Aneurisma aorta pecah

Walaupun dengan pemantauan tetap terhadap dinamika perkembangan aneurisma aorta, adalah mustahil untuk meramalkan perjalanan proses patologi terlebih dahulu. Malangnya, komplikasi berlaku agak kerap, dan masalah itu boleh dihapuskan sepenuhnya hanya dengan pembedahan. Akibat yang paling teruk dan tidak menguntungkan boleh menjadi pecah aneurisme aorta. Sekiranya segmen arteri yang diubah meningkat pada kadar 5 mm setahun, dan saiz diameter kapal melebihi 45 mm, risiko untuk mengembangkan komplikasi ini meningkat secara mendadak, yang berfungsi sebagai petunjuk untuk campur tangan pembedahan.

Epidemiologi

Pecah aneurisma aorta berlaku pada kira-kira satu daripada sepuluh ribu pesakit yang dimasukkan ke hospital (menurut data lain - pecah aneurisme berlaku dalam 6 kes setiap 100 ribu orang setahun). Tetapi kita harus mengambil kira hakikat bahawa lebih ramai pesakit mati sebelum dimasukkan ke hospital.

Prognosis lebih tidak menguntungkan pada orang tua dan wanita, disebabkan oleh manifestasi atipikal yang kerap dan diagnosis lewat.

Faktor risiko yang paling biasa untuk pecah aneurisme ialah hipertensi arteri, yang didiagnosis dalam 70% pesakit. Purata umur mereka yang dirawat dengan pecah aneurisme adalah 62-64 tahun, di mana lelaki menyumbang kira-kira 65%.

Kira-kira dua kes stratifikasi ditemui bagi setiap 800 pemeriksaan perubatan bedah siasat (autopsi), sepuluh kes bagi setiap 1,000 orang dengan kematian mengejut, dan sehingga 4% daripada kematian akibat keabnormalan kardiovaskular.

Sekiranya tiada rawatan perubatan, kadar kematian awal bagi pesakit dengan stratifikasi dianggarkan pada 1% sejam - iaitu, seorang pesakit dalam seratus mati setiap jam - dalam 24 jam pertama, sehingga 75% mati dalam masa 14 hari, dan lebih daripada 90% mati dalam beberapa bulan.

Pecah aneurisma aorta berlaku lebih kerap antara umur 60 dan 70 tahun, pada populasi lelaki lebih kerap berbanding wanita.[1]

Punca Daripada aneurisma aorta yang pecah.

Faktor penyebab yang paling biasa pecah aneurisma aorta adalah tekanan darah tinggi, yang diperhatikan dalam 75-85% pesakit dengan patologi ini. Penyakit kongenital yang boleh menyebabkan pecah ialah Marfan, Ehlers-Danlos, sindrom Turner, serta injap aorta bikuspid kongenital, koarktasio aorta, aortitis sel gergasi, polikondritis berulang.

Terdapat kes pecah aneurisme pada wanita hamil, terutamanya pada pesakit di bawah umur 40 tahun, kebanyakannya pada trimester ketiga kehamilan. Seperti infarksi miokardium akut dan sindrom kematian mengejut, pecah aorta mengikuti rentak bermusim dan sirkadian, dengan bilangan kes tertinggi berlaku pada musim sejuk dan pada waktu pagi (4-5 pagi). Hubungan ini dijelaskan oleh perubahan fisiologi dalam indeks tekanan darah.[2]

Aneurisma aorta yang pecah merumitkan keabnormalan kongenital tersebut:

• Koarktasi saluran aorta ;
• Penyakit Marfan , dsb.

Boleh bertindak sebagai komplikasi patologi yang diperolehi:

• aortitis;
• aterosklerosis aorta , hipertensi;
• lebam dada tertutup;
• toksemia kehamilan, dsb.

Terdapat perihalan pembedahan arteri dengan pecah arteri selanjutnya selepas manipulasi perubatan, khususnya, selepas kanulasi kapal utama atau cawangannya, penyisipan alat counterpulsation. Pembedahan iatrogenik dengan pecah adalah lebih ciri pesakit tua dan lebih kerap dikesan terhadap latar belakang perubahan aterosklerotik yang ketara.

Dalam kebanyakan kes, pecah hasil daripada pembedahan aorta, yang seterusnya, disebabkan oleh degenerasi media. Aneurisme timbul akibat proses degeneratif yang berkaitan dengan aterosklerosis atau sebagai tindak balas kepada gangguan struktur dinding arteri dengan perubahan dalam tahap metalloproteinase tisu.

Faktor-faktor risiko

Faktor risiko utama:

• Genetik (jika saudara lelaki terdekat mengalami aneurisme dengan atau tanpa pecah);
• patologi kardiovaskular (hipertensi arteri, penyakit jantung iskemia, kecacatan jantung, infarksi miokardium, stenosis arteri);
• pelanggaran tahap lipoprotein dalam darah, aterosklerosis progresif.

Faktor risiko lain termasuk:

• sejarah gangguan injap aorta atau aorta;
• sejarah keturunan yang tidak menguntungkan dari segi mana-mana patologi aorta;
• menjalani campur tangan pembedahan koronari;
• merokok, penggunaan dadah (terutamanya amphetamine, kokain);
• lebam dada;
• kemalangan trafik.

Menurut data anatomi patologi, pecah aorta terdapat dalam 20% kes pada orang yang meninggal dunia akibat kemalangan kenderaan bermotor.[3]

Patogenesis

Apabila lapisan dalam arteri terkoyak, pembedahan aneurisme terbentuk. Darah, ditolak oleh tekanan, menembusi melalui pecah ini dan mengelupas sarung aorta tengah. Pendarahan boleh diarahkan sepanjang perjalanan kapal: dalam keadaan ini, hematoma menutup salah satu cawangan - dari gerbang aorta ke saluran arteri usus. Detasmen retrograde memberi kesan negatif kepada kekuatan kepak injap aorta dan kepada fungsinya yang tidak mencukupi. Pembentukan saluran palsu berlaku di bahagian luar sarung aorta tengah. Dinding luar hanya ¼ daripada ketebalan asal dinding aorta. Perkembangan ini adalah mekanisme pecah saluran yang paling kerap pada pesakit dengan aneurisme yang membedah.

Pecah di kawasan gerbang aorta dibawa terutamanya ke dalam rongga mediastinal, pecah aorta menurun - ke rongga pleura kiri, dan pecah aorta perut - ke kawasan retroperitoneal.

Oleh kerana perikardium parietal bersambung dengan aorta menaik, proksimal kepada saluran keluar batang brachial, pecah mana-mana segmen menaik boleh mencetuskan tamponade perikardium.

Kira-kira 70% kes pecah berlaku di aorta menaik, 10% kes melibatkan gerbang, dan 20% kes melibatkan aorta menurun. Aorta abdomen adalah yang paling jarang pecah.

Aneurisme membedah terbentuk terutamanya selepas pecah atau regangan lapisan aorta dalaman, dengan latar belakang pendarahan intramural. Pecah lapisan dalam lebih kerap disebabkan oleh peningkatan tekanan dan/atau regangan vesel. Di bawah pengaruh denyutan berterusan aliran darah, lapisan vaskular terpisah.

Aorta menaik boleh pecah di tapak yang berbeza:

• dalam 60% kes terdapat pecah permukaan cembung;
• dalam 30% kes - pecah segmen distal dari arteri subclavian kiri;
• 10% daripada kes, pecah arkus aorta.

Kurang daripada 10% pesakit mengalami pecah spontan.

Dalam patologi, varian berikut dari kursus patologi dikelaskan:

1. Pecah aorta berlaku tanpa pembedahan.
2. Lapisan aorta dalam koyak, lapisan dipisahkan oleh aliran darah, dan kemudian pendarahan intra-dinding pecah ke dalam tisu yang mengelilingi aorta.
3. Hematoma pecah ke dalam lumen aorta, dan aneurisme pembedah kronik terbentuk.
4. Hematoma intra-dinding terbentuk dengan risiko pecah.

Kerumitan gangguan itu terletak pada hakikat bahawa aneurisma aorta itu sendiri boleh wujud selama bertahun-tahun tanpa sebarang simptomologi yang jelas. Pada masa yang sama, risiko untuk membangunkan komplikasi hadir hampir setiap minit. Pecah aneurisme menyebabkan pendarahan teruk, yang kebanyakannya berakhir dengan kematian. Malah di negara yang mempunyai keupayaan perubatan tertinggi, kadar kematian pra-hospital adalah sehingga 40%, dan pada peringkat pasca operasi - sehingga 60%.

Gejala Daripada aneurisma aorta yang pecah.

Persembahan klinikal aneurisma aorta yang pecah biasanya termasuk tanda-tanda berikut:

• sakit mendadak mendadak di dada atau perut (bergantung pada bahagian mana aorta rosak);
• penurunan mendadak dalam bacaan tekanan darah;
• jantung berdebar-debar yang teruk;
• timbul secara tiba-tiba sesak nafas;
• keterlaluan kulit;
• gangguan motor dan pertuturan;
• Berpeluh meningkat (sejuk, berpeluh kering);
• loya muntah;
• pening yang teruk;
• kabur dan kehilangan kesedaran.

Pecah aneurisma membedah aorta adalah peringkat akhir pemisahan secara beransur-ansur salur ke dalam lapisan, dengan pecahnya lapisan luar terakhir oleh aliran darah. Pakar ambil perhatian bahawa pendekatan pecah yang akan berlaku dalam banyak kes boleh dikesan jauh sebelum perkembangan komplikasi. Oleh itu, sesetengah pesakit mengadu tentang peningkatan kesakitan yang berterusan (di dada, perut, belakang - bergantung kepada penyetempatan detasmen), peningkatan tekanan darah, serangan angina palsu yang tidak bersetuju dengan pembetulan dadah. Sekiranya masalah ini ditangani tepat pada masanya kepada pakar kardiologi yang kompeten, adalah mungkin untuk menyelamatkan bukan sahaja kesihatan, tetapi juga nyawa pesakit dengan aneurisme.

Aneurisma aorta abdomen pecah, aneurisma aorta abdomen pecah adalah konsep yang sama yang menunjukkan pelanggaran integriti bahagian besar pembuluh aorta menurun di bawah kawasan persilangannya dengan diafragma. Sekiranya terdapat risiko komplikasi, pesakit merasakan sakit yang membosankan tetapi semakin meningkat di perut atau di bawah tulang rusuk. Selalunya sakit berdenyut, atau berdenyut dirasai. Pada saat pecah, semua tanda-tanda pendarahan dalaman yang teruk dicatatkan. Pada masa yang sama, walaupun beberapa saat kelewatan ketara mengurangkan peluang hidup pesakit.

Pecah aneurisma aorta toraks mengikut prinsip yang sama:

• sakit tajam, "koyak" di dada;
• simptomologi kejutan hemoragik (kelemahan mendadak, pening, loya, mulut kering, mata gelap, kabur dan kehilangan kesedaran).

Sakit yang tajam boleh pergi ke belakang, bahu dan perut. Dalam banyak kes, patologi berjalan seperti infarksi akut, trombosis mesenterik, embolisme pulmonari, yang memerlukan pembezaan yang berhati-hati, dan pada masa yang sama.

Aneurisme pecah aorta toraks menaik juga mendedahkan dirinya dengan tanda-tanda pendarahan dalaman:

• kelemahan mendadak (runtuh);
• pengsan (rebah);
• kulit pucat, biru;
• penurunan bacaan tekanan darah (secara literal "di hadapan mata anda");
• peningkatan kadar denyutan jantung.

Keamatan tanda-tanda pecah terbentuk hampir serta-merta: kehilangan darah yang membawa maut adalah jauh dari sentiasa diisi semula dalam masa atau pendarahan boleh dihentikan. Oleh itu, masalah sering berakhir dengan hasil yang membawa maut.

Pecah aneurisma lengkung aorta disertai dengan pelepasan besar-besaran darah ke dalam rongga pleura atau perikardial. Terdapat kesakitan yang teruk di belakang sternum, memancar ke leher, bahu, lengan, belakang, tulang belikat. Kemungkinan muntah berdarah, batuk darah. Pesakit hilang kesedaran dan cepat mati jika tiada bantuan diberikan.

Komplikasi dan akibatnya

Pecah aneurisma aorta dikaitkan dengan kadar kematian yang tinggi dan kejadian kesan buruk dan komplikasi yang sama tinggi, walaupun dengan campur tangan pembedahan yang tepat pada masanya. Kadar kematian, mengikut maklumat yang berbeza, mencapai 60-80%.

Bahaya tambahan ditimbulkan oleh komplikasi sedemikian yang menimbulkan ancaman langsung kepada kehidupan pesakit - ini adalah komplikasi kardiovaskular dan pernafasan, iskemia saluran pencernaan dan kaki bawah, tromboembolisme, sindrom petak. Gangguan ini adalah tipikal untuk tempoh hospital dan selepas pembedahan.

Walaupun pada hakikatnya kualiti langkah terapeutik dalam keadaan kecemasan dan kritikal sentiasa diperbaiki dan disempurnakan, hasil rawatan pecah aneurisma akut terus kekal pada tahap yang tidak memuaskan. Perkara ini adalah benar terutamanya untuk kawasan yang tidak mempunyai pusat vaskular khusus dan hospital khusus dengan peralatan yang sesuai dan kakitangan pembedahan dan anestesiologi yang berkelayakan.

Komplikasi pasca operasi yang paling biasa ialah kolitis iskemia dan embolisme vaskular. Gangguan yang paling berbahaya yang mengancam nyawa ialah kegagalan buah pinggang akut, radang paru-paru dan jangkitan luka.

Diagnostik Daripada aneurisma aorta yang pecah.

Manipulasi diagnostik dilakukan serta-merta di kemudahan dengan keupayaan pembedahan. Bezakan dengan penyebab lain yang mungkin menyebabkan sakit dalaman dan kehilangan darah yang besar. Penemuan berikut diperlukan:

• Ujian makmal:
  • Penentuan kumpulan darah, faktor Rh;
  • penilaian tahap platelet;
  • penilaian fungsi pengagregatan platelet;
  • kajian hemostasis plasma;
  • kajian fibrinolisis.
• Diagnostik instrumental diwakili oleh kajian pengimejan (tomografi yang dikira angio, ekokardiografi transesophageal, radiografi dada, pengimejan resonans magnetik).

Diagnosis pembezaan

Pecah terhad aneurisma aorta boleh disyaki jika diagnosis mengenal pasti pelebaran patologi arteri dengan dinding terpelihara, dan pesakit mencatatkan rupa kesakitan yang tajam. Dalam keadaan ini, terdapat risiko yang tinggi untuk pecah lagi, yang biasanya ditunjukkan oleh berulang atau berterusan sindrom kesakitan, pengumpulan cecair dalam rongga perut atau pleura.

Semasa visualisasi, aneurisme aorta yang pecah selalunya sukar untuk dibezakan daripada pecah terhad. Ia berbeza daripada pelanggaran integriti dinding bebas, di mana semua lapisan dinding dimusnahkan dan hematoma besar terbentuk: pecah terhad dengan atau tanpa pembentukan aneurisma palsu dicirikan oleh pembentukan hematoma perivaskular, yang " bersembunyi" di belakang struktur periaortik - khususnya, pleura, perikardium, mediastinum, ruang retroperitoneal, atau organ berdekatan. Pesakit dengan pecah aorta terhad dicirikan oleh hemodinamik yang stabil.

Rawatan Daripada aneurisma aorta yang pecah.

Aneurisma aorta yang pecah adalah petunjuk mutlak untuk pembedahan kecemasan. Sekiranya terdapat kecurigaan pecah, perlu segera menghubungi pasukan kecemasan: sebarang kelewatan akan menyebabkan nyawa pesakit.

Sebelum paramedik tiba, langkah-langkah ini harus diikuti:

• pesakit harus diletakkan dalam kedudukan mendatar dengan sandaran kepala ditinggikan;
• kita memerlukan rehat sepenuhnya, tanpa pergerakan sama sekali;
• Sebelum ketibaan ambulans, adalah perlu untuk sentiasa bercakap dengan pesakit, jika boleh untuk meyakinkannya, mencegah penampilan panik dan serangan kejutan;
• Dalam apa jua keadaan, makanan atau minuman tidak boleh ditawarkan kepada mangsa;
• Untuk mengurangkan kesakitan, dibenarkan memberi pesakit tablet nitrogliserin.

Pertolongan perubatan cemas dijalankan dengan latar belakang kemasukan ke hospital oleh pasukan resusitasi jantung di jabatan pembedahan dan termasuk:

• Kawalan kesakitan (mentadbir analgesik bukan narkotik dan narkotik (Promedol, Morfin, Omnopon);
• kawalan kejutan (resusitasi kardiopulmonari);
• menormalkan tekanan darah.

Ubat-ubatan

Penjagaan kecemasan untuk pecah aneurisma melibatkan penghantaran kecemasan pesakit ke kemudahan pembedahan khusus untuk pembedahan kecemasan. Pada masa yang sama, sediakan pemberian larutan kristaloid yang kuat (kira-kira 3 ml setiap 1 ml kehilangan darah) atau larutan koloid (kira-kira 1 ml setiap 1 ml kehilangan darah), tetapi hanya sehingga penyediaan darah merah boleh diberikan. Sel. Tentukan kumpulan darah, jisim sel merah yang ditransfusikan, darah daripada penderma universal atau penyediaan kumpulan yang sesuai. Perhatikan hematokrit, jangan biarkan ia jatuh di bawah 30%. Sebagai tambahan kepada jisim sel merah yang ditransfusikan plasma beku segar, pekat platelet dan cryoprecipitate. Tromboconcentrate digunakan apabila kiraan platelet kurang daripada 50 ribu / μL, dan cryoprecipitate dalam jumlah 1 unit / 10 kg mt pada kepekatan fibrinogen kurang daripada 1.5 g / L. Transfuse 1 unit plasma beku segar dan 1 unit pekat trombo bagi setiap unit jisim sel merah yang ditransfusikan.

Kawal suhu badan, betulkan asidosis dan hipokalsemia. Adalah mungkin untuk menggunakan asid tranexamic (secara intravena, dalam dos pemuatan 1 g selama 10 minit, selanjutnya seperti yang ditunjukkan), pemindahan komponen darah, penggunaan faktor VII yang diaktifkan rekombinan.

Rawatan pembedahan

Keistimewaan campur tangan pembedahan untuk aneurisma aorta yang pecah adalah bahawa ia dijalankan secepat mungkin, kerana setiap minit kelewatan dengan ketara meningkatkan kemungkinan hasil yang membawa maut. Penyediaan pesakit untuk pembedahan hampir tidak hadir dan tidak boleh menangguhkan permulaan manipulasi tanpa mengira keadaan. Adalah penting untuk menyediakan akses vena (sebarang jenis - periferal, pusat-vena) dan memulakan terapi infusi dan transfusi. Sekiranya tekanan sistolik awal kurang daripada 70 mm Hg, maka sebelum anestesia induksi, infusi norepinephrine kepada tekanan sistolik 80-90 mm Hg dilakukan. Profilaksis antibiotik diwakili oleh cephalosporins generasi 2-3.

Dalam proses itu, tekanan darah, kadar denyutan jantung, ketepuan oksigen, elektrokardiogram, diuresis, tahap hemoglobin, INR, APTV, fibrinogen dan kiraan platelet dipantau.

Operasi berikut boleh dilakukan:

• Pembedahan pemotongan injap aorta dengan prostesis injap aorta dan aorta menaik dengan implan gabungan tunggal.
• Prostesis aorta suprakoronari.

Pembedahan untuk pecah aneurisma aorta adalah panjang, intensif buruh, dan dilakukan dengan latar belakang kehilangan darah yang besar. Ia dilakukan di bawah keadaan peredaran buatan. Dengan penjagaan khas semasa campur tangan memberikan perlindungan otot jantung, menggunakan kardioplegik salin dan penyelesaian alternatif. Pesakit adalah hipotermia, yang terhadap latar belakang kehilangan darah tinggi dan peredaran buatan yang berpanjangan membawa kepada sejumlah besar komplikasi pasca operasi, termasuk perkembangan DIC.

Dalam prostetik dengan implantasi semula leher dan saluran kepala, peredaran darah dihentikan sepenuhnya dan perfusi retrograde otak dilakukan melalui urat jugular dalaman. Dalam kes ini, otak dilindungi dengan menyediakan hipotermia dalam sehingga 12-14°C dan memberi ubat seperti Seduxen, Propofol (mengurangkan penggunaan oksigen otak). Perfusi yang berpanjangan dan retrograde, perencatan peredaran darah tidak boleh menjejaskan fungsi sistem saraf pusat, jadi peratusan komplikasi pasca operasi agak tinggi.

Semasa campur tangan untuk pecah aorta toraks menurun, prostesis dengan implantasi semula saluran intercostal ke dalam implan dilakukan. Salah satu keanehan operasi adalah memintas kawasan pemasangan prostesis dengan pemberhentian aliran darah lengkap dan perfusi serebrum retrograde. Intubasi satu paru-paru dan perlindungan otak dilakukan.

Pencegahan

Pecah aneurisme boleh dielakkan jika masalah itu dikesan dan dirawat tepat pada masanya, tanpa menunggu komplikasi berkembang. Aneurisma hanya boleh disembuhkan dengan pembedahan: terapi konservatif adalah simptomatik dan hanya boleh meningkatkan sedikit kualiti hidup pesakit tanpa menghapuskan patologi. Pembedahan boleh dilakukan dengan cara klasik - sebagai campur tangan rongga, atau dengan endoprosthesis.

Rawatan pembedahan mahir bagi pesakit aneurisma aorta adalah selamat dalam kebanyakan kes, terutamanya untuk pesakit muda. Semasa campur tangan pembedahan, saluran aorta diapit di bawah dan di atas kawasan yang diubah secara patologi, menggantikan kawasan aneurisme dengan bahagian poliester.

Risiko komplikasi perioperatif (komplikasi jantung dan pernafasan, hernia selepas pembedahan, lumpuh anggota badan dan kematian) adalah lebih tinggi pada pesakit tua. Rawatan endovaskular dengan stent implan dianggap sebagai prosedur yang lebih selamat untuk pesakit tersebut.

Langkah-langkah pencegahan mandatori lain untuk mencegah pecah aneurisme termasuk:

• berhenti merokok;
• pemantauan berterusan bacaan tekanan darah;
• pemeriksaan biasa;
• mengawal berat badan, paras kolesterol darah;
• Pematuhan kepada diet sihat rendah kolesterol.

Aneurisme yang dikesan dan dibedah pada awal perkembangannya adalah cara terbaik untuk mencegah pecah aorta.

Ramalan

Pecah aorta adalah komplikasi yang menggerunkan penyakit yang sudah berbahaya dan tidak dapat diramalkan - aneurisme. Aorta adalah saluran darah utama yang membekalkan darah ke semua organ dan sistem. Arteri utama ini berasal dari jantung dan berjalan di bahagian tengah dada dan rongga perut, melalui sendiri sejumlah besar darah di bawah tekanan tinggi. Sebarang pelanggaran integriti (pecah) kapal ini boleh mencetuskan pendarahan yang mengancam nyawa. Aneurisme itu sendiri selalunya tidak menyedari dirinya dan dikesan secara kebetulan semasa pemeriksaan pencegahan rutin.

Risiko pecah sangat tinggi dalam aneurisme yang besar dan membesar dengan cepat: dalam situasi sedemikian, pembedahan harus dipertimbangkan dengan serius, malah dengan segera. Pembedahan kecemasan untuk pecah aorta membawa risiko kematian yang lebih tinggi. Lebih-lebih lagi, kebanyakan pesakit yang mengalami pecah aneurisma mati sebelum doktor tiba.

Punca kematian dalam pecah aneurisma aorta

Apabila aneurisma pecah, bantuan mesti diberikan bukan sahaja dengan cepat, tetapi segera, dan ia adalah campur tangan pembedahan secara eksklusif. Tanpa pembedahan segera, terdapat kehilangan darah yang besar dan, sebagai akibatnya, kematian. Kebanyakan pesakit meninggal dunia sebelum sampai ke kemudahan perubatan. Walau bagaimanapun, peluang untuk hidup selepas rawatan pembedahan juga tidak seratus peratus.

Kehilangan darah besar-besaran disertai dengan penurunan mendadak dalam jumlah darah yang beredar, perkembangan seterusnya keadaan hipoksik dan hipoksemia, hipotensi, defisit mendadak bekalan darah ke organ dalaman dan peningkatan asidosis metabolik. DIC juga mungkin berlaku.

Sudah pada kadar kehilangan darah 150 ml seminit, hasil maut berlaku dalam masa 15-20 minit. Pecah aneurisma aorta disertai dengan kekurangan bekalan darah ke organ untuk kerja normal mereka, perkembangan kejutan hemoragik, kehilangan kesedaran, serangan jantung.