Kandidiasis invasif: kandidemia dan kandidiasis tersebar akut

Candida spp adalah patogen yang paling biasa menyebabkan mycoses invasif di ICU. Kandidiasis invasif biasanya berlaku pada pesakit dengan faktor risiko dan dicirikan oleh manifestasi klinikal yang teruk dan tinggi (10-49%) kematian yang boleh dikaitkan.

Varian candidiasis invasif yang paling biasa ialah kandidemia, kandidiasis tersebar akut (ADC) dan peritonitis candidal; varian lain adalah kurang biasa, biasanya pada pesakit dengan faktor risiko tertentu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Faktor risiko candidiasis invasif

Pada orang dewasa:

• tinggal lama di unit rawatan rapi,
• penjajahan cetek yang meluas (>2 lokus) dengan Candida spp,
• penggunaan antibiotik spektrum luas, steroid atau imunosupresan,
• penggunaan jangka panjang CVC,
• keterukan keadaan pesakit,
• perforasi atau rawatan pembedahan saluran gastrousus,
• nekrosis pankreas yang dijangkiti,
• jumlah pemakanan parenteral,
• pengudaraan paru-paru buatan,
• pemindahan darah berulang,
• diabetes mellitus dan neutropenia teruk.

Penjajahan cetek dengan Candida spp dikesan dalam 40-80% pesakit di unit rawatan rapi.

Pada bayi baru lahir:

• usia kandungan kurang daripada 29 minggu,
• berat lahir kurang daripada 1500 g,
• skor Apgar rendah,
• penggunaan antibiotik daripada kumpulan carbapenem dan glikopeptida,
• kandidiasis yang meluas pada kulit dan membran mukus,
• penjajahan mukosa gastrousus oleh Candida spp.

Sehingga 10% kes candidemia dan ADC dikaitkan dengan wabak jangkitan yang diperolehi hospital, yang mungkin memerlukan langkah tambahan (pengenalpastian sumber jangkitan, pemeriksaan tangan kakitangan perubatan, dsb.). Sumber utama patogen adalah kateter di saluran pusat, saluran gastrousus dan saluran kencing pesakit. Hampir semua pesakit mengalami kolonisasi cetek Candida spp 5-6 hari sebelum kandidiasis invasif, selalunya multifokal.

Candidemia dan kandidiasis tersebar akut

Candidemia dan kandidiasis tersebar akut (iaitu kandidemia dalam kombinasi dengan fokus/fokus penyebaran atau pelbagai fokus penyebaran) menyumbang 75-90% daripada semua kes kandidiasis invasif. Candidemia dan ADC paling kerap berkembang pada pesakit di unit rawatan rapi, jabatan hematologi dan onkologi, pada bayi pramatang, pada pesakit dengan luka bakar yang meluas. Insiden candidemia dan ADC di unit rawatan rapi berbeza dari 2 hingga 200 setiap 1000 pesakit yang dimasukkan ke hospital, bergantung kepada kehadiran faktor risiko. Apabila candidemia dan ADC berlaku, kebarangkalian hasil maut semasa kemasukan ke hospital meningkat dua kali ganda, tempoh rawatan - sebanyak 3-30 hari, kos rawatan - sebanyak 2-5 kali.

Majoriti (93-97%) daripada agen penyebab candidemia dan ODC ialah C. albicans (15-60%), C. parapsilosis (5-40%), C. glabrata (5-25%), C. tropicalis (5-15%) dan C. krusei (3-7%). Kira-kira 3-7% daripada agen penyebab adalah C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr, dll. Spektrum agen penyebab candidemia dan ODC di institusi perubatan yang berbeza berbeza-beza dan bergantung kepada kontinjen pesakit, kaedah rawatan dan pencegahan yang digunakan, keberkesanan kaedah untuk mengawal jangkitan azole. pencegahan dan terapi empirikal membawa kepada penurunan dalam bahagian C. albicans antara agen penyebab candidiasis invasif. Dalam neonat dengan berat lahir rendah, spektrum agen penyebab candidemia dan ODC berbeza dengan ketara daripada pada orang dewasa. Yang paling kerap dikesan ialah C. albicans (40-75%), C. parapsilosis (7-45%) dan C. tropicalis (5-15%), kurang kerap - C. glabrata, C. krusei, C. kefyr dan C. guillermondii.

Patogen kandidiasis invasif secara ketara lebih berkemungkinan tahan terhadap agen antikulat berbanding patogen kandidiasis cetek. Ini sebahagian besarnya disebabkan oleh perkadaran Candida bukan albicans yang lebih tinggi di kalangan patogen kandidiasis invasif, kerana C albicans berkemungkinan kurang tahan terhadap agen antikulat berbanding Candida spp (bukan albicans) yang lain. Di samping itu, rintangan sekunder mungkin berkembang akibat penggunaan prophylactic atau empirikal agen antikulat.

[ 8 ], [ 9 ]

Gejala kandidiasis invasif

Tanda-tanda klinikal candidemia adalah tidak spesifik dan tidak berbeza daripada gejala sepsis bakteria. Peningkatan suhu badan> 38 °C, refraktori terhadap penggunaan antibiotik spektrum luas, dikesan dalam 90-96% pesakit, ARF - dalam 15-21%, kejutan toksik berjangkit - dalam 15-20%, tanda-tanda kerosakan pada pelbagai organ - dalam 30-40%. Itulah sebabnya, untuk pengesanan candidemia tepat pada masanya, semua pesakit yang mempunyai faktor risiko dan tanda klinikal yang disyaki ditunjukkan pemeriksaan untuk mengenal pasti fokus penyebaran, kultur darah berulang dan bahan dari fokus yang dikenal pasti.

ODC berlaku akibat penyebaran hematogen Candida spp. dalam badan. Dengan ODC, hampir semua organ dan tisu badan boleh terjejas, tetapi selalunya paru-paru, buah pinggang, organ penglihatan, otak, jantung, tulang, kulit dan lemak subkutan terlibat dalam proses patologi.

Kerosakan buah pinggang berlaku pada 5-20% pesakit dengan kandidemia dan biasanya disertai dengan perkembangan mikroabses. Pesakit mengalami demam, menggigil, sakit di bahagian bawah belakang atau perut, perubahan dalam analisis air kencing. ARF berkembang dalam 5-15% pesakit dengan kandidemia.

Kerosakan CNS berkembang dalam 5-15% pesakit dengan ODC. Pada orang dewasa, abses otak berlaku lebih kerap, pada bayi baru lahir - meningitis. Manifestasi klinikal adalah tidak spesifik (sakit kepala, fotofobia, loya, muntah dan gejala neurologi fokus).

Endokarditis Candidal berkembang dalam 5-13% pesakit dengan ODC, miokarditis atau perikarditis berlaku kurang kerap. Faktor risiko tambahan ialah kehadiran injap jantung prostetik atau vesel, ketagihan dadah suntikan. Manifestasi klinikal (demam, berdebar-debar, sesak nafas dan sakit di kawasan jantung) dan tanda-tanda ekokardiografi adalah tidak spesifik dan tidak berbeza daripada gejala endokarditis bakteria.

Lesi kulit dan lemak subkutan diperhatikan dalam 3-10% pesakit dengan ODC, dicirikan oleh penampilan ruam papular dengan diameter 0.5-1.0 cm atau perkembangan abses subkutan.

Kerosakan penglihatan (endoftalmitis candidal) berkembang dalam 2-10% pesakit dengan ODC. Kesakitan yang teruk, kecacatan penglihatan dan kehilangan adalah tipikal. Retinitis Candidal mungkin merupakan komplikasi lewat dan berkembang selepas manifestasi sistemik kandidemia. Oleh itu, semua pesakit dengan kandidemia disyorkan untuk menjalani oftalmoskopi dengan pelebaran pupil semasa pemeriksaan awal pesakit dan semasa menilai keberkesanan rawatan.

Dalam bayi berat lahir rendah, insiden candidemia dan ODC berkisar antara 2 hingga 6%, tetapi meningkat kepada 12-32% pada pesakit dengan faktor risiko. Pada bayi cukup bulan dengan berat lahir normal, kandidiasis invasif sangat jarang berlaku. Bergantung pada masa jangkitan, kandidiasis kongenital dan diperolehi dibezakan. Kandidiasis kongenital didiagnosis dari jam pertama selepas kelahiran hingga 6 hari.

Kandidiasis kongenital adalah akibat jangkitan transplacental atau menegak (menaik) janin. Secara klinikal, kandidiasis kongenital dan diperolehi mungkin nyata sebagai lesi pada kulit dan membran mukus, kandidemia, ODC dan kandidiasis invasif pelbagai organ. Candidiasis kulit dan membran mukus biasanya didiagnosis pada minggu kedua kehidupan (julat dari 6 hingga 14 hari) dengan kekerapan 6 hingga 8%. Kandidiasis kulit pada pemeriksaan kelihatan seperti ruam meresap erythematous serupa dengan luka bakar dangkal. Lesi membran mukus - candidiasis pseudomembranous akut rongga mulut. Candidemia dan ODC biasanya dikesan dalam tempoh dari 15 hingga 33 hari pertama kehidupan. Manifestasi klinikal utama candidemia dan ODC adalah tidak spesifik, tidak berbeza daripada sepsis bakteria. Kekerapan tinggi meningitis candidal adalah ciri (10-40%); kurang kerap, buah pinggang, endokardium dan organ penglihatan terjejas.

Peritonitis Candidal

Peritonitis Candidal menyumbang 10-15% daripada semua kes kandidiasis invasif. Ia biasanya berkembang pada pesakit di unit rawatan rapi atau sebagai komplikasi PD.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Faktor risiko

Perforasi gastrousus, nekrosis pankreas yang dijangkiti, pembedahan abdomen, PD Kekerapan rintangan patogen yang menyebabkan peritonitis candidal kepada fluconazole adalah 15-20%, di sesetengah hospital ia melebihi 30%.

Simptom

Gejala klinikal peritonitis candidal tidak mempunyai tanda khusus, kecuali kekurangan kesan terapi antibakteria. Dalam 90-100% pesakit, demam tahan antibiotik dan tanda-tanda lain tindak balas keradangan sistemik diperhatikan, serta kehadiran pelepasan purulen dari rongga perut atau kekeruhan dialisat. Insiden kejutan dalam peritonitis candidal melebihi 15%. Di samping itu, insiden candidemia dan ADC yang tinggi dengan kerosakan kepada pelbagai organ dan sistem adalah ciri.

Diagnostik

Diagnosis adalah berdasarkan pengesanan Candida spp dalam cecair peritoneal. Semasa peperiksaan, adalah perlu untuk mengecualikan kerosakan pada organ dan sistem lain. Kriteria diagnostik ialah tanda klinikal, endoskopik atau makmal peritonitis dalam kombinasi dengan pengesanan Candida spp melalui mikroskop dan/atau kultur cecair peritoneal.

[ 17 ], [ 18 ]

Rawatan peritonitis candidal

Pilihan ubat bergantung pada jenis patogen dan keadaan pesakit. Ia adalah perlu untuk mengambil kira kekerapan tinggi rintangan patogen peritonitis candidal kepada fluconazole. Oleh itu, ubat-ubatan dengan frekuensi rendah rintangan (caspofungin, amphotericin B) biasanya ditetapkan terlebih dahulu, dan fluconazole digunakan selepas menentukan jenis patogen dan menstabilkan keadaan pesakit. Penggunaan antimikotik diteruskan selama 2 minggu selepas hilangnya tanda-tanda klinikal dan makmal peritonitis. Pentadbiran intraperitoneal amphotericin B adalah kontraindikasi kerana kebarangkalian tinggi untuk mengembangkan peritonitis kimia. Prasyarat untuk rawatan yang berjaya adalah campur tangan pembedahan, saliran rongga perut, penyingkiran kateter untuk PD.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kandidiasis CNS

Kandidiasis CNS mungkin merupakan manifestasi ADC atau komplikasi pada bayi pramatang dan berat lahir rendah dengan faktor risiko untuk perkembangan kandidiasis invasif, pada pesakit neurosurgikal dengan shunt ventriculoperitoneal, penagih dadah suntikan, dll.

[ 22 ]

Gejala kandidiasis CNS

Kursus ini biasanya berlarutan, pada mulanya tanda-tanda sindrom hipertensi-hidrosefalik mendominasi, gejala fokus dikesan kemudian.

Diagnostik

Diagnosis adalah berdasarkan pengesanan Candida spp dalam CSF, aspirasi dari abses otak. Jenis patogen dan sensitivitinya terhadap antimikotik ditentukan. Pemeriksaan klinikal am CSF mendedahkan pleositosis campuran sederhana, pemisahan sel protein. Semasa peperiksaan, adalah perlu untuk mengecualikan kerosakan pada tisu otak, organ dan sistem lain (MRI, CT, dll.).

Kriteria diagnostik: pengesanan Candida spp melalui mikroskop dan/atau kultur CSF, bahan daripada abses otak.

Rawatan

Apabila memilih agen antikulat, jenis patogen dan sensitivitinya, keadaan pesakit, dan farmakokinetik dan farmakodinamik ubat harus diambil kira. Flukonazol dan vorikonazol melepasi telaga BBB. Tahap flukonazol dalam CSF pesakit dengan meningitis kulat adalah 52-85% daripada kepekatan dalam plasma darah, dan vorikonazol adalah kira-kira 50%. Di samping itu, vorikonazol mencipta kepekatan tinggi dalam tisu otak. Itraconazole tidak melepasi BBB dan menghasilkan kepekatan yang sangat rendah dalam CSF. Amfoterisin B kurang melepasi BBB; keberkesanannya dalam rawatan meningitis kulat dijelaskan oleh kepekatannya yang tinggi dalam membran meningeal dan tindakan racun kulat. Liposomal amphotericin B menghasilkan kepekatan rendah dalam CSF dan kepekatan tinggi dalam tisu otak. Kepekatan caspofungin dalam CSF dan tisu otak adalah rendah.

Ubat pilihan ialah vorikonazol secara intravena 6 mg/kg dalam 2 dos pada hari pertama, kemudian 4 mg/kg dalam 2 dos, amphotericin B 0.7-1.0 mg/(kg x hari). Fluconazole 6.0-12 mg/(kg x hari) ditetapkan selepas keadaan pesakit telah stabil dan patogen sensitif telah dikenal pasti, liposomal amphotericin B 3.0-5.0 mg/(kg x hari) - jika amfoterisin B standard tidak berkesan atau toksik. Tempoh penggunaan antikulat adalah sekurang-kurangnya 4 minggu selepas semua tanda jangkitan telah hilang. Prasyarat untuk rawatan yang berjaya ialah penyingkiran kateter, shunt dan instrumen yang serupa, dan pembetulan ICP.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Endokarditis Candidal, perikarditis dan flebitis

Endokarditis Candidal, perikarditis dan flebitis biasanya merupakan manifestasi ODC. Endokarditis candidal terpencil, perikarditis dan flebitis jarang berkembang, terutamanya pada pesakit selepas pembedahan jantung, dalam penagih dadah suntikan.

Simptom

Manifestasi klinikal endokarditis mikotik adalah serupa dengan endokarditis etiologi bakteria: gambaran auskultasi kerosakan injap, peningkatan kegagalan jantung, demam tahan antibiotik. Injap aorta dan mitral terlibat dalam lesi. EchoCG mendedahkan tanda-tanda endokarditis ketuat. Perikarditis dan flebitis jarang berlaku, tidak mempunyai ciri klinikal kecuali kekurangan kesan daripada terapi antibakteria.

Diagnostik

Diagnosis adalah berdasarkan pengesanan Candida spp dalam bahan dari injap jantung yang terjejas, endokardium, dll. Kaedah diagnostik serologi belum dibangunkan. Di samping itu, diagnosis ditubuhkan apabila tanda-tanda ciri kerosakan kardiovaskular dikesan pada pesakit dengan kandidemia dan ODC. Semasa peperiksaan, adalah perlu untuk mengecualikan kerosakan pada organ dan sistem lain. Kriteria diagnostik ialah tanda-tanda klinikal dan instrumental (echoCG, dsb.) endokarditis, perikarditis atau flebitis dalam kombinasi dengan pengesanan Candida spp semasa kultur darah, cecair perikardial atau semasa pemeriksaan histologi dan kultur biopsi.

Rawatan

Asas rawatan adalah pembedahan pembuangan injap jantung yang dijangkiti, reseksi kawasan terjejas urat periferal dan perikardium dalam kombinasi dengan penggunaan jangka panjang agen antikulat. Pilihan optimum terapi antikulat belum ditentukan. Caspofungin, amphotericin B atau fluconazole biasanya ditetapkan, bergantung pada jenis patogen dan keadaan pesakit. Tempoh penggunaan antikulat biasanya dari 2 hingga 12 bulan, sekurang-kurangnya 6 minggu selepas rawatan pembedahan. Sekiranya tidak mungkin untuk mengeluarkan injap yang terjejas, profilaksis sepanjang hayat kambuh dengan flukonazol pada 3 mg / (kg x hari) adalah perlu. Selepas selesai rawatan, pemerhatian pesakit selama sekurang-kurangnya 1 tahun ditunjukkan.

[ 30 ]

Endophthalmitis Candidal

Endophthalmitis Candidal adalah keradangan membran dalaman mata yang disebabkan oleh Candida spp dengan pembentukan abses dalam badan vitreous. Endophthalmitis Candidal berkembang sebagai komplikasi dalam 2-10% pesakit dengan ODC. Endophthalmitis candidal terpencil jarang berlaku, contohnya, dengan penggunaan ubat intravena yang berpanjangan atau dalam pengguna dadah suntikan.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Gambar klinikal

Aduan utama adalah penurunan ketajaman penglihatan, sakit mata, bengkak sederhana pada kelopak mata dan konjunktiva. Pemeriksaan mendedahkan edema kornea, hipopion atau eksudat fibrin dalam ruang anterior mata, fokus putih-kuning dengan tepi kabur pada retina, kelegapan fokus atau meresap badan vitreous. Kemajuan boleh membawa kepada panophthalmitis, kehilangan mata, dan kerosakan pada sistem saraf pusat.

Diagnostik

Diagnosis biasanya ditubuhkan dengan mengenal pasti perubahan ciri semasa oftalmoskopi pada pesakit dengan kandidemia dan ODC. Kerosakan terpencil pada organ visual dikesan kurang kerap. Dalam kes sedemikian, pemeriksaan ditunjukkan untuk mengenal pasti fokus penyebaran dalam organ lain. Kriteria diagnostik adalah tanda-tanda klinikal dan oftalmoskopik endophthalmitis dalam kombinasi dengan pengasingan Candida spp daripada badan vitreous, darah atau fokus penyebaran lain.

Rawatan

Asas rawatan adalah penggunaan jangka panjang ubat antikulat; dalam kes kerosakan pada badan vitreous, rawatan pembedahan adalah berkesan. Pilihan ubat bergantung pada jenis patogen dan keadaan pesakit. Tempoh penggunaan antikulat biasanya dari 6 hingga 12 minggu. Keberkesanan pengenalan ubat antikulat ke dalam badan vitreous belum ditentukan.

[ 42 ]

Diagnosis kandidiasis invasif

Diagnostik adalah berdasarkan pengesanan Candida spp. dalam darah dan substrat lain yang biasanya steril. Kaedah diagnostik serologi standard belum dibangunkan. Pada pesakit yang mempunyai faktor risiko dan tanda-tanda klinikal yang disyaki candidemia dan ODC, langkah-langkah diagnostik perlu dijalankan dengan segera. Adalah perlu untuk menentukan jenis patogen, kerana pilihan ubat antikulat bergantung pada ini. Adalah sangat penting untuk menilai kelaziman proses patologi dan mengenal pasti fokus penyebaran, kerana ini mempengaruhi sifat rawatan.

Kaedah diagnostik:

• kultur darah berulang pada media khusus (Saburo, agar wort) - 2 kali sehari selama sekurang-kurangnya 3 hari,
• pusat serpihan distal kateter intravaskular,
• mikroskop dan kultur biosubstrat (bahan dari pharynx, air kencing, najis, cecair lavage bronkial, pelepasan dari longkang dan luka) untuk menentukan tahap penjajahan cetek,
• CT atau X-ray paru-paru,
• CT atau ultrasound rongga perut,
• oftalmoskopi dengan pelebaran pupil,
• biopsi lesi,
• mikroskop, kultur, pemeriksaan histologi bahan biopsi,
• penentuan mandatori jenis patogen yang dikesan semasa menyemai mana-mana biosubstrat yang biasanya steril.

Kriteria diagnostik:

• candidemia - pengasingan tunggal Candida spp semasa kultur darah yang diperoleh daripada pesakit dengan suhu badan>38 °C atau tanda-tanda lain tindak balas keradangan umum,
• kandidiasis tersebar akut - kandidemia dalam kombinasi dengan pengesanan Candida spp semasa pemeriksaan histologi dan/atau penyemaian bahan dari tisu dalam (termasuk tisu subkutaneus) atau pengesanan Candida spp semasa pemeriksaan histologi dan/atau penyemaian bahan dari tisu dalam dua atau lebih penyetempatan.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Rawatan candidiasis invasif

Sekiranya tanda-tanda candidiasis invasif dikesan, terapi antikulat dimulakan dengan segera; pemberian antimikotik lewat hanya selepas pengasingan berulang Candida spp daripada darah dan substrat lain meningkatkan kematian. Ubat untuk rawatan candidiasis invasif ialah caspofungin, fluconazole, vorikonazol, dan amphotericin. Keberkesanan ubat-ubatan ini dalam candidemia dan ODC berkisar antara 66 hingga 81%. Ketoconazole dan itraconazole tidak digunakan kerana bioavailabiliti yang berubah-ubah apabila diambil secara lisan. Semua pesakit dengan kandidiasis invasif disyorkan untuk melakukan penyingkiran awal (penggantian) semua kateter intravaskular dan sumber patogen lain yang mungkin (kateter kencing, shunt, prostesis, dll.).

Komponen penting rawatan ialah penghapusan atau pengurangan faktor risiko (pemberhentian atau pengurangan dos glukokortikoid, pengoptimuman penggunaan ubat antibakteria, pampasan diabetes mellitus, dll.).

Disebabkan oleh kecekapan diagnostik yang tidak mencukupi dan kematian yang boleh dikaitkan dengan kandidiasis invasif yang tinggi, terapi antikulat empirikal digunakan secara meluas - preskripsi antimikotik kepada pesakit yang mempunyai risiko tinggi kandidiasis invasif sebelum pengesahan makmal.

Pilihan ubat antikulat bergantung pada keadaan klinikal dan umur pesakit, serta jenis patogen dan kepekaannya terhadap agen antikulat.

Pilihan ubat antikulat untuk rawatan kandidemia, kandidiasis tersebar akut

Keadaan pesakit tidak stabil (kejutan, kegagalan pernafasan sawan, dll.)	Caspofungin secara intravena 70 mg/hari pada hari pertama, kemudian 50 mg/hari secara intravena pada hari-hari berikutnya, amphotericin B 0.6 mg/(kg x hari), vorikonazol secara intravena pada 6 mg/kg dalam 2 dos pada hari pertama, kemudian 4 mg/kg dalam 2 dos
Berat lahir sangat rendah bayi baru lahir	Amfoterisin B 0.6-1.0 mg/(kg hari), flukonazol 5-12 mg/(kg hari)
Jenis patogen belum ditentukan.	Caspofungin secara intravena 70 mg/hari pada hari pertama, pada hari-hari berikutnya 50 mg/hari secara intravena amphotericin B 10 mg/(kg x hari)
Patogen C. glabrata	Amfoterisin B 0.8-1.0 mg/(kg x hari), caspofungin secara intravena 70 mg/hari pada hari pertama, pada hari-hari berikutnya 50 mg/hari secara intravena flukonazol 12 mg/(kg x hari)
Agen penyebabnya ialah C. krusei	Caspofungin secara intravena 70 mg/hari pada hari pertama, kemudian 50 mg/hari secara intravena pada hari-hari berikutnya, vorikonazol secara intravena 6 mg/kg dalam 2 dos pada hari 1 kemudian 4 mg/kg dalam 2 dos
Ejen penyebabnya ialah C. lusitaniae C. guillermondii	Flukonazol 6.0 mg/(kg x hari), caspofungin secara intravena 70 mg/hari pada hari pertama, 50 mg/hari secara intravena pada hari-hari berikutnya, vorikonazol secara intravena 6 mg/kg dalam 2 dos pada hari pertama, kemudian 4 mg/kg dalam 2 dos
Patogen C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis	Flukonazol 6.0 mg/(kg x hari), amphotericin B 0.6 mg/kg/hari, caspofungin secara intravena 70 mg/hari pada hari pertama, kemudian 50 mg/hari secara intravena pada hari-hari berikutnya, vorikonazol secara intravena 6 mg/kg dalam 2 dos pada hari pertama, kemudian 4 mg/kg dalam 2 dos

Dalam pesakit yang tidak stabil secara klinikal, serta sehingga patogen dikenal pasti, ubat antikulat dengan risiko rendah rintangan patogen (cth, caspofungin atau amphotericin B) harus ditetapkan. Dalam pesakit sedemikian, penggunaan flukonazol tidak ditunjukkan kerana aktiviti mikostatiknya dan kebarangkalian tinggi rintangan patogen terhadap flukonazol. Fluconazole digunakan selepas keadaan pesakit telah stabil dan patogen, biasanya sensitif kepada flukonazol, telah dikenal pasti (C albicans, C tropicalis, C parapsilosis, C lusitaniae, C guillermondii).

Pada bayi baru lahir, kebanyakan patogen sensitif terhadap amphotericin B dan fluconazole, dan nefrotoksisiti amphotericin B adalah lebih rendah daripada orang dewasa. Ubat pilihan ialah amphotericin B dan fluconazole; apabila menggunakan yang terakhir, ciri farmakokinetik bayi pramatang harus diambil kira. Fluconazole tidak ditetapkan kepada pesakit yang sebelum ini menerima ubat ini secara profilaktik. Jika amphotericin B atau fluconazole tidak berkesan atau toksik, caspofungin boleh digunakan.

Di samping itu, apabila menetapkan agen antikulat, keadaan epidemiologi tempatan harus diambil kira. Jika kekerapan pengesanan bukan albicans Candida spp. adalah tinggi dalam institusi atau jabatan perubatan, ubat spektrum luas, seperti caspofungin atau amphotericin B, ditetapkan terlebih dahulu, dan selepas keadaan pesakit telah stabil dan patogen telah dikenal pasti, flukonazol ditetapkan. Pilihan ubat juga dipengaruhi oleh profilaksis antikulat atau terapi empirikal sebelumnya. Jika pesakit menerima fluconazole atau itraconazole sebelum permulaan candidiasis invasif, ubat kelas lain ditetapkan, iaitu caspofungin atau amphotericin B.

Kesan terapi antikulat jika tiada kemerosotan pesat keadaan pesakit dinilai pada hari ke-4-7. Ketidakberkesanan rawatan candidemia dan ODC mungkin disebabkan oleh rintangan patogen kepada agen antikulat, kolonisasi kateter intravaskular dan kencing, prostesis vaskular atau injap jantung, imunosupresi berterusan, kehadiran fokus penyebaran yang memerlukan rawatan pembedahan (endokarditis, flebitis, abses, dll.). Itulah sebabnya, jika rawatan awal tidak berkesan, agen antikulat kelas yang berbeza ditetapkan, dengan mengambil kira jenis dan sensitiviti patogen, pesakit diperiksa semula untuk mengenal pasti fokus penyebaran, kemungkinan sumber jangkitan dikeluarkan dan, jika perlu, rawatan pembedahan dilakukan.

Terapi antikulat diteruskan sekurang-kurangnya 2 minggu selepas kehilangan semua tanda klinikal candidiasis invasif dan pengesanan terakhir.

Candida spp dalam darah dan kultur biosubstrat daripada lesi. Selepas selesai rawatan, pemerhatian selama sekurang-kurangnya 2 bulan ditunjukkan untuk mengecualikan berlakunya fokus lewat penyebaran hematogen, termasuk retinitis, osteomielitis, dll.

Pencegahan antikulat candidiasis invasif

Penggunaan antimikotik untuk pencegahan utama kandidiasis invasif ditunjukkan hanya untuk pesakit yang mempunyai risiko tinggi (sekurang-kurangnya 10%) komplikasi ini. Insiden mycoses invasif dikurangkan hanya dengan penggunaan prophylactic antimikotik sistemik dalam dos yang mencukupi (contohnya, fluconazole), dan penggunaan poliena oral yang tidak boleh diserap (nystatin, natamycin, levorin) tidak berkesan.

Penggunaan profilaksis dos rendah flukonazol, serta profilaksis antikulat dalam kumpulan pesakit dengan risiko rendah kandidiasis invasif, tidak berguna dan berbahaya, kerana ia membawa kepada kesan buruk dan interaksi ubat, menyumbang kepada pemilihan patogen yang tahan terhadap ubat antikulat, dan meningkatkan kos rawatan.

Sebagai tambahan kepada penggunaan agen antikulat, syarat penting untuk mengurangkan kejadian kandidiasis invasif adalah pematuhan ketat kepada peraturan aseptik (termasuk mencuci tangan secara menyeluruh), penjagaan optimum kateter vaskular dan kencing, dan penggunaan ubat antibakteria yang mencukupi.

Profilaksis utama candidiasis cetek tidak ditunjukkan. Kaedah berkesan profilaksis antikulat primer aspergillosis invasif dan mycoses lain pada pesakit di unit rawatan rapi belum dibangunkan.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Pencegahan candidiasis invasif selepas pembedahan

Profilaksis antikulat di ICU tidak sepatutnya menjadi rutin. Ia harus dikhaskan untuk unit dengan insiden kandidiasis invasif yang tinggi, walaupun teknik aseptik, penjagaan kateter yang teliti, dan pengoptimuman penggunaan antibakteria.

Profilaksis antikulat hanya sesuai dalam kumpulan pesakit dengan kekerapan perkembangan kandidiasis invasif lebih daripada 10%, contohnya, pada pesakit dengan perforasi gastrousus berulang. Di samping itu, kombinasi faktor risiko berikut digunakan untuk mengenal pasti pesakit yang mempunyai risiko kandidiasis invasif lebih daripada 10%. Peramal penting candidiasis invasif pada pesakit di unit rawatan rapi adalah kolonisasi cetek multifokal Candida spp membran mukus dan kulit, yang berkembang 5-6 hari sebelum kandidiasis invasif di hampir semua pesakit.

Ubat pilihan untuk profilaksis antikulat di unit rawatan rapi adalah flukonazol pada dos 400 mg sehari, digunakan sehingga keadaan pesakit stabil dan faktor risiko untuk perkembangan kandidiasis invasif hilang.

Penggunaan dos rendah flukonazol, serta azole lain (ketoconazole, itraconazole) atau polyenes (nystatin, dll.) Tidak berkesan dan membawa kepada pemilihan Candida spp. tahan terhadap antijamur. Petunjuk untuk profilaksis:

• perforasi berulang saluran gastrousus,
• nekrosis pankreas yang dijangkiti,
• kehadiran dua atau lebih faktor risiko candidiasis invasif (kateter intravena, penggunaan antibiotik spektrum luas, pankreatitis, HD, pemakanan parenteral, penggunaan steroid sistemik dalam masa 3 hari sebelum ICU, penggunaan imunosupresan dalam tempoh 7 hari sebelum ICU), dalam kombinasi dengan kolonisasi cetek yang meluas (dua atau lebih lokus yang tidak berkaitan) dengan Candida spp.
• Tinggal di ICU selama lebih daripada 3 hari, kehadiran tiga faktor risiko untuk candidiasis invasif (kateter intravena, pengudaraan mekanikal, penggunaan antibiotik spektrum luas selama lebih daripada 3 hari), dalam kombinasi dengan salah satu daripada faktor risiko berikut: pembedahan abdomen, pemakanan parenteral, HD, pankreatitis, penggunaan steroid sistemik dalam tempoh 3 hari sebelum ICU, penggunaan imunosupresan 7 hari sebelum ICU.

Pilihan ubat antikulat adalah fluconazole 400 mg/hari - sehingga keadaan pesakit stabil.

Pencegahan candidiasis invasif pada bayi pramatang berat lahir sangat rendah

Profilaksis antikulat digunakan di jabatan dengan insiden kandidiasis invasif yang tinggi, walaupun mematuhi peraturan aseptik, penjagaan kateter yang teliti, dan pengoptimuman penggunaan ubat antibakteria. Keberkesanan profilaksis antikulat telah ditubuhkan dalam ujian klinikal terkawal. Dalam pesakit sedemikian, penggunaan profilaksis flukonazol membawa kepada penurunan dalam kematian yang boleh dikaitkan.

Kekerapan pentadbiran fluconazole bergantung pada umur kanak-kanak. Profilaksis antikulat diteruskan sepanjang tempoh penginapan kanak-kanak di unit rawatan rapi.

Petunjuk untuk profilaksis: bayi baru lahir dengan tempoh kehamilan kurang daripada 32 minggu dan berat badan kurang daripada 1500 g semasa lahir.

Pilihan ubat antikulat adalah flukonazol 3 mg/kg 1-2 minggu kehidupan - setiap 72 jam, 3-4 minggu kehidupan - setiap 48 jam, dari minggu ke-5 kehidupan - setiap 24 jam.

Pencegahan candidiasis invasif dalam penerima pemindahan hati

Keberkesanan profilaksis antikulat telah ditubuhkan dalam ujian klinikal terkawal. Profilaksis dilakukan jika penerima pemindahan hati mempunyai faktor risiko. Tempoh penggunaan liposomal amphotericin B ialah 5 hari, flukonazol - 10 minggu atau sehingga faktor risiko lega.

Petunjuk untuk pencegahan:

• kehadiran dua atau lebih faktor risiko di atas dalam penerima pemindahan hati,
• ulangi pemindahan hati,
• tahap kreatinin melebihi 2.0 mg,
• choledochojejunostomy,
• penggunaan lebih daripada 40 unit komponen darah semasa pembedahan,
• pengesanan kolonisasi cetek dengan Candida spp dalam masa dua hari sebelum dan tiga hari selepas pembedahan.

Memilih ubat antikulat:

• flukonazol 400 mg / hari,
• liposomal amphotericin B pada 1 mg/(kg x hari).

Apakah prognosis untuk kandidiasis invasif?

Didapati bahawa dengan candidemia, kebarangkalian hasil maut pesakit semasa kemasukan ke hospital meningkat sebanyak 1.8-2.5 kali. Pada orang dewasa, kematian keseluruhan dalam masa 30 hari selepas pengesanan kandidemia dan ADC adalah 30-70%, kematian yang boleh dikaitkan ialah 10-49%. Pada masa yang sama, kira-kira separuh daripada pesakit mati dalam 14 hari pertama selepas pengesanan kandidemia. Didapati bahawa kematian keseluruhan dan boleh dikaitkan dengan ketara berkurangan dengan penyingkiran (penggantian) CVC, terapi antikulat awal dan berpanjangan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan ialah indeks APACHE dan lebih daripada 18, neoplasma malignan, penggunaan kateter kencing dan arteri, jantina lelaki, penggunaan glukokortikoid. Pada bayi pramatang, kematian keseluruhan dalam tempoh 30 hari selepas pengesanan kandidemia dan ADC adalah 32-40%. Jenis patogen juga mempunyai kepentingan prognostik. Contohnya, candidemia dan C. krusei, C. glabrata dan C. albicans menyebabkan kadar kematian keseluruhan dan boleh dikaitkan yang tinggi berbanding C. parapsilosis.