Trabeculektomi dan rawatan glaukoma

Pembedahan fistulizing - trabeculectomy paling sering dilakukan untuk mengurangkan tekanan intraokular pada pesakit dengan glaukoma. Trabekulektomi mengurangkan tekanan intraokular, kerana semasa operasi ia membuat fistula antara bahagian dalam mata dan ruang subconjunctival dengan pembentukan pad penapisan.

Cairns dilaporkan pada operasi pertama pada tahun 1968. Sejumlah teknik yang sedia ada membolehkan penciptaan dan penyelenggaraan pad penapisan dalam keadaan berfungsi, mengelakkan komplikasi.

Keterangan trabeculectomy

Pada masa ini, apa-apa jenis anestesia serantau digunakan (retrobulbar, peribulbar, atau pentadbiran anestetik di bawah kapsul tenon). Mungkin anestesia tempatan menggunakan lidocaine gel 2%, larutan lidocaine 0,1 ml 1% intracameral dan 0.5 ml larutan lidocaine 1% subconjunctivally dari kuadran temporal atas sehingga membentuk kusyen konjungtif pada otot lurus atas.

Trabeculektomi paling baik dilakukan di bahagian atas badan, kerana pad penapisan rendah dikaitkan dengan risiko yang lebih besar untuk merumuskan komplikasi berjangkit. Bola mata dapat diputar ke bawah menggunakan jahitan lurus atas lurus (sutra hitam 4-0 atau 5-0) atau jahitan truk kornea (sutra hitam 7-0 atau 8-0 atau vicryl pada jarum atraumatik).

Flap conjunctival dengan pangkal ke limbus atau lengkungan dibentuk dengan bantuan gunting Vescott dan pinset anatomi (tanpa gigi). Flap dengan pangkal ke gerbang adalah lebih baik dalam kes-kes apabila anggota badan sudah mempunyai parut dari operasi sebelumnya; Flap ini lebih cenderung dikaitkan dengan pad cystic. Apabila membentuk flap dengan asas kepada anggota badan, insisi konjunktival dilakukan pada bahagian belakang 8-10 mm ke limbus. Senaman pada kapsul conjunctiva dan tenon perlu dilanjutkan dengan kira-kira 8-12 mm. Kemudian flap digerakkan anterior untuk membuka alur root-scleral. Apabila mencipta asas kepak pada peti besi, konjunktiva dan kapsul tenon dipisahkan. Ia cukup untuk membuat peritomi limbal selama kira-kira 2 jam (6-8 mm). Posteriorly melakukan pembedahan tumpul.

Flap skleral sepatutnya menutupi fistula yang terbentuk di dalam sclera untuk memberikan ketahanan terhadap aliran keluar kelembapan. Cecair akan mengalir di sekitar kepak skleral.

Perbezaan dalam bentuk dan saiz flleral flaps mungkin mempunyai sedikit kesan terhadap hasil pembedahan. Ketebalan flap hendaklah dari separuh hingga dua pertiga ketebalan sklera. Adalah penting untuk membedah flap di arah anterior (kira-kira 1 mm kornea) untuk memastikan bahawa fistula mencapai spier skleral dan badan ciliary. Sebelum membuka bola mata, paracentesis kornea dilakukan dengan jarum berkaliber 30 atau 27G atau pisau tajam tajam. Kemudian blok tisu dipotong di kawasan persimpangan corneoscleral.

Pertama, dengan pisau tajam atau pisau pisau membuat dua incision radial, bermula dari kornea telus, mereka melanjutkan kembali kira-kira 1-1.5 mm. Potongan jejarian yang dibuat jaraknya kira-kira 2 mm. Untuk menyambungkannya, gunakan pisau atau gunting Bath, dengan itu memisahkan kain penutup segi empat tepat. Kaedah lain melibatkan cuka kornea anterior selari dengan limbus dan berserenjang dengan paksi mata, membolehkan anda masuk ke ruang anterior. Untuk pengasingan tisu, gunakan punch Kelly atau Gass.

Apabila melakukan iridektomi, kerosakan kepada akar iris dan badan ciliary, serta pendarahan harus dielakkan. Flap skleral pertama disuntik dengan dua jahitan terganggu tunggal dengan nylon 10-0 (dalam hal flap persegi panjang) atau satu jahitan (jika flap adalah segi tiga).

Knot slip digunakan untuk mencapai ketat kepak skleral dan aliran keluar biasa kelembapan. Lapisan tambahan boleh digunakan untuk mengawal aliran keluar bendalir yang lebih baik. Selepas memotong flap skleral, ruang anterior dipenuhi melalui paracentesis, aliran keluar mengalir. Jika aliran keluar kelihatan berlebihan atau kedalaman ruang anterior berkurangan, nod gelongsor mengetatkan atau mengenakan jahitan tambahan. Sekiranya kelembapan tidak mengalir melalui kepingan skleral, pakar bedah dapat melonggarkan knot gelongsor atau menjahit ketat, membiarkan sebahagian dari mereka pergi.

Kita boleh melonggarkan jahitan. Jahitan longgar yang dikeluarkan ke luar boleh dengan mudah dikeluarkan, ia berkesan dalam kes konjunktiva yang meradang atau hemoragik atau kapsul tenon tebal.

Dengan flap dengan pangkal pada anggota badan, konjunctiva disuntik dengan jahitan berterusan berganda atau sederhana dengan jahitan 8-0 atau 9-0 diserap atau nylon 10-0. Ramai pakar bedah memilih menggunakan jarum pusingan. Dengan dasar flap ke gerbang, adalah perlu untuk mewujudkan sendi conjunctival-kornea yang padat. Untuk melakukan ini, anda boleh menggunakan dua jahitan dengan nylon 10-0 atau tilam tilam di sepanjang tepi hirisan.

Selepas luka ditutup, ruang anterior dipenuhi dengan penyelesaian garam yang seimbang melalui paracentesis menggunakan kanal 30G untuk mengangkat pad konjunktival dan menilai kebocoran. Di kawasan gerbang bawah boleh memasukkan ubat antibakteria dan glukokortikoid. Patch mata digunakan secara individu, bergantung kepada visi pesakit dan kaedah anestesia yang digunakan.

[1], [2], [3], [4], [5]

Penggunaan intraoperatif antimetabolit

Untuk mengurangkan postoperative fibrosis subconjunctival, yang amat penting pada risiko tinggi pembedahan yang tidak berjaya. Mitomycin-C dan 5-fluorouracil digunakan. Penggunaan antimetabolit dikaitkan dengan kejayaan besar, dan dengan kejadian komplikasi tinggi dalam trabeculektomi primer dan operasi berisiko tinggi. Nisbah risiko / manfaat harus dipertimbangkan untuk setiap pesakit secara individu.

Mitomycin-C (penyelesaian 0.2-0.5 mg / ml) atau 5-fluorouracil (larutan 50 mg / ml) digunakan selama 1-5 minit dengan span selulosa direndam dalam larutan dadah. Keseluruhan span atau sepotong saiz yang diperlukan terletak di atas episclera. Ia adalah mungkin untuk memohon ubat di bawah flleral flap. Lapisan tenon konjunktiviti dilemparkan ke span untuk mengelakkan sentuhan mitomycin dengan tepi luka. Selepas permohonan, span dikeluarkan, keseluruhan kawasan dibasuh dengan larutan garam yang seimbang. Peranti plastik yang mengumpul cecair keluar akan diganti dan dilupuskan mengikut peraturan untuk pembuangan sisa toksik.

[6], [7], [8], [9], [10]

Penjagaan selepas operasi

Pemasangan tempatan glucocorticoids (prednisone penyelesaian 1% 4 kali sehari) secara beransur-ansur dibatalkan selepas 6-8 minggu. Sesetengah doktor menggunakan dadah anti-radang nonsteroid (2-4 kali sehari selama 1 bulan). Pelantikan ubat antibakteria mestilah dalam masa 1-2 minggu selepas pembedahan. Dalam tempoh selepas operasi, ubat sikloplegik digunakan secara individu pada pesakit dengan ruang anterior cetek atau keradangan teruk.

Dengan kebarangkalian yang tinggi untuk merumuskan komplikasi awal (pad penapis vascularized dan thickened), disarankan untuk melakukan aplikasi subconjunctival berulang 5-fluorourasil (5 mg dalam 0.1 ml larutan) selama 2-3 minggu pertama.

Tekanan jari pada bola mata di bahagian bawah sklera atau kornea melalui kelopak mata tertutup yang lebih rendah, serta tekanan titik di pinggir kepingan skleral dengan swab kapas yang lembab dapat berguna untuk menaikkan pad penyaringan dan mengurangkan tekanan intraokular pada tempoh pasca operasi awal, terutama selepas laser lysis dari jahitan.

Lysis jahitan dan penyingkiran jahitan longgar diperlukan untuk tekanan intraokular yang tinggi, pad penapisan rata dan ruang anterior yang mendalam. Sebelum menjalankan pemantauan laser, perlu melakukan gonioskopi untuk memastikan sklerostomy terbuka dan tidak ada tisu atau bekuan darah di dalam lumennya. Lysis jahitan dan penyingkiran jahitan longgar perlu dilakukan dalam 2-3 minggu pertama selepas pembedahan, hasilnya berjaya, bahkan sebulan selepas pembedahan untuk menerima mitomycin-C.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Komplikasi trabeculectomy

Komplikasi	Rawatan
Lubang konjungtiva	Jalur jahitan Kissetny 10-0 atau 11-0 pada jarum bulat ("vaskular")
Superfiltrasi awal	Sekiranya ruang anterior cetek atau rata, tetapi tiada sentuhan lensa dengan kornea, gunakan persediaan cycloplegic, mengurangkan beban dan elakkan mengambil Valsalva. Sekiranya terdapat hubungan di antara kanta dan kornea, pemulihan segera ruang anterior diperlukan. Pasang jahitan ke kepak skleral
Efusi Choroidal (detasmen choroidal)	Pemerhatian, ubat cycloplegic, glucocorticoid. Saliran ditunjukkan dengan pengaliran yang banyak yang dikaitkan dengan ruang anterior cetek.
Pendarahan Suprahoroid
Intraoperative	Cuba untuk mengambil mata dan perlahan-lahan mengisi choroid prolaps. Mannitol intravena dan acetazolamide.
Postoperative	Pemerhatian, kawalan tekanan intraokular dan kesakitan. Saliran ditunjukkan selepas 7-10 hari dalam kes-kes ruang anterior cetek yang berterusan dan kesakitan yang tidak dapat ditanggung
Arah aliran tidak betul	Rawatan ubat awal - ubat-ubatan sikloplegik secara intensif dan mydriatics, penekan cecair tempatan dan oral dan diuretik osmotik. Dalam mata pseudophakic - hyaloidotomy dengan laser neodymium YIG atau vitreectomy anterior melalui ruang anterior Dalam mata phakic - phacoemulsification dan anterior vitrectomy. Vitrectomy melalui pars plana
Pengkapsulan pad	Pemerhatian pertama. Suppressants cecair pada tekanan intraokular tinggi. Pertimbangkan kemungkinan menggunakan 5-fluorouracil atau semakan pembedahan
Pad penapis fistula lewat	Sekiranya kebocoran, pemantauan dan kegunaan tempatan ubat antibakteria. Sekiranya kebocoran berpanjangan - semakan pembedahan (plak konjunktival)
Hipotensi kronik	Dengan makulopati dan kehilangan penglihatan - darah subconjunctival atau semakan pembedahan kepak skleral
Pad penapis keradangan, endophthalmitis	Pad infeksi tanpa penglibatan struktur intraokular - rawatan intensif ubat antibakteria yang kuat dengan spektrum tindakan yang luas. Pad infeksi dengan tindak balas selular sederhana segmen anterior - rawatan tempatan yang intensif dengan ubat antibakteria yang kuat. Pad infeksi dengan tindak balas selular di bahagian anterior atau penglibatan badan vitreous: mengamalkan tubuh vitreous dan pengenalan dadah antibakteria intravitreal

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]