Ensefalopati hepatik: patogenesis

Patogenesis ensefalopati hepatik tidak difahami sepenuhnya. Penyelidikan menunjukkan disfungsi beberapa sistem neurotransmitter. Dengan ensefalopati hepatik, satu set gangguan yang diperhatikan, tidak ada satu penjelasan lengkap. Akibat pelanggaran pelepasan hati atau metabolisme periferal pada pesakit dengan sirosis, tahap ammonia, neurotransmitter dan prekursor mereka, yang mempengaruhi otak, meningkat.

Enfalopati hepatik boleh berlaku dengan beberapa sindrom. Oleh itu, dengan kekurangan hepatik fulminant (FPN), ensefalopati digabungkan dengan tanda-tanda hepatektomi sebenar. Encephalopathy dalam sirosis hati adalah sebahagiannya disebabkan oleh penyingkiran portosystemik, peranan penting dimainkan oleh kekurangan sel-sel hati (parenchymal) dan pelbagai faktor yang memprovokasi. Gangguan neuropsychiatri kronik diperhatikan pada pesakit dengan kehadiran shipping portosystemik, dan perubahan tidak dapat dipulihkan dalam otak boleh berkembang. Dalam kes sedemikian, kekurangan sel-sel hepatik adalah agak kecil.

Pelbagai gejala hepatic encephalopathy mungkin mencerminkan bilangan dan jenis metabolit dan pemancar "toksik" yang terbentuk. Koma dalam kegagalan hati akut sering disertai oleh pergolakan psikomotor dan edema otak; Ciri penghambatan dan mengantuk ensefalopati kronik boleh disertai oleh kerosakan kepada astrocytes.

Dalam pembangunan encephalopathy hepatik dan koma hepatik pada pesakit dengan penyakit akut dan luka-luka hati memainkan peranan parenchymal (hepatocellular) kekurangan utama (dalaman hepatic encephalopathy dan koma hepatik). Pada pesakit dengan sirosis hati boleh memainkan yang penting faktor peranan bypass portocaval; shunts boleh spontan, i.e. Membangunkan semasa penyakit atau diciptakan sebagai hasil rawatan pembedahan ( encephalopathy portosystemic dan koma). Dalam beberapa kes, gabungan nilai nekrosis parenchyma hati dan anastomoses portacaval (hepatic encephalopathy bercampur, koma).

Faktor patogenetik utama encephalopathy hepatic dan koma:

• Kehilangan detoksifikasi hati dan kesan ke atas otak bahan toksik

Pelanggaran fungsi detoksifikasi hati amat penting dalam perkembangan hepatic encephalopathy dan koma hepatik. Toksin utama adalah ammonia dan mercaptan.

Biasanya setiap hari dalam usus menghasilkan kira-kira 4 g ammonia diserap dan memasuki darah ke hati di dalam hati sebanyak 3.5 kira-kira 80% daripada ammonia dineutralkan dan ditukar kepada urea, sebahagian besar yang dikumuhkan dalam air kencing, dan sejumlah kecil dikumuhkan ke dalam usus. Baki ammonia, yang tidak ditukar kepada urea, diubah menjadi hati menjadi asid glutamat, kemudian menjadi glutamin. Lalu dibawa oleh darah ke hati dan buah pinggang, yang dihidrolisiskan kepada ammonia, yang ditukar menjadi urea atau dikumuhkan dalam air kencing.

Apabila kegagalan hepatocellular (akut dan subakut besar nekrosis hepatik) terganggu metabolisme ammonia, jumlah dalam kenaikan darah mendadak tserebrotoksicheskoe kesannya ditunjukkan. Ammonia hati sirosis memasuki edaran umum oleh anastomoses portacaval dan dengan itu dikecualikan daripada metabolisme hepatik dan dineutralkan, portosystemic membangunkan hepatic encephalopathy.

Mekanisme tindakan cerobro-toksik ammonia adalah seperti berikut:

• mengurangkan pembentukan dan penggunaan sel-sel otak oleh ATP;
• mengurangkan kandungan asid y-aminobutyric - neurotransmiter utama otak;
• meningkatkan kepekatan dalam otak y-aminobutyrate, yang mempunyai sifat-sifat seorang neuroinhibitor;
• menunjukkan kesan toksik langsung ammonia pada sel-sel otak.

Nilai terbesar mabuk dengan ammonia adalah dengan encephalopathy hepatic portokal dan koma.

Dalam pembangunan encephalopathy hepatik dan koma hepatik ia juga pengumpulan penting dalam darah bahan tserebrotoksicheskih lain: asid amino yang mengandungi sulfur (taurina asid, methionine, cysteine); produk pengoksidaan methionine (metionine sulfone dan methionine sulfoxide); produk metabolik tryptophan (indole, indolyl), terbentuk dalam usus besar; asid lemak rantaian pendek (berminyak, valerik, kapron), derivatif asid piruvat.

Terdapat pendapat bahawa bahan cerobro-toksik juga boleh dibentuk semasa autolysis hepatosit (dengan koma hepatik endogen). Sifat cerebrotoxins hepatik autolitik belum ditubuhkan.

• Penampilan dalam darah neurotransmiter palsu

Apabila kegagalan hati dipatuhi, peningkatan katabolisme protein dan peningkatan penggunaan sebagai sumber tenaga asid amino dengan rantai bercabang - valine, leucine, isoleucine. Proses-proses ini disertai oleh masuk ke dalam darah sejumlah besar asid amino aromatik - phenylalanine, tirosin, tryptophan, metabolisme yang biasanya berlaku di hati.

Nisbah valine + isoleucine + leucine / phenylalanine + tyrosine + tryptophan, yang biasanya adalah 3-3,5, manakala bagi hepatic encephalopathy ia berkurangan dalam darah dan cecair serebrospina kepada 1.5 atau kurang.

Asid amino aromatik adalah pendahuluan neurotransmiter palsu (neurotransmiter) - oktoplasmine, beta-phenylethylamine, tyramine. Neurotransmitter palsu bersaing dengan neurotransmitter otak yang normal - noradrenalin, dopamin, adrenalina dan membawa kepada perencatan sistem saraf dan encephalopathy. Kesan yang sama juga merupakan produk metabolisme tryptophan - serotonin.

• Pelanggaran keseimbangan asid-asas

Apabila koma hepatik endogenus menghasilkan asidosis metabolik, disebabkan pengumpulan pyruvic dan asid laktik dalam darah. Dalam keadaan asidosis, penembusan bahan toksik ke dalam sel-sel otak meningkat. Asidosis metabolik membawa kepada hiperventilasi, dan alkalosis pernafasan boleh berkembang pada masa akan datang, yang menyumbang kepada penembusan ammonia ke dalam otak.

• Gangguan elektrolit

Gangguan elektrolit dalam hepatic encephalopathy dan koma hepatik paling sering ditunjukkan oleh hipokalemia. Kekurangan potassium ekstraselular menyebabkan pelepasan kalium dari sel dan perkembangan alkalosis ekstraselular, ion natrium dan hidrogen memasuki sel - asidosis intraselular berkembang. Dalam keadaan alkalosis ekstraselular metabolik, ammonia mudah menembusi sel-sel otak dan mempunyai kesan toksik. Pengumpulan ammonia membawa kepada hiperventilasi kerana kesannya yang menarik ke pusat pernafasan.

• Hypoxemia dan hipoksia organ dan tisu

Pelanggaran semua jenis metabolisme dan pembentukan tenaga membawa kepada perkembangan hipoksemia dan hipoksia organ dan tisu, terutamanya sistem saraf pusat dan mempromosikan perkembangan encephalopathy hepatic dan koma.

• Glikoglikemia

Dengan nekrosis hati besar-besaran, pembentukan glukosa di dalamnya terganggu, sejumlah besar insulin beredar di dalam darah (degradasi di hati terganggu). Dalam hal ini, hipoglikemia berkembang, yang menyumbang kepada pembangunan dan kemudiannya gangguan ensefalopati hepatik dan koma. Dengan sirosis hati yang disertai dengan kekurangan hati, hiperglikemia paling kerap diperhatikan kerana hiperproduksi glukagon dan rintangan insulin periferi. Terdapat juga pengumpulan darah dan CSF asid piruvat, laktik, sitrik, asid ketoglutarik, yang mempunyai kesan toksik yang jelas.

• Sindrom penyebaran intravaskular yang tersebar

Mencetuskan faktor DIC dalam penyakit hati adalah: pemilihan tromboplastin dari hati yang rosak, endotoxemia usus, antithrombin III kekurangan disebabkan oleh pengurangan pembentukannya di dalam hati; kerosakan vaskular hyperergik dan gangguan mikro perencatan.

Sindrom DIC menggalakkan lagi gangguan keupayaan fungsi hati dan sistem saraf pusat.

• Fungsi buah pinggang terjejas

Dalam perkembangan encephalopathy hepatik dan koma hepatik, peranan yang dimainkan oleh disfungsi buah pinggang yang disebabkan oleh mabuk, DIC, mengurangkan perfusi dalam korteks renal.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]