Kaju adjuvant dan imunoterapi untuk kanser pundi kencing

Rawatan kanser pundi kencing (peringkat Ta, T1, Cis)

Kemoterapi adjuvant dan imunoterapi

Walaupun hakikat bahawa TUR secara radikal menunjukkan, sebagai peraturan, membolehkan sepenuhnya menghilangkan tumor dangkal pundi kencing, namun, mereka sering (dalam 30-80% daripada kes) berulang, dan di sesetengah pesakit penyakit itu berlanjutan.

Berdasarkan keputusan 24 ujian rawak melibatkan 4863 pesakit dengan tumor pundi kencing cetek, Pertubuhan Eropah untuk Penyelidikan dan Rawatan Kanser pundi kencing pada tahun 2007, yang dibangunkan penilaian risiko bakal metodologi berulang dan perkembangan tumor. Kaedah ini adalah berdasarkan pada sistem 6 mata menganggarkan faktor risiko: bilangan tumor, saiz maksimum tumor, kadar berulang dalam sejarah, peringkat penyakit, kehadiran CIS, tahap pembezaan tumor. Jumlah skor ini ditentukan oleh risiko kambuhan atau perkembangan penyakit dalam%.

Sistem untuk pengiraan faktor risiko untuk berulang dan perkembangan tumor cetek pundi kencing

Risiko faktor	Pengulangan	Kemajuan
Bilangan tumor
Satu-satunya	0	0
Dari 2 hingga 7	3	3
28	B	3
Tumor Diameter
<3 cm	0	0
23 sentimeter	3	3
Terdahulu dilaporkan berulang
Kambuh primer	0	0
Kurang daripada 1 berulang setahun	2	2
Lebih daripada 1 kambuh per tahun	4	2
Peringkat penyakit ini
Ya	0	0
T1	1	4
CIS
Tidak	0	0
Terdapat	1	6th
Ijazah pembezaan
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Jumlah mata	0-17	0-23

[1], [2], [3],

Kelompok-kelompok tumor cetek pundi kencing mengikut faktor risiko

• Tumor risiko kecil:
  • tunggal;
  • Ya
  • sangat berbeza;
  • mengukur <3 cm.
• Tumor berisiko tinggi:
  • T1;
  • rendah dibezakan;
  • berganda;
  • sangat berulang;
  • CIS.
• Tumor risiko pertengahan:
  • Ta-T1;
  • sederhana dibezakan;
  • berganda;
  • mengukur> 3 cm.

Dari data di atas, menjadi jelas keperluan kemoterapi atau imunoterapi adjuvant selepas TUR dari pundi kencing di hampir semua pesakit dengan kanser superfisial.

Matlamat dan mekanisme mengandaikan kemoterapi tempatan dan imunoterapi adalah untuk mencegah implantasi sel kanser pada awal tempoh selepas TUR. Penurunan kemungkinan pengulangan atau kemajuan penyakit dan ablasi tisu tumor sisa dengan penyingkiran tidak lengkap ("hemirexia").

Kemoterapi Intravesikal

Terdapat dua skema kemoterapi intravesikal selepas TUR pundi kencing untuk kanser cetek: satu kali pemasangan pada masa awal selepas operasi (dalam tempoh 24 jam pertama) dan suntikan pelbagai adjuvensi ubat kemoterapi.

Pengintipan tunggal pada tarikh awal selepas pembedahan

Untuk kemoterapi intravesikal dengan kejayaan yang sama memohon mitomycin, epirubicin dan doxorubicin. Pentadbiran ubat kemoterapi intravena dilakukan menggunakan kateter uretra. Penyediaan ini dicairkan dalam 30-50 ml larutan 0.9% natrium klorida (atau air suling) dan ditadbir ke dalam pundi kencing selama 1-2 jam dos biasa untuk mitomycin terdiri daripada 20-40 mg Epirubicin -. 50-80 mg. Untuk doxorubicin 50 mg. Untuk mengelakkan pengenceran ubat dengan air kencing, pesakit pada hari pemanasan teruk mengehadkan pengambilan cecair. Untuk mendapatkan kemoterapi yang lebih baik dengan membran mukus pundi kencing, disyorkan untuk menukar posisi badan dengan kerap sebelum kencing.

Apabila menggunakan mitomycin perlu mengambil kira kemungkinan tindak balas alahan kulit dengan kemerahan tapak tangan dan alat kelamin (6% daripada pesakit), yang mudah dielakkan dengan cangkuk tangan-hati atau kemaluan dan selepas membuang air kecil pertama selepas Penjanaan beransur-ansur penyediaan. Berkekalan komplikasi tempatan dan juga sistemik biasanya berlaku apabila pengeluaran darah dadah, jadi pemasangan awal (dalam masa 24 jam selepas TUR) adalah contraindicated dalam kes-kes yang disyaki perforation luar- atau intraperitoneal pundi kencing, yang biasanya boleh berlaku pada TURBT yang agresif.

Disebabkan bahaya penyebaran sistemik (hematogen), kemoterapi dan imunoterapi tempatan adalah kontraindikasi dalam makrohematuria. Pemasangan kemoterapi tunggal mengurangkan risiko berulang dengan 40-50%, berdasarkan yang mana ia dilakukan di hampir semua pesakit. Suntikan tunggal agen kemoterapeutik pada masa yang akan datang mengurangkan keberkesanan kaedah dengan faktor 2.

Pengurangan kekerapan berulang berlaku dalam tempoh 2 tahun, yang amat penting pada pesakit yang mempunyai risiko onkologi yang rendah, yang mana satu pemasangan telah menjadi kaedah utama metaphylaxis. Walau bagaimanapun, pemasangan satu kali tidak mencukupi untuk purata dan terutamanya, risiko kanser yang tinggi, dan pesakit sedemikian yang berkaitan dengan kebarangkalian tinggi berulang dan perkembangan penyakit memerlukan kemoterapi tambahan atau imunoterapi tambahan.

Adjuvant berbilang suntikan bahan kimia

Rawatan kanser pundi kencing terdiri daripada pelbagai pentadbiran intravesial ubat-ubatan kemoterapi yang sama. Kemoterapi berkesan dalam mengurangkan risiko kambuh. Tetapi tidak cukup berkesan untuk mencegah perkembangan tumor. Data mengenai tempoh optimum dan kekerapan kemoterapi intravena adalah bercanggah. Mengikut percubaan rawak

Pertubuhan Eropah untuk Penyelidikan dan Rawatan kanser pundi kencing, pemasangan bulanan dalam tempoh 12 bulan tidak bertambah baik hasil rawatan berbanding dengan yang selama 6 bulan, dengan syarat bahawa pemasangan pertama telah dijalankan selepas TUR Dalam kajian rawak lain. Kekerapan berulang dengan kursus rawatan tahunan (19 pemasangan) lebih rendah berbanding kursus 3 bulan (9 instillasi) epirubicin.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Immunotherapy Intravesikal

Untuk pesakit dengan kanser pundi kencing cetek dengan risiko tinggi kaedah berulang dan perkembangan paling berkesan metaphylaxis imunoterapi intravesical dengan BCG, pengenalan yang membawa kepada tindak balas imun yang ditandakan: dalam air kencing dan dinding pundi kencing dinyatakan cytokines (interferon y, interleukin-2, dan lain-lain). . Rangsangan faktor kekebalan selular. Ini mengaktifkan mekanisme tindak balas imun sitotoksik yang menjadi asas kepada keberkesanan BCG dalam pencegahan berulang dan kemajuan.

Vaksin BCG terdiri daripada mycobacteria yang lemah. Ia telah dibangunkan sebagai vaksin untuk tuberkulosis, tetapi ia juga mempunyai aktiviti antitumor. Vaksin BCG adalah serbuk kering yang disimpan beku. Ia dihasilkan oleh pelbagai syarikat, tetapi semua pengilang menggunakan budaya mikobakteria. Diterima di Institut Pasteur di Perancis.

Vaksin BCG diencerkan dalam 50 ml larutan natrium klorida 0.9% dan segera disuntik ke dalam pundi kencing melalui kateter uretra di bawah graviti penyelesaian. Rawatan pesakit kanser pundi kencing bermula 2-4 minggu selepas TUR pundi kencing (masa yang diperlukan untuk epitelialisasi semula) untuk mengurangkan risiko penyebaran bakteria hidup hematogen. Dalam kes catheterization traumatik, prosedur penyaringan ditangguhkan selama beberapa hari. Selepas pemanasan selama 2 jam, pesakit tidak harus membuang air kecil, ia sering perlu mengubah posisi badan untuk interaksi penuh dadah dengan mukosa pundi kencing (berpaling dari satu sisi ke yang lain). Pada hari pemanasan, anda harus berhenti mengambil cecair dan diuretik untuk mengurangkan pengenceran dadah dengan air kencing.

Pesakit perlu diberi amaran tentang keperluan untuk mencuci tandas selepas buang air kecil, walaupun risiko pencemaran rumah tangga dianggap hipotetikal. Walaupun kelebihan BCG berbanding dengan kemoterapi adjuvant, secara amnya diterima bahawa imunoterapi hanya disyorkan untuk pesakit yang mempunyai risiko onkologi yang tinggi. Ini adalah kerana kemungkinan berkembang pelbagai, termasuk komplikasi serius (cystitis, peningkatan suhu, prostatitis, orchitis, hepatitis, sepsis dan juga kematian). Kerana perkembangan komplikasi, sering diperlukan untuk menghentikan terapi pembantu. Itulah sebabnya pelantikannya kepada pesakit yang mempunyai risiko onkologi yang rendah tidak dibenarkan.

Tanda-tanda utama untuk vaksin BCG adalah:

• CIS;
• kehadiran tisu tumor residu selepas TUR;
• metaphylactics tumor kambuh pada pesakit dengan risiko onkologi yang tinggi.

Kepentingan yang besar dilampirkan pada penggunaan vaksin BCG pada pesakit yang berisiko tinggi perkembangan penyakit, kerana terbukti, hanya ubat ini dapat mengurangkan risiko atau aksi kemajuan tumor.

Kontraindikasi mutlak untuk terapi BCG:

• immunodeficiency (contohnya, terhadap latar belakang mengambil ubat sitotoksik);
• sejurus selepas TUR;
• makrohematuria (risiko generalisasi hematogen jangkitan, sepsis dan kematian);
• catheterization traumatik.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Kontraindikasi relatif terhadap terapi BCG:

• jangkitan saluran kencing;
• penyakit hati, tidak termasuk kemungkinan menggunakan isoniazid dalam kes sepsis tuberkulosis;
• tuberkulosis dalam anamnesis;
• morbiditi yang teruk.

Skema klasik terapi BCG pembantu secara empirik membina Morales lebih daripada 30 tahun yang lalu (pemasangan mingguan selama 6 minggu). Walau bagaimanapun, ia telah ditubuhkan lagi bahawa kursus rawatan 6 minggu tidak mencukupi. Terdapat beberapa pilihan untuk skim ini: dari 10 pemasangan selama 18 minggu hingga 30 pemasangan selama 3 tahun. Walaupun skim diterima umum optimum permohonan BCG masih belum maju, kebanyakan pakar bersetuju bahawa toleransi yang baik dalam jangka masa rawatan perlu
Tidak kurang daripada 1 tahun (selepas pertama kursus 6 minggu untuk mengulangi kursus 3 minggu pada 3, 6 dan 12 bulan) .

Cadangan untuk kemoterapi intravesikal atau BCG

• Sekiranya risiko kambuhan adalah rendah atau sederhana dan ada risiko perkembangan yang sangat rendah, perlu dilakukan satu pemasangan dadah.
• Pada risiko rendah atau purata perkembangan, tanpa mengira risiko berulang. Selepas satu suntikan ubat chimno, perlu mengekalkan kemoterapi intravesical (6-12 bulan) atau imunoterapi (BCG selama 1 tahun).
• Dengan risiko tinggi perkembangan, imunoterapi intravesikal (BCG sekurang-kurangnya 1 tahun) atau cystectomy radikal segera ditunjukkan.
• Apabila memilih terapi tertentu, perlu menilai kemungkinan komplikasi.

Rawatan kanser pundi kencing (peringkat T2, T3, T4)

Rawatan kanser pundi kencing (peringkat T2, T3, T4) - kemoterapi sistemik untuk kanser pundi kencing.

Kira-kira 15% pesakit yang mendiagnosis kanser pundi kencing juga mendiagnosis metastasis serantau atau jauh, dan hampir separuh daripada metastasis pesakit berlaku selepas cystectomy radikal atau terapi radiasi. Tanpa rawatan tambahan, kadar survival pesakit sedemikian boleh diabaikan.

Sistemik ubat kemoterapi cisplatin kemoterapi tetapi rawatan monoterapi keputusan utama adalah ketara lebih rendah kepada orang-perbandingan dengan menggunakan gabungan methotrexate dadah, dan doxorubicin vinolastinom (JPPM). Walau bagaimanapun, rawatan kanser pundi kencing MVAC disertai oleh ketoksikan teruk (kadar kematian pada latar belakang rawatan adalah 3-4%).

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, telah dicadangkan untuk menggunakan ubat baru kemoterapi gemcitabine dalam kombinasi dengan cisplatin, yang membolehkan mencapai keputusan MVAC yang serupa dengan ketoksikan yang jauh lebih rendah.

Gabungan kemoterapi pada 40-70% daripada pesakit sebahagian atau sepenuhnya berkesan yang berkhidmat sebagai asas untuk digunakan dalam kombinasi dengan radioterapi atau mod iistektomiey neoadjuvant atau terapi yg membantu.

Neoadyuvantiaya menunjukkan bahawa pesakit gabungan kemoterapi dengan peringkat T2-T4A untuk cystectomy radikal atau radioterapi dan bertujuan untuk merawat micrometastases kanser mungkin pundi kencing, mengurangkan reiidivirovaniya kebarangkalian. Dan dalam sesetengah pesakit untuk memelihara pundi kencing. Pesakit lebih mudah untuk menjalankan rawatan utama (cystectomy atau penyinaran) tetapi kajian rawak telah mendedahkan kecekapan yang kecil atau kurang daripadanya. Dalam sesetengah pesakit (tumor saiz kecil. Ketiadaan hydronephrosis, struktur papillary tumor, kemungkinan penyingkiran lengkap tumor dengan TUR visual) 40% daripada pembantu kemoterapi dalam kombinasi dengan sinaran dibenarkan untuk mengelakkan cystectomy, bagaimanapun, bagi apa-apa cadangan, ujian rawak diperlukan.

Kemoterapi sistemik adjuvant

Pelbagai skim Its (rejim standard JPPM, ubat yang sama dalam dos yang tinggi, gemcitabine dalam kombinasi dengan cisplatin) sedang dikaji dalam percubaan rawak Pertubuhan Eropah untuk Penyelidikan dan Rawatan kanser pundi kencing yang tidak membenarkan kita untuk mengesyorkan salah satu daripada variannya.

Skim MVAC dengan lesi metastatik adalah berkesan hanya> 15-20% pesakit (pemanjangan umur hanya selama 13 bulan). Hasilnya lebih baik pada pesakit dengan metastasis di kelenjar getah bening serantau berbanding dengan metastasis pada organ-organ yang jauh. Apabila gabungan MVAC tidak berkesan, kecekapan tinggi penggantian mod dengan gemcitabine dan paclitaxel didapati. Sebagai terapi utama, hasil yang baik diperolehi dengan gabungan cisplatinum gemcitabine dan paclitaxel.

Sebagai kesimpulannya, perlu diperhatikan bahawa kemoterapi sistemik tidak ditunjukkan untuk kanser pundi kencing yang invasif tanpa kehadiran metastasis. Petunjuk optimum untuk kegunaannya boleh ditentukan hanya selepas selesai ujian rawak.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],