Doppler dalam obstetrik

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, Dopplerography telah menjadi salah satu kaedah penyelidikan terkemuka dalam obstetrik. Intipati kesan Doppler adalah seperti berikut. Getaran ultrasonik yang dihasilkan oleh unsur piezoelektrik dengan frekuensi tertentu merambat dalam objek yang dikaji dalam bentuk gelombang elastik. Apabila mencapai sempadan dua media dengan rintangan akustik yang berbeza, sebahagian daripada tenaga masuk ke dalam medium kedua, dan sebahagian daripadanya dipantulkan dari sempadan antara media. Dalam kes ini, kekerapan getaran yang dipantulkan daripada objek pegun tidak berubah dan sama dengan frekuensi asal. Jika objek bergerak pada kelajuan tertentu ke arah sumber denyutan ultrasonik, permukaan pemantulannya akan bersentuhan dengan denyutan ultrasonik lebih kerap berbanding apabila objek tidak bergerak. Akibatnya, kekerapan getaran yang dipantulkan melebihi frekuensi asal. Sebaliknya, apabila permukaan pemantulan bergerak menjauhi sumber sinaran, kekerapan getaran pantulan menjadi kurang daripada denyutan yang dipancarkan. Perbezaan antara kekerapan denyutan yang dijana dan dicerminkan dipanggil anjakan Doppler. Anjakan Doppler mempunyai nilai positif apabila objek bergerak ke arah sumber getaran ultrasonik dan nilai negatif apabila bergerak menjauhinya. Anjakan kekerapan Doppler adalah berkadar terus dengan kelajuan permukaan pemantulan dan kosinus sudut imbasan. Apabila sudut menghampiri 0°, anjakan frekuensi mencapai nilai maksimumnya, dan apabila terdapat sudut tepat antara rasuk Doppler dan arah permukaan pemantulan, anjakan frekuensi adalah sifar.

Dalam perubatan, kesan Doppler digunakan terutamanya untuk menentukan kelajuan aliran darah. Dalam kes ini, permukaan yang mencerminkan terutamanya eritrosit. Walau bagaimanapun, kelajuan eritrosit dalam aliran darah tidak sama. Lapisan darah parietal bergerak pada kelajuan yang jauh lebih rendah daripada lapisan tengah. Penyebaran halaju aliran darah dalam vesel biasanya dipanggil profil halaju. Terdapat dua jenis profil halaju aliran darah: parabola dan berbentuk gabus. Dengan profil berbentuk gabus, kelajuan pergerakan darah di semua bahagian lumen kapal hampir sama, halaju aliran darah purata adalah sama dengan maksimum. Jenis profil ini dipaparkan oleh julat frekuensi sempit pada Dopplerogram dan tipikal bagi aorta menaik. Profil halaju parabola dicirikan oleh penyebaran halaju yang besar. Dalam kes ini, lapisan darah parietal bergerak lebih perlahan daripada yang tengah, dan kelajuan maksimum hampir 2 kali lebih tinggi daripada purata, yang dicerminkan pada Dopplerogram dengan julat frekuensi yang luas. Profil halaju jenis ini adalah tipikal bagi arteri umbilical.

Pada masa ini, penapis dengan frekuensi 100-150 Hz (disyorkan oleh Persatuan Antarabangsa untuk Penggunaan Ultrasound Doppler dalam Perinatologi) digunakan untuk menjalankan penyelidikan dalam obstetrik. Penggunaan penapis frekuensi lebih tinggi apabila mengkaji halaju aliran darah dalam arteri umbilical sering membawa kepada keputusan positif palsu dalam diagnosis keadaan janin yang kritikal.

Untuk mendapatkan lengkung halaju aliran darah berkualiti tinggi, sudut imbasan tidak boleh melebihi 60°. Keputusan yang paling stabil dicapai dengan sudut imbasan 30–45°.

Penunjuk berikut digunakan terutamanya untuk menilai keadaan aliran darah:

• nisbah sistolik-diastolik (A/B) - nisbah halaju sistolik maksimum (A) hingga akhir diastolik (B);
• indeks rintangan - (A–B)/A;
• indeks denyutan - (A–B)/M, di mana M ialah purata halaju aliran darah semasa kitaran jantung.

Telah ditetapkan bahawa maklumat yang paling berharga tentang keadaan kompleks fetoplacental boleh diperolehi dengan memeriksa aliran darah secara serentak di kedua-dua arteri rahim, arteri umbilik, arteri karotid dalaman, atau arteri utama otak.

Terdapat beberapa klasifikasi gangguan aliran darah uteroplacental dan fetoplacental. Di negara kita, berikut adalah yang paling banyak digunakan:

1. ijazah pertama.
   • A - pelanggaran aliran darah uteroplacental dengan aliran darah fetoplacental yang dipelihara;
   • B - pelanggaran aliran darah fetoplacental dengan aliran darah uteroplacental yang dipelihara.
2. II ijazah. Gangguan serentak aliran darah uteroplacental dan fetoplacental, tidak mencapai nilai kritikal (aliran darah diastolik akhir dipelihara).
3. III darjah. Gangguan kritikal aliran darah fetoplacental (aliran darah diastolik sifar atau negatif) dengan aliran darah uteroplacental yang terpelihara atau terjejas. Tanda diagnostik yang penting ialah penampilan takuk diastolik pada lengkung halaju aliran darah dalam arteri rahim, yang berlaku pada permulaan diastole. Hanya perubahan aliran darah sedemikian harus dianggap sebagai takuk diastolik patologi apabila kemuncaknya mencapai atau berada di bawah paras halaju diastolik akhir. Dengan adanya perubahan ini, selalunya perlu untuk menggunakan penghantaran awal.

Pengurangan aliran darah diastolik dalam arteri rahim menunjukkan pelanggaran peredaran uteroplacental, manakala pelanggaran peredaran fetoplacental ditunjukkan oleh penurunan aliran darah diastolik dalam arteri umbilik, dengan nilai sifar atau negatifnya.

Dari sudut pandangan fisiologi, penentuan aliran darah sifar diastolik dalam arteri umbilical bermakna aliran darah dalam janin dalam kes ini digantung atau mempunyai halaju yang sangat rendah dalam fasa diastolik. Kehadiran aliran darah negatif (terbalik) menunjukkan pergerakannya dilakukan ke arah yang bertentangan, iaitu ke arah jantung janin. Pada mulanya, ketiadaan komponen diastolik terminal aliran darah dalam kitaran individu mempunyai tempoh yang singkat. Apabila proses patologi berlangsung, perubahan ini mula direkodkan dalam semua kitaran jantung dengan peningkatan serentak dalam tempohnya. Selepas itu, ini membawa kepada ketiadaan komponen diastolik positif aliran darah untuk separuh daripada kitaran jantung. Perubahan terminal dicirikan oleh penampilan aliran darah diastolik pembalikan. Dalam kes ini, aliran darah diastolik pembalikan pada mulanya dicatatkan dalam kitaran jantung individu dan mempunyai tempoh yang singkat. Kemudian ia diperhatikan dalam semua kitaran, ia menduduki sebahagian besar tempoh fasa diastolik. Biasanya, tidak lebih daripada 48-72 jam berlalu sebelum kematian janin intrauterin dari saat pendaftaran aliran darah pembalikan berterusan dalam arteri umbilik pada akhir trimester kehamilan kedua dan ketiga.

Pemerhatian klinikal menunjukkan bahawa dalam lebih daripada 90% kes, ketiadaan halaju aliran darah akhir diastolik dalam arteri umbilik digabungkan dengan kekurangan zat makanan janin.

Terdapat laporan bahawa jika, jika tiada hipotrofi janin, aliran darah sifar atau negatif berterusan selama 4 minggu atau lebih, maka dalam sejumlah besar pemerhatian ini mungkin menunjukkan patologi kromosom dan anomali perkembangan, selalunya trisomi 18 dan 21.

Maklumat tambahan tertentu boleh disediakan dengan mengkaji aliran darah serebrum. Lengkung patologi halaju aliran darah dalam saluran otak janin (di arteri serebrum tengah), tidak seperti aorta dan arteri umbilik, dicirikan bukan oleh penurunan, tetapi oleh peningkatan dalam halaju aliran darah diastolik. Oleh itu, apabila janin menderita, penurunan indeks rintangan vaskular dicatatkan.

Peningkatan aliran darah serebrum menunjukkan pemusatan pampasan peredaran janin semasa hipoksia intrauterin dan terdiri daripada pengagihan semula darah dengan bekalan darah keutamaan kepada organ penting seperti otak, miokardium, dan kelenjar adrenal.

Selepas itu, semasa pemerhatian dinamik, "normalisasi" peredaran darah boleh diperhatikan (pengurangan aliran darah diastolik pada Dopplerogram). Walau bagaimanapun, "normalisasi" sedemikian sebenarnya adalah pseudo-normalisasi dan merupakan akibat daripada dekompensasi peredaran serebrum.

Telah diperhatikan bahawa peningkatan aliran darah serebrum adalah ciri hanya hipotrofi janin asimetri, sementara ini tidak diperhatikan dalam bentuk simetri.

Telah ditubuhkan bahawa indeks rintangan dalam menentukan aliran darah uteroplacental dalam janin yang sihat pada trimester ketiga kehamilan adalah secara purata 0.48±0.05; dengan gangguan awal - 0.53±0.04; dengan yang disebut - 0.66±0.05; dengan yang jelas disebut - 0.75±0.04. Dalam kajian aliran darah fetoplacental, indeks rintangan adalah secara purata 0.57±0.06, 0.62±0.04, 0.73±0.05, 0.87±0.05, masing-masing.

Secara umum, apabila menggunakan ultrasound Doppler, ketepatan mendiagnosis janin yang sihat atau gangguan keadaannya adalah secara purata 73%. Korelasi yang agak jelas telah diperhatikan antara perubahan dalam parameter ultrasound Doppler dan hipotrofi janin. Oleh itu, dengan gangguan aliran darah fetoplacental, hipotrofi janin boleh ditubuhkan dalam 78% kes. Dengan penurunan aliran darah uteroplacental, di satu pihak, hipotrofi berkembang dalam 67%, dan dengan penurunan dua hala dalam aliran darah - dalam 97%. Dengan penurunan serentak dalam aliran darah uteroplacental dan fetoplacental, hipotrofi juga berlaku dalam hampir semua kes.

Sonografi Doppler Warna boleh memberikan maklumat berharga dalam mendiagnosis belitan tali pusat di sekitar leher janin. Keterjeratan tali pusat adalah komplikasi paling biasa yang dihadapi oleh pakar obstetrik (ia berlaku pada kira-kira setiap wanita keempat yang bersalin). Hipoksia janin akut akibat patologi tali pusat berlaku 4 kali lebih kerap daripada semasa bersalin biasa. Oleh itu, mendiagnosis belitan tali pusat di sekitar leher janin adalah sangat penting. Sonografi Doppler Warna digunakan untuk mengesan keterjeratan tali pusat. Pada mulanya, sensor diletakkan di sepanjang leher janin. Dalam kes belitan tunggal, tiga saluran (dua arteri dan satu vena) biasanya boleh dikesan dalam satah pengimbasan ini. Dalam kes ini, disebabkan oleh arah aliran darah yang berbeza, arteri dan urat digambarkan dalam warna biru atau merah dan sebaliknya. Menggunakan kaedah pengimbasan ini dalam kebanyakan kes juga membolehkan seseorang menentukan bilangan kekusutan. Pengimbasan melintang leher janin juga harus digunakan untuk mengesahkan diagnosis. Dalam satah imbasan ini, salur tali pusat akan digambarkan sebagai struktur tiub linear berwarna merah dan biru. Walau bagaimanapun, kelemahan kaedah pengimbasan ini adalah mustahil untuk menentukan bilangan kekusutan.

Perlu diingatkan bahawa dalam beberapa kes kesukaran tertentu mungkin timbul dalam membezakan antara jalinan berganda dan lokasi gelung tali pusat di kawasan leher janin. Perlu diingat bahawa jika, dengan belitan tali pusat, dua kapal satu warna dan empat lagi ditentukan pada skanogram, maka dengan adanya gelung, tiga kapal akan digambarkan dalam satu warna dan tiga dalam yang lain.

Ketepatan diagnosis yang betul tentang kehadiran atau ketiadaan belitan tali pusat di sekitar leher janin 2 hari sebelum bersalin adalah 96%. Seminggu sebelum bersalin (hari ke-6-7), ketepatan diagnosis yang betul menurun kepada 81%. Keadaan terakhir dijelaskan oleh fakta bahawa semasa kehamilan, kedua-dua penampilan dan kehilangan belitan tali pusat boleh berlaku disebabkan oleh pergerakan putaran janin.

Sebagai kesimpulan, perlu diingatkan bahawa Dopplerography adalah kaedah yang berharga, penggunaannya membolehkan mendapatkan maklumat penting tentang keadaan janin, serta mendiagnosis keterlibatan tali pusat dan, berdasarkan data yang diperoleh, menggariskan taktik yang paling rasional untuk menguruskan kehamilan dan melahirkan anak.

Bacaan yang disyorkan

Diagnostik pranatal kecacatan kongenital janin / Romero R., Pilu D., Genty F. et al. - M.: Perubatan, 1994.

Garis panduan klinikal untuk diagnostik ultrasound / disunting oleh VV Mitkov, MV Medvedev. - M.: Vidar, 1996.

Kecacatan kongenital. Diagnostik dan taktik pranatal / disunting oleh BM Petrikovsky, MV Medvedev, EV Yudina. - M.: Realnoe Vremya, 1999.

Fetometri ultrabunyi: jadual rujukan dan piawaian / disunting oleh MV Medvedev. - M.: Realnoe Vremya, 2003.

Diagnostik visual klinikal / disunting oleh VN Demidov, EP Zatikyan. - Isu I–V. - Moscow: Triada-X, 2000–2004

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]