demensia HIV

Demensia HIV adalah kehilangan keupayaan kognitif yang kronik akibat jangkitan otak dengan HIV dan mikroorganisma oportunistik.

Demensia berkaitan HIV (kompleks demensia AIDS) mungkin berlaku pada peringkat akhir jangkitan HIV. Tidak seperti jenis demensia lain, ia terutamanya berlaku pada orang muda. Demensia mungkin disebabkan oleh jangkitan HIV atau jangkitan sekunder dengan virus JC, yang menyebabkan leukoencephalopathy multifokal progresif. Jangkitan oportunistik lain (termasuk kulat, bakteria, virus, protozoa) juga menyumbang.

Dalam demensia terpencil yang berkaitan dengan HIV, perubahan patomorfologi berkembang dalam struktur subkortikal akibat penyusupan bahan kelabu bahagian dalam otak (termasuk ganglia basal, talamus) dan bahan putih oleh makrofaj atau sel mikroglial.

Kelaziman demensia HIV pada peringkat akhir jangkitan HIV adalah antara 7 hingga 27%, tetapi 30-40% pesakit mungkin mengalami gangguan kognitif yang sederhana. Insiden demensia adalah berkadar songsang dengan bilangan sel CD4 ⁺ dalam darah periferi.

AIDS yang disebabkan oleh HIV dicirikan oleh kerosakan CNS, yang juga boleh dikaitkan dengan proses berjangkit yang perlahan dalam CNS. Patogenesis kerosakan CNS dalam neuroAIDS dikaitkan dengan kesan neurotoksik langsung virus, serta dengan kesan patologi sel T sitotoksik dan antibodi anti-otak. Secara patomorfologi, atrofi bahan otak dengan perubahan spongiform ciri (bahan otak spongy) dan demielinasi dalam pelbagai struktur dikesan. Perubahan sedemikian terutamanya sering dicatatkan di pusat semioval, jirim putih hemisfera dan kurang kerap dalam jirim kelabu dan pembentukan subkortikal. Bersama dengan kematian neuron yang ketara, nodul astroglial diperhatikan. Kerosakan otak langsung dalam jangkitan HIV dicirikan oleh perkembangan ensefalitis subakut dengan kawasan demielinasi.

Secara klinikal, apa yang dipanggil kompleks motor kognitif yang berkaitan dengan HIV diperhatikan, yang merangkumi tiga penyakit:

• Demensia berkaitan HIV:
• Mielopati berkaitan HIV:
• Kemerosotan motor kognitif minimum yang berkaitan dengan HIV.

Kod ICD-10

B22.0. Penyakit HIV dengan manifestasi ensefalopati.

Punca AIDS Dementia

Demensia AIDS dianggap berpunca daripada strain HIV neurovirulen tertentu, protein gpl20 toksik, asid kuinolon, rangsangan oksida nitrik dan pengeluaran reseptor NMDA, tekanan oksidatif, apoptosis, tindak balas imun yang menghasilkan sitokin dan metabolit asid arakidonik, serta kerosakan dan perubahan dalam kebolehtelapan penghalang darah-otak. Salah satu model kerosakan neuron yang paling popular adalah berdasarkan hipotesis bahawa hasil sampingan tindak balas keradangan dari pinggir menembusi penghalang darah-otak dan memberikan kesan rangsangan yang berlebihan pada reseptor NMDA. Ini membawa kepada peningkatan paras kalsium intraselular, yang menyebabkan pembebasan glutamat dan hiperstimulasi reseptor NMDA dalam neuron jiran. Menurut hipotesis ini, antagonis reseptor NMDA dan penyekat saluran kalsium mungkin berkesan dalam penyakit ini.

[ 1 ], [ 2 ]

Gejala Demensia HIV

HIV-demensia (termasuk AIDS-kompleks demensia - HIV-ensefalopati atau ensefalitis subakut) dicirikan oleh melambatkan proses psikomotor, kurang perhatian, kehilangan ingatan, aduan lupa, lambat, kesukaran menumpukan perhatian, dan kesukaran menyelesaikan masalah dan membaca. Sikap tidak peduli, penurunan aktiviti spontan, dan penarikan sosial sering diperhatikan. Dalam sesetengah kes, penyakit ini mungkin nyata dalam gangguan afektif atipikal, psikosis, atau sawan. Pemeriksaan somatik mendedahkan gegaran, pergerakan dan koordinasi berulang yang cepat terjejas, ataxia, hipertonia otot, hiperrefleksia umum, dan fungsi okulomotor terjejas. Dengan perkembangan demensia yang seterusnya, gejala neurologi fokus, gangguan pergerakan - extrapyramidal, hyperkinesis, gangguan statik, koordinasi pergerakan, dan kemahiran psikomotor secara umum boleh ditambah. Semasa tempoh gambaran demensia yang berkembang, gangguan afektif yang teruk, gangguan pemacu dan regresi tingkah laku secara umum juga mungkin. Dengan penyetempatan utama proses dalam korteks hadapan, varian demensia dengan tingkah laku seperti moria (bodoh) terbentuk.

Demensia AIDS dicirikan oleh gangguan kognitif, motor dan tingkah laku. Kemerosotan kognitif diwakili oleh sindrom demensia subkortikal dengan kemerosotan ingatan jangka pendek dan jangka panjang, proses pemikiran yang perlahan, dan penumpuan yang lemah. Gejala motor termasuk perubahan dalam gaya berjalan, kestabilan postur terjejas, kelemahan anggota badan, apraksia, dan perubahan dalam tulisan tangan. Gangguan tingkah laku yang paling biasa ialah labiliti emosi, kecenderungan ke arah pengasingan, dan sikap tidak peduli. Pada kanak-kanak, AIDS boleh menyebabkan keterbelakangan otak, kelewatan separa perkembangan, gejala neurologi, dan gangguan kognitif. Bahagian ini terutamanya membincangkan demensia AIDS pada orang dewasa.

Oleh kerana kekurangan penanda biologi penyakit, diagnosis demensia AIDS dibuat dengan pengecualian. Tanda-tanda pengaktifan sistem imun, pleositosis, peningkatan tahap protein, dan virus HIV-1 dikesan dalam cecair serebrospinal. Data neuroimaging adalah kepentingan tambahan dalam diagnosis demensia AIDS. Menurut kajian epidemiologi Eropah, faktor risiko demensia AIDS termasuk usia lanjut, penyalahgunaan bahan intravena, homoseksual atau biseksual pada lelaki, dan penurunan paras limfosit CD4. Demensia AIDS berkembang pada satu peringkat atau yang lain dalam 15-20% pesakit AIDS, dengan kes baharu didaftarkan setiap tahun dalam 7% orang yang didiagnosis dengan AIDS. Menurut beberapa data, kadar survival pesakit AIDS demensia adalah lebih rendah daripada pesakit AIDS tanpa demensia. Kadar perkembangan dan manifestasi klinikal demensia AIDS adalah berubah-ubah. Pesakit demensia AIDS sering mengalami gangguan psikiatri komorbid dan lebih sensitif terhadap kesan sampingan ubat-ubatan yang biasanya ditetapkan untuk keadaan ini.

Diagnosis HIV-Demensia

Lazimnya, diagnosis demensia HIV adalah serupa dengan diagnosis demensia jenis lain, kecuali untuk mengetahui (mencari) punca penyakit tersebut.

Pesakit yang dijangkiti HIV dengan demensia yang tidak dirawat mempunyai prognosis yang buruk (purata kelangsungan hidup ialah 6 bulan) berbanding mereka yang tidak mengalami demensia. Dengan terapi, gangguan kognitif menjadi stabil dan beberapa peningkatan dalam kesihatan mungkin dapat diperhatikan.

Jika pesakit didiagnosis dengan jangkitan HIV atau terdapat perubahan akut dalam fungsi kognitif, tusukan lumbar, CT atau MRI diperlukan untuk mengesan jangkitan CNS. MRI lebih bermaklumat daripada CT, kerana ia membenarkan mengecualikan sebab lain yang berkaitan dengan kerosakan CNS (termasuk toksoplasmosis, leukoencephalopathy multifokal progresif, limfoma otak). Pada peringkat akhir penyakit, perubahan boleh dikesan yang diwakili oleh hiperintensiti meresap bahan putih, atrofi otak, dan pengembangan sistem ventrikel.

[ 3 ], [ 4 ]

Neuroimaging

Teknik neuroimaging struktur dan berfungsi mungkin berguna dalam mendiagnosis, meramal dan membimbing rawatan dalam demensia berkaitan AIDS. Surat-menyurat telah ditemui antara keterukan AIDS dan atrofi ganglia basal, lesi bahan putih, dan atrofi meresap pada CT dan MRI. Walau bagaimanapun, tiada hubungan antara neuroimaging dan perubahan patologi. PET, SPECT, dan spektroskopi resonans magnetik (MPQ) lebih sensitif terhadap perubahan dalam ganglia basal dan mendedahkan penurunan aliran darah serebrum dan perubahan metabolik pada pesakit yang dijangkiti yang tidak mempunyai manifestasi klinikal jangkitan. MRS mungkin memainkan peranan penting dalam meramalkan tindak balas terhadap ubat-ubatan tertentu pada masa hadapan.

Seperti bentuk demensia lain, apabila demensia AIDS disyaki, adalah penting untuk menolak keadaan yang mungkin memburukkan keadaan, seperti disfungsi tiroid, ketidakseimbangan elektrolit, perubahan darah dan jangkitan lain. Ubat pesakit harus dikaji semula, kerana beberapa ubat yang ditetapkan untuk merawat AIDS mempunyai kesan buruk terhadap fungsi kognitif. Dalam AIDS, selalunya tidak mungkin untuk mengeluarkan ubat "tidak penting", kerana pesakit mesti mengambil dos berterusan ubat antivirus dan perencat protease untuk memanjangkan hayat. Tahap rendah vitamin B12 sering dijumpai pada pesakit AIDS. Menyedari komplikasi ini adalah penting, kerana pemberian vitamin boleh mengurangkan keterukan defisit kognitif.

Rawatan demensia AIDS

Rawatan demensia yang berkaitan dengan HIV melibatkan pemberian ubat antivirus yang sangat aktif yang meningkatkan bilangan sel CD4 ⁺ dan meningkatkan fungsi kognitif pada pesakit. Rawatan penyelenggaraan untuk demensia yang berkaitan dengan HIV adalah serupa dengan yang digunakan untuk jenis demensia lain.

Menurut kesusasteraan, ubat antiviral zidovudine berkesan dalam demensia AIDS. Kajian 16 minggu berbilang pusat, dua buta, terkawal plasebo, pada pesakit dengan demensia AIDS menunjukkan kelebihan zidovudine pada dos 2000 mg/hari berbanding plasebo, dan kesan ubat itu dikekalkan dengan penggunaan lanjut ubat selama 16 minggu. Zidovudine kini dianggap sebagai ubat pilihan dalam pesakit AIDS (dengan atau tanpa demensia), kerana dalam dos yang tinggi ia boleh melambatkan perkembangan demensia AIDS selama 6-12 bulan. Walau bagaimanapun, penggunaan dos zidovudine yang tinggi pada sesetengah pesakit adalah mustahil kerana berlakunya kesan sampingan yang tidak dapat diterima dengan baik.

Dalam demensia AIDS, keberkesanan gabungan zidovudine dan didanosine telah terbukti, kedua-duanya dengan pentadbiran berurutan dan serentak. Kajian rawak tetapi terbuka mencatatkan peningkatan dalam ingatan dan perhatian dengan kedua-dua rejimen ubat selama 12 minggu. Peningkatan ini lebih ketara pada pesakit yang mengalami gangguan kognitif asas. Sebagai tambahan kepada zidovudine dan didanosine, pada masa ini terdapat perencat transkripase terbalik yang lain: lamivudine, stavudine, zalcitabine. Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, keupayaan gabungan zidovudine dengan perencat protease (terutamanya nevirapine) untuk mengurangkan risiko mengembangkan demensia AIDS dan meningkatkan fungsi kognitif telah ditunjukkan.

Rawatan Eksperimen untuk Demensia AIDS

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ateverdin

Perencat transkripase terbalik bukan nukleosida, diuji dalam kajian label terbuka dalam 10 pesakit yang tahan atau tidak diterima dengan baik didanosine dan zidovudine. Ubat ini diberikan pada dos 1800 mg / hari dalam 2 dos dibahagikan selama 12 minggu. Daripada lima pesakit yang menyelesaikan kajian itu, empat menunjukkan peningkatan dalam ujian neuropsikologi atau SPECT. Dadah itu diterima dengan baik. Percubaan tambahan dadah sedang dijalankan.

[ 9 ]

Pentoxifylline

Mengurangkan aktiviti tumor necrosis factor alpha (TNF-a) dan mungkin berguna dalam AIDS atau demensia AIDS, tetapi tiada ujian terkawal telah dijalankan.

Antagonis reseptor NMDA

Memantine adalah ubat yang serupa dalam struktur kepada amantadine dan, seperti itu, adalah antagonis reseptor NMDA. Memantine telah terbukti mempunyai kesan sitoprotektif pada budaya neuron kortikal yang dijangkiti dengan protein sampul HIV-1 gp 120. Ujian dadah pada haiwan makmal dan manusia adalah perlu. Nitrogliserin juga mampu melindungi neuron daripada hiperstimulasi reseptor NMDA, tetapi ujian terkawal ubat untuk kesan ini belum dijalankan.

Peptida T

Peptide T ialah oktapeptida yang diuji dalam demensia berkaitan AIDS. Seorang pesakit yang dirawat dengan Peptide T selama 12 minggu menunjukkan perubahan positif pada PET fluorodeoxyglucose, yang juga menunjukkan peranan penting yang mungkin dimainkan oleh neuroimaging berfungsi dalam menilai kesan ubat dalam demensia berkaitan AIDS. Percubaan klinikal Peptide T sedang dijalankan.

Nimodipine

Penyekat saluran kalsium yang menembusi penghalang darah-otak. Nimodipine dianggap mengurangkan kerosakan neuron dengan mengurangkan tindak balas kepada rangsangan glutamat reseptor NMDA, tetapi ujian klinikal ubat dalam demensia AIDS belum dijalankan.

Selegiline

Perencat MAO-B yang, menurut beberapa kajian, mungkin mempunyai kesan neuroprotektif dalam demensia berkaitan AIDS kerana aktiviti antioksidannya.

ORS14117

Antioksidan lipofilik yang mengikat radikal anion superoksida. Kajian double-blind, rawak, terkawal mendapati bahawa pada dos 240 mg/hari, ubat tersebut boleh diterima oleh pesakit AIDS demensia serta plasebo (The Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997).

Rawatan gangguan tingkah laku

Demensia AIDS selalunya disertai dengan gangguan afektif (kemurungan, mania, atau gabungan kedua-duanya), serta kebimbangan, sikap tidak peduli, keresahan, penurunan semangat, psikosis, insomnia dan gangguan tidur dan terjaga yang lain, mengembara. Pendekatan untuk merawat gangguan ini melibatkan penggunaan langkah ubat dan bukan ubat selepas pemeriksaan menyeluruh dan pengecualian keadaan bersamaan yang boleh menyebabkannya. Prinsip merawat manifestasi bukan kognitif demensia AIDS adalah sama seperti penyakit Alzheimer.