Pembedahan barah pundi kencing

Rawatan kanser pundi kencing (Ta, Tl, CIS)

Reseksi transurethral pundi kencing

Pemeriksaan menyeluruh pundi kencing menggunakan optik dengan sudut yang berbeza (sentiasa 30 °, 70 °, jarang 120 °) membolehkan bukan sahaja untuk mengesan semua tumor (termasuk tapak yang disyaki CIS), tetapi juga untuk menentukan pelan operasi.

Resection transurethral pundi kencing dilakukan menggunakan optik 30 ° di bawah keadaan pengairan berterusan, yang menghalang limpahannya. Ini boleh menyebabkan penipisan dinding dan risiko penembusan. Reseksi transurethral pundi kencing di bawah keadaan pemantauan video memberikan peningkatan (dan peningkatan) dalam imej, membolehkan anda mematuhi operasi orang lain untuk tujuan latihan dan membolehkan anda mendokumentasikan seluruh operasi. Pertama, bahagian endovezical tumor dikeluarkan oleh bahagian berasingan, maka pangkalannya disekat ke tisu otot yang kelihatan. Bahan ini dihantar kepada kajian morfologi dalam bekas berasingan. Pembedahan secara bebas dari tumor yang sangat berbeza biasanya boleh dilakukan dan sebaiknya dibuang (dikikis) oleh gelung secara mekanik tanpa menggunakan tenaga elektrik, yang menghilangkan risiko perforasi. Tumor rendah yang membezakan struktur pepejal, serta asas tumor mana-mana, mesti dikeluarkan secara electrosurgically dengan hemostasis seterusnya. Penyempurnaan memburukkan lagi kemungkinan kajian morfologi berikutnya terhadap persiapan pembedahan.

Selepas lengkap resection dilakukan tambahan gelung keping, atau "sejuk" forsep biopsi tumor asas untuk berhubung dgn ilmu definisi pencerobohan tumor dalam lapisan otot (merujuk kepada dadah kajian morfologi secara berasingan). Penilaian akhir kualiti hemostasis dilakukan di bawah syarat-syarat pengairan minimum atau apabila penamatannya.

Secara tradisinya, melalui saluran kencing resection pundi kencing telah dilakukan dengan menggunakan irrigant air steril, penyelesaian masin sejak mempunyai kekonduksian elektrik, yang membawa kepada penyebaran tenaga elektrik dari gelung resectoscope unipolar. Dalam dekad kebelakangan ini, lebih sering menggunakan penyelesaian gliserol, yang lebih mahal, tetapi ia mempunyai kelebihan berbanding air. Resectoscopes dengan electrodesection bipolar kini telah dibangunkan dan semakin digunakan. Yang terakhir ini membolehkan melaksanakan operasi dengan menggunakan larutan natrium klorida 0.9% dan mengurangkan risiko kerengsaan refleks n. Obturatorius. Yang boleh membawa kepada penguncupan tajam otot penambah paha dengan kemungkinan penembusan pundi kencing. Beri amaran ia adalah komplikasi agak serius anestesia am mungkin dengan pengenalan penenang otot atau pentadbiran tempatan dalam lekuk obturator 20-30 mL lidocaine, yang tidak selalu boleh dipercayai.

Pembuangan tumor di diverticula pundi kencing

Dalam kes ini, anda perlu berhati-hati. Diverticulum protrusi membran mukus (tanpa lapisan otot yang mendasari), oleh itu reseksi hampir tidak dapat dielakkan membawa kepada penembusan pundi kencing. Walau bagaimanapun, dengan tumor yang sangat berbeza, adalah mungkin untuk melakukan reseksi dan pembekuan pangkal tumor. Dalam kes penembusan, saliran transurethral berpanjangan pundi kencing (5 hari) memberikan penyembuhan. Dengan tumor gred rendah diverticulum, reseksi pundi kencing atau cystectomy radikal ditunjukkan. Tumor yang terletak di dinding depan atau bahagian bawah pundi kencing boleh sukar dicapai. Pengisian minimum tekanan pundi kencing dan suprapubic memudahkan pembuangan tumor tersebut. Sangat jarang, terutamanya pada pesakit berlebihan obes, TUR pundi kencing hanya mungkin melalui urethrosis sementara yang digunakan buat sementara waktu.

Pembuangan tumor dalam uretra

Peringatan khusus memerlukan TUR pundi kencing untuk tumor yang terletak di mulut ureters. Untuk mengelakkan halangan saluran kencing atas kerana cicatricial penguncupan ureteral orifis harus digunakan hanya mod memotong, ia adalah mungkin resection mulut jika perlu. Dalam kes sedemikian, adalah lebih baik untuk sementara mengalirkan buah pinggang dengan kateter atau stent, atau memberikan diuresis yang banyak dalam 24 jam akan datang. Untuk pementasan penyakit yang tepat, tumor mesti dikeluarkan dengan lapisan otot untuk penilaian morfologi tahap pencerobohan. Jika tidak, TUR yang berulang pundi kencing adalah perlu. Perdarahan yang minimum dan gejala-gejala yang kerengsaan adalah tipikal untuk tempoh pasca operasi awal. Komplikasi yang serius (yang ketara hematuria, manifestasi klinikal perforation pundi kencing) berlaku dalam masa kurang daripada 5% daripada kes-kes, walaupun cystography penembusan dikesan di kebanyakan pesakit. Dalam kebanyakan kes, penebalan extraperitoneal pundi kencing berlaku, tetapi perforasi intraperitoneal adalah mungkin di tumor yang terletak di bahagian bawah pundi kencing. Dengan perforasi ekstraperitoneal, panjang (sehingga 5 hari) saliran transurethral pundi kencing mencukupi. Dengan perforasi intra-perut, operasi terbuka sering diperlukan. Perhatian yang teliti kepada butir-butir teknikal operasi (amaran kembung daripada kerengsaan refleks pundi kencing, pencegahan saraf obturator itu) boleh mengurangkan risiko penembusan pundi kencing.

Reseksi transurethral berulang

Kadang-kadang resection semula melalui saluran kencing-pundi kencing perlu kerana kemustahilan pembasmian sepenuhnya tumor pada operasi pertama (saiz tumor besar, tidak berjaya anatomik, risiko penembusan, penamatan paksa adalah akibat komplikasi intraoperative, dll). Tetapi lebih kerap tanda-tanda untuk resection transurethral berulang pundi kencing adalah punca lain (tumor kelas T1 rendah, kekurangan tisu otot dalam ubat). Dengan reseksi transurethral yang berulang pundi kencing, yang dilakukan selama 6 minggu selepas operasi pertama, tumor sisa di zon intervensi diturunkan dalam 40% kes.

Dalam ketiadaan tisu otot dalam penyediaan pembedahan, tumor T1 gred rendah selepas campur tangan berulang dalam kebanyakan pesakit dikelaskan sebagai peringkat T2. Reseksi transurethral berulangan pundi kencing mengubah taktik rawatan pada ketiga pesakit. Ia kini secara amnya diterima bahawa pesakit dengan penyakit T1 peringkat dan dengan peringkat gred rendah Ia tumor memerlukan TUR kedua.

Rawatan kanser pundi kencing (peringkat T2, T3, T4)

Cystectomy radikal

Petunjuk untuk cystectomy radikal:

• kanser pundi kencing di peringkat T2-T4a, N0-Nx. M0;
• tumor risiko kanser yang tinggi (kanser sel peralihan rendah tahap T1, CIS, tahan imunoterapi pembantu tumor);
• jenis sel tumor histologi bukan transient yang tidak sensitif kepada kemoterapi dan radioterapi.

"Penjimatan" cystectomy ditunjukkan untuk rawatan tanpa operasi yang tidak berjaya (kemoterapi, terapi sinaran) atau reseksi gagal pundi kencing.

Dalam cystectomy radikal, kemoterapi pra-operasi atau radioterapi tidak ditunjukkan.

Kontraindikasi kepada cystectomy radikal

Ini termasuk koordinat yang serius dan risiko operasi yang tidak dapat diterima untuk pesakit.

Teknik cystectomy radikal melibatkan pembuangan pundi kencing dengan organ-organ sekitar tisu lemak dan jiran (prostat dan vesikel mani bagi lelaki dan rahim dengan adnexa pada wanita). Ureters dikeluarkan di juxtavezic department dan, di bawah CIS, melakukan pemeriksaan ekspresi morfologi mereka. Apabila lokasi tumor di bahagian leher pundi kencing di kalangan wanita atau percambahan dalam uretra prostat pada lelaki ditunjukkan dipisahkan utetrektomii pegangan (peringkat serentak atau kedua). Sebahagian lelaki dapat memelihara potensi dengan memelihara berkas neuromuskular paraprostatik (sama dengan teknik RP).

Limfadenektomi panggul adalah sebahagian daripada cystectomy radikal. Nodus limfa yang terkena dalam cystectomy radikal mendedahkan dalam 10% pesakit peringkat T1 dan di setiap pesakit ketiga peringkat T3-T4a. Limfadanektomi mempunyai nilai yang besar ramalan untuk menentukan keperluan untuk sistemik yg membantu kemoterapi, dan dalam sesetengah pesakit dengan nod limfa minimum memperbaiki keputusan operasi.

Walaupun jelas kecenderungan untuk mengembangkan dari zon dalaman sempadan limfadanektomi, kapal iliac biasa luaran dan ruang predkrestovoy untuk pencabangan dua aortic, kini dianggap penyingkiran taraf nodus limfa di rantau obturator lekuk.

Biopsi ekspresif nodus limfa yang mencurigakan membolehkan intraoperatif untuk menentukan pelan pembiakan air kencing (dalam pengesanan metastasis, jenis yang lebih mudah dan lebih selamat boleh dipilih).

Komplikasi dan mortaliti selepas operasi dalam cystectomy radikal selama 2-3 dekad yang lalu telah menurun dengan ketara, tetapi bagaimanapun membentuk kira-kira 30 dan 3.7%, masing-masing. Komplikasi akhir biasanya dikaitkan dengan pengaliran kencing lebih-tubus. Risiko mati pucuk adalah tinggi dan bergantung kepada usia pesakit dan teknik operasi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Nasepuzyrnoe aliran kencing dan penggantian (penggantian) pundi kencing

Akibat daripada perkembangan intensif masalah pengasingan kencing selepas cystectomy, sejumlah besar operasi yang berlainan telah diperkenalkan ke dalam amalan klinikal.

Kumpulan operasi kencing manis dan penggantian (penggantian) pundi kencing.

• "Basah" kutaneostomy (ureterostomy conduit conduits).
• Kutaneostomi pengekalan "kering" (benua) dengan penciptaan takungan tekanan rendah kencing dari pelbagai bahagian usus.
  (perut, jejunum, usus besar).
• Pembuangan air kencing ke dalam usus (pundi kencing rektum, ureterosigmostomy, takungan sigmorectal Mainz-Pouch P).
• Pundi kencing penggantian (penggantian) tangki tekanan rendah yang dihasilkan daripada pelbagai usus (usus kecil, naik kolon. Kolon sigmoid) dan anastomoznruemogo dengan jabatan uretra membran.

Ureterokutaneosostomi, yang dilakukan sehingga kini, merupakan operasi paksa (keperluan untuk mengurangkan risiko). Ureterosigmostomiyu klasik pada masa ini hampir tidak digunakan kerana frekuensi tinggi jangkitan kencing dan risiko adenokarsinoma dalam bidang anastomosis usus ureterik.

Dalam dua dekad yang lalu, operasi pembentukan takungan air kencing usus rendah tekanan telah menjadi sangat popular. Prinsip mewujudkan takungan tekanan rendah adalah berdasarkan pembentukan usus antisekus, diikuti oleh pembentukan tangki sfera. Ketiadaan penguncupan isotonik usus memberikan tekanan rendah dalam takungan, dan bentuk sfera memberikan kapasiti tinggi. Anastomosing ureters dengan reservoir boleh dilakukan dengan atau tanpa teknik antireflux. Tarak (tarak) berlaku disebabkan lokasi submucosal segmen efferent usus outputted untuk kulit (Mitrofanova prinsip), penggunaannya injap semula jadi atau intussusception (bauginievoy flap). Catheterization periodik reservoir dilakukan oleh pesakit secara bebas.

Walaupun kebanyakan kaedah pembuangan air kencing memberikan kualiti hidup yang baik, pada tahun-tahun kebelakangan ini, penggunaan lebih banyak terdapat di pengganti (penggantian) pundi kencing.

Cystectomy radikal dengan lencongan kencing adalah satu campur tangan yang kompleks, oleh itu operasi mesti dilakukan hanya di pusat-pusat khusus di mana operasi tersebut dilakukan secara berkala. Keputusan muktamad mengenai cystectomy radikal dan pilihan kaedah terbitan hanya dijalankan berdasarkan persetujuan yang dimaklumkan oleh pesakit.

Pengurusan lanjut kanser pundi kencing

Saranan untuk mengawasi pesakit dengan tumor pundi kencing yang cetek selepas penyingkirannya (TUR pada pundi kencing) bergantung pada tahap dan darjah pembedahan tumor, serta faktor risiko lain.

Kanser superfisial pundi kencing (Ta, Tl, CIS)

Bagi pemeriksaan kawalan pesakit yang mempunyai tumor cetek pundi kencing, cystoscopy dan ultrasonography boleh dilakukan. Urografi intravena dan pelbagai biopsi mukosa pundi kencing. Cystoscopy adalah "piawai" pemantauan pesakit selepas TUR pundi kencing, dan selepas 3 bulan ia dilakukan oleh semua pesakit.

Dengan tumor yang sangat berbeza tahap Ta (kira-kira 50% daripada semua pesakit) adalah perlu untuk melakukan cystoscopy pada 3 dan 9 bulan dan kemudian setiap tahun selama 5 tahun. Ciri-ciri morfologi tumor ini sekiranya berlaku kekambuhan kekal sama di 95% pesakit.

Pesakit yang berisiko tinggi (15% daripada semua pesakit) memerlukan cystoscopy setiap 3 bulan selama 2 tahun, kemudian setiap 4 bulan pada tahun ketiga selepas pembedahan dan kemudian setiap enam bulan selama 5 tahun. Di samping itu, urogs intravena tahunan (5 tahun) ditunjukkan.

Pada pesakit dengan risiko kanser purata, taktik pemerhatian cystoscopic adalah sifat pertengahan dan bergantung pada ciri prognostik yang diberikan lebih awal.

Jika rawatan standard kanser pundi kencing tidak berjaya (kambuh, perkembangan), satu taktik baru dipilih. Jika tumor cetek berlanjutan dengan pencerobohan ke lapisan otot dinding kandung kemih, sistimektomi radikal ditunjukkan. Rawatan standard kanser pundi kencing perlu dipertimbangkan tidak berkesan dalam perkembangan penyakit ini (tumor utama Ta - berulang T1). Penampilan sel-sel rendah atau pembangunan CIS. Sekiranya berulang (walaupun dalam peringkat penyakit yang sama) berkembang pada awal tempoh selepas TUR (selepas 3-6 bulan), rawatan kanser pundi kencing juga perlu dianggap tidak berkesan. Sebahagian pesakit kemoterapi perubahan imunoterapi boleh membawa kepada pengampunan, bagaimanapun tumor buruk dibezakan cystectomy radikal adalah pilihan kerana risiko yang tinggi pencerobohan tumor ke dalam lapisan otot dengan perkembangan metastasis. Walaupun "baik" tumor TUR diulangi dengan kemoterapi intravesical atau imunoterapi membawa kepada pengurangan kapasiti pundi kencing, membuang air kecil dengan ketara diganggu, membuat pelaksanaan cystectomy radikal lebih diutamakan.

Tumor berulang sering dikesan dalam 2 tahun pertama susulan. Dengan setiap penyakit yang berulang, kiraan kekerapan pemerhatian cystoscopic bermula dari awal. Kemungkinan berulang berlaku walaupun selepas 10-12 tahun, dan pesakit yang mengalami penyakit semula dalam tempoh 4 tahun pertama harus berada di bawah kawalan cystoscopic sepanjang hidup mereka, atau mereka melakukan cystectomy.

Dengan satu tumor yang sangat berbeza dari peringkat Ta dan tidak berulang, pengamatan boleh dihentikan selepas 5 tahun. Dalam kes lain, perlu 10 tahun, dan untuk pesakit yang mempunyai risiko kanser yang tinggi - untuk kehidupan.

Ultrasonography tidak boleh menggantikan cystoscopy. Pemeriksaan cytological pada air kencing kurang bermaklumat untuk tumor yang sangat dibezakan, tetapi ia dianggap sebagai kaedah pemerhatian yang berharga bagi tumor gred rendah (terutamanya CIS).

Biopsi mukosa diulangi ditunjukkan hanya dalam kes-kes kelainan visual atau keputusan positif pemeriksaan sitologi pada pesakit dengan CIS.

Kanser pundi kencing invasif (peringkat T2, T3, T4)

Pesakit selepas cystectomy radikal atau radioterapi perlu pastikan untuk menonton untuk pengesanan awal kemungkinan perkembangan penyakit (berulang tempatan, metastasis). Jika perlu, mereka menjalankan langkah-langkah terapeutik tambahan ( "menyelamatkan" ketidakberkesanan uretrektomiya cystectomy radioterapi atau nephroureterectomy dalam luka-luka kanser uretra atau saluran Kencing. Kemoterapi sistemik).

Sama pentingnya adalah pemerhatian kesan sampingan yang mungkin dan komplikasi tuberkulosis air kencing dan penghapusan yang tepat pada masanya.

Selepas cystectomy radikal, kajian kawalan pertama dilakukan 3 bulan selepas operasi. Ia termasuk pemeriksaan fizikal, penentuan tahap kreatinin serum dan penilaian keseimbangan asid-asas, analisis air kencing, ultrasonografi buah pinggang, hati dan ruang retroperitoneal. X-ray dada. Peperiksaan kawalan sedemikian hendaklah dilakukan setiap 4 bulan. Dengan kehadiran metastasis dalam nodus limfa (pN +), perlu juga dilakukan CT organ pelvik dan tulang skintigrafi. Pesakit dengan CIS memerlukan pemeriksaan rutin tambahan pada saluran kencing atas. Sekiranya cystectomy tidak mengeluarkan uretra, ia juga perlu melakukan pemeriksaan urethroscopy dan sitologi untuk mengalir dari uretra.

Selepas radioterapi pundi kencing bersama-sama dengan kajian dibentangkan di atas kanser, juga ditunjukkan membawa pelvis CT, cystoscopy dan air kencing sitologi telah bahaya yang paling besar adalah dalam perkembangan penyakit tempatan.

Prognosis untuk kanser pundi kencing

Kadar kelangsungan hidup pesakit lima tahun bergantung kepada peringkat penyakit dan 75% untuk tahap pT1, 63% untuk pT2, 31% untuk pT3, dan 24% untuk pT4. Faktor kedua yang menentukan hasil rawatan kanser pundi kencing, kehadiran metastasis dalam nodus limfa.

Terapi radiasi neoplasma invasif pundi kencing (peringkat T2, T3, T4)

Kadar kelangsungan hidup selama lima tahun untuk kanser pundi kencing secara berperingkat T2 dan T3 adalah 18-41%. Gangguan setempat berkembang pada 33-68% pesakit. Mencapai kejayaan dalam rawatan kanser pundi kencing hanya mungkin dengan kerjasama rapat doktor kepakaran yang berbeza (pakar urologi, pakar onkologi radiasi, himioterapevt, morfologi), dan pemantauan yang teliti adalah perlu bagi tepat pada masanya "penyelamatan" cystectomy jika tiada kesan terapi radiasi.