Pembedahan aorta

Pembedahan aorta adalah penembusan darah melalui retakan pada lapisan dalam aorta dengan pembedahan lapisan dalam dan tengah dan penciptaan lumen palsu.

Koyakan intim mungkin primer atau sekunder, akibat daripada pendarahan dalam media. Pembedahan boleh berlaku di mana-mana dalam aorta dan meluas secara proksimal dan distal ke arteri lain. Hipertensi adalah faktor etiologi yang penting. Gejala pembedahan aorta termasuk sakit dada atau belakang yang teruk dan tiba-tiba. Pembedahan boleh menyebabkan regurgitasi aorta dan gangguan vaskular di cawangan arteri. Diagnosis pembedahan aorta dibuat dengan kajian pengimejan (cth, ekokardiografi transesophageal, tomografi yang dikira dengan angiografi, pengimejan resonans magnetik, aortografi kontras). Rawatan pembedahan aorta sentiasa melibatkan kawalan tekanan darah yang ketat dan kajian berkala untuk memantau dinamik pembedahan. Rawatan pembedahan aneurisma aorta dan penggantian dengan cantuman sintetik adalah perlu untuk pembedahan aorta menaik dan pembedahan aorta menurun tertentu. Satu perlima daripada pesakit mati sebelum sampai ke hospital, dan kira-kira satu pertiga mati akibat komplikasi pembedahan dan perioperatif.

Tanda-tanda pembedahan ditemui dalam kira-kira 1-3% daripada semua bedah siasat. Wakil kaum Negroid, lelaki, orang tua, dan orang yang mempunyai tekanan darah tinggi berada pada risiko tertentu. Insiden puncak adalah pada usia 50-65 tahun, dan pada pesakit dengan anomali kongenital tisu penghubung (contohnya, sindrom Marfan) - pada 20-40 tahun.

Pembedahan aorta dikelaskan secara anatomi. Sistem klasifikasi yang paling banyak digunakan, DeBakey, membezakan jenis berikut:

• pembedahan bermula di aorta menaik dan memanjang sekurang-kurangnya ke gerbang aorta, kadang-kadang di bawah (jenis I, 50%);
• pembedahan bermula dan terhad kepada aorta menaik (jenis II, 35%);
• pembedahan bermula di aorta toraks menurun di bawah asal arteri subclavian kiri dan memanjang secara distal atau (kurang biasa) secara proksimal (jenis III, 15%).

Dalam klasifikasi Stanford yang lebih mudah, pembedahan aorta menaik (jenis A) dibezakan daripada pembedahan aorta menurun (jenis B).

Walaupun pembedahan boleh berlaku di mana-mana dalam aorta, ia selalunya berlaku pada aorta menaik distal (dalam 5 cm injap aorta) atau aorta toraks menurun (hanya di luar asal arteri subclavian kiri). Kadangkala, pembedahan terhad kepada arteri tunggal tertentu (cth, koronari atau karotid), biasanya berlaku pada wanita hamil atau selepas bersalin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Apakah yang menyebabkan pembedahan aorta?

Pembedahan aorta sentiasa berlaku dalam keadaan degenerasi media aorta yang sedia ada. Punca termasuk penyakit tisu penghubung dan kecederaan. Faktor risiko aterosklerotik, terutamanya hipertensi, menyumbang kepada lebih daripada dua pertiga pesakit. Berikutan pecah intima, yang merupakan kejadian utama pada sesetengah pesakit dan sekunder kepada pendarahan ke dalam media pada orang lain, darah bocor ke dalam media, mewujudkan saluran palsu yang melebarkan bahagian distal atau (kurang biasa) proksimal arteri.

Pembedahan boleh berkomunikasi semula dengan lumen melalui pecah intimal distal, mengekalkan aliran darah sistemik. Walau bagaimanapun, sekuela yang teruk biasanya berlaku dalam kes sedemikian: gangguan bekalan darah ke arteri bergantung (termasuk arteri koronari), pelebaran injap aorta dan regurgitasi, kegagalan jantung, dan pecah maut aorta melalui adventitia ke dalam perikardium atau rongga pleura kiri. Pembedahan akut dan mereka yang berumur kurang daripada 2 minggu berkemungkinan besar menyebabkan komplikasi ini; risiko berkurangan selepas 2 minggu atau lebih jika terdapat bukti yang meyakinkan tentang trombosis lumen palsu dan kehilangan komunikasi antara saluran benar dan palsu.

Varian pembedahan aorta termasuk pemisahan intima dan media oleh hematoma dalaman tanpa koyakan intima yang jelas, koyakan intima dan membonjol tanpa hematoma atau lumen palsu, dan pembedahan atau hematoma yang disebabkan oleh ulser plak aterosklerotik. Varian ini dianggap sebagai prekursor kepada pembedahan aorta klasik.

Gejala pembedahan aorta

Lazimnya, terdapat rasa sakit yang tiba-tiba dan pedih di kawasan precordial atau interscapular, sering digambarkan sebagai "koyak" atau "koyak." Kesakitan sering berhijrah dari lokasi awal apabila pembedahan merebak melalui aorta. Sehingga 20% pesakit pengsan akibat kesakitan yang teruk, kerengsaan baroreseptor aorta, halangan arteri serebrum ekstrakranial, atau tamponade jantung.

Kadang-kadang pesakit mengalami tanda-tanda strok, infarksi miokardium, infarksi usus, paraparesis atau paraplegia akibat gangguan bekalan darah ke saraf tunjang, serta iskemia anggota badan akibat oklusi arteri distal akut.

Kira-kira 20% pesakit mengalami defisit separa atau lengkap nadi arteri pusat, yang mungkin menjadi pudar dan berkurangan. Tekanan darah pada bahagian kaki mungkin berbeza-beza, kadangkala melebihi 30 mm Hg, mencerminkan prognosis yang buruk. Bunyi regurgitasi aorta kedengaran pada kira-kira 50% pesakit dengan pembedahan proksimal. Tanda-tanda periferi regurgitasi aorta mungkin ada. Kegagalan jantung kadang-kadang berkembang akibat regurgitasi aorta yang teruk. Penembusan darah atau cecair serous radang ke dalam ruang pleura kiri boleh menyebabkan gejala efusi pleura. Penyumbatan arteri pada anggota badan boleh menyebabkan tanda-tanda iskemia periferi atau neuropati. Penyumbatan arteri renal boleh menyebabkan oliguria atau anuria. Pulsus paradoxus dan ketegangan vena jugular mungkin berlaku dengan tamponade jantung.

Diagnosis pembedahan aorta

Pembedahan aorta harus disyaki dalam mana-mana pesakit yang mengalami sakit dada, sakit yang memancar di dada posterior, pengsan atau sakit perut yang tidak dapat dijelaskan, strok, atau kegagalan jantung akut, terutamanya apabila nadi atau tekanan darah berbeza pada bahagian kaki. Pesakit sedemikian memerlukan radiografi dada: dalam 60-90%, bayang mediastinal diluaskan, biasanya dengan cembungan terhad yang menunjukkan tapak aneurisme. Efusi pleura sebelah kiri sering dijumpai.

Jika radiograf dada mencurigakan untuk pembedahan, ekokardiografi transesophageal (TEE), computed tomography angiography (CTA), atau magnetic resonance angiography (MRA) dilakukan serta-merta selepas pesakit telah stabil. Penemuan intima pecah dan lumen berganda mengesahkan pembedahan.

TEE multiposisi isipadu mempunyai sensitiviti 97-99% dan, bersama-sama dengan ekokardiografi mod M, menjadi hampir 100% diagnostik. Pemeriksaan boleh dilakukan di sisi katil pesakit dalam masa kurang daripada 20 minit, dan tidak perlu menggunakan kontras. Jika TEE tidak tersedia, CTA disyorkan; nilai diagnostiknya ialah 100% dengan keputusan positif dan 86% dengan keputusan negatif.

MRA mempunyai hampir 100% sensitiviti dan kekhususan untuk pembedahan aorta, tetapi ia memakan masa dan tidak sesuai untuk penjagaan kritikal. Ia mungkin paling baik digunakan pada pesakit yang stabil dengan sakit dada subakut atau kronik apabila pembedahan disyaki.

Angiografi kontras adalah kaedah pilihan sebagai persediaan untuk rawatan pembedahan. Di samping mengenal pasti kehadiran dan tahap pembedahan, keterukan regurgitasi aorta dan tahap penglibatan cabang utama aorta dinilai. Aortografi membantu menentukan sama ada cantuman pintasan arteri koronari serentak diperlukan. Ekokardiografi juga diperlukan untuk mengenal pasti regurgitasi aorta dan menentukan keperluan untuk pembaikan atau penggantian injap aorta serentak.

ECG hampir selalu dipesan. Walau bagaimanapun, julat data yang diperoleh berbeza-beza daripada normal kepada tidak normal yang ketara (dalam oklusi arteri koronari akut atau regurgitasi aorta), jadi kajian tidak mempunyai nilai diagnostik. Kajian serpihan elastin larut dan rantai berat miosin sel otot licin sedang dikaji; ia kelihatan menjanjikan, tetapi biasanya tidak tersedia. Serum CPK-MB dan troponin boleh membantu membezakan pembedahan aorta daripada infarksi miokardium, kecuali dalam kes di mana pembedahan menyebabkan infarksi miokardium.

Kajian makmal rutin mungkin mendedahkan leukositosis ringan dan anemia jika darah bocor dari aorta. Peningkatan aktiviti LDH mungkin merupakan tanda tidak spesifik penglibatan arteri mesenterik atau iliac.

Pada peringkat carian diagnostik awal, perundingan dengan pakar bedah kardiotoraks adalah perlu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Rawatan pembedahan aorta

Sekiranya pesakit tidak mati serta-merta selepas pembedahan aorta, dia harus dimasukkan ke hospital di unit rawatan rapi dengan pemantauan tekanan intra-arteri. Kateter kencing kekal digunakan untuk memantau jumlah air kencing yang dikeluarkan. Penaipan darah adalah perlu: 4 hingga 6 pek sel darah merah yang dibungkus berkemungkinan diperlukan semasa pembedahan. Pesakit hemodinamik yang tidak stabil harus diintubasi.

Pemberian ubat untuk mengurangkan tekanan darah, ketegangan dinding arteri, pengecutan ventrikel, dan kesakitan dimulakan serta-merta. Tekanan darah sistolik harus dikekalkan pada <110 mm Hg atau pada tahap yang lebih rendah yang mampu mengekalkan aliran darah serebral, koronari dan buah pinggang yang diperlukan. Penyekat beta biasanya digunakan pada mulanya. Propranolol 0.5 mg ditadbir secara intravena pada 1-2 mg setiap 3-5 minit sehingga kadar denyutan jantung berkurangan kepada 60-70 denyutan seminit atau dos penuh 0.15 mg/kg dicapai, manakala masa pentadbiran hendaklah lebih daripada 30-60 minit. Ubat ini dalam dos sedemikian mengurangkan pengecutan ventrikel dan mengatasi kesan chronotropic refleks natrium nitroprusside. Pentadbiran propranolol dalam rejimen ini boleh diulang setiap 2-4 jam untuk mengekalkan sekatan. Pesakit dengan COPD atau asma boleh diberi lebih banyak penyekat beta kardioselektif. Pilihan lain adalah untuk mentadbir metoprolol 5 mg secara intravena sehingga 4 dos yang diberikan setiap 15 minit, atau esmolol 50-200 mcg/kg seminit melalui infusi intravena berterusan, atau labetalol (sebuah penyekat alfa dan beta) 1-2 mg/min melalui infusi intravena berterusan atau 5-20 mg secara intravena-4 pada permulaannya. 10-20 minit sehingga tekanan darah dikawal atau jumlah dos 300 mg diberikan, kemudian ia diberikan pada dos 20-40 mg setiap 4-8 jam pada siang hari. Alternatif kepada tanpa penyekat termasuk penyekat saluran kalsium [cth, verapamil 0.05-0.1 mg/kg IV bolus atau diltiazem 0.25 mg/kg (sehingga 25 mg) IV bolus atau 5-10 mg/j secara berterusan].

Jika BP sistolik kekal > 1 10 mm Hg walaupun menggunakan beta-blocker, natrium nitroprusside boleh diberikan melalui infusi intravena berterusan pada dos awal 0.2-0.3 mcg/kg seminit dan dititrasi (selalunya kepada 200-300 mcg/min) mengikut keperluan sehingga BP dikawal. Natrium nitroprusside tidak boleh diberikan tanpa penyekat beta atau penyekat saluran kalsium kerana pengaktifan simpatetik selari refleks sebagai tindak balas kepada vasodilasi boleh meningkatkan kesan inotropik ventrikel dan, dengan itu, ketegangan dinding arteri, memburukkan pembedahan.

Terapi perubatan sahaja harus dicuba hanya dalam pembedahan stabil yang tidak rumit terhad kepada aorta menurun (jenis B) dan dalam pembedahan arka aorta terpencil yang stabil. Pembedahan hampir selalu ditunjukkan jika pembedahan melibatkan aorta proksimal. Secara teorinya, pembedahan harus digunakan untuk iskemia organ atau anggota badan, hipertensi yang tidak terkawal, pelebaran aorta yang berpanjangan, pembedahan yang membesar, dan tanda-tanda pecah aorta tanpa mengira jenis pembedahan. Pembedahan juga mungkin merupakan rawatan terbaik untuk pesakit dengan pembedahan distal dalam sindrom Marfan.

Matlamat operasi adalah untuk menghapuskan pintu masuk ke saluran palsu dan menggantikan aorta dengan prostesis sintetik. Jika regurgitasi aorta yang ketara dikesan, pembaikan atau penggantian injap aorta perlu dilakukan. Keputusan pembedahan adalah yang terbaik dengan campur tangan aktif awal; kematian adalah 7-36%. Peramal hasil buruk termasuk hipotensi arteri, kegagalan buah pinggang, umur lebih 70 tahun, serangan mendadak dengan sakit dada, defisit nadi, dan peningkatan segmen ST pada elektrokardiogram.

Stenting dengan penempatan stent untuk menutup pintu masuk ke lumen palsu dan meningkatkan keseragaman dan integriti aliran dalam vesel induk, angioplasti belon (di mana belon ditiup di pintu masuk ke lumen palsu, memampatkan injap yang terhasil dan memisahkan lumen benar dan palsu), atau kedua-duanya boleh berfungsi sebagai alternatif bukan invasif selepas pembedahan dan jenis A dissection organ yang berterusan. dengan pembedahan jenis B.

Semua pesakit, termasuk mereka yang dirawat melalui pembedahan, menerima terapi ubat antihipertensi jangka panjang. Penyekat beta, penyekat saluran kalsium, dan perencat ACE biasanya digunakan. Hampir semua kombinasi agen antihipertensi boleh diterima. Pengecualian termasuk ubat-ubatan yang mempunyai tindakan vasodilator (cth, hidralazine, minoxidil) dan penyekat beta dengan aktiviti simpatomimetik intrinsik (cth, acebutolol, pindolol). Mengelakkan aktiviti fizikal yang berlebihan biasanya disyorkan. MRI dilakukan sebelum keluar dari hospital dan sekali lagi selepas 6 bulan, 1 tahun, dan kemudian setiap 1-2 tahun.

Komplikasi lewat yang paling penting termasuk pembedahan semula, pembentukan aneurisma setempat dalam aorta yang lemah, dan perkembangan regurgitasi aorta. Komplikasi ini mungkin petunjuk untuk rawatan pembedahan.

Prognosis pembedahan aorta

Kira-kira 20% pesakit dengan pembedahan aorta mati sebelum sampai ke hospital. Tanpa rawatan, kematian adalah 1-3% sejam selama 24 jam pertama, 30% dalam 1 minggu, 80% dalam 2 minggu, 90% dalam 1 tahun.

Kematian di hospital dengan rawatan adalah kira-kira 30% untuk pembedahan proksimal dan 10% untuk pembedahan distal. Bagi pesakit yang dirawat yang terselamat dalam episod akut, kadar survival adalah kira-kira 60% pada 5 tahun dan 40% pada 10 tahun. Kira-kira satu pertiga daripada kematian lewat adalah disebabkan oleh komplikasi pembedahan, selebihnya disebabkan oleh sebab-sebab lain.