Diagnosis lupus eritematosus sistemik

Diagnosis lupus erythematosus sistemik dibuat berdasarkan gabungan tanda-tanda klinikal, instrumental, makmal dan morfologi yang terdapat pada pesakit, yang memerlukan pemeriksaan menyeluruh.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostik makmal lupus erythematosus sistemik

Ujian darah klinikal. Tempoh aktif lupus erythematosus sistemik dicirikan oleh peningkatan ESR, perkembangan leukopenia dengan limfopenia, dan anemia hemolitik dengan tindak balas Coombs positif didapati kurang kerap. Anemia hipokromik mungkin akibat daripada proses keradangan kronik dan mabuk, pendarahan tersembunyi, dsb.

Trombositopenia (biasanya sederhana) biasanya didiagnosis pada pesakit dengan APS sekunder. Dalam sesetengah kes, trombositopenia autoimun berkembang, disebabkan oleh kemunculan antibodi kepada platelet.

Analisis air kencing am. Proteinuria, hematuria, leukocyturia, cylindruria dengan tahap keterukan yang berbeza-beza dikesan, berkaitan dengan jenis dan aktiviti lupus nefritis.

Ujian darah biokimia. Perubahan dalam parameter biokimia tidak spesifik, kajian mereka dijalankan untuk menilai fungsi pelbagai organ dan sistem. Peningkatan tahap protein C-reaktif bukanlah tipikal untuk lupus erythematosus sistemik, ia biasanya diperhatikan apabila jangkitan sekunder berlaku.

Diagnostik imunologi sistemik lupus erythematosus

ANF (antibodi antinuklear) ialah kumpulan antibodi heterogen yang bertindak balas dengan pelbagai komponen nukleus. Kepekaan ujian ini sangat ketara (95% pesakit dengan sistemik lupus erythematosus), tetapi kekhususan adalah rendah (ia sering ditentukan pada pesakit dengan penyakit reumatik dan bukan reumatik lain).

Antibodi kepada DNA beruntai dua didaftarkan dalam 20-70% pesakit dengan lupus erythematosus sistemik. Mereka sangat spesifik untuk lupus erythematosus sistemik, tahap mereka biasanya berkorelasi dengan aktiviti penyakit, terutamanya dengan kehadiran lupus nefritis.

Antibodi antihistone adalah lebih ciri sindrom seperti lupus yang disebabkan oleh dadah; dalam lupus erythematosus sistemik mereka dikaitkan dengan perkembangan arthritis.

Antibodi kepada antigen Sm sangat spesifik untuk lupus erythematosus sistemik, tetapi ia dikesan hanya dalam 20-30% pesakit.

Titer rendah AT kepada ribonukleoprotein nuklear kecil yang direkodkan dalam lupus erythematosus sistemik biasanya dikaitkan dengan sindrom Raynaud dan leukopenia; titer tinggi mereka ditemui pada pesakit dengan penyakit tisu penghubung campuran.

Antibodi kepada SS-A/Ro-antigen, SS-B/La-antigen adalah kurang ciri lupus eritematosus sistemik, dikaitkan dengan limfopenia, trombositopenia, fotodermatitis dan fibrosis pulmonari. Mereka dikesan dalam 60-80% pesakit dengan sindrom Sjögren, antigen ini juga merupakan ciri lupus subakut kulit dan akibat dadah.

Antibodi anti-cardiolipin (ACL), antibodi kepada S2 glikoprotein 1, antikoagulan lupus dikesan dalam purata 60% kanak-kanak dengan lupus erythematosus sistemik. Ini adalah penanda APS sekunder.

Faktor reumatoid (autoantibodi kelas IgM yang bertindak balas dengan serpihan Fc IgG) sering diperhatikan pada kanak-kanak dengan lupus erythematosus sistemik yang mempunyai sindrom artikular yang teruk.

Sel LE ialah neutrofil polimorfonuklear (kurang kerap eosinofil atau basofil) dengan nukleus sel terfagosit atau serpihan individu daripadanya, terbentuk dengan kehadiran antibodi kepada kompleks DNA-histone. Sel-sel ini didapati secara purata dalam 70% kanak-kanak dengan sistemik lupus erythematosus.

Penurunan dalam jumlah aktiviti hemolitik pelengkap (CH50) dan komponennya (C3, C4) biasanya dikaitkan dengan aktiviti nefritis lupus dan dalam beberapa kes mungkin akibat daripada kekurangan yang ditentukan secara genetik.

Kaedah instrumental diagnostik lupus erythematosus

Sistem muskuloskeletal: X-ray tulang dan sendi, ultrasound sendi dan tisu lembut, MRI (jika ditunjukkan), densitometri.

Sistem pernafasan: X-ray dada (sekurang-kurangnya sekali setahun), CT dada (jika ditunjukkan), ekokardiografi (untuk mengesan hipertensi pulmonari).

Sistem kardiovaskular: ECG, ekokardiografi, pemantauan ECG Holter (jika ditunjukkan).

Saluran gastrousus: ultrasound organ perut, esophagogastroduodenoscopy, CT dan MRI (jika ditunjukkan).

Sistem saraf: jika ditunjukkan - electroencephalography, CT, MRI.

Kriteria klasifikasi Persatuan Rheumatologi Amerika paling banyak digunakan untuk menentukan diagnosis lupus erythematosus sistemik.

Kriteria Persatuan Rheumatologi Amerika untuk diagnosis lupus erythematosus sistemik (1997)

Kriteria	Definisi
Ruam di kawasan zigomatik	Eritema tetap, rata atau terangkat, pada lengkung zigomatik dengan kecenderungan meluas ke lipatan nasolabial
Ruam diskoid	Plak timbul erythematous dengan lesi keratotik dan palam folikel; lesi yang lebih tua mungkin mempunyai parut atropik
Pemekaan foto	Ruam kulit akibat tindak balas luar biasa terhadap pendedahan matahari, berdasarkan sejarah perubatan atau pemerhatian
Ulser mulut	Ulser di dalam mulut atau kawasan nasofaring, biasanya tidak menyakitkan, diperhatikan oleh doktor
Sakit sendi	Artritis nonerosif 2 atau lebih sendi periferi yang dicirikan oleh sakit, bengkak atau efusi
Serositis	A) Pleurisy (sejarah sakit pleura, sapuan geseran pleura pada auskultasi, efusi pleura); B) perikarditis (gosokan geseran perikardial, efusi perikardial, tanda ECG)
Kerosakan buah pinggang	A) Proteinuria berterusan >0.5 g/hari; B) cylindruria (eritrosit, hemoglobin, granular, silinder campuran)
Gangguan neurologi	Sawan atau psikosis yang tidak berkaitan dengan ubat-ubatan atau gangguan metabolik akibat uremia, ketoasidosis, ketidakseimbangan elektrolit
Gangguan hematologi	A) Anemia hemolitik dengan retikulositosis; B) leukopenia (<4x10 9 /l) dengan 2 atau lebih penentuan; B) limfopenia (<1.5x10 9 /l) dalam 2 atau lebih kajian; D) trombositopenia (<100x10 9 /l) tidak dikaitkan dengan pengambilan dadah
Gangguan imun	A) Antibodi kepada DNA asli dalam titer yang tinggi; B) kehadiran antibodi kepada antigen Sm; B) kehadiran AFA: Peningkatan titer antikoagulan lupus (IgM atau IgG); pengesanan antikoagulan lupus dengan kaedah standard; Tindak balas Wasserman positif palsu selama sekurang-kurangnya 6 bulan tanpa ketiadaan sifilis, disahkan oleh tindak balas imobilisasi treponema pucat atau dalam ujian penyerapan antibodi antitreponemal pendarfluor
ANF (antibodi antinuklear)	Peningkatan titer ANF dalam ujian imunofluoresensi atau ujian lain yang serupa, tidak dikaitkan dengan pengambilan ubat yang boleh menyebabkan lupus yang disebabkan oleh dadah

Jika pesakit mempunyai 4 atau lebih tanda dalam mana-mana kombinasi, diagnosis dianggap boleh dipercayai; jika terdapat 3 tanda, diagnosis dianggap berkemungkinan.

Kepekaan kriteria ini ialah 78-96%, dan kekhususan ialah 89-96%.

Peringkat aktiviti lupus erythematosus sistemik

Aktiviti lupus erythematosus sistemik ditentukan berdasarkan keterukan keadaan pesakit, dengan mengambil kira jumlah dan tahap keterukan tanda-tanda klinikal dan makmal penyakit yang sedia ada.

Terdapat 3 darjah aktiviti lupus erythematosus sistemik:

Pada aktiviti tinggi (gred III), demam tinggi, perubahan ketara dalam organ dalaman (nefritis dengan sindrom nefrotik, endomyocarditis, perikarditis dengan efusi dan/atau pleurisy eksudatif), kerosakan teruk pada sistem saraf pusat, kulit (dermatitis), sistem muskuloskeletal (polyarthritis akut dan/atau polimiositis) dan lain-lain yang diperhatikan dalam parameter makmal yang ketara, yang disertai dengan perubahan ketara, a. ESR (lebih daripada 45 mm/j) dan parameter imunologi (peningkatan titer ANF dan antibodi kepada DNA, penurunan ketara dalam jumlah aktiviti hemolitik pelengkap dan komponennya C3, C4).

Krisis lupus didiagnosis pada pesakit dalam keadaan kritikal, dicirikan oleh perkembangan ketidakcukupan fungsi mana-mana organ terhadap latar belakang aktiviti proses patologi yang terlalu tinggi.

Pada aktiviti sederhana (gred II)demam biasanya subfebril, tanda-tanda kerosakan kepada pelbagai organ dinyatakan secara sederhana. Pesakit mungkin mengalami polyarthralgia atau polyarthritis, dermatitis, tindak balas sederhana dari membran serous, nefritis tanpa sindrom nefrotik dan disfungsi buah pinggang, miokarditis, dan lain-lain. ESR meningkat dalam masa 25-45 mm/j, peningkatan titer ANF, antibodi kepada DNA, kompleks imun yang beredar dicatatkan.

Pada aktiviti rendah (ijazah)Keadaan umum pesakit biasanya tidak terganggu, parameter makmal sedikit berubah, tanda-tanda kerosakan pada organ dalaman hanya ditentukan oleh pemeriksaan instrumental yang kompleks. Secara klinikal, tanda-tanda ringan kulit dan sindrom sendi diperhatikan.

Menilai tahap aktiviti proses patologi adalah sangat penting untuk menentukan taktik rawatan pesakit pada setiap peringkat penyakit.

Keadaan remisi ditentukan jika tiada tanda-tanda klinikal dan makmal aktiviti proses dalam pesakit.

Untuk penilaian yang lebih tepat tentang keadaan pesakit semasa pemerhatian dinamik, pelbagai indeks pemarkahan digunakan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Penilaian aktiviti lupus erythematosus sistemik mengikut skala ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)

1. Gejala umum (mana-mana yang berikut x 0.5 mata)

Demam	Suhu pagi melebihi 37.5 C, tidak dikaitkan dengan jangkitan
Kepenatan	Perasaan subjektif peningkatan keletihan

2. Gejala kerosakan sendi (mana-mana yang berikut x 0.5 mata)

Sakit sendi	Artritis nonerosif yang melibatkan 2 atau lebih sendi periferal (pergelangan tangan, sendi interphalangeal distal atau proksimal, sendi metacarpophalangeal)
Arthralgia	Sakit setempat tanpa gejala objektif keradangan 2 atau lebih sendi periferal)

Untuk. Gejala lesi kulit dan membran mukus yang aktif

Ruam erythematous di kawasan malar	Eritema tetap, rata atau timbul, di kawasan malar dengan kecenderungan merebak ke kawasan nasolabial
Ruam umum	Ruam makulopapular yang tidak dikaitkan dengan ubat. Ia boleh berada di mana-mana bahagian badan, tanpa mengira pendedahan matahari.
Ruam diskoid	Plak timbul eritematous atau depigmentasi dengan skala keratik yang melekat atau palam folikel
Vaskulitis kulit	Termasuk ulser digital, purpura, urtikaria, letusan bulosa
Ulser mulut	Ulser di dalam mulut atau nasofaring, biasanya tidak menyakitkan, yang boleh dikesan oleh doktor

3b. Perkembangan simptom kerosakan kulit dan membran mukus (x 1 mata jika tanda-tanda yang disebutkan di atas muncul semula; +1 mata jika peningkatan dalam keterukan tanda diperhatikan selepas pemerhatian terakhir)
4. Myositis (x 2 mata jika disahkan oleh peningkatan paras CPK dan/atau EMG atau pemeriksaan histologi)
5. Perikarditis (x 1 mata jika disahkan oleh ECG atau EchoCG atau dengan mendengar sapuan geseran perikardial semasa auskultasi)
6. Tanda-tanda lesi usus (mana-mana x 2 mata berikut)
Vaskulitis usus	Tanda-tanda jelas vaskulitis usus akut
Peritonitis aseptik	Efusi perut tanpa ketiadaan jangkitan
7. Gejala gangguan pulmonari (mana-mana yang berikut x 1 mata)
Pleurisy	Pelekat atau eksudatif, disahkan oleh auskultasi atau radiografi)
Pneumonitis	Kelegapan tunggal atau berbilang pada radiograf yang menggambarkan aktiviti penyakit dan tidak dikaitkan dengan jangkitan
Dispnea progresif	-
8. Gejala gangguan psikoneurologi (mana-mana yang berikut x 2 mata)
Sakit kepala/migrain	Permulaan baru-baru ini, berterusan atau keras hati, sukar dirawat dengan analgesik dan mudah dirawat dengan kortikosteroid
Epilepsi	Sawan kecil atau besar dan sindrom koreokinetik yang tidak berkembang akibat kesan buruk ubat atau gangguan metabolik
Strok	-
Encephalopathy	Mengurangkan ingatan, orientasi, persepsi dan numerasi
Psikosis	Jika ubat tidak berkesan
9a. Gejala kerosakan buah pinggang (mana-mana yang berikut x 0.5 mata)
Proteinuria	Proteinuria harian >0.5 g/hari
Sedimen air kencing	Erythrocyturia, cylindruria
Hematuria	Makroskopik atau mikroskopik
Meningkatkan tahap kreatinin atau mengurangkan pelepasan kreatinin	"
9b. Perkembangan simptom kerosakan buah pinggang (x 2 mata jika mana-mana tanda kerosakan buah pinggang di atas diperhatikan semula atau diperhatikan menjadi lebih teruk berbanding pemerhatian terakhir)
10. Tanda-tanda gangguan hematologi (mana-mana yang berikut x 1 mata)
Anemia bukan hemolitik	Anemia hipokromik atau normokromik Coombs-negatif tanpa retikulositosis)
Anemia hemolitik	Anemia hemolitik Coombs-positif dengan retikulositosis
Leukopenia	<3500 atau limfopenia <1500/µl
Trombositopenia	<100,000vmkl
11. ESR	<25 mm/j tanpa sebab lain
12. Hypocomplementemia (mana-mana x 1 mata berikut)
SZ	Resapan jejari atau nephelometry
CH50	Kaedah hemolitik standard
12b. Membangunkan hipokomplementemia (x 1 mata dengan penurunan ketara dalam tahap komplemen (C4) berbanding pemerhatian terakhir

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Skor akhir

Jika myositis, gejala gangguan psikoneurologi dan kerosakan buah pinggang adalah satu-satunya yang direkodkan antara mata 1-10, tambah 2 mata. Jika pengiraan tidak menghasilkan nombor bulat, ia hendaklah dibundarkan ke bawah jika nilainya kurang daripada 6 dan ke atas jika nilainya lebih daripada 6. Jika markah akhir lebih daripada 10, ia hendaklah dibundarkan kepada 10.

Penilaian aktiviti lupus eritematosus sistemik menggunakan skala SLEDAI-2K

Mata	SLEDAI-akaun	Simptom	Definisi
8	-	Kejang epilepsi	Permulaan baru-baru ini. Penyebab metabolik, berjangkit dan ubat harus dikecualikan.
8		Psikosis	Keupayaan terjejas untuk melakukan aktiviti biasa disebabkan oleh perubahan ketara dalam persepsi realiti, termasuk halusinasi, pemikiran resah, kebolehan berpersatuan berkurangan dengan ketara, keletihan proses pemikiran, pemikiran tidak logik yang ketara, tingkah laku pelik tidak teratur atau katatonik. Harus dibezakan daripada keadaan serupa yang disebabkan oleh uremia atau dadah
8		Sindrom otak organik	Fungsi mental terjejas dengan gangguan orientasi, ingatan atau kebolehan intelektual lain dengan permulaan akut dan simptom klinikal yang berubah-ubah, termasuk kekaburan kesedaran dengan penurunan keupayaan untuk menumpukan perhatian dan ketidakupayaan untuk mengekalkan perhatian kepada persekitaran, ditambah sekurang-kurangnya dua daripada yang berikut: persepsi terjejas, pertuturan tidak koheren, insomnia atau mengantuk siang hari, penurunan atau peningkatan aktiviti psikomotor. Kesan metabolik, berjangkit dan ubat harus dikecualikan
8		Kecacatan penglihatan	Perubahan retina (termasuk badan selular, pendarahan, eksudat serous, atau pendarahan dalam koroid) atau neuritis optik. Harus dibezakan daripada gangguan yang disebabkan oleh hipertensi, jangkitan, kesan dadah
8	-	Disfungsi saraf kranial	Neuropati deria atau motor baru pada saraf kranial
8	-	Sakit kepala	Sakit kepala berterusan yang teruk yang tidak bertindak balas terhadap analgesik narkotik
8	-	Gangguan peredaran serebrum	Kemalangan serebrovaskular yang baru berlaku. Harus dibezakan daripada gangguan yang timbul akibat aterosklerosis.
8		Vaskulitis	Ulser, gangren, nodul yang menyakitkan pada jari, infarksi periungual, pendarahan, atau penemuan biopsi atau angiogram yang menunjukkan vaskulitis
4	-	Sakit sendi	>2 sendi yang menyakitkan dengan tanda-tanda keradangan (bengkak atau efusi)
4	~	Myositis	Kesakitan/kelemahan otot proksimal yang dikaitkan dengan paras CPK/aldolase yang tinggi, atau penemuan EMG atau biopsi yang konsisten dengan myositis
4	-	Cylindruria	Tuangan sel darah berbutir atau merah
4		Hematuria	>5 eritrosit dalam bidang pandangan. Hematuria yang disebabkan oleh urolithiasis, jangkitan dan sebab lain harus dikecualikan.
4	-	Proteinuria	>0.5 g/hari
4	-	Leukocyturia	>5 leukosit dalam bidang pandangan. Kemungkinan penyebab berjangkit leukocyturia harus dikecualikan.
2	-	Ruam kulit	Ruam inflamasi
2	-	Alopecia	Peningkatan keguguran rambut fokus atau meresap
2	-	Ulser membran mukus	Ulser membran mukus mulut dan hidung
2	-	Pleurisy	Sakit dada dengan sapuan geseran pleura atau efusi pleura atau efusi pleura
2	-	Perikarditis	Sakit perikardial dengan salah satu daripada yang berikut: sapuan geseran perikardial, pengesahan elektrokardiografi atau echographic
2	-	Pelengkap yang rendah	Penurunan tahap CH50, C3 atau C4 di bawah had bawah norma (mengikut makmal ujian)
2	-	Tahap anti-DNA yang tinggi	>25% Farr mengikat atau melebihi julat rujukan makmal ujian
1	-	Demam	>38 C, punca berjangkit harus dikecualikan
1	-	Trombositopenia	< 100x10 7 l, faktor pendedahan dadah harus dikecualikan
1	-	Leukopenia	<3x10 9 /l, pendedahan dadah harus dikecualikan

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Jumlah markah SLEDAI

Lajur skor SLEDAI dimasukkan dengan mata jika simptom itu hadir pada masa peperiksaan atau berlaku dalam tempoh 10 hari sebelum peperiksaan. SLEDAI-1K, tidak seperti skala SLEDAT, membenarkan aktiviti berterusan yang dikaitkan dengan kehadiran ruam kulit, ulser membran mukus, alopecia dan proteinuria. Skala SLEDAI hanya mengambil kira kambuh semula atau kejadian utama tanda-tanda seperti ruam kulit, alopecia, ulser membran mukus dan proteinuria, manakala skala SLEDAI-2K mengambil kira sebarang varian tanda ini (baru timbul, berulang, aktiviti berterusan).

Diagnosis pembezaan lupus erythematosus

Dalam kebanyakan kanak-kanak (>80%), gambaran klinikal polysyndromic dengan tanda-tanda kerosakan pada pelbagai organ dan sistem biasanya berkembang dalam beberapa minggu (kurang kerap bulan) dari permulaan simptom pertama. Jika pesakit mempunyai "rama-rama" lupus, diagnosis biasanya ditubuhkan awal dari permulaan penyakit. Kesukaran dalam mendiagnosis lupus erythematosus sistemik timbul tanpa ketiadaan ruam eritematous ciri pada kanak-kanak. Diagnostik pembezaan dalam kes sedemikian mesti dijalankan dengan penyakit yang mempunyai gambaran klinikal polysyndromic:

• bentuk sistemik reumatik arthritis rheumatoid remaja, dermatomiositis juvana, demam reumatik akut, penyakit Henoch-Schonlein, sindrom antiphospholipid primer, polyarteritis nodosa, polyarteritis mikroskopik, dll.;
• penyakit hematologi: anemia hemolitik, ITP;
• penyakit limfoproliferatif: limfogranulomatosis, limfoma;
• penyakit berjangkit: borreliosis (penyakit Lyme), hepatitis B dan C dengan manifestasi extrahepatic, batuk kering, sifilis, yersiniosis, jangkitan HIV, dll.;
• penyakit radang usus: kolitis ulseratif tidak spesifik dengan manifestasi sistemik, penyakit Crohn;
• penyakit buah pinggang: glomerulonephritis, dll.;
• endokarditis infektif;
• lupus yang disebabkan oleh dadah dan sindrom seperti lupus paraneoplastik.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]