Normotymiki

Tindakan pencegahan sekunder melibatkan keupayaan farmakoterapi sesetengah ubat bagi pentadbiran kronik untuk mengelakkan permulaan atau sebahagian besarnya mengurangkan keterukan fasa seterusnya dalam serangan afektif atau schizoaffective. Konsep pencegahan dadah sekunder mula digunakan sejak tahun 60-an. XX abad. Untuk menunjukkan kesan pencegahan seperti ubat M. Sshoh mencadangkan istilah "normotimik", i.e. Mood meratakan. Istilah ini membayangkan tindakan bimodal daripada ubat dalam bentuk keupayaan untuk menghalang perkembangan gejala kedua-dua kutub, tanpa menyebabkan penyongsangan memberi kesan, dan penetapan pesakit pada stabil

[1], [2], [3]

Petunjuk untuk pelantikan normotimik

Terapi ubat-ubatan pencegahan perlu dimulakan semasa atau selepas berakhirnya schizoaffective atau fasa serangan afektif terhadap latar belakang rawatan penyelenggaraan dengan neuroleptics, antidepresan atau ubat penenang, yang secara beransur-ansur menghapuskan sebagai pembentukan pengampunan. Tanda-tanda untuk mood ubat penstabil - kehadiran dalam tempoh dua tahun yang lalu, sekurang-kurangnya dua exacerbations struktur afektif atau afektif-delusional dalam kategori diagnostik berikut ICD-10:

• gangguan schizoaffective (F25);
• gangguan afektif bipolar (FZO);
• gangguan kemurungan berulang (FZZ);
• o Kecelaruan mood kronik;
• cyclothymia (F4.0);
• dysthymia (F34.1).

Algoritma untuk memilih terapi normotimik, dengan mengambil kira faktor klinikal dan anamnestic ramalan prognosis, adalah seperti berikut.

Carbamazepine ditunjukkan:

• permulaan penyakit awal;
• kerapuhan yang lebih kerap (lebih daripada 4 kali setahun);
• o-kehadiran "tanah yang lebih rendah secara organik": dysthymia, dysphoria;
• irama sirkadian terbalik;
• rintangan kepada garam litium;
• gangguan schizoaffective;
• kelaziman kemurungan dalam apa jua bentuk;
• kemurungan unipolar;
• mania marah;
• kekurangan pengalaman penting.

Tujuan garam litium ditunjukkan:

• penuaan keturunan gangguan spektrum afektif;
• keterukan rendah gejala negatif;
• personaliti sinonim dalam premorbid;
• ketiadaan "tanah yang kurang organik secara organik";
• gangguan bipolar klasik;
• gambaran yang harmoni terhadap serangan itu;
• kelaziman episod manik;
• tiada penyongsangan fasa;
• irama harian;
• kehadiran remisi yang baik.

Pelantikan valproate:

• gangguan bipolar;
• kelaziman episod manik;
• gangguan mood afektif kronik;
• kehadiran "tanah yang lebih rendah secara organik";
• manifestasi dysphoric dalam episod;
• irama sirkadian terbalik;
• rintangan kepada garam litium;
• ketahanan terhadap karbamazepin.

Menurut piawaian yang dikembangkan oleh konsensus pakar (Pedoman Sijil Konsensus Pakar: Rawatan Ubat Bipolar Disorder, 2000), rawatan gangguan bipolar melibatkan:

• keperluan untuk menggunakan normotimik pada semua peringkat rawatan;
• sebagai ubat barisan pertama, penggunaan monoterapi dengan litium atau valproat, dengan monoterapi tidak berkesan - penggunaan gabungan ubat-ubatan ini;
• sebagai penyediaan garis kedua, karbamazepine;
• jika normotimik garis 1 dan 2 nd tidak efektif - penggunaan anticonvulsants lain;
• jika terdapat keadaan yang lemah pada gambar klinikal sebagai ubat baris 1 - pelantikan monoterapi dengan lamotrigine atau valproate;
• dengan keadaan depresi yang lebih jelas - penggunaan gabungan antidepresan "standard" dengan litium atau valproat.

Antidepresan digunakan untuk 2-6 bulan selepas permulaan remisi.

Pengelasan normotimik

Pada masa ini, ubat normotimik termasuk:

• garam litium (litium karbonat, persediaan litium diperluas);
• ubat antiepileptik;
• derivatif karbamazepin;
• derivatif asid valproic;
• ubat antiepileptik generasi ketiga (lamotrigine);
• penyekat saluran kalsium (verapamil, nifedipine, diltiazem).

[4], [5]

Garam litium

Sebagai cara terapi pencegahan, garam litium telah digunakan sejak tahun 1963, dan menjelang akhir tahun 1960-an, didapati bahawa penggunaan jangka panjang mereka mempunyai kesan pencegahan yang jelas pada pesakit yang mempunyai gangguan afektif berulang. Ternyata litium menghalang gangguan fasa patologi dari mood dan aktiviti mental, iaitu. Menstabilkan keadaan emosi latar belakang seseorang. Itulah sebabnya garam litium yang dipromosikan peruntukan kelas bebas dadah psikotropik dipanggil penstabil mood, dan penstabil mood (timoizoleptiki - mengikut tatanama Kelewatan J., Deniker P., 1961).

Menurut data moden, petunjuk utama untuk penggunaan terapeutik garam litium adalah keadaan hypomanic dan manic yang agak sederhana, dan keberkesanan terapi lebih tinggi semakin mudah sindrom itu, iaitu. Semakin banyak ciri psikopatologinya mendekati mania (klasik) yang biasa. Keaslian menggunakan litium dalam rawatan kemurungan masih kontroversi. Garam litium tidak boleh dianggap sebagai antidepresan yang berkesan. Litium mempunyai kesan terapeutik positif hanya dengan keadaan kemurungan cetek bercampur dengan kesan, i E. Mengekalkan impregnasi fasa lama manik. Litium tidak ditunjukkan untuk rawatan kemurungan endogen yang teruk, dan tidak sesuai untuk digunakan dalam tekanan reaktif dan neurotik. Pada masa yang sama, ada cadangan untuk memasukkan litium dalam skim kuratif dalam rawatan keadaan depresi tahan. Terapi prophylactic dijalankan untuk masa yang lama (kadang-kadang selama bertahun-tahun). Penghentian tajam mengambil normotimik boleh mengakibatkan timbulnya gangguan afektif. Penghapusan terapi pencegahan harus beransur-ansur, dalam masa beberapa minggu. Pesakit perlu diberi amaran tentang kemungkinan kemerosotan keadaan.

Walaupun pada hakikatnya terbukti kesan profilaktik garam litium dan pengenalan ubat-ubatan ini dalam amalan klinikal - salah satu pencapaian yang paling penting psychopharmacology klinikal, penggunaan litium adalah terhad oleh faktor-faktor berikut.

Kekerapan kesan sampingan yang tinggi:

• gegaran litium;
• Gangguan kemurungan (mual, muntah, cirit-birit);
• peningkatan dalam berat badan (terutamanya kerana minum berat);
• fungsi buah pinggang yang merosakkan (poliuria dengan polidipsia sekunder, glomerulopathy, nefritis interstitial, kegagalan buah pinggang);
• kesan kardiotoksik (hypokalemia);
• pelanggaran metabolisme garam air;
• sawan sawan (yang menjadikannya mustahil untuk digunakan pada pesakit dengan epilepsi);
• kurang kerap - kesan ke atas fungsi kelenjar tiroid (goiter exophthalmos, hyperthyroidism).

Kerumitan kawalan: kandungan litium dalam darah pesakit harus ditentukan setiap minggu selama 1 bulan, kemudian 1 kali dalam 2 minggu selama 2 bulan. Selepas 6 bulan - setiap 2 bulan, dan hanya jika keadaan pesakit pada litium stabil selama setahun, anda boleh mengawal tahapnya 3-4 kali setahun.

Keperluan untuk mematuhi diet pesakit air garam. Perubahan dalam jumlah air dalam tubuh dan kandungan garam yang bervariasi mempengaruhi jumlah litium yang dikeluarkan dari tubuh, akibatnya konsentrasi dalam darah sama ada berkurang atau naik. Pengambilan garam natrium yang berlebihan menyebabkan penurunan tahap litium, dan sebaliknya, kekurangan mereka boleh membawa kepada tahap toksik litium. Mengurangkan jumlah bendalir dalam badan (contohnya, dengan berpeluh berlebihan) membawa kepada dehidrasi dan mabuk dengan litium. Litium harus digunakan dengan berhati-hati dalam kes-kes gangguan dalam metabolisme air-elektrolit (dehidrasi, penggunaan gabungan dengan diuretik, diet tanpa garam, muntah, cirit-birit).

Sulit bagi litium untuk menggunakan selang terapeutik yang kecil. Seringkali kesan klinikal berlaku pada dos litium, yang menghasilkan kesan sampingan yang ketara, yang menyebabkan keracunan litium. Dalam garam litium, selang antara kepekatan terapeutik dan toksik adalah terkecil dari semua ubat yang digunakan dalam psikiatri. Kesan terapeutik garam litium adalah disebabkan oleh kehadiran litium tertentu dalam badan. Pada kepekatan terlalu rendah, kesan ubat tidak muncul, dengan kepekatan yang terlalu tinggi - perkembangan mabuk litium adalah mungkin. Selang optimum untuk manifestasi tindakan pencegahan garam litium adalah kepekatan litium dalam plasma darah 0.6-1 mmol / l.

Terapi pencegahan dengan litium karbonat bermula dengan dos harian minimum. Seminggu kemudian, kepekatan litium dalam darah ditentukan, dan jika ia tidak mencapai 0.6 mmol / l, dos harian litium meningkat dan selepas seminggu kepekatan semula diperiksa. Biasanya, apabila menggunakan purata dosis litium karbonat, kepekatannya dalam darah dikekalkan dalam lingkungan 0.4-0.6 mmol / l. Ia dianugerahkan hubungan tertentu antara keputusan terapi dan litium dos perlu untuk mencapai kepekatan terapeutik berterusan: prognosis adalah lebih baik dalam kes-kes di mana untuk mencapai kepekatan yang diingini cukup dos yang kecil (1000 mg) dan sebaliknya, di mana kepekatan terapeutik dicapai pada dos yang di atas 1500 mg - ramalan lebih teruk.

Pada beberapa gangguan psikopatologi, keberkesanan rendah terapi garam litium telah dibuktikan. Antaranya ialah:

• perubahan pesat dalam kitaran episod manik dan depresi (lebih daripada 3-4 setahun); sebagai peraturan, tidak dapat menerima rawatan dengan litium, kerana kesan pencegahan ubat biasanya berlaku 5-6 bulan selepas permulaan rawatan;
• keadaan afektif bercampur (kemarahan, mania cemas, kemurungan gelisah);
• luka otak organik (Parkinsonisme, aterosklerosis serebrum, akibat CCT);
• epilepsi;
• debut dalam bentuk fasa kemurungan penyakit, dalam gambaran klinikal yang terdapat fluktuasi afektif bipolar ketara.

Ubat lain yang digunakan untuk merawat gangguan afektif

Carbamazepine digunakan untuk merawat gangguan afektif sejak tahun 80-an. XX abad. Memandangkan ciri antimik dan thimostabilizing yang terdapat di dalamnya. Justifikasi teori untuk tindakan carbamazepine normotimicheskoe menjadi maju oleh R. Pos dan J. Ballenger (1982) hipotesis adalah amygdaloid "menyalakan", mengikut mana kewujudan gangguan afektif, berpanjangan, rangsangan subthreshold berkala membawa kepada pengurangan potensi sistem GABAergic. Mekanisme Normotimicheskoe tindakan carbamazepine menjelaskan bagaimana sekatan rangsangan nonspecific struktur otak, dan sekatan fungsi yg melarang dilakukan sistem GABAergic (perencatan transaminase dalam hippocampus, ganglia basal dan korteks serebrum). Menurut teori ini, keupayaan untuk menyekat carbamazepine "proses menyalakan," terutamanya dinyatakan dalam sistem limbic, terangkan keberkesanannya dalam rawatan gangguan afektif.

Kajian pertama mengenai kesan terapeutik carbamazepine dalam gangguan afektif dan schizoaffective menunjukkan keberkesanannya yang tinggi dalam menangani keadaan manic, sebanding dan lebih baik dari ubat tradisional antimanik.

Manifestasi sifat prophylactic carbamazepine berlaku agak cepat. Kesan stabil dengan pembentukan remedi pada carbamazepine yang telah dicatatkan dalam rawatan 2-3 bulan pertama. Pada masa yang sama, kadar perkembangan kesan klinikal carbamazepine jauh lebih tinggi daripada litium, adalah mungkin untuk menilai kesan pencegahan yang tidak lebih awal daripada 6 bulan rawatan. Keadaan manik semasa terapi dengan regresi karbamazepin, terutamanya disebabkan oleh komponen afektif dan ideomotor. Keadaan manik yang berterusan, sebagai peraturan, kehilangan keterukan gejala. Di tempat pertama, keterukan manifestasi psikopat, terutamanya konflik dan kemarahan, jatuh. Hasil rawatan gangguan kemurungan menunjukkan bahawa kecemasan memberi kesan yang paling mungkin untuk mengurangkan, serta kemurungan "klasik", dalam struktur yang mana semua komponen triad depresi diwakili. Pengalaman menderita kesedihan, kecemasan kehilangan kedudukan dominan mereka dalam aduan pesakit dan tidak membawa watak yang menyiksa yang sama. Sub-depressants dalam proses terapi dengan ubat ini diubahsuai dan mengambil sifat keadaan asthenik, di mana gangguan asthenoipochondrial berada di barisan hadapan.

Kajian perbandingan kesan klinikal dadah dari kumpulan penstabil mood telah menunjukkan bahawa tahap tindakan awal terhadap fasa kemurungan carbamazepine adalah lebih baik daripada garam litium, bagaimanapun, adalah agak rendah kepada mereka mengenai kesan terhadap episod manik. Perhatian khusus harus dibayar kepada keberkesanan carbamazepine yang dikesan pada pesakit dengan psikosis berterusan dengan perubahan fasa yang cepat. Keberkesanan tinggi karbamazepin berbanding litium dalam psikosis atipikal dan schizoaffektif juga telah ditubuhkan. Oleh itu, carbamazepine - ubat pilihan untuk rawatan penstabil mood afektif dan psychoses schizoaffective, dengan kelaziman kemurungan dalam perjalanan penyakit, serta aliran berterusan dengan berbasikal pesat.

Sifat berlarutan rawatan pencegahan episod afektif dan schizoaffective menentukan kepentingan interaksi carbamazepine dengan ubat-ubatan psikotropik lain (neuroleptics, antidepresan, penenang). Nota carbamazepine yang, memberikan kesan Mendorong kuat pada sistem cytochrome P450 isoenzim (ZA4, ZA5, ZA7), meningkatkan metabolisme mereka diambil bersama-sama dengan ubat-ubatan dimetabolismekan oleh enzim ini, menyebabkan kepekatan yang lebih rendah daripada ubat-ubatan ini dalam serum darah. Di samping itu, carbamazepine mengurangkan keberkesanan pil kontraseptif.

Kesan sampingan carbamazepine - mempunyai keterukan maksimum, biasanya pada tahap awal terapi. Penampilan mereka berfungsi sebagai panduan untuk pemilihan dos yang mencukupi untuk rawatan pencegahan lanjut. Selalunya terdapat mengantuk, ucapan kabur, pening, ataxia cahaya, diplopia, leukopeni, dispepsia, jarang - thrombocytopenia, eozino- Phidias, edema, berat badan, dan lain-lain Kesan sampingan ini cepat hilang, dan kadar peningkatan dos adalah individu untuk setiap pesakit dan tidak memerlukan pengeluaran dadah. Dalam kebanyakan kes, mereka lulus secara spontan, walaupun tanpa pengurangan dos. Dalam rawatan carbamazepine, tindak balas kulit alergi kadang-kadang diperhatikan, lebih kerap dalam bentuk urtikaria atau eritema. Adalah dipercayai bahawa insiden kulit reaksi alahan, untuk rawatan carbamazepine psikiatri yang lebih tinggi pada pesakit berbanding pesakit dengan epilepsi, yang dikaitkan dengan fenomena pemekaan yang sedia ada dalam pesakit-pesakit sebelum mengambil ubat-ubatan psikotropik lain. Dalam kebanyakan kes mereka paru-paru (dalam ruam erythematous bentuk makulopapillyarnoy) berlaku terutamanya pada awal terapi dan hilang selepas penarikan balik carbamazepine atau aplikasi antihistamin. Dalam sesetengah pesakit yang mengambil carbamazepine, leukopenia jangka pendek berkembang pada tahap pertama terapi. Ia tidak berkaitan dengan tahap kepekatan dadah dalam serum darah. Perubahan, sebagai peraturan, berlaku dalam batasan yang boleh diterima secara klinikal, boleh diterbalikkan dan tidak memerlukan penarikan balik dadah. Dalam kes yang jarang berlaku, agranulocytosis, anemia aplastik, trombositopenia berkembang. Memandangkan risiko mengembangkan komplikasi hematologi, disarankan agar ujian darah biasa (1 kali setiap 3 bulan) disarankan semasa terapi carbamazepine.

Rawatan dengan carbamazepine bermula dengan dos kecil, yang ditetapkan pada waktu petang, meningkatkan dos secara beransur-ansur - sebanyak 100 mg setiap 2-3 hari hingga maksimum yang boleh diterima. Dos harian diedarkan secara merata untuk penerimaan 3 kali, bentuk carbamazepine yang berpanjangan ditetapkan 2 kali sehari: pagi dan petang. Apabila kesan sampingan berlaku, dos dikurangkan, kembali kepada yang terdahulu, yang dianggap paling boleh diterima oleh pesakit. Dos ini ditinggalkan untuk seluruh rawatan lanjut. Jika tidak ada kesan pencegahan yang jelas, maka dalam proses terapi, dosis karbamazepine diperbetulkan. Dalam kes ini, kekurangan kriteria keberkesanan adalah ciri-ciri seperti ketiadaan pengurangan lengkap sawan atau dinamik positif dari segi perkembangan penyakit (iaitu, jika pesakit berubah dari serangan serangan tidak dipatuhi tempoh mereka, tidak ada pengurangan dalam keterukan psikopatologi, tidak ada peningkatan dalam tempoh remitan ). Tempoh masa di mana menilai keberkesanan terapi pencegahan mulanya dipilih dos carbamazepine ditetapkan secara individu untuk setiap pesakit dan ditentukan berdasarkan ciri-ciri penyakit ini, kekerapan berulang. Petunjuk untuk pembetulan dos adalah penampilan pada pesakit dalam pengurangan fluktuasi afektif tahap subklinikal dalam bentuk hipomania atau subdepresi. Dos dilakukan pada kadar perlahan yang sama seperti pada permulaan terapi.

Dalam kes ketidakcukupan monoterapi dengan litium dan karbamazepine, rawatan gabungan dengan ubat-ubatan ini kadang-kadang dilakukan. Penggunaannya memerlukan berhati-hati sehubungan dengan peningkatan risiko kesan sampingan dan tindak balas toksik yang berkaitan dengan interaksi dadah ubat-ubatan ini. Faktor risiko adalah tanda-tanda kekurangan organik sisa sistem saraf pusat atau penyakit metabolik yang bersamaan. Dalam kombinasi ubat ini adalah perlu untuk menggunakan dos yang lebih rendah, kadar yang lebih perlahan meningkatkan dos carbamazepine apabila melampirkan kepada terapi sokongan pada litium dan kepekatan litium dalam darah pada tahap yang lebih rendah.

Oxcarbazepine baru-baru ini muncul dalam amalan klinikal dan serupa dengan struktur kimia untuk carbamazepine. Oxcarbazepine disyorkan untuk digunakan sebagai ubat pilihan kedua-duanya dalam bentuk monoterapi dan sebagai sebahagian daripada gabungan rejimen rawatan. Ia juga mungkin untuk bertukar kepada terapi oxcarbazepine daripada ubat-ubatan lain jika mereka kurang disedarkan. Properti yang sangat menarik dari oxcarbazepine adalah keupayaan untuk menggantikan karbamazepine dalam satu hari sekiranya tidak berkesan atau kesan sampingan yang tidak dapat ditolerir.

Derivatif asid Valproic

Dalam sejarah perubatan, terdapat banyak contoh di mana nilai anggaran terapi baru dan sebelum ini ditubuhkan membangunkan ubat-ubatan yang boleh membawa kepada perkembangan tanda-tanda untuk kegunaan mereka. Derivatif asid Valproic merupakan ilustrasi corak ini. Walaupun pada hakikatnya kembali pada tahun 1963 telah menemui kesan anti-epileptik asid valproic dan valproate setakat ini - ubat anti-epileptik yang paling biasa yang membantu dengan semua jenis sawan pada tahun-tahun kebelakangan ini, ia digunakan sebagai penstabil mood. Farmakokinetik valproate terdiri dalam fakta bahawa berbeza dengan carbamazepine mereka mendorong dan menghalang sitokrom hati, menyebabkan peningkatan kepekatan dalam darah yang lain bersama-sama dengan ia menerima ubat-ubatan (neuroleptics, antidepresan, benzodiazepin), membolehkan banyak menggunakan valproate dalam terapi gabungan dengan cara di atas.

Kelebihan penggunaan valproate dalam pencegahan dan rawatan gangguan bipolar afektif - kecekapan lebih tinggi mereka berbanding dengan garam litium dalam rawatan negeri afektif campuran (terutamanya kemarahan mania), untuk mencegah kemurungan unipolar, dalam rawatan gangguan afektif bipolar berbasikal pesat (more 3-4 setiap tahun), yang tidak sesuai untuk rawatan dengan litium. Cara ini ditunjukkan untuk mencegah gangguan afektif pada pesakit dengan epilepsi, luka-luka otak organik (radang, trauma, asal vaskular), ketagihan arak.

Kesan sampingan boleh dilakukan dengan pentadbiran jangka panjang valproates dalam bentuk gegaran, pelanggaran fungsi saluran penghadaman, penambahan berat badan, alopecia. Kesan sampingan hematologi tidak boleh timbul. Ubat-ubat ini tidak mempunyai kesan sedatif, tidak menyebabkan penurunan fungsi kognitif dan peningkatan toleransi terhadap terapi.

Valproates digunakan 3 kali sehari (retard bentuk 1-2 kali sehari). Pembentukan dos secara beransur-ansur, dengan kemunculan kesan sampingan (dispepsia) kembali ke dos sebelumnya, yang tetap tidak berubah semasa rawatan lanjut.

Oleh itu, valproate juga boleh digunakan sebagai cara yang berkesan untuk mencegah gangguan emosi berulang, dan penggunaannya dalam rawatan pesakit epilepsi adalah cara terapi pencegahan pelbagai gangguan afektif.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, kerja telah muncul dalam penggunaan ubat-ubatan protivo-epileptik yang baru sebagai norma-norma: topamax, lamotrigine.

Sejumlah kajian moden telah memperhatikan keberkesanan penggunaan gabungan normimimik dengan antipsikotik atipikal sebagai alat tambahan dalam kes-kes rintangan terapeutik untuk monoterapi pencegahan dengan normimitik.

Penyekat saluran kalsium

Penyekat saluran kalsium (nifedipip, verapamil) merujuk kepada dadah bukan psikotik, yang mempunyai kesan normotimik. Ubat-ubatan ini terutamanya digunakan sebagai ubat antiangina untuk penyakit jantung iskemia dengan serangan angina, untuk mengurangkan tekanan darah dalam pelbagai jenis hipertensi. Menurut konsep moden dalam patogenesis daripada gangguan afektif bermain peranan penting dalam pecahan proses membran sel, yang dikaitkan dengan kalsium, bagaimanapun, kecekapan penstabil mood tradisional juga telah dikaitkan dengan kesan ke atas proses kalsium bergantung. Sehubungan dengan ini, hipotesis telah dikemukakan bahawa ubat yang secara langsung bertindak ke atas metabolisme kalsium mungkin mempunyai kesan normotimik. Kajian klinikal telah menunjukkan bahawa penggunaan penghalang saluran kalsium tidak mempunyai kesan pencegahan dalam gangguan bipolar termasuk mania akut penghalang saluran kalsium adalah disyorkan untuk digunakan dalam pesakit dalam yang ia adalah mustahil untuk menjalankan rawatan dengan litium, valproate, atau carbamazepine, termasuk semasa mengandung. Terdapat cadangan untuk penggunaan ubat-ubatan ini dalam kombinasi dengan normotimik tradisional untuk terapi varian cyclik pesat gangguan bipolar. Nifedipine, tidak seperti verapamil, tidak mempunyai kesan yg melarang pada sistem konduksi jantung dan mempunyai aktiviti antiarrhythmic lemah dan penggunaan pilihan persediaan daripada kumpulan dan SSRIs serotonin terpilih reuptake inhibitor dan noradrenalin. Dalam hal varian cepat kitaran kursus, monoterapi dengan valproate digunakan sebagai baris pertama. Antipsikotik disyorkan untuk terapi kemurungan psikotik dan mania serta dalam kombinasi dengan penstabil mood sebagai cara tambahan untuk pencegahan. Keutamaan harus diberikan kepada antipsikotik atipikal.

[6], [7], [8], [9]