Osteoarthritis dan osteoporosis

Kajian tentang hubungan antara osteoporosis dan penyakit reumatik sendi adalah sangat menarik bukan sahaja di kalangan pakar rheumatologi, tetapi juga di kalangan pakar dalam bidang perubatan lain. Bersama dengan keradangan dan terapi dengan glucocorticosteroids, yang merupakan faktor paling universal yang membawa kepada perkembangan osteoporosis sekunder dalam penyakit sendi sendi, terdapat banyak faktor lain yang mempengaruhi pembentukan sindrom osteopenik dalam kumpulan pesakit ini - immobilization, patologi bersamaan, terutama endokrin, dan sebagainya.

Terdapat beberapa faktor yang lazimnya terdedah kepada perkembangan seperti osteoartritis dan osteoporosis - jantina wanita, usia tua, kecenderungan genetik (pengagregatan keluarga jenis I kolagen gen, dll), kekurangan estrogen dan vitamin D, dan lain-lain. Osteoporosis didiagnosis pada setiap wanita ke-5 yang berumur 75 tahun, dan osteoarthrosis Ia dicatatkan dalam 1 dari 10 orang di atas umur 50 tahun dan setiap orang kedua yang berusia lebih dari 75 tahun. Kedua-dua penyakit ini memainkan peranan penting dalam pelanggaran kesihatan awam, menyebabkan kecacatan awal dan mengurangkan jangka hayat.

Osteoporosis adalah penyakit rangka sistemik yang dicirikan oleh penurunan jisim tulang, gangguan struktur mikro tulang, yang membawa kepada kerapuhan tulang dan risiko patah tulang (Persidangan Osteoporosis, Copenhagen, 1990).

Menurut pakar WHO, osteoporosis berada di peringkat ketiga selepas dan penyakit kardiovaskular (kardiologi) penyakit sistem kardiovaskular dan kencing manis, dan, menurut beberapa penyelidik, adalah yang paling biasa dan penyakit penyakit metabolik (endokrinologi) penyakit metabolik rangka manusia. Pertama sekali, ini disebabkan oleh perkembangan kerap dan keparahan komplikasinya, di antaranya yang paling penting ialah patah tulang patologi, termasuk patah tulang patah badan vertebra, patah bahagian distal tulang lengan bawah, leher tulang paha, dan sebagainya. Komplikasi ini menyebabkan kecacatan dan sering kepada kematian pesakit pra-matang daripada gangguan bersesuaian dengan sistem kardiovaskular dan pernafasan. Sebagai contoh, risiko fraktur leher femoral pada wanita pada usia 50 tahun adalah 15.6% dan lebih tinggi daripada risiko kanser payudara (9%). Pada masa yang sama, risiko kematian adalah sama (2.8%). Menurut WHO, hampir 25% wanita di bawah umur 65 telah mengalami patah tulang belakang vertebral, dan 20% mempunyai tulang belakang tulang lengan. Di samping itu, pesakit dengan osteoporosis meningkatkan risiko fraktur tidak traumatik (spontan) tulang belakang dan tulang radial (32 dan 15.6%, masing-masing). Dalam beberapa dekad kebelakangan ini, masalah osteoporosis telah memperolehi kepentingan medico-sosial khas kerana penuaan penting penduduk negara-negara maju di dunia dan peningkatan jumlah wanita dalam menopaus.

Masalah osteoporosis juga relevan di Ukraine kerana penuaan penduduk yang signifikan - 13.2 juta (25.6%) adalah orang yang berumur 55 tahun ke atas, serta peratusan yang tinggi penduduk yang hidup di kawasan radioaktif yang terkontaminasi dan mempunyai diet tidak seimbang. Hasil kajian yang dijalankan di Institut Gerontologi Akademi Sains Perubatan di Ukraine menunjukkan bahawa dari 30 hingga 80 tahun kepadatan mineral tisu tulang padat (CTC) berkurang pada wanita sebanyak 27%, pada lelaki - 22%, dan CTC spongy - masing-masing sebanyak 33 dan 25%.. Ini membawa kepada peningkatan ketara dalam risiko patah tulang dan peningkatan sebenar dalam jumlah mereka. Mengambil kira data kajian epidemiologi dan demografik di Ukraine, boleh diramalkan bahawa 4.4 juta wanita dan 235 ribu lelaki mempunyai risiko keretakan; hanya 4.7 juta, atau 10.7% daripada jumlah penduduk.

Di luar negara, masalah osteoporosis telah berkembang sejak tahun 1960-an. Dan termasuk salah satu program perubatan paling mahal: rawatan pesakit dengan osteoporosis dan komplikasinya adalah proses yang panjang, tidak selalu berkesan dan memerlukan kos bahan yang penting. Jika pada tahun 1994 pembiayaan program sedemikian di Amerika Syarikat berjumlah $ 10 bilion, maka pada tahun 2020, menurut pakar, kosnya dapat meningkat menjadi 62 bilion. Oleh itu, perlunya pencegahan dan pengobatan osteoporosis dan komplikasinya tidak diragukan, dan kejayaannya pencegahan bergantung kepada masa diagnosis osteoporosis.

[1], [2], [3], [4], [5]

Gangguan dalam sistem pembentukan tulang sebagai penyebab osteoporosis

Dari sudut osteologi moden, tulang dikaji sebagai organ sistem muskuloskeletal, bentuk dan struktur yang ditentukan oleh fungsi-fungsi yang struktur makroskopik dan mikroskopik disesuaikan. Tulang mengandungi kortikal (kompak) dan bahan spongy (dalam rangka, masing-masing, 80 dan 20% daripada jisim), kandungannya bergantung pada bentuk tulang. Tulang tulang adalah rizab mudah alih garam mineral, dan dalam metabolisme tisu tulang, bahagian bahan padat adalah kira-kira 20%, dan spongy - kira-kira 80%.

Unsur-unsur sel tulang yang terlibat dalam pertukaran berterusan komponen mineral dan organik antara matriks tulang dan cecair tisu dengan penyerapan perisel tulang bahan sebagai komponen penting dalam pertukaran seperti osteoblas (tulang bentuk), osteoklas (memusnahkan tulang) dan osteosit.

Semasa hayat seseorang, terdapat pembaharuan tulang yang berterusan, yang terdiri daripada penyerapan bahagian berasingan kerangka dengan pembentukan tisu tulang baru (pembentukan semula) hampir serentak. Setiap tahun, dari 2 hingga 10% massa jisim dibina semula, dan penyusunan semula dalaman ini adalah tempatan dan tidak mengubah geometri atau saiz tulang. Ia adalah ciri organisma dewasa, manakala tulang yang tumbuh dicirikan oleh morphogenesis - peningkatan panjang dan lebar.

Pembentukan semula berlaku pada bahagian tulang bertempat diskret - yang dipanggil unit pembentukan semula, yang nombor serta-merta mencapai 1 juta kepada 100 mikron penyerapan semula tulang mengambil masa kira-kira 30 hari, penggantian tulang oleh massa tulang baru berlaku dalam tempoh 90 hari, iaitu. Kitaran pembentukan semula penuh ialah 120 hari. Di peringkat tisu proses metabolik dalam rangka ditentukan dengan jumlah bilangan unit pembentukan semula aktif (biasanya kira-kira 1 mn) dan keseimbangan pembentukan semula - nisbah bilangan diserap semula dan tulang baru dalam setiap unit. Proses pembentukan semula tulang adalah jauh lebih aktif dalam tulang trabekular berbanding kortikal.

Pada orang muda yang sihat, kadar pembentukan semula tulang dari segi pembentukan semula tetap berterusan: jumlah tisu tulang yang diserap oleh osteoklas hampir sama dengan jumlah yang terbentuk oleh osteoblas. Gangguan pembentukan semula ke arah dominasi proses resorpsi ke atas proses pembentukan tulang membawa kepada pengurangan jisim dan gangguan struktur tisu tulang. Osteoporosis yang berlebihan dicirikan oleh pembentukan tulang yang berkurang, sementara dalam beberapa penyakit yang menyebabkan osteopenia menengah, peningkatan penyerapan tulang diperhatikan.

Oleh itu, osteoporosis dianggap sebagai akibat proses pengubahsuaian tulang yang terganggu dan biasanya berlaku terlebih dahulu dalam tisu trabekular metabolik yang lebih aktif, di mana bilangan dan ketebalan plat dan rongga antara mereka berkurangan disebabkan oleh penebalan trabecula. Perubahan ini disebabkan ketidakseimbangan antara kedalaman rongga resor dan ketebalan plat yang baru terbentuk.

Proses pengubahsuaian tulang dikawal oleh beberapa faktor sistemik dan setempat, yang semuanya membentuk satu sistem interaksi yang berulang kali diduplikasi pada tahap yang berbeza. Faktor-faktor tindakan sistemik mempengaruhi pembebasan dan pengaktifan faktor-faktor tindakan tempatan, yang seterusnya, mempunyai kesan autokorporeal atau parasyopik pada tisu tulang.

Faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan semula tulang

Faktor sistemik	Faktor tempatan
1. Hormon: Hormon paratiroid (PTH) Calcitonin Hormon tiroid Estrogen Androgens Glukokortikosteroid (GCS) Hormon Pertumbuhan (hormon pertumbuhan?) 2. Faktor lain: Vitamin D ???	Interleukins TNF (-alpha, -beta) TFR (-alpha, -beta) IFR Faktor Pertumbuhan Platelet FRF ? -Microglobulin Makrofaj CSF Granulocyte macrophage CSF Berkaitan dengan hormon paratiroid Peptida U-interferon Prostaglandins Protein morphogenesis tulang Peptida intestinal Vasoactive Gen Calcitonin ditengahkan peptida Protein Bone Matriks Besar Faktor lain?

[6], [7], [8], [9], [10]

Penyebab osteoporosis pemakanan

Terdapat banyak faktor pemakanan yang menyebabkan osteoporosis. Kami memberi yang paling penting kepada mereka.

Sesetengah faktor pemakanan menyebabkan peningkatan risiko osteoporosis:

• Pelbagai masalah diet
• Pengambilan kalsium yang tidak mencukupi dengan makanan
• Pengambilan vitamin D tidak mencukupi
• Protein Tinggi atau Diet Fosfat
• Kafein
• Diet tinggi natrium
• Alkohol
• Pengambilan fluorida yang rendah
• skurvi
• Vitamin B ₆, B, ₂, Kekurangan K
• Kekurangan unsur surih (boron, zink, dll).

[11], [12], [13], [14]

Gangguan kalsium homeostasis atau kekurangannya

Kebanyakan ahli sains kini menyedari bahawa osteoporosis adalah penyakit yang bergantung kepada kalsium. Dari 1-1.7 kg kalsium yang terkandung dalam badan orang dewasa, 99% adalah sebahagian daripada rangka dan 1% sirkulasi dalam cecair ekstraselular. Keperluan harian untuk kalsium unsur adalah sekurang-kurangnya 1100-1500 mg, yang diperlukan untuk fungsi normal organ dan sistem yang terlibat dalam metabolisme mineral tulang: saluran pencernaan, hati, ginjal, serum darah dan tisu interstitial.

Kekurangan kalsium berlaku disebabkan oleh kekurangan nutriennya, penyerapan usus usus atau peningkatan rembesan. Faktor penting dikurangkan penyerapan kalsium, kepekatan calcitriol yang rendah, dan rintangan tisu target. Akibatnya, penyerapan tulang meningkat untuk menyeimbangkan keseimbangan kalsium. Walau bagaimanapun, perbezaan dalam pengambilan kalsium di rantau lain di dunia tidak dapat menjelaskan perbezaan risiko keretakan di antara populasi. Oleh itu, patah tulang femur sangat kerap di negara-negara dengan pengambilan kalsium tinggi, contohnya di negara-negara Scandinavia dan Belanda, dan sebaliknya, jumlah mereka lebih rendah di negara-negara dengan pengambilan kalsium yang rendah. Fakta ini mengesahkan patogenesis kompleks osteoporosis, di mana mekanisme bergantung kalsium adalah komponen. Mungkin kehilangan jisim tulang dipercepatkan disebabkan sensitiviti tisu tulang meningkat kepada PTH dan, dalam sesetengah kes, disebabkan sensitiviti yang dikurangkan daripada renal a-hydroxylase kepadanya. Akibat remodeling tulang dipercepatkan, keseimbangan rangka menjadi negatif; Di samping itu, kerana pembentukan tidak mencukupi 1,25- (OH) ₂ D _3, penyerapan kalsium dalam usus dikurangkan.

Perubahan kepekaan kepada PTH organ sasaran mungkin disebabkan oleh kekurangan estrogen, terutamanya dalam tempoh menopaus.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Aspek umur osteoarthritis

Pada masa ini, kebanyakan penyelidik menunjuk kepada kepentingan jisim tulang yang dibentangkan semasa pembentukan kerangka aktif dan pencapaian puncak jisim tulang - PCM (dalam kesusasteraan asing - jisim tulang puncak). Analisis tisu tulang struktur dan fungsional pada kanak-kanak dan remaja di Ukraine, yang dijalankan berdasarkan densitometri ultrasound dan OFA, menunjukkan peningkatan utama dalam jisim tulang berlaku pada kanak-kanak lelaki dan perempuan yang berumur 10 hingga 14 tahun. PCM, yang bergantung kepada banyak faktor, adalah penentu penting struktur dan fungsi sistem tulang rangka pada orang-orang yang berumur lebih tua, perkembangan osteoporosis penyebaran (postmenopausal dan senile) dan komplikasinya. Menurut PI Meunier et al (1997), jisim tulang awal yang kecil menyebabkan osteoporosis dalam 57% kes. Teori ini disokong oleh kejadian jarang osteoporosis dalam populasi dengan jisim tulang yang besar, sebagai contoh, dalam perwakilan bangsa Negroid.

Di luar negara, kajian penunjuk ketepuan mineral dan kepadatan mineral CTC pada individu-individu dari kumpulan umur yang berbeza untuk membentuk corak pembentukan dan penyerapan tisu tulang telah dijalankan selama lebih dari 20 tahun. Di Ukraine, kajian seperti itu dijalankan di Institut Gerontologi, Akademi Sains Perubatan Ukraine, Rheumatologi Pusat Ukraine (URC), Institut Patologi tulang belakang dan Bersama, Akademi Sains Perubatan Ukraine. Data yang diperoleh menggunakan absorptiometri tunggal foton (OFA) berdasarkan URC dan Institut Patologi Spinal dan Bersama, Akademi Sains Perubatan Ukraine (Kharkiv).

Data sastera yang ada sekarang mengenai hubungan antara osteoporosis dan osteoartritis bertentangan. Menurut beberapa penyelidik, osteoporosis dan osteoartritis jarang terdapat pada pesakit yang sama.

Osteoartritis primer dan osteoporosis: persamaan dan perbezaan (mengikut Nasonov EL, 2000)

Tanda	Osteoporosis	Osteoarthritis
Definisi	Penyakit tulang metabolik	Penyakit rawan metabolik (degeneratif)
Mekanisme patogenetik utama	Pengubahsuaian terjejas (keseimbangan penyerapan osteoklas yang diselaraskan dan pembentukan osteoblast-pengantara) tisu tulang	Pelanggaran anabolisme dan katabolisme (keseimbangan antara sintesis dan degradasi yang dikendalikan oleh chondrocyto) tisu tulang rawan
Paul	Perempuan	Perempuan
Kekerapan penduduk	Kira-kira 30% (> 50 tahun)	Sekitar 10-30% (> 65 tahun)
Komplikasi	Pecah	Disfungsi sendi
Kesan jangka hayat	++ (patah leher femoral); peningkatan risiko infark miokard dan strok	+ (menurun sebanyak 8-10 tahun ke atas wanita, tetapi bukan pada lelaki, kerana bilangan sendi terjejas meningkat); penyakit paru-paru dan saluran penghadaman
IGC	Dikurangkan	Peningkatan atau biasa
BM penyerapan tulang (Feast, D-Feast)	Ditinggikan	Ditinggikan
Risiko keretakan tulang rangka	Ditinggikan	?

Nota Pir - pyridinoline, D-Pir - deoxypyridinoline.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Mekanisme osteoporosis hormon

Kebanyakan penyelidik mengiktiraf peranan hormon dalam kawalan metabolisme dan tisu homeostasis. Adalah diketahui bahawa hormon anabolik (estrogen, androgens) merangsang pembentukan tulang, dan hormon anti-anabolik (misalnya, GCS) meningkatkan penyerapan tulang. Menurut beberapa penyelidik, hormon seperti PTH, calcitonin dan vitamin D lebih terlibat dalam pengawalan kalsium homeostasis daripada secara langsung mempengaruhi aktiviti berfungsi osteoblas dan osteoklas.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Kesan estrogen pada tisu tulang

• Menggalakkan penyerapan kalsium dalam usus, meningkatkan kepekaan terhadap vitamin D;
• merangsang imuniti selular dan humoral;
• mempunyai kesan antiresorptive (mempengaruhi proses pengaktifan osteoklas);
• merangsang ossification endochondral tisu tulang rawan, bertindak secara langsung pada reseptor chondrocytes;
• merangsang rembesan osteoblast oleh suppressors osteoclast;
• mengurangkan aktiviti PTH dan kepekaan sel-sel tulang;
• merangsang sintesis dan rembesan kalcitonin;
• memodulasi kegiatan dan sintesis sitokin (terutama IL-6), merangsang sintesis IGF dan TGF-beta.

Pengesanan reseptor afiniti tinggi tertentu pada sel seperti osteoblast menunjukkan kesan langsung estrogen pada kerangka. Rembesan Osteoblast faktor pertumbuhan dan peraturan estrogen IL-6 dan pengeluaran calcitonin menunjukkan kemungkinan kesan parakrin estrogen pada tisu tulang.

Juga penting adalah kesan pengantar estrogen, khususnya kesannya terhadap hemostasis. Jadi, diketahui bahawa dos tinggi ubat-ubatan ini mengurangkan aktiviti antithrombin III, dan dos yang rendah (terutamanya bentuk transdermal) mempercepat pelancaran sistem fibrinolytic kira-kira 8 kali. Ini penting dalam beberapa RZS, apabila sistem hemostasis terdedah kepada jugpercoagulation. Di samping itu, estrogen mengurangkan risiko penyakit jantung koronari dan risiko pengulangan infark miokard (50-80%), gangguan menopaus (90-95% wanita), memperbaiki keadaan nada otot, kulit, mengurangkan kemungkinan proses hiperplastik dalam rahim dan kelenjar susu, gangguan urogenital, dsb.

Fakta tentang kesan estrogen pada tisu tulang

• Kehilangan tulang yang lebih penting dalam wanita menopaus.
• Pengeluaran steroid anabolik pada wanita selepas menopaus dikurangkan sebanyak 80% (untuk lelaki sebanyak 50%), manakala pengeluaran kortikosteroid hanya 10%.
• Antara pesakit dengan osteoporosis presenile, wanita adalah 6-7 kali ganda berbanding lelaki.
• Wanita dengan awal (termasuk artifak) menopaus kehilangan jisim tulang lebih cepat daripada wanita yang mempunyai usia yang sama dengan menopaus fisiologi.
• Osteoporosis atau hypostosis sering ditandai tanda-tanda hipogonadisme.
• Terapi penggantian estrogen selama 10 tahun yang lalu telah menyebabkan penurunan kehilangan pasca menopaus CTC dan, sebagai akibatnya, kepada pengurangan bilangan patah tulang.

Oleh kerana kekurangan estrogen menyebabkan ketidakseimbangan tempatan dalam unit pembentukan semula, perubahan metabolik yang meningkatkan kadar pembentukan semula tulang akan mempercepat kehilangan tulang di masa hadapan.

Memandangkan salah satu mekanisme patogenetik utama untuk pembangunan osteoporosis utama adalah kekurangan estrogen, terapi penggantian hormon, HRT, adalah antara kaedah yang paling berkesan untuk mencegah dan mengubati penyakit ini.

Kembali pada awal 20-an, R. Cecil dan V. Archer (1926) mendapati bahawa dalam 2 tahun pertama selepas menopause, dalam 25% kes, wanita mengalami gejala arthritis degeneratif. Kemudian didapati bahawa jika sehingga 50 tahun, osteoarthritis (seperti osteoporosis) dicatatkan pada lelaki dan wanita dengan frekuensi yang sama, maka selepas 50 tahun kejadian osteoarthrosis (yang disebut arthritis menopaus) meningkat secara dramatik pada wanita tetapi tidak pada lelaki. Selain itu, menurut data terkini, HRT membantu mengurangkan kejadian coxarthrosis dan gonarthrosis, dan HRT jangka panjang mempengaruhi perkembangan perubahan degeneratif pada sendi ke tahap yang lebih besar daripada HRT jangka pendek. Semua di atas menunjukkan bahawa kekurangan estrogen memainkan peranan penting dalam pembangunan bukan sahaja osteoporosis, tetapi juga osteoarthritis, HRT mempunyai kesan yang baik terhadap perkembangan kedua-dua penyakit ini.

Hormon yang mempunyai kesan positif pada tisu tulang termasuk androgens, terutamanya pada wanita selepas menopaus, apabila terdapat peningkatan yang mendadak (dengan purata 80%) dalam pengeluaran steroid anabolik (pada lelaki dari kumpulan umur yang sama, secara purata, sebanyak 50%). Mereka meningkatkan jisim mineral tulang, bertindak secara langsung pada reseptor sel tulang, dan merangsang biosintesis protein dalam osteoblas, mempromosikan kemasukan kalsium, fosforus. Kesan yang sama pada tisu tulang dan progestogens. Memandangkan fakta bahawa tisu tulang mengandungi reseptor hanya untuk estradiol, kesan gestagens pada tisu tulang lebih kuat daripada estrogen.

Sifat penting hormon di atas adalah kesannya kepada reseptor kortikosteroid dalam tisu tulang, yang bersaing dengan kortikosteroid eksogen (lihat di bawah). Mereka juga merangsang sintesis protein dalam osteoblast dan ossification intramembrane.

[35], [36], [37], [38]

Kesan glucocorticosteroid pada keadaan tisu tulang

GCS, pada masa ini yang paling berkuasa dari ubat-ubatan anti-radang yang ada, telah digunakan untuk merawat pelbagai jenis penyakit selama lebih dari 40 tahun. Dalam osteoartritis, ia terutamanya mengenai penggunaan hormon-hormon ini setempat (intra-artikular atau periartikular). Walau bagaimanapun, seseorang tidak boleh mengurangkan kesan sistemik GCS ke atas badan, yang dapat dilihat sendiri walaupun ia digunakan di dalam negara, dan dalam beberapa kes agak ketara.

Kerangka, yang merupakan organ sasaran untuk GCS, paling kerap terkena. Secara klinikal, metabolisme kalsium yang disebabkan GCS ditunjukkan oleh osteopenia, OP, nekrosis tulang aseptik, hiperparatiroidisme, myopathy, kalsifikasi tisu, dan gangguan lain.

Mengasingkan proses pembentukan tulang dan penyerapan, GCS menyebabkan kehilangan tulang jisim yang cepat, secara langsung menghalang pembentukan tulang dan dengan itu mengurangkan sintesis komponen utama matriks, termasuk kolagen dan proteoglikan. Gangguan kalsium dan homeostasis fosfor adalah salah satu akibat yang paling biasa dalam terapi GCS. Gangguan yang disebabkan oleh metabolisme kalsium-fosforus adalah berkaitan dengan kesan langsung ubat pada tisu dan organ, dan dengan gangguan fungsi hormon kalsium-pengawalseliaan. Unsur utama dalam proses patologi ini adalah penindasan penyerapan kalsium dan fosforus dalam usus, yang berkaitan dengan metabolisme terjejas atau tindakan fisiologi vitamin D. Pengurangan penyerapan kalsium dalam usus sebagai akibat dari penghambatan sintesis kalsium yang mengikat protein yang bertanggungjawab untuk pengangkutan aktif kalsium ke dalam dinding usus menyebabkan peningkatan ekskresi kalsium dalam air kencing, keseimbangan kalsium negatif dan peningkatan penyerapan tulang.

Kekurangan kalsium sekunder menyumbang kepada perkembangan hiperparatiroidisme, yang menimbulkan demineralisasi rangka dan menyebabkan perubahan dalam KTK matriks organik dan peningkatan dalam kehilangan kalsium dan fosforus dalam air kencing. Di samping itu, GCS mengurangkan sekresi hormon seks dengan menghalang rembesan gonadotropin pituitari, serta kesan negatif langsung terhadap pengeluaran estrogen dan testosteron.

Menurut S. Benvenuti, ML Brandi (1999), kesan GCS terhadap proses pembedahan sel-sel tisu tulang bergantung kepada dos yang digunakan, jenis GCS, tempoh penggunaan dadah (pendedahan), kekhususan. Oleh itu, ditunjukkan bahawa selepas pentadbiran intra-artikular GCS, penurunan tahap pyridinoline dan deoxypyridinoline telah diperhatikan.

[39], [40], [41], [42]

Metabolisme Vitamin D

Metabolit vitamin D secara khusus mengikat kepada reseptor dengan afiniti tinggi di laman reseptor dan muncul dalam nukleus sel tisu dan organ sasaran (tulang, usus, kelenjar endokrin, dan sebagainya). Dalam eksperimen vivo menunjukkan bahawa l, 25- (OH) ₂ D dan 25- (OH) D mengikat sel-sel tulang terpencil dan homogenates tulang. Kajian yang menggunakan radiolabeled vitamin D telah menunjukkan bahawa yang terakhir adalah setempat dalam osteoblast, osteocytes dan chondrocytes. Vitamin D mendorong kedua mineralisasi dan penyerapan tulang, oleh itu pada masa ini, dengan kesannya pada tulang, ia dianggap sebagai hormon steroid tindakan sistemik. Di samping itu, kesan vitamin D pada sintesis kolagen dan proteoglisans telah terbukti, yang membawa kesan tambahan kepada proses pembentukan tulang. Mekanisme tindakan vitamin D juga dikaitkan dengan peningkatan kalsium dan fosforus dalam usus, reabsorpsi kalsium dalam ginjal, sehingga hipovitaminosis D diiringi oleh demineralisasi tisu tulang yang signifikan. Pada masa yang sama, lapisan osteoid yang luas didapati dalam spesimen biopsi kerana pengkalsifikasi tidak mencukupi. Kekurangan vitamin D kronik membawa kepada osteomalacia, yang boleh merumitkan osteoporosis. Hipomeralisasi progresif tulang merosakkan sifat biomekanik tulang dan meningkatkan risiko patah tulang. Lebihan vitamin D membawa kepada peningkatan penyerapan tulang. Keracunan Vitamin D diketahui disertai dengan hiperkalsemia, hyperphosphatemia, hypercalciuria dan hyperphosphateuria.

Vitamin D bertindak balas terhadap penyerapan tulang bersama dengan PTH, dan dalam eksperimen haiwan dan pemerhatian klinikal, wujudnya hubungan timbal balik di antara mereka telah diturunkan: 1.25 (OH) ₂ D ₃ mengawal rembesan dan sintesis PTH (rangsangan untuk meningkatkan rembesannya berfungsi untuk mengurangkan tahap kalsium dalam darah), dan PTH adalah faktor hormon utama yang mengawal sintesis renal I-a-hydroxylase. Kejadian hyperparathyroidism sekunder dalam kehadiran kekurangan vitamin D dapat dijelaskan oleh interaksi ini.

Sintesis dan metabolisme vitamin D di dalam tubuh adalah tertakluk kepada kesan involusioner disebabkan faktor-faktor berikut:

• Kekurangan estrogen (dengan mengurangkan tahap calcitonin, yang mempunyai keupayaan secara tidak langsung merangsang pembentukan 1,25- (OH), D ₃, serta tahap aktiviti 1-a-hydroxylase dalam buah pinggang).
• Kurangkan dengan usia keupayaan kulit untuk membentuk vitamin D (pada usia 70 - lebih daripada 2 kali).
• Perubahan berleluasa dalam ginjal (nephrosclerosis) membawa kepada penurunan dalam aktiviti sistem enzim yang terlibat dalam metabolisme vitamin D.
• Penurunan jumlah reseptor untuk calcitriol dalam usus dengan umur.

Pengurangan umur yang berkaitan dengan pembentukan kalcitriol berdasarkan maklum balas membawa kepada peningkatan dalam sintesis PTH. Pada gilirannya, kelebihan kedua meningkatkan penyerapan tulang dan menyebabkan kegagalannya.

Oleh itu, kekurangan vitamin D adalah salah satu faktor utama dalam pembangunan hampir semua bentuk osteoporosis.

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, terdapat bukti bahawa vitamin D terlibat dalam metabolisme bukan sahaja tulang tetapi tulang rawan. Ia merangsang sintesis proteoglycan chondrocytes, memodulasi aktiviti metalloproteinases yang terlibat dalam pemusnahan rawan. Sebagai contoh, penurunan kadar 24,25 dan 1,25-vitamin D dikaitkan dengan peningkatan aktiviti metalooproteinases, dan tahap normal mengurangkan aktiviti enzim-enzim ini secara in vitro. Oleh itu, pengurangan tahap vitamin D dapat meningkatkan pengeluaran enzim-enzim yang merosakkan dan mengurangkan sintesis proteoglycans matriks, yang seterusnya menyebabkan kehilangan tisu tulang rawan. Ia juga perlu diberi penekanan bahawa pada peringkat awal osteoarthritis, gangguan metabolik yang bergantung kepada vitamin D rawan boleh disertai dengan pembentukan semula dan penebalan tisu tulang subkondral. Ini menyebabkan penurunan keupayaan susut nilai tulang subkondal dan pecutan perubahan degeneratif dalam tulang rawan.

Dalam kajian baru-baru ini telah ditunjukkan bahawa pada pesakit dengan gonarthrosis, pengurangan pengambilan vitamin D dengan makanan dan paras serum 25-vitamin D yang rendah dikaitkan dengan peningkatan 3 kali ganda dalam risiko perkembangan perubahan radiologi pada sendi lutut, peningkatan 3 kali ganda dalam risiko pembentukan PF dan 2 - pelbagai - kehilangan tisu tulang rawan (berdasarkan pengasingan jurang antara artikular). Wanita-wanita tua dengan tahap rendah 25-vitamin D dalam serum terdapat peningkatan 3 kali ganda dalam kejadian coxarthrosis (berdasarkan pengurangan ruang antar-artikular, tetapi bukan pembentukan OP) berbanding dengan wanita dengan tahap vitamin D. Lazimnya, baru-baru ini ia telah dicadangkan bahawa kehilangan tulang dan perubahan degeneratif dalam tulang belakang adalah proses yang berkaitan dengan patogenetik yang mempunyai kecenderungan umum untuk perkembangan dengan usia. Adalah dipercayai bahawa kekurangan kalsium dan vitamin D menyebabkan peningkatan sintesis PTH, yang seterusnya menyebabkan pemendapan kalsium yang berlebihan dalam tulang rawan artikular.

Cadangan Akademi Sains Amerika mengenai kadar pengambilan vitamin D yang mencukupi dalam kumpulan umur yang berlainan, keperluan untuk meningkatkan pengambilan harian vitamin D hingga 400 IU (untuk lelaki) dan 600 IU (untuk wanita) pada kumpulan umur 51 tahun - 70 tahun ke atas adalah penting untuk pencegahan bukan sahaja osteoporosis, tetapi juga osteoarthritis.

Cadangan untuk pengambilan vitamin D (Holick MF, 1998)

Umur	Cadangan ME 1997 (mcg / hari)	Dos maksimum ME (μg / hari)
0-6 bulan	200 (5)	1000 (25)
6-12 bulan	200 (5)	1000 (25)
1 tahun-18 tahun	200 (5)	2000 (50)
19 tahun-50 tahun	200 (5)	2000 (50)
51 tahun - 70 tahun	400 (10)	2000 (50)
> 71 tahun	600 (15)	2000 (50)
Kehamilan	200 (5)	2000 (50)
Laktasi	200 (5)	2000 (50)

Dalam amalan klinikal, kebanyakan derivatif sintetik vitamin D digunakan - calcitriol dan alfacalcidol, yang muncul di pasaran Ukraine, yang terakhir dianggap sebagai ubat yang paling menjanjikan dalam kumpulan ini (diterima dengan baik oleh pesakit, kes hiperkalsemia dan hypercalciuria jarang berlaku).

Calcitriol mengikat langsung kepada reseptor usus untuk vitamin D, oleh itu, mempunyai kesan yang lebih tempatan, menyumbang kepada penyerapan kalsium dalam usus, dan tidak menjejaskan sintesis PTH.

Alfacalpidol, tidak seperti calcitriol, mula menjalani transformasi di hati untuk membentuk metabolit aktif 1,25 (OH) ₂ D, oleh itu kesannya terhadap sintesis PTH dan penyerapan kalsium adalah sebanding, menunjukkan kesan fisiologi yang lebih. Dos harian dadah adalah 0.25-0.5 μg untuk pencegahan osteoporosis yang disebabkan oleh GCS dan 0.75-1 μg untuk osteoporosis yang boleh dipercayai.

Kalsium-D3 Nycomed, ubat gabungan berkesan, mengandungi 500 mg kalsium unsur dan 200 IU vitamin D dalam satu tablet. Mengambil 1 atau 2 tablet ubat ini (bergantung kepada tabiat pemakanan, umur dan tahap aktiviti fizikal) sepenuhnya merangkumi keperluan harian yang disyorkan untuk ubat-ubatan ini. Bahan dan benar-benar selamat, walaupun dengan penggunaan yang berpanjangan.

Aspek imunologi osteoartritis

Pada masa ini, peranan penting pengantara sistem imun (cytokin dan faktor pertumbuhan) dalam peraturan tempatan tentang pembentukan semula CTCs adalah tidak diragui. Adalah dipercayai bahawa gangguan dalam sistem mediator imun memainkan peranan penting dalam patogenesis osteoporosis sekunder pada latar belakang OCR.

Memiliki sifat morfologi yang sama dengan beberapa baris sel stromal sumsum tulang, osteoblas dapat mensintesis cytokines (CSF, interleukins). Yang kedua ini membayangkan penyertaan osteoblas baik dalam proses pembentukan tisu tulang dan dalam myelopoiesis. Sejak osteoklas berasal dari unit pembentukan koloni hematopoietic-macrophage (CFU), yang merupakan prekursor monosit / makrofaj, peringkat awal hematopoiesis dan osteoklastogenesis dikawal dengan cara yang sama. Cytokines mengambil bahagian dalam pembangunan osteoklas, yang secara serentak memainkan peranan penting dalam pengawalseliaan tindak balas keradangan tempatan dan sistemik dalam pelbagai penyakit manusia - IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, nama penuh, faktor-faktor merangsang koloni granulocyte-macrophage (GM -KSF). Juga penting adalah hakikat bahawa tindakan sitokin dengan sifat-sifat osteoklastogenik (IL-6 dan IL-11) dan osteoblastogenik (LIF) diantarkan oleh mekanisme molekul yang serupa iaitu modulasi glikoprotein 130 (GP-130) yang terlibat dalam penghantaran isyarat pengaktifan yang disokong oleh sitokin sel sasaran. Perlu diperhatikan bahawa estrogen menahan, dan 1,25 (OH) ₂ D ₃ dan PTH meningkatkan ekspresi GP-130 dalam sel sumsum tulang. Oleh itu, perubahan dalam tahap hormon (termasuk latar belakang tindak fasa akut yang dikaitkan dengan keradangan autoimun di OCR) boleh menjejaskan kepekaan osteoklas dan prekursor osteoblast terhadap kesan sitokin yang terlibat dalam pembentukan semula tulang.

[43], [44], [45], [46], [47], [48],