Resusitasi kardiopulmonari pada bayi baru lahir dan kanak-kanak

Resusitasi kardiopulmonari (CPR) ialah algoritma tindakan khusus untuk memulihkan atau menggantikan sementara fungsi jantung dan pernafasan yang hilang atau terjejas dengan ketara. Dengan memulihkan aktiviti jantung dan paru-paru, resuscitator memastikan pemeliharaan maksimum otak mangsa untuk mengelakkan kematian sosial (kehilangan sepenuhnya daya maju korteks serebrum). Oleh itu, istilah mudah rosak adalah mungkin - resusitasi kardiopulmonari dan serebrum. Resusitasi kardiopulmonari primer pada kanak-kanak dilakukan secara langsung di tempat kejadian oleh mana-mana orang yang mengetahui unsur-unsur teknik CPR.

Walaupun resusitasi kardiopulmonari, kematian dalam kes penahanan peredaran darah pada bayi baru lahir dan kanak-kanak kekal pada 80-97%. Kematian dalam kes penangkapan pernafasan terpencil ialah 25%.

Kira-kira 50-65% kanak-kanak yang memerlukan CPR berumur di bawah satu tahun; kebanyakan mereka berumur di bawah 6 bulan. Kira-kira 6% bayi baru lahir memerlukan CPR selepas kelahiran; terutamanya jika berat bayi yang baru lahir kurang daripada 1500 g.

Ia adalah perlu untuk mencipta sistem untuk menilai hasil resusitasi kardiopulmonari pada kanak-kanak. Contohnya ialah penilaian mengikut Skala Kategori Hasil Pittsburgh yang diubah suai, berdasarkan penilaian keadaan umum dan fungsi sistem saraf pusat.

[ 1 ], [ 2 ]

Menjalankan resusitasi kardiopulmonari pada kanak-kanak

Urutan tiga teknik resusitasi kardiopulmonari yang paling penting telah dirumuskan oleh P. Safar (1984) dalam bentuk peraturan "ABC":

1. Aire way open ("membuka jalan untuk udara") bermaksud keperluan untuk membersihkan saluran pernafasan daripada halangan: penarikan balik akar lidah, pengumpulan lendir, darah, muntah dan badan asing lain;
2. Nafas untuk mangsa bermaksud pengudaraan buatan;
3. Peredaran darahnya bermaksud melakukan urutan jantung tidak langsung atau langsung.

Langkah-langkah yang bertujuan untuk memulihkan patensi saluran udara dijalankan dalam urutan berikut:

• mangsa diletakkan di atas permukaan keras di belakangnya (menghadap ke atas), dan jika boleh, dalam kedudukan Trendelenburg;
• luruskan kepala di kawasan serviks, gerakkan rahang bawah ke hadapan dan serentak membuka mulut mangsa (teknik triple R. Safar);
• membersihkan mulut pesakit daripada pelbagai bendasing, lendir, muntah, darah beku menggunakan jari yang dibalut dengan sapu tangan atau sedutan.

Setelah memastikan patensi saluran udara, mereka segera memulakan pengudaraan buatan. Terdapat beberapa kaedah asas:

• kaedah tidak langsung, manual;
• kaedah meniup terus udara yang dihembus oleh resusitasi ke dalam saluran pernafasan mangsa;
• kaedah perkakasan.

Yang pertama adalah terutamanya mempunyai kepentingan sejarah dan tidak dipertimbangkan sama sekali dalam garis panduan moden mengenai resusitasi kardiopulmonari. Pada masa yang sama, teknik pengudaraan buatan manual tidak boleh diabaikan dalam situasi yang sukar apabila tidak mungkin untuk memberikan bantuan kepada mangsa dengan cara lain. Khususnya, mampatan berirama (secara serentak dengan kedua-dua tangan) pada tulang rusuk bawah dada mangsa, disegerakkan dengan hembusannya, boleh digunakan. Teknik ini boleh berguna semasa pengangkutan pesakit dengan status asma yang teruk (pesakit berbaring atau separuh duduk dengan kepalanya dibuang ke belakang, doktor berdiri di hadapan atau ke sisi dan secara berirama memerah dadanya dari sisi semasa menghembus nafas). Teknik ini tidak ditunjukkan untuk patah tulang rusuk atau halangan saluran pernafasan yang teruk.

Kelebihan kaedah inflasi paru-paru langsung dalam mangsa adalah bahawa banyak udara (1-1.5 l) diperkenalkan dengan satu nafas, dengan regangan paru-paru aktif (refleks Hering-Breuer) dan pengenalan campuran udara yang mengandungi peningkatan jumlah karbon dioksida (karbogen), pusat pernafasan pesakit dirangsang. Kaedah yang digunakan ialah "mulut ke mulut", "mulut ke hidung", "mulut ke hidung dan mulut"; kaedah terakhir biasanya digunakan dalam resusitasi kanak-kanak kecil.

Penyelamat melutut di sisi mangsa. Memegang kepalanya dalam kedudukan yang panjang dan mencubit hidungnya dengan dua jari, dia menutup mulut mangsa dengan ketat dengan bibirnya dan membuat 2-4 hembusan nafas yang kuat, perlahan (dalam 1-1.5 saat) berturut-turut (perjalanan dada pesakit harus ketara). Orang dewasa biasanya diberikan sehingga 16 kitaran pernafasan seminit, kanak-kanak - sehingga 40 (dengan mengambil kira umur).

Ventilator berbeza dalam kerumitan reka bentuknya. Pada peringkat pra-hospital, beg pernafasan yang berkembang sendiri seperti "Ambu", peranti mekanikal mudah seperti "Pneumat" atau gangguan aliran udara berterusan, contohnya, mengikut kaedah Eyre (melalui tee - dengan jari) boleh digunakan. Di hospital, peranti elektromekanikal yang kompleks digunakan yang menyediakan pengudaraan jangka panjang (minggu, bulan, tahun). Pengudaraan paksa jangka pendek disediakan melalui topeng hidung-mulut, jangka panjang - melalui intubasi atau tiub trakeotomi.

Biasanya, pengudaraan buatan digabungkan dengan urut jantung tidak langsung luaran, dicapai dengan mampatan - mampatan dada ke arah melintang: dari sternum ke tulang belakang. Pada kanak-kanak yang lebih tua dan orang dewasa, ini adalah sempadan antara sepertiga bawah dan tengah sternum, pada kanak-kanak kecil - garis khayalan melepasi satu jari melintang di atas puting. Kekerapan mampatan dada pada orang dewasa adalah 60-80, pada bayi - 100-120, pada bayi baru lahir - 120-140 seminit.

Pada bayi, satu nafas diambil untuk setiap 3-4 mampatan dada; pada kanak-kanak yang lebih tua dan orang dewasa, nisbah ini ialah 1:5.

Keberkesanan urutan jantung tidak langsung dibuktikan dengan penurunan sianosis pada bibir, telinga dan kulit, penyempitan murid dan penampilan reaksi foto, peningkatan tekanan darah, dan penampilan pergerakan pernafasan individu dalam pesakit.

Disebabkan kedudukan tangan resusitasi yang salah dan usaha yang berlebihan, komplikasi resusitasi kardiopulmonari adalah mungkin: patah tulang rusuk dan sternum, kerosakan pada organ dalaman. Urut jantung langsung dilakukan sekiranya berlaku tamponade jantung, patah tulang rusuk berganda.

Resusitasi kardiopulmonari khusus termasuk teknik pengudaraan buatan yang lebih mencukupi, serta pemberian ubat secara intravena atau intratrakeal. Dengan pentadbiran intratracheal, dos ubat harus 2 kali lebih tinggi pada orang dewasa dan 5 kali lebih tinggi pada bayi berbanding dengan pentadbiran intravena. Pemberian ubat intrakardiak tidak diamalkan pada masa ini.

Keadaan untuk resusitasi kardiopulmonari yang berjaya pada kanak-kanak adalah pelepasan saluran pernafasan, pengudaraan buatan dan bekalan oksigen. Penyebab paling biasa penangkapan peredaran darah pada kanak-kanak adalah hipoksemia. Oleh itu, semasa CPR, 100% oksigen dibekalkan melalui topeng atau tiub intubasi. VA Mikhelson et al. (2001) menambah peraturan "ABC" R. Safar dengan 3 huruf lagi: D (Seret) - ubat, E (ECG) - pemantauan elektrokardiografi, F (Fibrillation) - defibrilasi sebagai kaedah merawat aritmia jantung. Resusitasi kardiopulmonari moden pada kanak-kanak tidak dapat difikirkan tanpa komponen ini, tetapi algoritma untuk penggunaannya bergantung pada jenis gangguan jantung.

Dalam asystole, ubat berikut diberikan secara intravena atau intratracheal:

• adrenalin (0.1% penyelesaian); Dos pertama - 0.01 ml/kg, berikut - 0.1 ml/kg (setiap 3-5 minit sehingga kesannya dicapai). Dengan pentadbiran intratracheal, dos meningkat;
• atropin (tidak begitu berkesan dalam asystole) biasanya diberikan selepas adrenalin dan memastikan pengudaraan yang mencukupi (0.02 ml/kg larutan 0.1%); diulang tidak lebih daripada 2 kali pada dos yang sama selepas 10 minit;
• Natrium bikarbonat diberikan hanya dalam keadaan resusitasi kardiopulmonari yang berpanjangan, dan juga jika diketahui bahawa penangkapan peredaran darah berlaku terhadap latar belakang asidosis metabolik terdekompensasi. Dos biasa ialah 1 ml larutan 8.4%. Pentadbiran berulang ubat hanya boleh dilakukan di bawah kawalan keseimbangan asid-bes;
• dopamin (dopamin, dopmin) digunakan selepas pemulihan aktiviti jantung terhadap latar belakang hemodinamik yang tidak stabil dalam dos 5-20 mcg/(kg min), untuk memperbaiki diuresis 1-2 mcg/(kg min) untuk masa yang lama;
• Lidocaine ditadbir selepas pemulihan aktiviti jantung terhadap latar belakang tachyarrhythmia ventrikel selepas resusitasi oleh bolus pada dos 1.0-1.5 mg/kg diikuti dengan infusi pada dos 1-3 mg/kg-j), atau 20-50 mcg/(kg-min).

Defibrilasi dilakukan terhadap latar belakang fibrilasi ventrikel atau takikardia ventrikel jika tiada nadi dalam arteri karotid atau brachial. Kuasa pelepasan pertama ialah 2 J/kg, yang berikutnya - 4 J/kg; 3 pelepasan pertama boleh dilakukan secara berturut-turut, tanpa pemantauan oleh monitor ECG. Jika peranti mempunyai skala yang berbeza (voltmeter), pelepasan pertama pada bayi hendaklah dalam lingkungan 500-700 V, yang berulang - 2 kali lebih banyak. Pada orang dewasa, masing-masing, 2 dan 4 ribu V (maksimum 7 ribu V). Keberkesanan defibrilasi meningkat dengan pentadbiran berulang seluruh kompleks terapi ubat (termasuk campuran polarisasi, dan kadang-kadang magnesium sulfat, euphyllin);

Pada kanak-kanak dengan EMD dan tiada nadi dalam arteri karotid dan brachial, kaedah rawatan rapi berikut digunakan:

• adrenalin secara intravena, intratracheal (jika kateterisasi adalah mustahil selepas 3 percubaan atau dalam masa 90 saat); Dos pertama 0.01 mg/kg, dos seterusnya - 0.1 mg/kg. Ubat ini diberikan setiap 3-5 minit sehingga kesannya dicapai (pemulihan hemodinamik, nadi), kemudian - dalam bentuk infusi pada dos 0.1-1.0 mcg/(kgmin);
• cecair untuk menambah VCP; lebih baik menggunakan larutan 5% albumin atau stabizol, anda boleh menggunakan rheopolyglucin pada dos 5-7 ml/kg dengan cepat, dengan titisan;
• atropin pada dos 0.02-0.03 mg/kg; pentadbiran berulang adalah mungkin selepas 5-10 minit;
• natrium bikarbonat - biasanya 1 kali 1 ml larutan 8.4% secara intravena secara perlahan; keberkesanan pentadbirannya diragui;
• Jika kaedah rawatan yang disebutkan di atas tidak berkesan, lakukan rangsangan jantung elektrik (luaran, transesophageal, endokardial) dengan segera.

Walaupun takikardia ventrikel atau fibrilasi ventrikel adalah bentuk utama penangkapan peredaran darah pada orang dewasa, mereka diperhatikan sangat jarang pada kanak-kanak kecil, jadi defibrilasi hampir tidak pernah digunakan di dalamnya.

Dalam kes di mana kerosakan pada otak sangat mendalam dan meluas sehingga menjadi mustahil untuk memulihkan fungsinya, termasuk batang, kematian otak didiagnosis. Yang terakhir adalah bersamaan dengan kematian organisma secara keseluruhan.

Pada masa ini, tiada alasan undang-undang untuk menghentikan rawatan rapi yang telah dimulakan dan sedang giat dijalankan pada kanak-kanak sebelum pemberhentian semula jadi peredaran darah. Resusitasi tidak dimulakan atau dijalankan dengan kehadiran penyakit kronik dan patologi yang tidak serasi dengan kehidupan, yang ditentukan terlebih dahulu oleh majlis doktor, serta dengan adanya tanda-tanda objektif kematian biologi (bintik-bintik mayat, rigor mortis). Dalam semua kes lain, resusitasi kardiopulmonari pada kanak-kanak harus dimulakan dengan sebarang serangan jantung secara tiba-tiba dan dijalankan mengikut semua peraturan yang diterangkan di atas.

Tempoh resusitasi standard jika tiada kesan hendaklah sekurang-kurangnya 30 minit selepas penahanan peredaran darah.

Dengan resusitasi kardiopulmonari yang berjaya pada kanak-kanak, adalah mungkin untuk memulihkan fungsi jantung dan kadang-kadang serentak (resusitasi primer) pada sekurang-kurangnya separuh daripada mangsa, tetapi seterusnya, kelangsungan hidup pada pesakit diperhatikan dengan lebih jarang. Sebab untuk ini adalah penyakit selepas resusitasi.

Hasil resusitasi sebahagian besarnya ditentukan oleh keadaan bekalan darah otak dalam tempoh awal selepas resusitasi. Dalam 15 minit pertama, aliran darah mungkin melebihi yang awal sebanyak 2-3 kali, selepas 3-4 jam ia turun sebanyak 30-50% dalam kombinasi dengan peningkatan 4 kali ganda dalam rintangan vaskular. Kemerosotan berulang peredaran serebrum mungkin berlaku 2-4 hari atau 2-3 minggu selepas CPR terhadap latar belakang pemulihan hampir lengkap fungsi sistem saraf pusat - sindrom encephalopathy post-hypoxic tertunda. Menjelang akhir 1 - permulaan hari ke-2 selepas CPR, penurunan berulang dalam pengoksigenan darah mungkin diperhatikan, dikaitkan dengan kerosakan paru-paru yang tidak spesifik - sindrom gangguan pernafasan (RDS) dan perkembangan kegagalan pernafasan shunt-diffusion.

Komplikasi penyakit selepas resusitasi:

• dalam 2-3 hari pertama selepas CPR - edema serebrum dan pulmonari, peningkatan pendarahan tisu;
• 3-5 hari selepas CPR - disfungsi organ parenkim, perkembangan kegagalan organ berbilang nyata (MOF);
• pada peringkat kemudian - proses keradangan dan suppuratif. Dalam tempoh awal selepas resusitasi (1-2 minggu) terapi intensif
• dilakukan dengan latar belakang gangguan kesedaran (mengantuk, pingsan, koma) pengudaraan buatan. Tugas utamanya dalam tempoh ini adalah penstabilan hemodinamik dan perlindungan otak daripada pencerobohan.

Pemulihan OCP dan sifat rheologi darah dilakukan oleh hemodilutants (albumin, protein, plasma kering dan asli, rheopolyglucin, larutan garam, kurang kerap campuran polarisasi dengan pengenalan insulin pada kadar 1 U setiap 2-5 g glukosa kering). Kepekatan protein dalam plasma hendaklah sekurang-kurangnya 65 g / l. Peningkatan pertukaran gas dicapai dengan memulihkan kapasiti oksigen darah (transfusi sel darah merah), pengudaraan buatan (dengan kepekatan oksigen dalam campuran udara sebaiknya kurang daripada 50%). Dengan pemulihan pernafasan spontan yang boleh dipercayai dan penstabilan hemodinamik, adalah mungkin untuk menjalankan HBO, kursus 5-10 prosedur setiap hari pada 0.5 ATI (1.5 ATA) dan dataran tinggi selama 30-40 minit di bawah penutup terapi antioksidan (tokoferol, asid askorbik, dll.). Mengekalkan peredaran darah dipastikan oleh dopamin dos kecil (1-3 mcg/kg seminit untuk masa yang lama), terapi kardiotropik penyelenggaraan (campuran polarisasi, panangin). Normalisasi peredaran mikro dipastikan dengan melegakan kesakitan yang berkesan dalam kes kecederaan, sekatan neurovegetatif, pengenalan agen antiplatelet (curantil 2-3 mg/kg, heparin sehingga 300 U/kg sehari) dan vasodilator (cavinton sehingga 2 ml melalui titisan atau trental 2-5 mg/kgrmion, nikofil, sekrim sehari, nikofil, sekrim, nikolamin, serum, nikofil sehari dll.).

Antihipoksik (relanium 0.2-0.5 mg/kg, barbiturat dalam dos tepu sehingga 15 mg/kg untuk hari pertama, kemudian sehingga 5 mg/kg, GHB 70-150 mg/kg setiap 4-6 jam, enkefalin, opioid) dan antioksidan (vitamin E - 50% larutan minyak/kg 30 mg/kg intrakular dalam dos harian yang ketat daripada 15-20 suntikan) terapi dijalankan. Untuk menstabilkan membran, menormalkan peredaran darah, dos besar prednisolone, methylprednisolone (sehingga 10-30 mg/kg) ditetapkan secara intravena dengan bolus atau pecahan pada hari pertama.

Pencegahan edema serebrum post-hypoxic: hipotermia tengkorak, pentadbiran diuretik, dexazone (0.5-1.5 mg / kg sehari), larutan albumin 5-10%.

Pembetulan VEO, KOS dan metabolisme tenaga dijalankan. Terapi detoksifikasi (terapi infusi, hemosorpsi, plasmapheresis seperti yang ditunjukkan) dijalankan untuk mencegah ensefalopati toksik dan kerosakan organ toksik sekunder (autotoksik). Dekontaminasi usus dengan aminoglikosida. Terapi anticonvulsant dan antipiretik yang tepat pada masanya dan berkesan pada kanak-kanak kecil menghalang perkembangan ensefalopati post-hypoxic.

Pencegahan dan rawatan kudis katil (rawatan kawasan dengan peredaran mikro terjejas dengan minyak camphor dan curiosin) dan jangkitan hospital (asepsis) adalah perlu.

Sekiranya pesakit pulih dengan cepat dari keadaan kritikal (dalam 1-2 jam), kompleks terapi dan tempohnya perlu diselaraskan bergantung kepada manifestasi klinikal dan kehadiran penyakit selepas resusitasi.

[ 3 ]

Rawatan dalam tempoh lewat selepas resusitasi

Terapi dalam tempoh lewat (subakut) selepas resusitasi dijalankan untuk masa yang lama - bulan dan tahun. Fokus utamanya ialah pemulihan fungsi otak. Rawatan dijalankan bersama dengan pakar neurologi.

• Pengenalan ubat-ubatan yang mengurangkan proses metabolik dalam otak dikurangkan.
• Ubat yang ditetapkan yang merangsang metabolisme: cytochrome C 0.25% (10-50 ml/hari 0.25% larutan dalam 4-6 dos bergantung pada umur), actovegin, solcoseryl (0.4-2.0g intravena dengan titisan dalam larutan glukosa 5% selama 6 jam), piracetam (10-50 ml/hari lebih tua), 5 ml untuk kanak-kanak lebih daripada 50 ml/hari. secara intravena pada siang hari. Selepas itu, encephabol, acefen, nootropil ditetapkan secara lisan untuk masa yang lama.
• 2-3 minggu selepas CPR, kursus terapi HBO (utama atau berulang) ditunjukkan.
• Pentadbiran antioksida dan agen antiplatelet diteruskan.
• Vitamin B, C, multivitamin.
• Ubat antikulat (Diflucan, Ancotil, Candizol), biopreparations. Pemberhentian terapi antibakteria seperti yang ditunjukkan.
• Penstabil membran, fisioterapi, terapi senaman (ET) dan urutan seperti yang ditunjukkan.
• Terapi pengukuhan am: vitamin, ATP, kreatin fosfat, biostimulan, adaptogen dalam kursus panjang.

Perbezaan utama antara resusitasi kardiopulmonari pada kanak-kanak dan orang dewasa

Keadaan sebelum penahanan peredaran darah

Bradikardia pada kanak-kanak yang mengalami masalah pernafasan adalah tanda penahanan peredaran darah. Pada bayi baru lahir, bayi dan kanak-kanak kecil, bradikardia berkembang sebagai tindak balas kepada hipoksia, manakala pada kanak-kanak yang lebih tua, takikardia berlaku pada mulanya. Pada bayi baru lahir dan kanak-kanak dengan kadar denyutan jantung kurang daripada 60 denyutan seminit dan tanda-tanda perfusi organ yang rendah, jika tiada peningkatan selepas permulaan pernafasan buatan, urutan jantung tertutup perlu dilakukan.

Selepas pengoksigenan dan pengudaraan yang mencukupi, epinefrin adalah ubat pilihan.

Tekanan darah mesti diukur dengan manset bersaiz betul; pengukuran tekanan darah invasif hanya ditunjukkan dalam kes keterukan melampau keadaan kanak-kanak.

Oleh kerana penunjuk tekanan darah bergantung pada umur, mudah untuk mengingati had bawah norma seperti berikut: kurang daripada 1 bulan - 60 mm Hg; 1 bulan - 1 tahun - 70 mm Hg; lebih daripada 1 tahun - 70 + 2 x umur dalam tahun. Adalah penting untuk diperhatikan bahawa kanak-kanak dapat mengekalkan tekanan darah untuk masa yang lama disebabkan oleh mekanisme pampasan yang kuat (peningkatan kadar denyutan jantung dan rintangan vaskular periferal). Walau bagaimanapun, hipotensi sangat cepat diikuti oleh serangan jantung dan pernafasan. Oleh itu, walaupun sebelum permulaan hipotensi, semua usaha harus ditujukan untuk merawat kejutan (manifestasinya adalah peningkatan kadar denyutan jantung, kaki sejuk, pengisian kapilari selama lebih daripada 2 s, nadi periferal yang lemah).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Peralatan dan keadaan luaran

Saiz peralatan, dos ubat dan parameter resusitasi kardiopulmonari bergantung pada umur dan berat badan. Apabila memilih dos, umur kanak-kanak harus dibundarkan ke bawah, sebagai contoh, pada usia 2 tahun, dos untuk umur 2 tahun ditetapkan.

Pada bayi baru lahir dan kanak-kanak, kehilangan haba meningkat disebabkan oleh luas permukaan badan yang lebih besar berbanding dengan jisim badan dan sejumlah kecil lemak subkutan. Suhu ambien semasa dan selepas CPR hendaklah malar, antara 36.5 °C pada bayi baru lahir hingga 35 °C pada kanak-kanak. Pada suhu basal badan di bawah 35 °C, CPR menjadi bermasalah (berbeza dengan kesan menguntungkan hipotermia dalam tempoh selepas resusitasi).

[ 10 ], [ 11 ]

Saluran pernafasan

Kanak-kanak mempunyai keanehan dalam struktur saluran pernafasan atas. Saiz lidah berbanding dengan rongga mulut adalah tidak seimbang besar. Laring terletak lebih tinggi dan melencong lebih ke hadapan. Epiglotis panjang. Bahagian paling sempit trakea terletak di bawah pita suara pada tahap rawan cricoid, yang memungkinkan untuk menggunakan tiub tanpa manset. Bilah lurus laringoskop membolehkan visualisasi glotis yang lebih baik, kerana laring terletak lebih ventral dan epiglotis sangat mudah alih.

Gangguan irama

Dalam kes asystole, atropin dan rangsangan irama buatan tidak digunakan.

VF dan VT dengan hemodinamik yang tidak stabil berlaku dalam 15-20% kes penahanan peredaran darah. Vasopressin tidak ditetapkan. Apabila menggunakan kardioversi, kekuatan nyahcas hendaklah 2-4 J/kg untuk defibrilator monophasic. Adalah disyorkan untuk bermula dengan 2 J/kg dan meningkat mengikut keperluan kepada maksimum 4 J/kg pada pelepasan ketiga.

Seperti yang ditunjukkan oleh statistik, resusitasi kardiopulmonari pada kanak-kanak membolehkan sekurang-kurangnya 1% pesakit atau mangsa kemalangan kembali ke kehidupan penuh.