Trabekulektomi dan rawatan glaukoma

Pembedahan fistulizing - trabeculectomy paling kerap dilakukan untuk mengurangkan tekanan intraokular pada pesakit glaukoma. Trabeculectomy membolehkan untuk mengurangkan tekanan intraokular, kerana semasa operasi, fistula dicipta di antara bahagian dalam mata dan ruang subconjunctival dengan pembentukan pad penapisan.

Cairns melaporkan operasi pertama pada tahun 1968. Beberapa teknik sedia ada memungkinkan untuk mencipta dan mengekalkan pad penapis dalam keadaan berfungsi, mengelakkan komplikasi.

Penerangan mengenai Trabeculectomy

Pada masa ini, sebarang jenis anestesia serantau digunakan (retrobulbar, peribulbar, atau suntikan anestetik di bawah kapsul Tenon). Anestesia tempatan boleh dilakukan menggunakan gel lidokain 2%, 0.1 ml larutan lidokain 1% intracameral dan 0.5 ml larutan lidokain 1% secara subkonjungtiva dari kuadran temporal atas supaya rabung konjunktiva terbentuk di atas otot rektus superior.

Trabekulektomi paling baik dilakukan pada limbus superior kerana pad penapisan rendah dikaitkan dengan risiko komplikasi berjangkit yang lebih tinggi. Glob boleh diputar ke bawah menggunakan jahitan cengkaman lurus unggul (sutera hitam 4-0 atau 5-0) atau jahitan cengkaman kornea (sutera hitam 7-0 atau 8-0 atau Vicryl pada jarum atraumatik).

Kepak konjunktiva asas ke limbus atau forniks dibuat menggunakan gunting Wescott dan membedah forsep (tanpa gigi). Flap berasaskan forniks lebih disukai apabila limbus sudah mempunyai parut akibat pembedahan terdahulu; flap ini lebih berkemungkinan dikaitkan dengan pad sistik. Apabila membuat kepak asas-ke-limbus, hirisan konjunktiva dibuat 8 hingga 10 mm di belakang limbus. Senggatan dalam konjunktiva dan kapsul Tenon hendaklah dipanjangkan kira-kira 8 hingga 12 mm. Flap kemudiannya digerakkan ke hadapan untuk mendedahkan sulcus korneosklera. Apabila membuat kepak asas-ke-forniks, konjunktiva dan kapsul Tenon dipisahkan. Peritomi limbal kira-kira jam 2 (6 hingga 8 mm) sudah memadai. Pembedahan tumpul dilakukan secara posterior.

Kepak skleral harus menutup sepenuhnya fistula yang terbentuk dalam sklera untuk memberikan rintangan kepada aliran keluar cecair. Cecair akan mengalir di sekeliling flap scleral.

Variasi dalam bentuk dan saiz flap scleral tidak mungkin mempunyai banyak kesan ke atas hasil pembedahan. Ketebalan kepak hendaklah antara satu setengah dan dua pertiga ketebalan sklera. Adalah penting untuk membedah flap secara anterior (kira-kira 1 mm kornea) untuk memastikan fistula memanjang ke scleral spur dan badan ciliary. Sebelum membuka dunia, paracentesis kornea dilakukan dengan jarum 30- atau 27-gauge atau bilah mata tajam. Satu blok tisu kemudiannya dikeluarkan dari persimpangan korneoskleral.

Pertama, dua hirisan jejari dibuat dengan pisau tajam atau pisau bedah, bermula dari kornea lutsinar, dan dilanjutkan ke belakang kira-kira 1-1.5 mm. Senggatan jejari dijarakkan kira-kira 2 mm antara satu sama lain. Bilah atau gunting Vannas digunakan untuk menyambungkannya, sekali gus memisahkan kepak tisu segi empat tepat. Kaedah lain melibatkan hirisan kornea anterior, selari dengan limbus dan berserenjang dengan paksi mata, membolehkan akses ke ruang anterior. Perforator Kelly atau Gass digunakan untuk mengeluarkan tisu.

Apabila melakukan iridektomi, penjagaan harus diambil untuk mengelakkan kerosakan pada akar iris dan badan ciliary, serta pendarahan. Kepak skleral pertama kali ditutup dengan dua jahitan nilon 10-0 terputus tunggal (dalam kes kepak segi empat tepat) atau dengan satu jahitan (jika kepak adalah segi tiga).

Simpulan gelongsor digunakan untuk mencapai pengedap ketat pada flap scleral dan pengaliran cecair biasa. Jahitan tambahan boleh digunakan untuk mengawal pengaliran cecair dengan lebih baik. Selepas menjahit flap scleral, ruang anterior diisi melalui paracentesis, dan saliran berlaku di sekeliling flap. Jika saliran kelihatan berlebihan atau kedalaman ruang anterior berkurangan, simpulan gelongsor diketatkan atau jahitan tambahan diletakkan. Jika cecair tidak mengalir melalui kepak skleral, pakar bedah boleh melonggarkan simpulan gelongsor atau meletakkan jahitan yang ketat, melangkau sebahagian daripadanya.

Jahitan santai boleh digunakan. Jahitan relaksasi yang diletakkan secara luaran mudah dikeluarkan dan berkesan dalam kes konjunktiva yang meradang atau berdarah atau kapsul Tenon yang menebal.

Untuk kepak berasaskan limbal, konjunktiva ditutup dengan jahitan berterusan berkembar atau tunggal dengan jahitan boleh serap 8-0 atau 9-0 atau nilon 10-0. Ramai pakar bedah lebih suka menggunakan jarum bulat. Untuk kepak berasaskan forniks, persimpangan konjungtiva-kornea yang ketat mesti dibuat. Ini boleh dilakukan dengan menggunakan dua jahitan nilon 10-0 atau jahitan tilam di sepanjang tepi hirisan.

Selepas penutupan luka, ruang anterior diisi dengan larutan garam seimbang melalui paracentesis menggunakan kanula tolok 30 untuk menaikkan pad konjunktiva dan menilai kebocoran. Antibakteria dan glukokortikoid boleh disuntik ke dalam forniks inferior. Tampalan mata adalah secara individu berdasarkan penglihatan pesakit dan kaedah anestesia yang digunakan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Penggunaan antimetabolit intraoperatif

Mitomycin-C dan 5-fluorouracil digunakan untuk mengurangkan fibrosis subconjunctival selepas pembedahan, yang amat penting apabila terdapat risiko tinggi untuk pembedahan yang tidak berjaya. Penggunaan antimetabolit dikaitkan dengan kedua-dua kejayaan yang lebih besar dan kadar komplikasi yang tinggi dalam trabecullectomies primer dan pembedahan berisiko tinggi. Nisbah risiko/manfaat perlu dipertimbangkan untuk setiap pesakit secara individu.

Mitomycin-C (larutan 0.2-0.5 mg/ml) atau 5-fluorouracil (larutan 50 mg/ml) digunakan selama 1-5 minit dengan span selulosa yang direndam dalam larutan penyediaan. Seluruh span atau sekepingnya daripada saiz yang diperlukan diletakkan di atas episklera. Ia adalah mungkin untuk memohon penyediaan di bawah flap scleral. Lapisan konjunktiva-Tenon dibuang ke atas span untuk mengelakkan sentuhan mitomisin dengan tepi luka. Selepas permohonan, span dikeluarkan, seluruh kawasan dibasuh dengan sempurna dengan larutan garam yang seimbang. Peranti plastik yang mengumpul cecair yang mengalir keluar diganti dan dilupuskan mengikut peraturan untuk pelupusan sisa toksik.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Penjagaan selepas pembedahan

Instilasi glukokortikoid tempatan (larutan prednisolon 1% 4 kali sehari) secara beransur-ansur dihentikan selepas 6-8 minggu. Sesetengah doktor menggunakan ubat anti-radang nonsteroid (2-4 kali sehari selama 1 bulan). Ubat antibakteria mesti ditetapkan selama 1-2 minggu selepas pembedahan. Dalam tempoh selepas operasi, ubat cycloplegic digunakan secara individu pada pesakit dengan ruang anterior cetek atau keradangan yang teruk.

Sekiranya terdapat kebarangkalian tinggi untuk mengalami komplikasi awal (pad penapisan bervaskular dan menebal), disyorkan untuk melakukan aplikasi subconjunctival berulang 5-fluorouracil (5 mg dalam 0.1 ml larutan) selama 2-3 minggu pertama.

Tekanan digital pada bola mata di kawasan sklera inferior atau kornea melalui kelopak mata bawah yang tertutup, serta tekanan tepat pada tepi flap scleral dengan swab kapas yang dilembapkan, boleh berguna untuk menaikkan pad penapisan dan mengurangkan tekanan intraokular dalam tempoh awal selepas pembedahan, terutamanya selepas lisis jahitan laser.

Lisis jahitan dan penyingkiran jahitan yang mengendur adalah perlu dalam kes tekanan intraokular tinggi, pad penapisan rata, dan ruang anterior dalam. Sebelum melakukan sutolisis laser, gonioskopi perlu dilakukan untuk memastikan sklerostomi terbuka dan tiada tisu atau trombus dalam lumennya. Lisis jahitan dan penyingkiran jahitan santai perlu dilakukan dalam 2-3 minggu pertama selepas pembedahan; hasilnya boleh berjaya walaupun sebulan selepas pembedahan apabila mengambil mitomycin-C.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Komplikasi trabekulektomi

Komplikasi	Rawatan
Bukaan konjunktiva	Jahitan tali dompet dengan benang 10-0 atau 11-0 pada jarum bulat (“vaskular”)
Superfiltrasi awal	Jika ruang anterior cetek atau rata tetapi tiada sentuhan lensa-kornea, gunakan cycloplegics, kurangkan beban, dan elakkan manuver Valsalva. Sekiranya terdapat sentuhan lensa-kornea, pembinaan semula segera ruang anterior adalah perlu. Sekiranya berlaku komplikasi, jahit semula flap scleral.
Efusi koroid (detasmen koroid)	Pemerhatian, sikloplegik, glukokortikoid. Saliran ditunjukkan untuk efusi besar yang berkaitan dengan ruang anterior cetek.
Pendarahan suprachoroidal
Intraoperatif	Cuba jahit mata dan selitkan dengan teliti koroid yang prolaps. Manitol intravena dan acetazolamide.
Selepas pembedahan	Pemerhatian, kawalan tekanan intraokular dan kesakitan. Saliran ditunjukkan selepas 7-10 hari dalam kes ruang anterior cetek yang berterusan dan kesakitan yang tidak dapat ditanggung.
Arah aliran cecair yang salah	Rawatan ubat awal termasuk sikloplegik dan mydriatik tempatan intensif, penahan cecair tempatan dan oral dan diuretik osmotik. Dalam mata pseudophakic - hyaloidotomy dengan laser YAG neodymium atau vitrectomy anterior melalui ruang anterior Dalam mata phakic - phacoemulsification dan vitrectomy anterior. Vitrectomy melalui pars plana
Enkapsulasi pad	Pemerhatian dahulu. Penahan cecair untuk tekanan intraokular yang tinggi. Pertimbangkan 5-fluorouracil atau semakan pembedahan.
Fistula pad penapisan lewat	Sekiranya berlaku kebocoran kecil, pemerhatian dan penggunaan tempatan ubat antibakteria. Jika kebocoran berpanjangan, semakan pembedahan (pembedahan plastik konjunktiva)
Hipotensi kronik	Untuk makulopati dan kehilangan penglihatan - suntikan darah subconjunctival atau semakan pembedahan flap scleral
Keradangan pad penapisan, endophthalmitis	Jangkitan pad mata tanpa penglibatan struktur intraokular - rawatan intensif dengan ubat antibakteria spektrum luas yang kuat. Jangkitan tapak kaki dengan tindak balas selular segmen anterior sederhana - rawatan tempatan intensif dengan ubat antibakteria yang kuat. Jangkitan pad dengan tindak balas selular segmen anterior yang teruk atau penglibatan vitreous: pensampelan vitreous dan pentadbiran antibakteria intravitreal

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]