Iskemia cerebral pada bayi baru lahir: gejala, akibat, rawatan

Pelanggaran peredaran darah dalam sistem vaskular cerebral kanak-kanak sejurus selepas kelahirannya, menyebabkan kekurangan oksigen dalam darah (hipoksemia), ditakrifkan sebagai iskemia serebral pada bayi baru lahir. Kod ICD-10 adalah P91.0.

Sejak iskemia, hypoxemia dan hipoksia (kekurangan oksigen) fisiologi saling berkaitan (walaupun pada hakikatnya pembangunan hipoksia mungkin dalam aliran darah serebral biasa), keadaan kritikal kekurangan oksigen otak neonatal Neurology dianggap sindrom klinikal dipanggil neonatal encephalopathy hipoksia-iskemia, membangun untuk 12 -36 jam selepas penghantaran.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi

Dalam neurologi neonatal dan epidemiologi pediatrik, manifestasi klinikal iskemia serebrum pada bayi baru lahir secara berasingan daripada sindrom encephalopathy hipoksia-iskemia adalah tidak tetap, jadi insiden penilaian kerana kekurangan kriteria untuk perbezaan mereka adalah bermasalah.

Kekerapan encephalopathies neonatal yang dikaitkan dengan pengurangan aliran darah serebrum dan hipoksia otak dianggarkan dalam 2.7-3.3% kes bagi setiap 1,000 kelahiran hidup. Pada masa yang sama, 5% kanak-kanak dengan patologi otak bayi mengalami pendarahan perinatal (satu kes didiagnosis untuk 4.5-5000 bayi dengan patologi hemodinamik cerebral).

Kekerapan asfiksia perinatal dianggarkan antara satu hingga enam kes per seribu bayi baru lahir dan dari dua hingga sepuluh kes pada bayi pramatang. Penilaian global mempunyai percanggahan besar: menurut beberapa sumber, asfiksia kelahiran setiap tahun 840 ribu atau 23% daripada kematian bayi baru lahir di seluruh dunia, dan menurut WHO - tidak kurang daripada 4 juta, mewakili 38% daripada semua kematian di kalangan kanak-kanak di bawah umur .. Lima tahun.

Pakar dari Akademi Pediatrik Amerika menyimpulkan bahawa anggaran terbaik kekerapan patologi neonatal adalah data penduduk: purata tiga kes setiap seribu orang. Menurut beberapa pakar neurofisiologi Barat, satu atau akibat lain dari ensefalopati hypoxic-ischemic ditanggung semasa dilahirkan diperhatikan dalam 30% daripada populasi negara maju dan lebih separuh daripada penduduk negara-negara membangun.

[5], [6], [7], [8], [9],

Punca iskemia serebrum pada bayi baru lahir

Otak memerlukan pembekalan darah yang membawa oksigen; pada bayi, otak adalah sehingga 10% berat badan, mempunyai sistem vaskular bercabang dan menggunakan kelima oksigen yang datang dengan darah ke semua tisu badan. Dengan penurunan perfusi dan oksigenasi serebrum, tisu-tisu otak kehilangan sumber sokongan kehidupan sel-sel mereka, dan punca-punca iskemia serebrum pada bayi yang baru lahir agak banyak. Ia boleh:

• hipoksemia ibu kerana pengudaraan paru-paru yang tidak mencukupi untuk penyakit kardiovaskular, kegagalan pernafasan kronik atau radang paru-paru;
• pengurangan aliran darah ke otak janin dan hipoksemia / hipoksia akibat gangguan plasenta, termasuk trombosis, detasmen dan jangkitan plasenta;
• tali panjang pengapit semasa penghantaran, menyebabkan darah tali asidosis metabolik yang teruk, mengurangkan kelantangan sistemik darah (hypovolemia), kejatuhan dalam tekanan darah dan gangguan perfusi serebrum;
• hemodynamics akut serebrum (perinatal atau neonatal stroke), yang berlaku pada janin dari minggu ke-20 kehamilan, dan bayi yang baru lahir - dalam tempoh empat minggu selepas kelahiran;
• ketiadaan pengaturcaraan diri otak aliran darah serebral pada bayi pramatang;
• melanggar peredaran darah janin dalam kandungan disebabkan oleh penyempitan arteri pulmonari atau anomali jantung kongenital (hypoplasia kiri berat sebelah jantung, salur arteri rekah, transposisi daripada kapal yang besar, dan lain-lain).

[10], [11], [12], [13], [14],

Faktor-faktor risiko

Terdapat juga banyak faktor risiko untuk perkembangan iskemia serebrum pada bayi yang baru lahir, antaranya pakar neurologi dan pakar ginekologi-pakar obstetrik:

• kehamilan pertama adalah lebih tua daripada 35 tahun atau di bawah 18 tahun;
• terapi kemandulan jangka panjang;
• berat badan yang tidak mencukupi untuk bayi baru lahir (kurang daripada 1.5-1.7 kg);
• kelahiran pramatang (sebelum minggu kehamilan ke-37) atau kehamilan yang lewat (lebih daripada 42 minggu);
• pecah spontan membran;
• penghantaran terlalu lama atau cepat;
• penyampaian janin yang tidak betul;
• kelaziman tali pusat umbilical (vasa previa), yang paling kerap diperhatikan dengan persenyawaan in vitro;
• trauma kepada tengkorak bayi ketika melahirkan anak (akibat kesukaran obstetrik);
• seksyen cesarean kecemasan;
• pendarahan berat semasa buruh;
• kehadiran kardiovaskular hamil dan penyakit autoimun, anemia, kencing manis, gangguan fungsi kelenjar tiroid, gangguan pembekuan darah (thrombophilia), sindrom Antiphospholipid, penyakit berjangkit dan keradangan organ-organ pelvis;
• hipotensi arteri yang teruk semasa hamil dan gestosis lewat.

Faktor-faktor risiko untuk iskemia serebrum pada bayi juga diiktiraf penyakit darah kongenital yang berkaitan dengan mutasi dalam gen prothrombin itu, platelet pembekuan faktor V dan VIII, homocysteine plasma dan DIC dan polycythemia.

[15], [16], [17], [18], [19]

Patogenesis

Iskemia cerebral pada bayi yang baru lahir mengganggu metabolisme sel-sel otak, yang membawa kepada kemusnahan struktur tisu saraf dan disfungsi yang tidak dapat dipulihkan. Pertama sekali, patogenesis perkembangan proses yang merosakkan dikaitkan dengan penurunan pesat dalam tahap adenosine triphosphate (ATP), pembekal tenaga utama untuk semua proses biokimia.

Untuk fungsi normal neuron, keseimbangan antara ion kepekatan intracellular dan ekstraselular yang berpindah melalui membran mereka juga penting. Apabila kekurangan oksigen otak dalam neuron rosak transmembran kecerunan ion kalium (K +) dan natrium (Na +), dan extracellular K + kepekatan meningkat, yang membawa kepada penyahkutuban anoxic progresif. Pada masa yang sama meningkat kemasukan ion kalsium (Ca2 +), memulakan pelepasan glutamat neurotransmitter, yang bertindak ke atas otak NMDA-reseptor; rangsangan mereka yang berlebihan (excitotoxicity) membawa kepada perubahan morfologi dan struktur di dalam otak.

Selain itu, aktiviti enzim hidrolisis meningkat, yang memecahkan asid nukleik sel dan menyebabkan autolysis mereka. Dalam kes ini, asas asid nukleik - hypoxanthine - diubah menjadi asid urik, mempercepat pembentukan radikal bebas (bentuk aktif oksigen dan nitrogen oksida) dan sebatian lain yang toksik kepada otak. Perlindungan antioksidan mekanisme otak yang baru lahir belum dibangunkan sepenuhnya, dan keseluruhan proses ini adalah sangat kesan negatif ke atas bimbitnya: ada gliosis, neuron, atrofi sel-sel glial dan oligodendrocytes putih.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Gejala iskemia serebrum pada bayi baru lahir

Gejala klinikal iskemia serebrum pada bayi baru lahir dan keamatan manifestasi mereka ditentukan oleh jenis, keparahan dan penyetempatan zon nekrosis neuron.

Jenis iskemia termasuk kerosakan fokus atau topografi yang terhad kepada tisu otak, serta global, menyebarkan kepada banyak struktur serebrovaskular.

Tanda-tanda awal iskemia serebrum pada kelahiran seorang kanak-kanak boleh didedahkan dengan memeriksa refleks-remedi otomatik tulang belakang kongenital. Tetapi penilaian penyimpangan mereka dari norma bergantung pada tahap pelanggaran perfusi serebral dan kematangan fisiologis bayi baru lahir.

[26], [27], [28], [29], [30]

Tahap

Oleh itu, satu darjah iskemia serebrum pada bayi (bentuk ringan encephalopathy hipoksia-iskemia) ditunjukkan dalam jangka penuh peningkatan sederhana bayi dalam nada otot dan refleks tendon (menggenggam, Moreau et al.). Gejala juga termasuk kebimbangan berlebihan dengan pergerakan yang kerap daripada anggota badan, myoclonus posthypoxic (otot bergerak-gerak ketegaran otot berasingan terhadap latar belakang a), masalah di memohon ke dada, secara spontan yang timbul menangis tidur sekejap.

Jika kanak-kanak dilahirkan sebelum tempoh itu, maka, selain mengurangkan refleks tanpa syarat (motor dan menghisap), terdapat kelemahan nada otot umum selama beberapa hari pertama selepas lahir. Sebagai peraturan, ini adalah anomali sementara, dan jika keadaan sistem saraf pusat bayi stabil selama beberapa hari, maka iskemia secara amnya tidak memberikan komplikasi neurologi. Tetapi semuanya bergantung kepada aktiviti regeneratif endogen dari perkembangan otak anak tertentu, serta perkembangan neurotropi serebrum dan faktor pertumbuhan-seperti epidermis dan insulin.

Cerebral iskemia 2 darjah pada bayi (menyebabkan encephalopathy hipoksia-iskemia sederhana teruk) menambah ke senarai yang telah disebutkan gejala serangan epilepsi seperti; pengurangan arteri dan peningkatan tekanan serebral (terdapat kenaikan dan penambahan fontanel); keletihan semasa makan dan regurgitasi kerap; masalah dengan usus; tempoh gangguan irama jantung dan apnea (bernafas dalam tidur); sianosis labil dan kesan "kulit marmar" (disebabkan gangguan vegetovaskular). Tempoh akut berlangsung selama sepuluh hari. Di samping itu, neonatologists maklum kemungkinan komplikasi seperti edema otak (hydrocephalus), gangguan pergerakan mata - nystagmus, sisihan condong mata (strabismus).

Jika terdapat iskemia serebrum 3 darjah pada bayi, refleks neonatal (menghisap, menelan, menggenggam) tidak ada, dan serangan sawan yang kerap dan panjang (24-48 jam selepas kelahiran). Kemudian kekejangan berkurang, diikuti dengan penurunan progresif dalam nada otot, keadaan pening, peningkatan edema tisu otak.

Bergantung pada lokasi utama rektum iskemia serebrum, mungkin terdapat gangguan fungsi pernafasan (bayi sering memerlukan sokongan perkakasan bernafas); perubahan dalam kadar jantung; murid-murid diluaskan (kurang responsif kepada cahaya) dan kekurangan conjugation oculomotor ("mata boneka").

Manifestasi ini meningkat, yang menunjukkan perkembangan encephalopathy hypoxic-ischemic yang teruk, yang, akibat kegagalan cardiorespiratory, dapat diselesaikan dengan mematikan.

[31]

Komplikasi dan akibatnya

Perkembangan iskemia serebrum neonatal menyebabkan kerosakan pada sel-selnya yang disebabkan oleh kekurangan oksigen dan menyebabkan akibat neurologis yang sangat serius dan tidak dapat dipulihkan dan komplikasi yang berkaitan dengan topografi lesi.

Kajian telah menunjukkan bahawa iskemia otak pada bayi yang baru lahir adalah lebih mudah terdedah kepada sel-sel piramid hippocampus, sel-sel Purkinje dalam otak kecil, neuron reticular perirolandicheskoy korteks dan bahagian ventrolateral daripada Thalamus, sel-sel ganglia basal, gentian saraf trek kortikospina, nukleus otak tengah, dan neuron daripada neocortex dan batang otak.

Dalam istilah bayi, pertama sekali, korteks serebrum dan teras mendalam menderita, pada pesakit pramatang, pemusnahan sel-sel bahan putih dari hemisfera yang dicatatkan, yang menyebabkan kecacatan kronik dalam hidup kanak-kanak.

Dan dengan iskemia global sel-sel stem otak (di mana sen regulasi bernafas dan kerja jantung tertumpu), jumlah kematian mereka dan hasil yang boleh dibiarkan tidak dapat dielakkan berlaku.

Kesan negatif dan komplikasi perinatal dan neonatal iskemia serebrum 2-3 darjah pada awal zaman kanak-kanak ditunjukkan epilepsi, kehilangan penglihatan unilateral, psikomotor terencat, motor dan kecacatan kognitif, termasuk cerebral palsy. Dalam banyak kes, tahap mereka sepenuhnya boleh dinilai tiga tahun kanak-kanak.

[32],

Diagnostik iskemia serebrum pada bayi baru lahir

Diagnosis awal iskemia serebrum pada bayi dilakukan selepas dilahirkan semasa kanak-kanak pemeriksaan standard dan menentukan status neurologi yang dikenali sebagai (Apgar) - dengan memeriksa tahap terangsang refleks dan ketersediaan ia refleks kongenital tertentu (beberapa yang disebut dalam keterangan ini gejala penyakit ). Indeks HR dan BP semestinya direkodkan.

Diagnostik instrumental, terutamanya tidak visualisasi, membolehkan untuk mengenal pasti zon iskemia serebrum. Untuk tujuan ini, gunakan:

• pengiraan tomography of cerebral vessels (CT angiography);
• pengimejan resonans magnetik (MRI) otak;
• ultrasound craniocerebral (ultrasound);
• Elektroentsefalografiyu (EEG);
• echocardiography (ECG).

Ujian makmal termasuk ujian darah klinikal umum, serta ujian darah untuk tahap elektrolit, masa prothrombin dan paras fibrinogen, hematokrit, dan gas darah arteri; analisis darah pusat atau vena di peringkat pH (untuk mengesan asidosis). Urin juga dianalisis untuk komposisi kimia dan osmolality.

[33], [34], [35], [36], [37]

Diagnosis pembezaan

Untuk mengecualikan kehadiran meningoencephalitis perinatal bayi, tumor otak, tyrosinemia, homocystinuria, sindrom kongenital Zellweger, kesilapan metabolisme pyruvate, serta genetik disebabkan neuropathies mitokondria, methylmalonic atau acidemia propionik, diagnosis pembezaan.

Rawatan iskemia serebrum pada bayi baru lahir

Dalam banyak kes, peringkat pertama rawatan iskemia serebrum pada bayi yang baru lahir memerlukan bantuan pernafasan pada bayi baru lahir dengan pengudaraan mekanikal dan langkah-langkah untuk memulihkan hemodinamik sistem vaskular serebral, penyelenggaraan hemostasis dan pencegahan hyperthermia, hypo dan hiperglisemia.

Secara ketara mengurangkan tahap kerosakan iskemia yang sederhana dan teruk kepada sel-sel otak pada bayi. Hipotermia terkawal: menyejukkan badan selama 72 jam hingga + 33-33.5ºC diikuti secara beransur-ansur membawa suhu kepada norma fisiologi. Rawatan sedemikian tidak terpakai pada bayi pramatang, lahir sebelum 35 minggu.

Terapi ubat-ubatan adalah gejala, seperti sawan tonik-klonik, anticonvulsants ubat Difenin (Phenytoin) Trimetin (trimethadione) yang paling sering digunakan - dua kali sehari kepada 0.05 g (dengan pemantauan sistematik darah).

Untuk mengurangkan hipertoniciti otot selepas tiga bulan / m, relaxer otot Tolperisone (Midokalm) boleh diberikan - 5-10 mg per kilogram berat badan (sehingga tiga kali sehari). Ubat ini boleh menyebabkan kesan sampingan dalam bentuk mual dan muntah, ruam kulit dan gatal-gatal, kelemahan otot, lemas dan kejutan anaphylactic.

Peningkatan peredaran serebrum difasilitasi oleh titisan intravena Vinpocetin (dos tersebut dikira oleh berat badan).

Untuk mengaktifkan fungsi otak, biasanya digunakan ubat-ubatan neuroprotective dan nootropics : Piracetam (Nootropil, Nocephalus, Piroxil, Dinacel) - 30-50 mg sehari. Siram Ceraxon diresepkan untuk 0.5 ml dua kali sehari. Perlu diingat bahawa ubat ini dikontraindikasikan dalam hipertensi otot, dan kesan sampingannya termasuk urtikaria alahan, menurunkan tekanan darah dan mengganggu irama jantung.

Apabila menekan fungsi sistem saraf pusat Glutan (asid glutamat, Acidulin) digunakan tiga kali sehari untuk 0.1 g (dengan kawalan komposisi darah). Asid gopantenovoy ubat-nootropik (sirap Pantogam) meningkatkan pengoksidaan tisu otak dan mempamerkan sifat neuroprotektif.

Parenterally digunakan vitamin B6 (pyridoxine hydrochloride) dan B12 (cyanocobalamin) dengan penyelesaian glukosa.

Rawatan fisioterapeutik

Dengan tahap iskemia serebral yang mudah dalam anak yang baru lahir, rawatan fisioterapeutik adalah wajib, khususnya urutan terapeutik yang membantu mengurangkan hipertonik otot. Walau bagaimanapun, jika terdapat sindrom epilepsi, urut tidak digunakan.

Meningkatkan keadaan bayi yang baru lahir dengan prosedur air iskemia serebrum dalam bentuk mandi dengan merebus bunga chamomile farmasi, lada atau limau pudina. Rawatan herba - lihat Cara menenangkan untuk kanak-kanak

Pencegahan

Neuropatologi percaya bahawa pencegahan perkembangan dalam neonatal sindrom encephalopathy hypoxic-ischemic neonatal adalah masalah. Di sini anda boleh bercakap hanya mengenai iringan obstetri yang betul kehamilan dan pengesanan faktor risiko yang tepat: patologi kardiovaskular pada masa depan ibu, gangguan endokrin, masalah pembekuan darah, dan sebagainya. Untuk mengelakkan kesan anemia, tekanan darah tinggi atau rendah atau penyakit radang berjangkit adalah mungkin dengan rawatan yang tepat pada masanya. Walau bagaimanapun, banyak masalah yang tersedia sehingga kini tidak dapat diselesaikan.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Ramalan

Malangnya, prognosis yang menggalakkan mengenai akibat yang mana iskemia serebrum dalam neonates leads dicatatkan hanya dengan tahap yang sederhana.

Encephalopathy neonatal adalah penyebab kematian dan patologi neurologi jangka panjang di kalangan bayi di seluruh dunia.

[44], [45], [46], [47], [48]