Iskemia serebrum pada bayi baru lahir: gejala, akibat, rawatan

Gangguan peredaran darah dalam sistem vaskular otak kanak-kanak sejurus selepas kelahiran, menyebabkan kekurangan oksigen dalam darah (hipoksemia), ditakrifkan sebagai iskemia serebrum pada bayi baru lahir. Kod ICD-10 - P91.0.

Oleh kerana iskemia, hipoksemia dan hipoksia (kebuluran oksigen) saling berkaitan secara fisiologi (sementara hipoksia boleh berkembang dengan aliran darah serebrum yang normal), keadaan kritikal kekurangan oksigen untuk otak bayi baru lahir dianggap sebagai sindrom klinikal dalam neurologi dan dipanggil ensefalopati hipoksik-iskemia neonatal, berkembang dalam masa 12-36 jam selepas kelahiran.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Dalam neurologi dan pediatrik neonatal, epidemiologi manifestasi klinikal iskemia serebrum pada bayi baru lahir tidak direkodkan secara berasingan daripada sindrom ensefalopati hipoksik-iskemia, oleh itu, penilaian morbiditi adalah bermasalah kerana kekurangan kriteria untuk pembezaan mereka.

Insiden ensefalopati neonatal yang dikaitkan dengan penurunan aliran darah serebrum dan hipoksia serebrum dianggarkan pada 2.7-3.3% daripada kes setiap seribu kanak-kanak yang dilahirkan hidup. Pada masa yang sama, 5% kanak-kanak dengan patologi otak bayi telah mengalami strok perinatal (satu kes didiagnosis setiap 4.5-5 ribu bayi dengan patologi hemodinamik serebrum).

Insiden asfiksia perinatal dianggarkan pada satu hingga enam kes bagi setiap seribu bayi baru lahir cukup bulan dan dua hingga sepuluh kes pada bayi pramatang. Anggaran global berbeza-beza secara meluas: menurut beberapa data, asfiksia neonatal menyebabkan 840,000 atau 23% kematian neonatal di seluruh dunia setiap tahun, manakala menurut data WHO, ia menyebabkan sekurang-kurangnya 4 juta, iaitu 38% daripada semua kematian di kalangan kanak-kanak di bawah umur lima tahun.

Pakar dari American Academy of Pediatrics telah menyimpulkan bahawa anggaran terbaik kejadian patologi otak neonatal adalah data populasi: purata tiga kes setiap seribu orang. Menurut beberapa ahli neurofisiologi Barat, beberapa akibat ensefalopati hipoksik-iskemia yang dialami semasa lahir diperhatikan dalam 30% penduduk negara maju dan lebih separuh daripada penduduk negara membangun.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Punca iskemia serebrum pada bayi baru lahir.

Otak memerlukan bekalan darah yang berterusan yang membawa oksigen; pada bayi, otak menyumbang sehingga 10% daripada berat badan, mempunyai sistem vaskular bercabang, dan menggunakan satu perlima daripada oksigen yang dibekalkan oleh darah ke semua tisu badan. Apabila perfusi serebrum dan pengoksigenan berkurangan, tisu otak kehilangan sumber sokongan hidup untuk sel-selnya, dan punca iskemia serebrum pada bayi baru lahir yang diketahui setakat ini adalah banyak. Ini mungkin termasuk:

• hipoksemia ibu akibat pengudaraan paru-paru yang tidak mencukupi dalam penyakit kardiovaskular, kegagalan pernafasan kronik atau radang paru-paru;
• penurunan aliran darah ke otak janin dan hipoksemia/hipoksia akibat gangguan plasenta termasuk trombosis, gangguan plasenta dan jangkitan;
• pengapitan tali pusat yang berpanjangan semasa bersalin, yang membawa kepada asidosis metabolik yang teruk pada darah tali pusat, penurunan sistemik dalam jumlah darah yang beredar (hipovolemia), penurunan tekanan darah dan perfusi serebrum terjejas;
• kemalangan serebrovaskular akut (strok perinatal atau neonatal), yang berlaku pada janin dari minggu ke-20 kehamilan, dan pada bayi baru lahir - dalam tempoh empat minggu selepas kelahiran;
• kekurangan peraturan kendiri automatik aliran darah serebrum pada bayi pramatang;
• pelanggaran peredaran janin intrauterin akibat penyempitan arteri pulmonari atau anomali jantung kongenital (hipoplasia sebelah kiri jantung, duktus arteriosus paten, transposisi saluran besar, dll.).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Faktor-faktor risiko

Terdapat juga banyak faktor risiko untuk perkembangan iskemia serebrum pada bayi baru lahir, antaranya pakar neurologi dan pakar obstetrik mencatatkan:

• kehamilan pertama pada usia lebih 35 tahun atau di bawah 18 tahun;
• terapi kemandulan jangka panjang;
• berat badan bayi yang tidak mencukupi (kurang daripada 1.5-1.7 kg);
• kelahiran pramatang (sebelum 37 minggu kehamilan) atau kehamilan selepas tempoh (lebih daripada 42 minggu);
• pecah spontan membran;
• buruh terlalu lama atau terlalu cepat;
• malpresentasi janin;
• vasa previa, paling kerap diperhatikan dalam persenyawaan in vitro;
• trauma pada tengkorak bayi semasa bersalin (akibat daripada kesilapan obstetrik);
• pembedahan caesarean kecemasan;
• pendarahan berat semasa bersalin;
• kehadiran penyakit kardiovaskular atau autoimun, anemia, diabetes mellitus, gangguan fungsi kelenjar tiroid, gangguan pembekuan darah (thrombophilia), sindrom antiphospholipid, penyakit berjangkit dan radang organ pelvis pada wanita hamil;
• hipotensi arteri yang teruk semasa kehamilan dan gestosis lewat.

Patologi darah kongenital yang berkaitan dengan mutasi dalam gen prothrombin, faktor pembekuan platelet V dan VIII, homocysteine plasma, serta sindrom DIC dan polycythemia juga diiktiraf sebagai faktor risiko untuk iskemia serebrum pada bayi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogenesis

Iskemia serebrum pada bayi baru lahir mengganggu metabolisme sel-sel otak, yang membawa kepada kemusnahan tidak dapat dipulihkan struktur tisu saraf dan disfungsinya. Pertama sekali, patogenesis perkembangan proses yang merosakkan dikaitkan dengan penurunan pesat dalam tahap adenosin trifosfat (ATP), pembekal tenaga utama untuk semua proses biokimia.

Keseimbangan antara kepekatan intrasel dan ekstrasel bagi ion yang berhijrah merentasi membran mereka juga penting untuk fungsi neuron yang normal. Apabila otak kekurangan oksigen, kecerunan transmembran ion kalium (K+) dan natrium (Na+) dalam neuron terganggu, dan kepekatan ekstraselular K+ meningkat, membawa kepada depolarisasi anoksidatif progresif. Pada masa yang sama, kemasukan ion kalsium (Ca2+) meningkat, memulakan pembebasan glutamat neurotransmitter, yang bertindak pada reseptor NMDA otak; rangsangan berlebihan mereka (excitotoxicity) membawa kepada perubahan morfologi dan struktur dalam otak.

Aktiviti enzim hidrolitik, yang memecahkan asid nukleik sel dan menyebabkan autolisisnya, juga meningkat. Dalam kes ini, asas asid nukleik, hypoxanthine, diubah menjadi asid urik, mempercepatkan pembentukan radikal bebas (bentuk aktif oksigen dan nitrogen oksida) dan sebatian lain yang toksik kepada otak. Mekanisme perlindungan antioksidan otak bayi baru lahir belum berkembang sepenuhnya, dan gabungan proses yang disenaraikan mempunyai kesan yang sangat negatif pada sel-selnya: gliosis neuron, atrofi sel glial dan oligodendrocytes bahan putih berlaku.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Gejala iskemia serebrum pada bayi baru lahir.

Gejala klinikal iskemia serebrum pada bayi baru lahir dan keamatan manifestasinya ditentukan oleh jenis, keterukan dan penyetempatan zon nekrosis neuron.

Jenis iskemia termasuk kerosakan fokal atau terhad secara topografi pada tisu otak, serta kerosakan global yang meluas ke banyak struktur serebrovaskular.

Tanda-tanda pertama iskemia serebrum semasa lahir boleh dikesan dengan memeriksa refleks automatisme tulang belakang kongenital. Tetapi penilaian penyimpangan mereka dari norma bergantung pada tahap gangguan perfusi serebrum dan kematangan fisiologi bayi yang baru lahir.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tahap

Oleh itu, iskemia serebrum tahap 1 pada bayi baru lahir (bentuk ringan ensefalopati hipoksik-iskemia) menampakkan dirinya pada bayi cukup bulan dengan peningkatan sederhana dalam nada otot dan refleks tendon (menggenggam, Moro, dll.). Gejala juga termasuk kebimbangan yang berlebihan dengan pergerakan anggota badan yang kerap, myoclonus post-hypoxic (kedutan otot individu terhadap latar belakang ketegaran otot), masalah dengan lampiran pada payudara, menangis spontan, dan tidur sekejap.

Sekiranya kanak-kanak itu dilahirkan secara pramatang, maka, sebagai tambahan kepada penurunan refleks tanpa syarat (motor dan menghisap), kelemahan nada otot umum diperhatikan dalam beberapa hari pertama selepas kelahiran. Sebagai peraturan, ini adalah anomali sementara, dan jika keadaan sistem saraf pusat bayi stabil dalam beberapa hari, maka iskemia secara praktikal tidak memberikan komplikasi neurologi. Tetapi segala-galanya bergantung pada aktiviti regeneratif endogen otak yang sedang berkembang kanak-kanak tertentu, serta pada pengeluaran neurotropin serebrum dan faktor pertumbuhan - epidermis dan insulin.

Iskemia serebrum tahap ke-2 pada bayi baru lahir (menyebabkan bentuk ensefalopati hipoksik-iskemia yang sederhana teruk) menambah senarai simptom yang telah disebutkan sawan epilepsi; penurunan tekanan arteri dan peningkatan serebrum (pembesaran dan denyutan ketara fontanelle diperhatikan); kelesuan semasa menyusu dan kerap memuntahkan darah; masalah usus; tempoh irama jantung yang tidak normal dan apnea (berhenti bernafas semasa tidur); sianosis labil dan kesan "kulit marmar" (disebabkan oleh gangguan vegetatif-vaskular). Tempoh akut berlangsung selama kira-kira sepuluh hari. Di samping itu, pakar neonatologi mencatatkan kemungkinan komplikasi dalam bentuk hidrosefalus, gangguan pergerakan mata - nystagmus, dan salah jajaran mata (strabismus).

Sekiranya terdapat iskemia serebrum gred 3 pada bayi baru lahir, maka refleks neonatal (menghisap, menelan, menggenggam) tidak hadir, dan sawan kerap dan berpanjangan (dalam masa 24-48 jam selepas kelahiran). Kemudian sawan berkurangan, memberi laluan kepada penurunan progresif dalam nada otot, keadaan pingsan, dan peningkatan edema tisu otak.

Bergantung pada lokasi tumpuan utama iskemia serebrum, mungkin terdapat disfungsi pernafasan (bayi sering memerlukan sokongan pernafasan mekanikal); perubahan dalam kadar jantung; murid melebar (kurang responsif kepada cahaya) dan kekurangan konjugasi okulomotor (“mata anak patung”).

Manifestasi ini semakin meningkat, menunjukkan perkembangan ensefalopati hipoksik-iskemia yang teruk, yang, disebabkan kegagalan kardiorespiratori, boleh membawa maut.

[ 30 ]

Komplikasi dan akibatnya

Perkembangan iskemia serebrum pada bayi baru lahir menyebabkan kerosakan akibat kekurangan oksigen pada sel-selnya dan membawa kepada akibat dan komplikasi neurologi yang sangat serius, selalunya tidak dapat dipulihkan yang berkorelasi dengan topografi lesi.

Seperti yang ditunjukkan oleh kajian, sel piramid hippocampus, sel Purkinje dalam cerebellum, neuron retikular kawasan peri-rolandik korteks serebrum dan bahagian ventrolateral talamus, sel-sel ganglia basal, gentian saraf saluran kortikospinalis, nukleus otak tengah, serta lebih banyak neuron dan otak iskemia yang boleh diterima oleh netememia otak. bayi baru lahir.

Dalam bayi baru lahir cukup bulan, korteks serebrum dan nukleus dalam terjejas terutamanya; pada bayi pramatang, pemusnahan meresap sel jirim putih di hemisfera diperhatikan, yang menyebabkan kecacatan kronik dalam kanak-kanak yang masih hidup.

Dan dengan iskemia global sel-sel batang otak (di mana pusat peraturan pernafasan dan fungsi jantung tertumpu), kematian total mereka dan kematian yang hampir tidak dapat dielakkan berlaku.

Akibat negatif dan komplikasi iskemia serebrum perinatal dan neonatal 2-3 darjah pada kanak-kanak kecil ditunjukkan oleh epilepsi, kehilangan penglihatan unilateral, perkembangan psikomotor yang tertunda, gangguan motor dan kognitif, termasuk cerebral palsy. Dalam banyak kes, keterukan mereka boleh dinilai sepenuhnya pada usia tiga tahun.

[ 31 ]

Diagnostik iskemia serebrum pada bayi baru lahir.

Diagnostik awal iskemia serebrum pada bayi baru lahir dilakukan sejurus selepas kelahiran semasa pemeriksaan standard kanak-kanak dan penentuan status neurologi yang dipanggil (mengikut skala Apgar) - dengan memeriksa tahap keceriaan refleks dan kehadiran refleks kongenital tertentu (beberapa di antaranya disebut semasa menerangkan gejala patologi ini). Penunjuk kadar jantung dan tekanan darah perlu direkodkan.

Diagnostik instrumental, terutamanya neurovisualization, membolehkan mengenal pasti kawasan iskemia serebrum. Untuk tujuan ini, yang berikut digunakan:

• tomografi dikira saluran serebrum (CT angiography);
• pengimejan resonans magnetik (MRI) otak;
• pemeriksaan ultrasound craniocerebral (ultrasound);
• elektroensefalografi (EEG);
• ekokardiografi (ECG).

Ujian makmal termasuk kiraan darah lengkap, serta ujian darah untuk tahap elektrolit, masa protrombin dan tahap fibrinogen, hematokrit, tahap gas darah arteri, dan ujian pH darah kord atau vena (untuk mengesan asidosis). Air kencing juga diuji untuk komposisi kimia dan osmolalitinya.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diagnosis pembezaan

Untuk mengecualikan kehadiran meningoencephalitis perinatal, tumor otak, tyrosinemia, homocystinuria, sindrom Zellweger kongenital, gangguan metabolisme piruvat, serta neuropati mitokondria yang ditentukan secara genetik, asidemia metilmalonik atau propionik pada bayi, diagnostik pembezaan dijalankan.

Rawatan iskemia serebrum pada bayi baru lahir.

Dalam banyak kes, pada peringkat awal, rawatan iskemia serebrum pada bayi baru lahir memerlukan resusitasi kardiopulmonari pada bayi baru lahir dengan pengudaraan buatan paru-paru dan semua langkah untuk memulihkan hemodinamik sistem vaskular otak, mengekalkan hemostasis, dan mencegah hipertermia, hipo dan hiperglikemia.

Hipotermia terkawal dengan ketara mengurangkan tahap kerosakan iskemia sederhana dan teruk pada sel-sel otak pada bayi: menyejukkan badan kepada +33-33.5ºC selama 72 jam, diikuti dengan peningkatan suhu secara beransur-ansur kepada norma fisiologi. Rawatan ini tidak digunakan untuk bayi pramatang yang lahir sebelum 35 minggu.

Terapi ubat adalah gejala, sebagai contoh, untuk sawan tonik-klonik, ubat anticonvulsant yang paling biasa digunakan ialah Diphenin (Phenytoin), Trimethin (Trimethadione) - dua kali sehari, 0.05 g (dengan pemantauan sistematik komposisi darah).

Untuk mengurangkan hipertonisitas otot selepas tiga bulan, Tolperisone relaxant otot (Mydocalm) boleh diberikan secara intramuskular - 5-10 mg setiap kilogram berat badan (sehingga tiga kali sehari). Ubat ini boleh menyebabkan kesan sampingan dalam bentuk loya dan muntah, ruam kulit dan gatal-gatal, kelemahan otot, lemas dan kejutan anaphylactic.

Penambahbaikan perfusi serebrum difasilitasi oleh pentadbiran titisan intravena Vinpocetine (dos dikira berdasarkan berat badan).

Untuk mengaktifkan fungsi otak, adalah kebiasaan untuk menggunakan ubat neuroprotektif dan nootropik: Piracetam (Nootropil, Noocephal, Pyrroxil, Dinacel) - 30-50 mg sehari. Sirap Ceraxon ditetapkan 0.5 ml dua kali sehari. Perlu diingat bahawa ubat ini adalah kontraindikasi dalam kes hipertonisitas otot, dan kesan sampingannya termasuk urtikaria alahan, penurunan tekanan darah dan gangguan irama jantung.

Apabila fungsi sistem saraf pusat ditindas, Glutan (asid glutamat, Acidulin) digunakan - tiga kali sehari, 0.1 g (dengan pemantauan komposisi darah). Dan ubat nootropik asid hopantenik (sirap Pantogam) meningkatkan pengoksigenan tisu otak dan mempamerkan sifat neuroprotektif.

Vitamin B6 (pyridoxine hydrochloride) dan B12 (cyanocobalamin) digunakan secara parenteral dengan larutan glukosa.

Rawatan fisioterapi

Dalam kes iskemia serebrum ringan pada bayi yang baru lahir, rawatan fisioterapi adalah wajib, khususnya urutan terapeutik, yang membantu mengurangkan hipertonisitas otot. Walau bagaimanapun, dengan kehadiran sindrom epilepsi, urutan tidak digunakan.

Memperbaiki keadaan bayi baru lahir dengan iskemia serebrum dengan rawatan air dalam bentuk mandian dengan merebus bunga chamomile, pudina atau pudina lemon. Rawatan herba - lihat Sedatif untuk kanak-kanak

Pencegahan

Pakar neurologi percaya bahawa pencegahan sindrom ensefalopati hipoksik-iskemia neonatal pada bayi baru lahir adalah bermasalah. Di sini kita hanya boleh bercakap tentang sokongan obstetrik yang betul untuk kehamilan dan pengesanan tepat pada masanya faktor risiko: patologi kardiovaskular pada ibu hamil, gangguan endokrin, masalah pembekuan darah, dan lain-lain. Adalah mungkin untuk mencegah kesan anemia, tekanan darah tinggi atau rendah atau penyakit berjangkit dan radang dengan rawatan yang tepat pada masanya. Walau bagaimanapun, banyak masalah hari ini tidak dapat diselesaikan dengan cara yang ada.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Ramalan

Malangnya, prognosis yang menggalakkan mengenai akibat yang ditimbulkan oleh iskemia serebrum pada bayi baru lahir hanya diperhatikan dalam tahap ringannya.

Ensefalopati neonatal adalah punca kematian yang tinggi dan patologi neurologi jangka panjang pada bayi di seluruh dunia.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]