dapat dengan selamat dan cekap melakukan pemurnian darah pada pesakit kritikal dan memungkinkan untuk membezakan pilihan kaedah terapi penggantian buah pinggang untuk meningkatkan kualiti dan mengoptimumkan hasil rawatan pesakit.

Kaedah terapi penggantian buah pinggang

Terapi renal pengganti mempunyai jenis berikut: hemodialisis, dialisis peritoneal, hemofiltrasi kekal atau hemodiafiltration, kaedah "hibrid" penggantian fungsi buah pinggang. Keupayaan kaedah ini bergantung kepada pelepasan bahan dengan berat molekul yang berbeza, sifat membran, halaju aliran darah, penyelesaian dialisis dan ultrafiltrasi.

Adalah diketahui bahawa semua zat boleh dibahagikan kepada 4 kumpulan besar bergantung pada nilai berat molekul mereka:

• bahan molekul rendah dengan jisim yang tidak melebihi 500-1500 D, termasuk air, ammonia, K \ Na +, kreatinin, urea;
• berat molekul sederhana - dengan jisim sehingga 15 000 D: mediator keradangan, sitokin, oligopeptida, hormon, produk degradasi fibrin;
• bahan berat molekul yang agak besar - sehingga 50 000 D: myoglobin, beta2-microglobulins, produk degradasi sistem pembekuan darah, lipoprotein;
• bahan molekul besar dengan massa melebihi 50 000 D: hemoglobin, albumin, kompleks imun, dan sebagainya.

Dalam hemodialisis, mekanisme difusi pemindahan massa digunakan, di mana kecerunan tekanan osmosis pada kedua-dua belah membran semipermeable adalah kepentingan utama. Mekanisme difusi pengangkutan paling sesuai untuk penapisan bahan molekul rendah, dalam sejumlah besar larut dalam plasma, dan kurang berkesan dengan peningkatan berat molekul dan menurunkan konsentrasi bahan yang dikeluarkan. Keberkesanan dialisis peritoneal adalah berdasarkan pengangkutan air dan bahan terlarut melalui peritoneum, disebabkan oleh penyebaran dan ultrafiltrasi, disebabkan oleh kecerahan tekanan osmotik dan hidrostatik.

Dalam haemofiltration dan pertukaran plasma berdasarkan prinsip-prinsip ultrafiltration (melalui membran yang sangat telap) dan perolakan, dengan pengangkutan bahan berlaku disebabkan tekanan gidrostatisticheskogo kecerunan. Hemofiltration - adalah kaedah terutamanya perolakan, di mana ultrafiltrate itu sama ada sebahagian atau sepenuhnya digantikan dengan penyelesaian steril, yang ditadbir sama ada sebelum penapis (predilyutsiya) atau selepas penapis (postdilyutsiya). Aspek positif hemofiltrasi yang paling penting ialah kemungkinan mengeluarkan molekul-molekul menengah yang terlibat dalam patogenesis sepsis dan kegagalan organ banyak. Molekul ini mempunyai berat molekul yang cukup tinggi dan terkandung dalam kepekatan yang rendah dalam plasma dan, dengan itu, disebabkan kecerunan osmotik yang rendah tidak boleh dikeluarkan oleh mekanisme pengangkutan massa resapan. Jika perlu, penyingkiran yang lebih berkesan dan cepat bahan molekul yang rendah pada pesakit dengan hypercatabolism yang sering diperhatikan dalam unit rawatan rapi menggunakan prinsip gabungan perolakan dan penyebaran, sebagai contoh, semasa hemodiafiltration a. Kaedah ini adalah gabungan hemofiltration dan hemodialisis, ia menggunakan aliran datalis ke aliran darah dalam litar hemofiltrasi. Dan, akhirnya, pada hemoperfusion menggunakan prinsip kepekatan bahan pada permukaan sorben.

Kaedah pemurnian darah dan terapi renal penggantian adalah yang paling disukai: intra- atau extracorporeal? Berlanjutan atau berselang-seli? Penyebaran atau perolakan? Jawapan kepada soalan-soalan ini adalah amat sukar untuk jelas, kerana keberkesanan sebarang rawatan bergantung kepada komponen kompleks, terutamanya kepada status klinikal pesakit, umur dan berat badan, logistik dan peralatan taman untuk terapi penggantian buah pinggang di klinik, dan juga dari pengalaman dan kepakaran doktor yang (nefrologist atau resuscitator) dan banyak lagi.

Terapi penggantian buah pinggang kekal, sebagai peraturan, diadakan sepanjang masa. Ini menentukan kesan sampingan yang mungkin.

• Risiko pendarahan meningkat dengan penggunaan antikoagulasi sistemik yang berterusan. Pada pesakit dengan pembekuan darah yang terjejas, terutamanya dalam tempoh selepas operasi, komplikasi ini boleh membawa maut.
• Kepekatan ubat inotropik, antibiotik dan ubat mahal lain berkurangan dengan ultrafiltrasi berterusan atau penjerapan pada membran penapis.
• Pembetulan uremia yang tidak mencukupi, terutamanya pada pesakit dengan hypercatabolism.
• Terapi renal penggantian jam-jam menjadikan sukar untuk menjalankan prosedur diagnostik dan rawatan, meningkatkan keperluan untuk sedatif dan menghadkan mobiliti pesakit.
• Kos yang tinggi dan intensiti buruh rawatan, terutamanya dalam kes-kes sepsis yang teruk dan pelbagai sindrom disfungsi organ, semasa melaksanakan prosedur volum tinggi (ultrafiltrasi> 6 l / h).

Teknologi hibrid terapi penggantian buah pinggang

"Hybrid" teknologi - yang perlahan rendah kecekapan dialisis setiap hari (Sledd - Sustained rendah kecekapan diafiltration setiap hari), mencegah kesan negatif rawatan terputus-putus pada hemodynamics oleh penyingkiran bendalir dan dibubarkan di dalamnya bahan-bahan untuk tempoh masa yang panjang lebih dari 4 jam ini mengelakkan turun naik pesat dalam kepekatan dibubarkan. Mengurangkan bahan-bahan dan jumlah intravaskular. Kaedah ini membolehkan untuk meningkatkan dos dialisis pada pesakit dengan disfungsi organ pelbagai dan tahap yang tinggi katabolisme. Meningkatkan dos, dan dengan itu kecekapan sekejap terapi penggantian buah pinggang adalah mungkin dengan mengorbankan memanjangkan masa rawatan yang lebih daripada 3-4 jam, dan meningkatkan komponen rawatan resapan.

Oleh itu, teknologi "hibrid" membenarkan:

• menyesuaikan rawatan kepada keadaan pesakit, menggabungkan tujuan terapi penggantian buah pinggang kekal dan hemodialisis berkala;
• memastikan kadar ultrafiltrasi yang rendah dan mencapai indeks hemodinamik yang stabil;
• melakukan pengurangan kecekapan bahan terlarut rendah dan mengurangkan risiko membina sindrom ketidakseimbangan dan perkembangan fenomena bengkak otak;
• meningkatkan tempoh prosedur harian untuk meningkatkan dos dan keberkesanan dialisis;
• menjalankan prosedur diagnostik dan terapeutik;
• mengurangkan dos harian antikoagulasi sistemik dan mengurangkan kos keseluruhan terapi renal penggantian.

Untuk menjalankan kaedah "hibrida", mesin dialisis standard (dengan sistem wajib untuk pembersihan air) menggunakan halaju aliran darah rendah (100-200 ml / min) dan aliran dialisat (12-18 l / h) digunakan.

Rawatan hendaklah setiap hari dan berpanjangan (lebih daripada 6-8 jam), dengan keupayaan untuk menyediakan penyelesaian gantian dalam talian dan dailysate. Bergantung kepada jenis yang diperlukan rawatan extracorporeal (hemodialisis, hemofiltration atau hemodiafiltration) untuk SIEDD-rawatan hendaklah digunakan biocompatible, sintetik membran yang sangat telap. Memandangkan gangguan pembekuan darah digunakan postoperative teknologi "hibrid" membolehkan penggunaan dos minimum anticoagulants [2-4 U / kg x h) heparin] atau menjalankan rawatan tanpa pencegahan penggumpalan darah sistemik. Penggunaan terapi SLEDD pada waktu malam memungkinkan untuk menjalankan pelbagai kajian diagnostik dan manipulasi terapeutik pada siang hari. Di samping itu, terapi SLEDD malam membolehkan hemodialisis pada waktu siang untuk pesakit lain pada peranti yang sama.