Leucopenia

Leukopenia atau neutropenia adalah sindrom di mana jumlah neutrofil yang beredar dalam darah adalah di bawah 1.5x10 ⁹ / L. Pengekstrakan leukopenia yang ekstrim adalah agranulositosis, suatu keadaan di mana jumlah granulosit dalam darah berada di bawah 0.5 x ^{10 9} / L.

Sinonim: neutropenia, leukopenia, granulositopenia, agranulositosis.

Kod ICD-10

Leukopenia D70, agranulocytosis.

Epidemiologi Leukopenia

Penyebaran leukopenia dan agranulositosis yang disebabkan oleh kemoterapi ditentukan oleh epidemiologi penyakit onkologi dan hematologi. Leukopenia kronik yang teruk berlaku dengan kekerapan 1 per 100 000 penduduk, leukopenia kongenital dan idiopatik - 1 setiap 200 000, leukopenia kitaran - 1 per 1 juta penduduk. Leukopenia adalah manifestasi kerap anemia aplastik. Di Eropah, dua kes baru penyakit ini setiap 1 juta orang dikenalpasti setiap tahun, dan di Asia Timur dan Afrika - 2-3 kali lebih banyak.

Kekerapan dadah agranulositosis yang disebabkan oleh perlantikan ubat-ubatan bukan chemotherapeutic di UK adalah 7 kes per juta orang setahun, di Eropah - 3.4-5.3 kes, di Amerika Syarikat - dari 2.4 hingga 15.4 setiap 1 juta orang. Risiko mengembangkan agranulositosis dadah meningkat dengan usia hanya dalam 10% kes yang berlaku pada kanak-kanak dan orang muda, lebih daripada separuh daripada kes - pada orang berusia lebih 60 tahun. Pada wanita, komplikasi ini berkembang 2 kali lebih kerap daripada lelaki. Neurropenia yang disebabkan oleh Vancomycin diperhatikan dalam 2% pesakit yang menerima ubat dalam pesakit yang mengambil ubat antithyroid - dalam 0.23% kes, dengan rawatan clozapine - dalam 1% kes.

[1], [2], [3], [4]

Punca leukopenia

• Dalam bentuk kongenital leukopenia, penyebab perkembangan penyakit adalah satu atau lebih kecacatan genetik yang menyebarkan autosomal resesif atau autosomal yang dominan, dan kes-kes sporadis penyakitnya.
• Dengan penyakit onkologi, termasuk oncohematological, punca perkembangan leukopenia paling kerap - dalam kemoterapi berterusan, terapi radiasi (myelotoxic agranulocytosis).
• Anemia aplastik, myelofibrosis - aplasia hematopoiesis diperolehi.
• Penindasan hematopoiesis biasa oleh sel tumor - penyakit tumor sistem darah, metastase tumor dalam sumsum tulang IDR.
• Gangguan metabolik, khususnya kekurangan vitamin B12, asid folik, tembaga, kwashiorkor, pelanggaran deposit glikogen jenis 2b menyebabkan leukopenia.
• Jangkitan - sepsis teruk, jangkitan virus (Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, HIV, hepatitis, Parvovirus B19, rubella virus), kulat dan protozoa (leishmaniasis, Histoplasmosis, malaria) jangkitan, batuk kering, brucellosis - menyebabkan neutropenia.
• Ubat non-chemotherapeutic yang digunakan dalam amalan klinikal, termasuk rawatan intensif, menyebabkan neutropenia teruk - agranulocytosis.

Ubat bukan chemotherapeutic yang menyebabkan agranulositosis

Kelas ubat	Persediaan
Logam berat	Persediaan mengandungi arsenik, emas, diuretik merkuri
Analgesik NSAIDs	Atsetilsalitsilovaya Chisloth paracetamol, diclofenac, indomethacin, kipas ibuprofen, Phenylbutazone, piroxicam, tenoxicam, phenazone
Antipsikotik, ubat antidepresan sedatif	Chlordiazepoxide, clozapine, diazepam, galoperidol, imipramine, meprobmate, phenothiazines, risperidone, tiapride, barbituratы
Ubat anticonvulsant
Ubat antithyroid	Thiamazole potassium perchlorate, derivatif thiouracil
Antihistamin	Bromfeniramin, mianserin
Ubat yang berbeza	Acetazolamide, allopurinol, colchicine, famotidine, cimetidine, ranitidine, metoclopramide, levodopa, ubat hipoglisemik oral (glibenclamide), asid retinoic sepenuhnya, tamoxifen, aminoglutethimide, flutamide, sulfasalazine, penicillamine, glucocorticoids
Bahan kimia dan ubat yang berbeza	Cat untuk rambut, racun serangga, gas mustard, DCT, herba perubatan
Dadah yang digunakan dalam kardiologi	Captopril, gidralazin flurbiprofen furosemide, methyldopa, nifedipine, phenindione, procainamide, Propafenone, propranolol, spironolactone, diuretik tiazidnыe, lisinopril, ticlopidine, quinidine эtambutol, tinidazole, gentamicin, isoniazid, lincomycin, metronidazole, nitrofuranы, penisilin, rifampicin, streptomycin, thioacetazone, vancomycin , flucytosine, dapsone, chloroquine, gidroksihporohin levamisole, Mebendazole pyrimethamine, kuinina, acyclovir, zidovudine, Terbinafine, sulyfanilamidы (salazosulyfapiridin dan lain-lain)

Risiko agranulocytosis-lebih besar apabila menerima sulfasalazine, dadah antithyroid, ticlopidine, garam emas, penicillamine, dipiridona, natrium metamizole, trimethoprim + sulphamethoxazole (Biseptolum). Bagi sesetengah ubat risiko agranulocytosis dikaitkan dengan kehadiran antigen histocompatibility utama. Agranulocytosis disebabkan oleh levamisole, biasa pada orang dengan HLA-B27. Orang-orang Yahudi, clozapine, yang agranulocytosis dadah dikaitkan dengan haplotaip HLA-B38, DRB1 * 0402, DRB4 * 0101, DQB1 * 0201, DQB1 * 0302, orang Eropah ketika mengambil clozapine agranulocytosis berlaku apabila HLA-DR * 02, DRB1 * 1601, DRB5 * 02, DRB1 * 0502. Ia mempunyai makna dan penyakit terhadap mana agranulocytosis membangun. Berisiko tinggi agranulocytosis pada pesakit dengan artritis reumatoid menerima captopril, pada pesakit yang kekurangan buah pinggang yang menerima probenecid.

[5], [6], [7], [8], [9]

Bagaimana leukopenia berkembang?

Leukopenia boleh berlaku akibat pengeluaran, peredaran atau pengedaran semula neutrofil. Neutrophils dalam tubuh diagihkan dalam tiga ruang - sumsum tulang, darah dan tisu periferi. Dihasilkan neutrofil dalam sumsum tulang, meninggalkan yang memasuki darah. Dalam darah ada dua kolam neutrofil - bebas beredar dan marginal, berpegang pada dinding vaskular. Yang kedua membentuk separuh neutrofil darah. Neutrophils meninggalkan aliran darah selama 6-8 jam dan memasuki tisu.

Apabila terapi kemoterapi dan radiasi, muda, sel-sel yang aktif membiak mati, iaitu, kolam sumsum tulang, agranulocytosis myelotoxicik berkembang. Gangguan hemopoiesis sumsum tulang juga diperhatikan dalam lesi tumor sumsum tulang, di mana sel-sel tumor dipindahkan dan ditindas oleh hematopoiesis sumsum tulang. Dalam anemia aplastik, penurunan bilangan leluhur siri myeloid dicatatkan, dan sel-sel yang selebihnya kurang berfungsi secara fizikal, tidak mempunyai keupayaan proliferatif yang mencukupi dan apoptosis.

Dalam sepsis rangsangan neutrophil intravaskular diaktifkan pelengkap 5 (C5a) dan endotoksin menyebabkan penghijrahan meningkat neutrofil untuk endothelium vaskular, mengurangkan bilangan neutrofil beredar. Dengan sepsis, ekspresi reseptor G-CSF juga berkurangan, pembezaan myeloid terganggu.

Dengan beberapa bentuk kongenital leukopenia, anemia aplastik, leukemia akut, sindrom myelodysplastic, sel stem myeloid polypotent terganggu, yang mengakibatkan penurunan pengeluaran neutrophil.

Leukopenia dalam jangkitan parasit dengan splenomegali (malaria, kala-azar) berlaku akibat peningkatan penenggelaman neutrofil dalam limpa. Apabila jangkitan HIV berlaku sel-sel leluhur hematopoietic dan sel-sel stromal dalam sum-sum tulang, yang membawa kepada pengurangan dalam pengeluaran neutrophil, pembangunan autoantibodies, apoptosis tinggi leukosit matang.

Dalam leukopenia kongenital, terdapat mutasi dalam gen reseptor G-CSF, serta kecacatan pada molekul lain yang bertanggungjawab untuk penghantaran isyarat di bawah tindakan G-CSF. Hasilnya, G-CSF tidak merangsang granulocytopoiesis dalam dos fisiologi. Neutropenia siklik menyebabkan mutasi pengekodan neutrophil elastin, dengan itu interaksi terganggu antara elastase neutrophil, serpins dan bahan-bahan lain yang mempengaruhi hematopoiesis.

Perkembangan agranulositosis dadah, tidak dikaitkan dengan kemoterapi, mungkin disebabkan mekanisme toksik, imun, dan alergi.

Gejala leukopenia

Leukopenia tidak mempunyai gejala khusus dan mungkin asimptomatik, manifestasinya adalah disebabkan oleh komplikasi berjangkit samping itu, risiko yang bergantung kepada kedalaman dan tempoh leukopenia. Apabila bilangan neutrofil bawah 0,1h10 ⁹ / l semasa minggu pertama jangkitan yang dikesan dalam 25% daripada pesakit, dan dalam masa 6 minggu - 100% pesakit. Ia mempunyai nilai kadar pesakit leukopenia yang penuh kiraan neutrophil yang menurun dengan cepat lebih mudah terdedah kepada komplikasi berjangkit daripada pesakit yang mempunyai neutropenia jangka panjang (contohnya, neutropenia kronik, anemia aplastik, neutropenia kitaran, dan t. D.).

Kemunculan demam dalam leukopenia adalah yang pertama dan sering satu-satunya tanda jangkitan. Dalam 90% daripada pesakit dengan demam neutropenic adalah manifestasi jangkitan, 10% daripada ia timbul daripada proses tidak berjangkit (tindak balas kepada ubat, demam tumor, dan lain-lain). Pada pesakit yang menerima hormon glucocorticoid, jangkitan ini boleh berlaku tanpa meningkatkan suhu badan. Hampir separuh daripada pesakit dengan leukopenia mempunyai demam dengan fokus jangkitan yang tidak dikenali. 25% pesakit neutropen febrile mempunyai jangkitan mikrobiologi terbukti, kebanyakannya mempunyai bakteria. Satu lagi 25% daripada pesakit secara klinikal disahkan menghidap jangkitan, tetapi ia tidak boleh disahkan pesakit jangkitan mikrobiologi dalam keadaan leukopenia berlaku terutamanya disebabkan oleh flora dalaman menjajah tumpuan jangkitan.

Dari leukopenia terpencil menjadi neutropenia cemerlang dalam penyakit cytostatic yang timbul di bawah tindakan kemoterapi. Penyakit cytostatic disebabkan oleh kematian sel-sel membahagikan sumsum tulang, epitelium gastrousus, usus, dan kulit. Satu manifestasi kerap penyakit sitostatik adalah kerosakan hati. Ketika itu, bersama-sama dengan komplikasi berjangkit mengesan anemia, trombositopenia, sindrom berdarah, sindrom oral (pembengkakan mukosa mulut, Vesicular ulser), sindrom usus (enteropathy, atau enterocolitis neutropenic necrotic). Enteropathy necrotic - proses keradangan akut disebabkan oleh kehilangan sel-sel epitelium usus, yang menyatakan dirinya dengan meteorism, najis longgar yang kerap, sakit perut. Enteropathy membawa kepada translokasi flora mikrob dan pembangunan seterusnya sepsis, kejutan septik. Pembangunan kejutan septik dalam keadaan agranulocytosis enteropathy necrotic didahului di 46% pesakit.

Kursus proses berjangkit pada pesakit dengan leukopenia mempunyai ciri tersendiri

Pengurangan

Beberapa jam berlalu dari tanda-tanda awal jangkitan kepada perkembangan sepsis yang teruk. Dalam kejutan septik dalam keadaan agranulositosis, satu pertiga daripada pesakit mula demam hanya sehari sebelum bermulanya hipotensi arteri. Hasil kejutan septik pada pesakit hemoblastosis dalam keadaan agranulositosis berlaku 2 kali lebih cepat daripada kategori pesakit yang sama tanpa leukopenia.

Ciri-ciri proses keradangan dalam keadaan leukopenia

Dengan jangkitan tisu lembut, tidak ada suppuration, manifestasi lokal keradangan (kemerahan, edema, sindrom nyeri) dapat diabaikan, dengan mabuk umum. Enteropati nekrotik sering membawa kepada lesi perianal dan keradangan, yang terdapat pada 12% pesakit dalam agranulositosis. Pneumonia dalam keadaan agranulositosis berlaku tanpa penyusupan neutropi pada tisu paru-paru. Dalam 18% kes dalam 3 hari pertama dengan radang paru-paru bakteria tidak ada perubahan pada radiografi, ia dapat dikesan hanya dengan CT. Peritonitis, yang merumuskan perjalanan enteropati nekrotik, sering dipadamkan, tanpa sindrom kesakitan yang jelas, mungkin tiada gejala peritoneal.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Ciri-ciri patogen

Di negeri agranulocytosis, bersama-sama dengan patogen bakteria biasa komplikasi berjangkit mungkin disebabkan oleh patogen yang jarang ditemui pada pesakit tanpa leukopenia. Semasa leukopenia berpanjangan mungkin berlaku nekrosis secara spontan mioklostridialny, ditunjukkan oleh kesakitan pada otot, bengkak mereka, sepsis fulminant, kejutan septik. Diagnosis dikesan apabila gas dalam radiograf tisu intermuscular atau ultrasound, untuk mengenalpasti patogen dalam darah dan tisu berpenyakit. Sering mendaftar komplikasi herpes yang disebabkan oleh virus simplex, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus herpes. Frekuensi tinggi jangkitan mikosis disebabkan oleh Candida spp dan Aspergillus spp .. Setiap pesakit kesepuluh dengan ARF yang dibangunkan di agranulocytosis, menyebabkan kerosakan paru-paru adalah Pneumocystis carinii. Lebih separuh daripada pesakit dalam radang paru-paru agranulocytosis yang membawa kepada ODN disebabkan oleh beberapa patogen.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Klasifikasi leukopenia

Oleh tempoh:

• Leukopenia akut - tempoh tidak melebihi 3 bulan.
• Leukopenia kronik - jika tempohnya melebihi 3 bulan.

Terdapat empat jenis neutropenia kronik utama:

1. kongenital,
2. idiopatik,
3. Autoimmune,
4. kitaran.

Pada masa kejadian:

• Leukopenia boleh menjadi kongenital (sindrom Costman, neutropenia kitaran) atau diperoleh sepanjang hayat.

Oleh keterukan leukopenia:

• Kedalaman penurunan tahap neutrofil menentukan risiko perkembangan komplikasi berjangkit.

Klasifikasi leukopenia dengan keterukan

Nombor mutlak neutrofil darah	Ijazah leukopenia	Risiko komplikasi berjangkit
1-1.5x10 9 / l	Ringan	Minimal
0.5-1x10 9 / l	Sederhana	Sederhana
<0,5x10 9 / l	Teruk (agranulocytosis)	Risiko tinggi

[24], [25], [26], [27],

Klasifikasi Etiopathogenetic leukopenia

Pelanggaran pembentukan neutrofil dalam sumsum tulang

• penyakit keturunan (kongenital, leukopenia kitaran),
• penyakit tumor,
• sesetengah ubat (LS), penyinaran,
• kekurangan vitamin B12 atau asid folik,
• anemia aplastik.

Peningkatan pemusnahan neutrofil

• leukopenia autoimun,
• kemoterapi,
• penyerapan neutrofil - dalam perkakas peredaran tiruan, dalam radas "ginjal buatan" dalam perlakuan HD,
• leukopenia dalam jangkitan virus.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Diagnosis leukopenia

Untuk diagnosis leukopenia memerlukan kiraan mutlak neutrofil darah, penentuan bilangan leukosit hanya tidak cukup. Dalam beberapa penyakit bilangan mutlak neutrofil boleh dikurangkan secara drastik, manakala bilangan sel-sel darah putih adalah normal atau tinggi kerana, sebagai contoh, limfosit, sel-sel letupan, dan sebagainya. D. Untuk kiraan ini formula leukocyte, kemudian menjumlahkan peratusan granulocytes, dan yang terhasil jumlahnya, dibahagikan dengan 100, didarabkan dengan jumlah leukosit. Neutropenia didiagnosis dengan jumlah neutrofil di bawah 1.5 × ^{10 9} / L. Ia juga perlu untuk mengira sel-sel darah merah dan platelet. Persatuan leukopenia dengan anemia, trombositopenia menunjukkan kemungkinan penyakit tumor sistem darah. Diagnosis disahkan oleh pengesanan sel-sel letupan di dalam darah perifer atau di sumsum tulang.

Sumsum penyelidikan dan Belang-Belang trepanobioptate tulang membolehkan diagnosis pembezaan dan untuk mewujudkan mekanisme pembangunan leukopenia (pengeluaran neutrophil terjejas dalam sum-sum tulang, meningkat kemusnahan darah, pengesanan sel atipikal atau letupan, dan lain-lain).

Apabila diagnosis lagi samar-samar untuk memeriksa darah antibodi antinuklear, faktor reumatoid, antibodi antigranulotsitarnye, menjalankan ujian hepatik (transaminase, bilirubin, penanda hepatitis virus, dan lain-lain), untuk menyiasat tahap vitamin B12, folat.

Kesukaran boleh menjadi diagnosis agranulositosis dadah, tidak berkaitan dengan pelantikan kemoterapi. Hampir 2/3 daripada pesakit mengambil lebih daripada dua ubat, jadi ia sentiasa sukar untuk menentukan dengan tepat mana yang membawa kepada agranulositosis.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Kriteria untuk agranulositosis yang disebabkan oleh ubat-ubatan bukan chemotherapeutic

• Bilangan neutrofil ialah <0.5 × ^{10 9} / L di hadapan atau tidak adanya demam, tanda-tanda jangkitan klinikal dan / atau kejutan septik.
• Bermula agranulocytosis semasa rawatan atau dalam tempoh 7 hari selepas penerimaan pertama yang granulocytopoiesis penyediaan dan pemulihan yang lengkap (> 1,5x10 ⁹ / l neutrofil dalam darah) dalam tempoh tidak lewat daripada satu bulan selepas pemberhentian.
• kriteria pengecualian adalah leukopenia imun kongenital atau sejarah penyakit berjangkit baru-baru ini dipindahkan (contohnya, jangkitan virus), baru-baru ini menjalankan kemoterapi atau terapi radiasi, imunoterapi, dan penyakit darah.
• Dengan agranulocytosis bukan sitotoksik, jumlah platelet, eritrosit dan paras hemoglobin biasanya normal. Kajian tulang sumsum membolehkan anda mengecualikan kemungkinan penyebab agranulositosis lain.
• Dengan agranulocytosis dadah dalam sumsum tulang, biasanya selular jumlah sel normal atau sederhana, tidak ada sel progamore myeloid.
• Dalam beberapa kes terdapat kekurangan sel mieloid matang sambil mengekalkan bentuk yang tidak matang (sehingga peringkat myelocyte) - yang dipanggil "blok mieloid", yang mungkin disebabkan oleh interaksi terpilih dadah / antibodi untuk sel-sel matang atau mewakili langkah pemulihan awal.
• Ketiadaan progenitor myeloid bermakna bahawa sekurang-kurangnya 14 hari harus lulus sebelum pemulihan leukosit dalam darah periferal.
• Sebaliknya, dengan blok mieloid, pemulihan jumlah sel darah putih boleh dijangkakan dalam masa 2-7 hari.

Kemunculan demam pada pesakit dengan agranulositosis adalah petunjuk untuk melakukan pemeriksaan diagnostik untuk agen yang menular. Diagnosis mikrobiologi menentukan pilihan rejimen terapi antibiotik yang mencukupi. Jangkitan pada pesakit dengan agranulositosis sering polietilena, jadi hanya mengenal pasti satu patogen tidak boleh menghentikan pencarian diagnostik. Bersama dengan kajian mikrobiologi tradisional, pemeriksaan pesakit dalam agranulocytosis termasuk:

• pengesanan antigen kulat (mannans, galactomannans) dalam darah, BAL, CSF,
• pengesanan dalam sel-sel darah, cecair lavage dan herpes simplex virus CSF, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, dan antibodi kepadanya dalam serum darah.

Diagnosis sepsis dalam kategori pesakit ini sering bersifat probabilistik. Satu diagnosis dipercayai sepsis adalah berdasarkan gejala berikut:

• manifestasi klinikal jangkitan atau pengasingan patogen,
• SSVR,
• pengesanan makmal makmal radang sistemik.

Walau bagaimanapun, dalam 44% pesakit dalam agranulositosis, demam muncul tanpa tumpuan ditakrifkan, hanya 25% daripada pesakit neutropen febrile mempunyai jangkitan mikrobiologi terbukti. Salah satu kriteria SRER - neutropenia - sentiasa ada pada pesakit ini. Kejadian demam dalam pesakit dalam agranulocytosis, walaupun tidak ada penyakit jangkitan, harus dianggap sebagai manifestasi kemungkinan sepsis. Tanda makmal seperti tindak balas keradangan, seperti procalcitonin darah, boleh digunakan untuk mendiagnosis sepsis pada pesakit dengan agranulositosis. Walau bagaimanapun, lampiran kulat, jangkitan virus yang berlaku dengan gambaran klinikal sepsis teruk boleh disertai dengan tahap procalcitonin yang normal atau sedikit tinggi.

Komplikasi jangkitan paling kerap pada pesakit dengan agranulositosis adalah radang paru-paru. Diagnosis luka paru-paru berjangkit pada pesakit dengan agranulositosis juga harus termasuk patogen yang paling mungkin.

[40], [41], [42], [43]

Pemeriksaan untuk leukopenia

Mengira jumlah leukosit darah, formula leukosit, bilangan mutu granulosit darah.

Rawatan leukopenia

Pesakit ditempatkan di wad berasingan (isolator). Apabila berurusan dengan kakitangan yang sakit, perlu berhati-hati mengikut langkah-langkah asepsis dan antiseptik (memakai topeng muka, membasuh tangan dengan antiseptik, dan sebagainya).

Dalam kebanyakan kes leukopenia dan agranulocytosis rawatan khusus tidak perlu. Langkah-langkah pencegahan dan terapeutik asas adalah untuk mencegah jangkitan, rawatan komplikasi berjangkit telah timbul dan penyakit yang mendasari yang membawa kepada leukopenia. Salah boleh dianggap sebagai diambil untuk rawatan pemindahan leukopenia darah keseluruhan atau sel-sel darah merah dibungkus, penggantungan leukocyte, pelantikan hormon glukokortikoid. Yang terakhir ini boleh digunakan hanya dalam rangka rawatan penyakit asas yang membawa kepada pembangunan leukopenia, seperti eritematosus lupus sistemik, artritis reumatoid, beberapa bentuk leukemia akut, leukopenia autoimun, dan sebagainya. D. Perlu diingat bahawa glucocorticoids segi agranulocytosis secara mendadak meningkatkan risiko komplikasi berjangkit. Bergantung kepada splenectomy penyakit asas, terapi imunosupresif (cyclosporine, cyclophosphamide, azathioprine, methotrexate, dll) Boleh bekerja (cth, anemia aplastik, sindrom Felty, agranulocytosis autoimun) untuk rawatan leukopenia.

Pada kekurangan folat, vitamin B12 menunjukkan tugasan vitamin B12, asid folik dos 1 mg / hari, leucovorin 15 mg setiap hari. Apabila nehimioterapevticheskom dadah agranulocytosis diperlukan penyingkiran dadah, yang mungkin menyebabkan ia.

Ciri-ciri rawatan komplikasi berjangkit

Kaedah utama untuk memerangi komplikasi yang disebabkan oleh neutropenia adalah pelaksanaan langkah-langkah yang bertujuan untuk pencegahan dan rawatan jangkitan. Pesakit dalam keadaan agranulositosis dalam kes pelalian komplikasi berjangkit perlu ditempatkan di dalam bilik terpencil. Dalam kebanyakan kes, sumber jangkitan, terutamanya etiologi bakteria dan kulat, adalah saluran gastrousus, jadi apabila membangun agranulositosis, dekontaminasi usus dilakukan. Untuk tujuan ini, ubat antibakteria yang sensitif terhadap flora gram-negatif (ciprofloxacin), trimethoprim / sulfamethoxazole digunakan. Yang kedua juga mempunyai aktiviti menentang jangkitan pneumocystis.

Sekiranya tiada jangkitan bakteria, antibiotik tidak ditetapkan untuk tujuan prophylactic. Apabila tanda-tanda jangkitan muncul, segera mula terapi antibiotik empirikal, yang kemudiannya boleh diubah untuk mengambil fokus jangkitan klinikal dan / atau patogen mikrobiologi yang dikonfirmasi. Pentadbiran antibiotik yang tertunda dalam agranulocytosis, terutamanya dengan jangkitan gram-negatif, meningkatkan kematian secara ketara daripada sepsis dan kejutan septik.

Rawatan untuk sepsis dan kejutan septik dijalankan mengikut peraturan yang diterima. Dalam kejutan septik, untuk pemantauan invasif, walaupun di hadapan selepas pemindahan thrombocytopenia, platelet menumpukan perhatian radial cannulated atau arteri femoral, tanpa gagal - urat pusat. Untuk pemantauan invasif pesakit-pesakit ini, walaupun leukopenia, ia boleh digunakan dengan cannulation kateter arteri pulmonari menggunakan Swan-Ganz, transpulmonary thermodilution menggunakan kateter arteri khas.

Dalam 16% daripada pesakit yang mati akibat kejutan septik, dalam keadaan agranulocytosis menemui pendarahan besar-besaran dalam kelenjar adrenal, majoriti pesakit yang dirawat dengan hormon glukokortikoid dalam perjalanan kemoterapi, kejutan septik mengesan kekurangan adrenal relatif. Oleh itu, kemasukan dalam terapi kejutan septik, dos yang rendah (250-300 mg setiap hari) hydrocortisone pathogenetically wajar.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Ciri-ciri terapi pernafasan

Kejayaan terapi pernafasan di ODN pada pesakit dengan leukopenia dikaitkan terutama dengan penggunaan ventilasi tidak invasif paru-paru. Ia mengelakkan intubasi trakea pada ketiga pesakit yang agranulositosisnya rumit oleh perkembangan ODN.

Apabila tracheal intubasi dan memindahkan pesakit alat pernafasan mencadangkan pelaksanaan awal (dalam masa 3-4 hari pertama) tracheostomy, yang amat penting jika sindrom berdarah seiring pesakit disebabkan thrombocytopenia.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Ciri-ciri sokongan pemakanan

Leukopenia bukanlah kontraindikasi kepada pemakanan enteral. Pesakit dalam agranulocytosis adalah diet yang tidak dibenarkan tanpa makanan kalengan, serat yang berlebihan. Seperti dalam pesakit tanpa leukopenia, pemakanan enteral menghalang translokasi mikroflora usus, pembangunan dysbiosis, meningkatkan sifat-sifat pelindung membran mukus, mengurangkan risiko jangkitan sekunder. Selain tanda-tanda yang diterima umum untuk pemindahan pesakit pada jumlah pemakanan parenteral pada pesakit dengan agranulocytosis ia ditetapkan pada pesakit dengan mucositis teruk, enteropathy necrotic, enterocolitis clostridial.

Isu akses kepada pemakanan enteral adalah penting. Apabila diungkapkan mucositis, esophagitis, yang sering berlaku pada pesakit agranulocytosis, memberi makan enteral boleh dilakukan melalui tiub nasogastric dan gastroparesis seiring yang berlaku selepas kemoterapi, terutama dengan penggunaan vincristine, methotrexate dengan sepsis - dalam siasatan nazointestinalny. Apabila mucositis tahan lama, esophagitis kaedah pilihan untuk pemakanan enteral - gastrostomi. Dalam beberapa kes, selepas kemoterapi (terutamanya dengan methotrexate), mucositis, air liur, refleks batuk dikurangkan begitu mengumumkan bahawa pemindahan milik atas saluran udara dan menghalang aspirasi pesakit walaupun tanpa bukti kegagalan pernafasan melakukan tracheostomy. Pemakaian faktor-faktor merangsang koloni.

Tempoh dan kedalaman leukopenia dapat dikurangkan dengan penggunaan CSF, khususnya G-CSF. Keberkesanan dan tanda-tanda untuk penggunaan CSF adalah berbeza bergantung kepada punca agranulocytosis dan keadaan pesakit.

Dalam onkologi, petunjuk untuk pelantikan CSF untuk pencegahan leukopenia dan berlakunya leukopenia demam bergantung kepada keadaan pesakit, usia, intensiti kemoterapi, nosologi dan tahap penyakit yang mendasari.

Apabila perubatan penggunaan agranulocytosis CSF boleh memendekkan tempoh agranulocytosis dadah secara purata 3-4 hari G-CSF atau CSF granulocyte-macrophage (GM-CSF, filgrastim, molgramostim) ditadbir dalam dos 5 mg / kg setiap hari untuk meningkatkan tahap granulosit (leukosit) lebih tinggi daripada 1,5-2х109 / l. Walau bagaimanapun, G-CSF tidak boleh disyorkan untuk kegunaan rutin dalam agranulocytosis perubatan, kerana bersama-sama dengan data, mengesahkan keberkesanan ubat-ubatan, dan keputusan yang tidak memuaskan penggunaannya dalam agranulocytosis dadah. Penggunaan transfusi granulocyte pekat.

Keterukan komplikasi berjangkit semasa agranulositosis dapat dikurangkan dengan pemindahan pekatan granulosit. Menumpukan perhatian granulocytes, berbeza dengan leukocyte dan leykovzvesi pekat diperolehi selepas penderma latihan khas. Penderma untuk 12 jam sebelum mengambil granulocyte ditetapkan hormon glukokortikoid (biasanya 8 mg dexamethasone) dan 5-10 mg / kg s.c. Dengan G-CSF, selepas itu beroperasi pada granulocyte khas apheresis fractionator darah automatik. Rejim ini membolehkan seseorang mengumpul dari satu penderma ke (70-80) x10 ⁹ sel. Tidak terdapat norma perundangan di Rusia yang membenarkan hormon dan CSF diberikan kepada penderma. Data mengenai keberkesanan pemindahan granulocyte untuk rawatan sepsis pada pesakit dengan agranulocytosis bercanggah. Di samping itu, kaedah rawatan ini mempunyai sebilangan besar kesan sampingan (risiko jangkitan jangkitan virus, alloimmunization, komplikasi paru-paru). Oleh itu, tumpuan granulocyte pemindahan tidak lagi disyorkan untuk kegunaan rutin dalam rawatan sepsis pada pesakit agranulocytosis.

[56], [57], [58], [59]

Bagaimana leukopenia dicegah?

Pencegahan leukopenia yang disebabkan oleh kemoterapi, sebagai peraturan, tidak dijalankan. Jika mana-mana buah pinggang dan / atau dos hati dadah chemotherapeutic perlu dikurangkan, kerana pengumpulan kemungkinan dadah, yang boleh membawa kepada agranulocytosis berpanjangan dan kadang-kadang kekal dan. Dalam beberapa kategori kanser dan kanser pesakit semasa kemoterapi untuk mencegah leukopenia dan / atau memendekkan tempoh daripadanya dibawa pentadbiran profilaktik koloni granulocyte merangsang faktor (G-CSF).

Untuk pencegahan agranulositosis yang disebabkan oleh ubat-ubatan bukan chemotherapeutic, perlu mengambil kira sejarah dan petunjuk perkembangan leukopenia ketika menetapkan ubat-ubatan.

Ramalan leukopenia

Kematian dalam komplikasi leukopenia, yang berlaku semasa rawatan kanser, berkisar antara 4 hingga 30%. Dengan agranulocytosis bukan ubat-ubatan dalam beberapa dekad kebelakangan ini, kematian menurun dari 10-22% pada tahun 1990-an hingga 5-10% pada masa ini. Penurunan ini disebabkan oleh penjagaan pesakit yang lebih baik, terapi antibiotik yang mencukupi untuk komplikasi berjangkit, dalam beberapa kes, penggunaan CSF. Kematian yang lebih tinggi diperhatikan dengan agranulositosis ubat-ubatan pada orang tua, serta pada pesakit di mana ia berkembang terhadap latar belakang kekurangan buah pinggang atau rumit oleh bakteremia, kejutan septik.

Maklumat untuk Pesakit

Semasa pengesahan leukopenia atau agranulocytosis doktor pesakit adalah bertanggungjawab untuk memaklumkan kepada pesakit bahawa dia harus mengelak daripada mengambil daging kurang masak, air mentah, gunakan jus, produk tenusu sahaja dalam bungkusan asal, serta tertakluk kepada TCP. Ia dilarang untuk mengambil buah-buahan mentah dan sayur-sayuran yang tidak dimakan. Ketika melawat tempat-tempat awam pesakit perlu memakai topeng muka dan mengelak hubungan dengan orang yang mengidap penyakit pernafasan. Apabila suhu dinaikkan badan - rayuan segera kepada kakitangan perubatan dan, sebagai peraturan, kemasukan ke hospital kecemasan.