Kejutan septik pada ginekologi

Salah satu komplikasi paling serius proses purulen-septik bagi sebarang penyetempatan adalah kejutan septik (atau bakteria-toksik). Kejutan septik adalah reaksi khas badan, yang ditunjukkan dalam perkembangan gangguan sistemik yang teruk yang berkaitan dengan pelanggaran perfusi tisu yang mencukupi, yang datang sebagai tindak balas terhadap pengenalan mikroorganisma atau toksinnya.

Buat pertama kalinya, terangkan proses patologis ini pada tahun 1956 Studdiford dan Douglas. Menurut kekerapan kejadian, kejutan bakteria-toksik berada di tempat ketiga selepas kejutan berdarah dan jantung, dan pada ketakutan - pada yang pertama. Dengan kejutan septik, 20 hingga 80% pesakit mati.

Septic (bakteria, endotoxic, berjangkit dan toksik) kejutan boleh berlaku bila mana-mana peringkat penyakit bernanah, tetapi lebih kerap ia berkembang dalam kepahitan seterusnya proses bernanah atau pada masa pembedahan, serta pada bila-bila pada pesakit dengan sepsis.

Insiden kejutan pada pesakit dengan sepsis adalah 19%.

Perlu diingat bahawa pada pesakit ginekologi dengan organ pelvik yang purulen, kejutan septik kini berlaku kurang kerap (kurang daripada 1%, sedangkan pada 1980-an, komplikasi ini diperhatikan pada 6.7% pesakit).

Kejutan secara mendadak meningkatkan perjalanan penyakit, dan ia sering menyebabkan kematian pesakit. Kematian pesakit dengan kejutan septik mencapai 62.1%.

Dalam amalan ginekologi, kejutan septik merumitkan pengguguran di luar hospital yang dijangkiti, peritonitis yang terhad dan meresap, jangkitan luka. Seperti yang diketahui, dalam dekad kebelakangan ini, kekerapan penyakit purulen-septik pesakit hamil dan ginekologi terus meningkat. Trend ini boleh dijelaskan oleh banyak faktor kausal:

• perubahan dalam sifat mikroflora, rupa antibakteria yang tahan dan juga antibiotik yang bergantung kepada bentuk mikroorganisma;
• perubahan dalam imuniti selular dan humoral banyak wanita akibat penggunaan antibiotik, kortikosteroid dan sitostatika yang meluas;
• peningkatan alergi pesakit;
• pengenalan yang luas dalam amalan gynecologic kaedah diagnosis dan terapi yang berkaitan dengan kemasukan ke dalam rongga rahim.

Dengan peningkatan dalam pertumbuhan penyakit septik-septik, doktor praktikal semakin menghadapi kejutan septik, patologi yang hebat ini, yang menimbulkan ancaman terhadap kehidupan pesakit.

Kejutan septik pada obstetrik kini ditemui lebih kerap. Walau bagaimanapun, ia masih merupakan salah satu daripada tempat yang terkemuka dalam struktur kematian ibu di negara-negara membangun, kerana pelbagai sebab, terutamanya dengan kekerapan septik menggugurkan kandungan dan selepas bersalin Endometritis kematian ibu akibat komplikasi pengguguran di Afrika adalah 110 setiap 100,000 kelahiran hidup. Di negara-negara maju, insiden komplikasi septik kurang ketara, dan bagi individu nosologi boleh berbeza-beza oleh ratusan kali. Sebagai contoh, di AS, kematian ibu dari pengguguran rumit adalah 0.6 bagi setiap 100,000 kelahiran hidup. Kekerapan endometritis selepas penghantaran secara spontan rata-rata 2-5%, selepas bahagian caesar - 10-30%. Untuk sepsis dan kejutan septik dalam obstetrik mengiringi kadar kematian rendah daripada kategori lain pesakit (obstetrik - 0-28%, bukan hamil - 20-50%). Ini disebabkan oleh fakta bahawa pesakit dengan kejutan obstetrik biasanya lebih muda daripada dengan jenis kejutan lain. Mereka kurang dibebani dengan latar belakang premorbid, laman web ini utama jangkitan terletak di pelvis - kawasan yang disediakan untuk prosedur diagnostik dan pembedahan, mikroflora sensitif kepada antibiotik spektrum yang luas tindakan.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, penyelidik domestik dan asing telah jelas merumuskan prinsip asas diagnosis dan terapi intensif sepsis dan kejutan septik.

Kod ICD-10

• O08.0 Jangkitan saluran kemaluan dan organ pelvis yang disebabkan oleh pengguguran, kehamilan tambahan dan molar
• A08.3 Kejutan disebabkan oleh pengguguran, kehamilan ektopik dan molar
• O41.1 Jangkitan rongga dan membran amniotik
• O75.1 Ibu mengejut semasa penyerahan atau selepas bersalin dan penghantaran
• A.85 sepsis selepas bersalin
• O.86 Lain-lain jangkitan selepas bersalin
• 086.0 Jangkitan luka pembedahan pembedahan
  • O86.1 Jangkitan saluran kemaluan lain selepas melahirkan anak
  • O86.2 Jangkitan saluran kencing selepas bersalin
  • O86.3 Jangkitan lain pada saluran urogenital selepas bersalin
  • O86.4 Hiperthermia asal tidak diketahui yang telah timbul selepas penghantaran
  • O86.8 Lain-lain jangkitan selepas bersalin yang lain
  • O88.3 Psikotik obstruktif dan embolisme septik

Apa yang menyebabkan kejutan septik?

Jangkitan utama jangkitan dengan kejutan septik di obstetrik - rahim dengan pengguguran rumit dan endometritis selepas bersalin, kelenjar susu dengan mastitis, luka pasca operasi dengan supulannya. Faktor risiko yang paling penting untuk perkembangan kejutan septik termasuk banyak faktor:

• Status sosio-ekonomi yang rendah.
• Status immunodeficiency.
• Jangkitan kronik jangkitan (saluran urogenital).
• Diabetes mellitus.
• Intervensi operasi (bahagian caesarean).
• Jangkitan masyarakat yang diperoleh dengan pengguguran.
• Kelahiran pramatang.
• Kehilangan darah, kejutan hemorrhagic (plasenta previa, gangguan plasenta).
• Manipulasi intrauterin.
• Anemia.
• Preeklampsia dan eklampsia.

Agen penyebab utama sepsis dan kejutan septik dalam obstetrik termasuk coli Escherichia, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, pyogenes Streptococcus, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, monocytogenes Listeria, Enterobacter spp, Proteus spp, pelbagai jenis kulat.

Pengguguran Septik

Jangkitan yang paling sering berlaku dalam cara menaik semasa tempoh pengguguran atau postabortion. Kurang selalunya diperhatikan jangkitan utama membran (amnionitis, chorionitis) dengan penamatan kehamilan berikutnya. Agen etiologi berjangkit komplikasi spektrum pengguguran hampir sama dengan yang dalam penyakit radang organ-organ pelvis Typical polymicrobial dengan penguasaan aerobik-anaerobik mikrob persatuan mikroflora faraj.

Patogen utama enterobacteria (E. Coli lebih), cocci Gram-positif (pyogenes Streptococcus, Enterococcus spp, S. Aureus, dan lain-lain) dan anaerobes asporogenous (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). Dalam beberapa kes (terutamanya dengan pengguguran jenayah), agen penyebabnya adalah Clostridium peijhngens.

Endometritis selepas bersalin dicirikan oleh laluan jangkitan ke atas dari vagina dan serviks, etiologi polimikrobial endometritis selepas bersalin. Dalam majoriti pemerhatian (80-90%), ini adalah persatuan mikroorganisma patologi aerobik dan anaerobik yang memasuki mikroflora normal saluran kemaluan wanita. Selalunya, patogen adalah enterobakteria dan enterokocci, dan mewajibkan anaerobes adalah bakteria.

• Anaerob fakultatif: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), kurang kerap Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Anaerobes wajib: Bacteroides fragilis (40-96%), kurang kerap Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) dan yang lain lebih jarang dikesan.

Bagaimana kejutan septik berkembang?

Patogenesis kejutan septik dalam obstetrik dasarnya tidak dapat dibezakan dari peringkat utama kejutan septik sebarang etiologi lain. Walau bagaimanapun, beberapa faktor dapat mempercepat pembentukan PNS dalam perkembangan sepsis dan kejutan septik dalam obstetrik. Sudah tentu, perkembangan kehamilan disertai dengan tindak balas keradangan terhadap pencerobohan trophoblast. Semasa mengandung, kiraan meningkat leukocyte, tahap cytokines proinflammatory, kepekatan faktor pembekuan (fibrinogen, Factor VIII), tahap D-dimer, protein C-reaktif mengaktifkan sistem pelengkap, aktiviti dikurangkan sistem fibrinolytic, tahap protein C dan S, hemoglobin dan sel darah merah . Fungsi endothelial kapal berubah arah ke arah peningkatan kebolehtelapan.

Dengan kehamilan yang rumit, contohnya, dengan gestosis, perubahan ini berkembang dan membangunkan tindak balas radang yang dipanggil sebagai variasi SSRM. Leukocytosis, peningkatan peralihan tikaman mediator kejutan septik, perubahan pembekuan, fungsi organ terjejas dalam preeclampsia teruk dan eclampsia ketara boleh menghalang diagnosis tepat pada masanya sepsis. Selalunya ia ditemui dalam keadaan ketika pesakit diberi pengudaraan yang berpanjangan. Oleh itu, untuk pencegahan sepsis dengan pengudaraan yang berpanjangan untuk gestosis dan eklampsia yang teruk, terapi antibiotik digunakan.

Untuk perkembangan normal kehamilan, imunosupresi tertentu juga diperlukan. Paling penting ialah jangkitan awal saluran urogenital. Perubahan ini menyumbang kepada perkembangan dan kemajuan proses berjangkit dan secara signifikan menghalang diagnosis tepat pada masanya sepsis, terutamanya dalam tempoh selepas bersalin.

Gejala kejutan septik

Untuk mendiagnosis kejutan septik, perlu mengambil kira gambaran klinikal:

• suhu badan meningkat,
• sesak nafas,
• takikardia,
• peningkatan dan kesakitan rahim,
• pelepasan purulen dari faraj,
• Pelepasan purulen dari rahim,
• pendarahan.

Diagnosis kejutan septik

• Bilangan leukosit dan formula leukosit (leukositosis, pergeseran tikus).
• Protein C-reaktif (meningkat).
• Ujian Procalcitonin (meningkat)

Untuk menilai NON, perlu menentukan:

• hemoglobin, eritrosit (penurunan),
• bilangan platelet, APTT, INR, fibrinogen, tahap D-dimer (tanda ICE),
• bilirubin, ACT, AJIT, AP (peningkatan),
• urea, creatinine plasma (peningkatan),
• elektrolit (gangguan elektrolit),
• kepekatan glukosa dalam darah (hypo- atau hyperglycemia),
• gas darah (p02, pCO2),
• CBS (asidosis metabolik)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Penyelidikan instrumental

Ultrasound organ-organ pelvik membolehkan untuk mewujudkan kehadiran pembentukan pada pelvis kecil, untuk menganggarkan saiz rahim dan kehadiran kemasukan asing dalam rongga.

CT atau MRI dapat mengesan trombophlebitis septik pada urat pelvis, abses pelvis kecil, trombosis urat ovari.

Radiografi paru-paru boleh mendedahkan tanda-tanda ARDS. Kajian bakteriologi digunakan untuk tujuan rawatan etiotropik menyemai dari rahim yang boleh dibahagikan, luka operasi, darah dan air kencing. Untuk pilihan taktik rawatan yang mencukupi, amat penting untuk melihat tanda-tanda sepsis, PON dan kejutan septik mengikut kriteria yang diterima secara tepat pada masanya.

Doktor yang hadir harus kagum dengan pelanggaran yang tidak dapat dijelaskan dari fungsi organ-organ dan sistem individu, terutama pada masa selepas bersalin atau selepas operasi. Keterukan klinikal tindak balas keradangan mungkin dipengaruhi oleh menjalankan terapi antibiotik pencegahan, terapi infusi dan analgesia buruh atau bahagian cesarean. Oleh itu, selalunya satu-satunya gejala generalisasi proses septik dan pembangunan PNS mungkin merupakan pelanggaran kesedaran atau penurunan fungsi fungsi hati, buah pinggang, paru-paru,

Rawatan kejutan septik

Terapi intensif sepsis dan kejutan septik pada obstetrik secara praktikal tidak berbeza dari prinsip-prinsip rawatan umum patologi ini. Oleh itu, sangat sedikit ujian dan garis panduan amalan, tahap yang tinggi bukti untuk rawatan kejutan septik adalah dalam obstetrik Tumpuan adalah kepada pencegahan dan penilaian yang mencukupi prestasinya pengguguran dan selepas bersalin Endometritis.

Pengguguran Septik

Manipulasi:

• Pengambilan rongga rahim untuk mengeluarkan sisa telur janin yang dijangkiti, membilas rahim dengan penyelesaian antiseptik.

Terapi antibiotik:

Pada masa ini, penggunaan ubat antibakteria semasa pencegahan adalah wajib.

Apabila pengguguran septik dikesan, skema berikut digunakan:

• amoxicillin + asid clavulanic 1.2 g secara intravena 3-4 kali sehari,
• ticarcillin + asid clavulanic dengan 3.2 g intravena 4 kali sehari,
• karbapenem (contohnya, imipenem + cilastatin atau meropenem) dengan 0.5 g intravena 4 kali sehari.

Skim alternatif:

• cephalosporins generasi II-III (1.5 g cefuroxime intravena 3 kali sehari, ceftriaxone 2.0G intravena sekali sehari 1) dan metronidazole 500 mg secara intravena 3 kali sehari,
• clindamycin 900 mg secara intravena 3 kali sehari dan gentamicin 5-6 mg / kg secara intravena atau intramuskular untuk satu pentadbiran,
• ofloxacin 400 mg secara intravena dua kali sehari dan metronidazole 500 mg secara intravena 3 kali sehari.

Apabila C dikesan, ia ditetapkan persediaan penisilin dalam dos yang besar - 10-20 juta unit sehari.

Endometritis selepas bersalin dan postoperatif

Semasa bahagian Caesarean untuk tujuan profilaksis, satu intraoperatif (selepas pengapit tali pusat) pentadbiran satu dos terapeutik antibiotik spektrum luas ditunjukkan:

• cephalosporin I-II generasi (cefazolin, cefuroxime),
• aminopenisilin dan penghambat beta-laktamase (ampicillin + sulbactam, amoxicillin + asid clavulanic).

Pentadbiran pencegahan mengurangkan risiko komplikasi selepas bersalin selepas 60-70%.

Dengan endometritis selepas bersalin dan selepas operasi, selepas mengeluarkan kandungan rahim dan membasuh rahim dengan penyelesaian antiseptik, rejimen terapi antibiotik berikut digunakan:

• amoxicillin + asid clavulanic 1.2 g secara intravena 3-4 kali sehari,
• cephalosporins generasi II-III (1.5 g cefuroxime intravena 3 kali sehari, untuk ceftriaxone sebanyak 2.0 g 1 intravena sekali sehari) dan metronidazole 500 mg secara intravena 3 kali sehari,
• clindamycin 900 mg secara intravena 3 kali sehari dan gentamicin 5-6 mg / kg secara intravena atau intramuskular untuk satu pentadbiran.

Dengan ketidakberkesanan mengosongkan rahim disinfektan basuh detritus dan menetapkan antibiotik menimbulkan persoalan penyingkiran uterus bersama-sama dengan paip yang adalah penting untuk hasilnya.

Jika sumber sepsis mastitis suppurative, suppuration luka pasca operasi, maka pembukaan abses yang luas, pengosongan dan saliran yang ditunjukkan.

Dalam hal lain, selepas teralih tumpuan utama jangkitan, dengan terapi intensif kejutan septik dalam obstetrik mematuhi prinsip-prinsip yang dibangunkan oleh penyelidik tempatan dan asing untuk rawatan dan sepsis, dan kejutan septik pada umumnya.