Diagnosis aneurisme pecah

Diagnosis pecah aneurisme adalah berdasarkan gambaran klinikal yang diterangkan di atas dan kaedah penyelidikan tambahan. Umur dan maklumat tentang penyakit bersamaan (vaskulitis, diabetes, penyakit darah, hipertensi buah pinggang, hipertensi) sentiasa diambil kira.

Selalunya, aneurisme pecah pada individu muda dan pertengahan umur yang tidak mempunyai sejarah hipertensi arteri, walaupun kehadiran yang terakhir tidak mengecualikan kemungkinan pecah aneurisme. Jika serangan serupa sakit kepala mengejut dengan kesedaran terjejas dan gejala neurologi fokus telah berlaku pada masa lalu, kemungkinan besar terdapat pendarahan akibat aneurisme. Pada masa yang sama, jika terdapat lebih daripada tiga serangan sedemikian dan pesakit secara fungsional dipelihara, adalah wajar mempertimbangkan pecahnya kecacatan arteriovenous, kerana perjalanannya kurang teruk.

Kaedah penting ialah mengukur tekanan darah di kedua-dua arteri brachial. Hipertensi arteri pada individu yang tidak pernah mengalaminya sebelum ini mengesahkan andaian kemungkinan pendarahan dari aneurisme.

Kaedah yang mudah, boleh diakses dan bernilai diagnostik untuk mengesahkan pendarahan subarachnoid ialah tusukan lumbar. Ia boleh dilakukan dalam beberapa jam akan datang selepas pecah dan benar-benar ditunjukkan dengan kehadiran sindrom meningeal.

Kontraindikasi untuk tusukan lumbar adalah:

• sindrom dislokasi;
• penyumbatan laluan cecair serebrospinal;
• gangguan fungsi vital yang teruk: gangguan pernafasan jenis Cheyne-Stokes, Biot, dan terminal; tekanan darah tidak stabil dengan kecenderungan menurun (tekanan sistolik 100 mm dan ke bawah);
• kehadiran hematoma intrakranial di bahagian belakang
• fossa tengkorak.

Ia tidak disyorkan untuk mengeluarkan banyak cecair serebrospinal, kerana ini boleh mencetuskan pendarahan berulang. Ia hanya perlu untuk mengukur tekanan cecair serebrospinal dan mengambil 2-3 ml untuk analisis untuk memastikan bahawa campuran darah dalam cecair serebrospinal bukanlah hasil daripada manipulasi teknikal yang dilakukan secara tidak betul. Seperti yang diketahui, ciri patognomonik pendarahan yang telah berlaku adalah campuran darah yang ketara dalam cecair serebrospinal. Selalunya sukar untuk memahami secara visual sama ada ia adalah darah tulen atau cecair serebrospinal yang dicemari dengan darah. Pengesahan yang terakhir adalah tekanan cecair serebrospinal yang tinggi yang diukur dengan manometer dan ujian mudah yang terdiri daripada meletakkan titisan pada serbet kain kasa (setitis darah mempunyai warna merah seragam, manakala cecair serebrospinal yang diwarnai dengan darah meninggalkan setitik dua warna: di tengah adalah tempat berwarna pekat yang dikelilingi oleh lingkaran cahaya oren atau merah jambu). Jika ini adalah darah yang telah turun dari ruang subarachnoid serebrum, maka semasa sentrifugasi akan terdapat banyak eritrosit hemolisis dalam sedimen, dan hemoglobin bebas dalam supernatan, yang mana warnanya akan menjadi merah jambu atau merah. Apabila menjalankan kajian dalam tempoh tertunda, apabila proses sanitasi cecair serebrospinal sudah dijalankan, yang terakhir akan mempunyai warna xanthochromic. Walaupun dalam kes kemasukan ke hospital lewat, adalah mungkin untuk menentukan kehadiran darah dalam cecair serebrospinal menggunakan analisis spektrofotometri cecair serebrospinal, yang membolehkan pengesanan produk pecahan hemoglobin selepas 4 minggu.

Kaedah moden yang penting untuk mendiagnosis pecah aneurisme dan memantau arteriopati constrictive-stenotic ialah ultrasound Doppler transkranial, yang kepentingannya dalam diagnostik dan pemilihan taktik rawatan adalah sangat penting. Kaedah ini berdasarkan kesan Doppler yang terkenal: isyarat ultrasound yang dipantulkan daripada sel darah yang bergerak mengubah kekerapannya, tahap yang menentukan halaju linear aliran darah. Pecutannya menunjukkan (mengikut undang-undang Bernoulli) penyempitan lumen kapal yang dikaji - angiospasm atau arteriopati. Arteriopati multisegmental dan meresap adalah ciri pecah aneurisme, dan semakin ketara penyempitan lumen, semakin besar halaju aliran darah sistolik dan semakin tinggi indeks denyutan (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; di mana LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

Bergantung kepada ini, arteriopati sederhana, teruk dan kritikal dibezakan. Data ini membolehkan memilih taktik rawatan yang betul. Sekiranya pesakit mempunyai arteriopati kritikal, rawatan pembedahan adalah kontraindikasi. Dopplerography Transcranial dalam dinamik memungkinkan untuk menilai keadaan aliran darah serebrum, berdasarkan mana untuk memilih masa yang optimum untuk campur tangan pembedahan dengan tahap kemerosotan minimum dalam prognosis individu. Seperti yang telah dinyatakan, tempoh sedemikian paling kerap berlaku 12-14 hari selepas pecah aneurisme. Penggunaan Nimotop dari hari pertama pendarahan membolehkan melakukan pembedahan pada tarikh yang lebih awal. Dinamik penyempitan lumen vaskular berkorelasi dengan gambaran klinikal: iskemia yang mendalam disertai dengan kemerosotan keadaan pesakit, peningkatan gejala neurologi fokus, dan gangguan kesedaran yang progresif.

Korelasi yang sama diperhatikan dengan data tomografi terkira paksi (ACT). Yang terakhir ini bukan sahaja mempunyai nilai diagnostik tetapi juga prognostik, membolehkan untuk memilih taktik rawatan yang betul dan meramalkan hasilnya. Data ACT boleh mendedahkan SAH, dalam beberapa kes pengumpulan tempatan darah dalam tangki basal boleh memberikan maklumat mengenai penyetempatan aneurisme yang pecah. Dalam 15-18% pesakit, ACT mendedahkan hematoma intracerebral dengan jumlah yang berbeza-beza, pendarahan intraventrikular. Keterukan sindrom dislokasi adalah sangat penting: ubah bentuk dan anjakan ventrikel serebrum, visualisasi dan keadaan tangki pontine yang menutup. Dalam kes herniasi temporotentorial, tangki tersebut cacat atau tidak dapat dilihat sama sekali, yang mempunyai nilai prognostik yang buruk. Seiring dengan ini, ACT memungkinkan untuk menggambarkan zon edema iskemia otak dengan memperincikan saiz dan penyetempatannya.

Bergantung kepada keterukan keadaan, gambaran klinikal, sonografi Doppler transkranial, ACT, electroencephalography (EEG), tiga darjah keterukan iskemia serebrum yang disebabkan oleh angiospasm - arteriopati dibezakan: pampasan, subkompensasi dan decompensated.

1. Iskemia pampasan dicirikan oleh: keadaan pesakit yang sepadan dengan darjah I-II mengikut HN; gejala fokus yang dinyatakan dengan lemah; CSA dengan penglibatan 2-3 segmen arteri pangkal otak; iskemia mengikut tomografi terkira paksi, meliputi 1-2 lobus otak; jenis II EEG (menurut VV Lebedev, 1988 - gangguan sederhana aktiviti bioelektrik otak, perubahan zon dipelihara. Dalam petunjuk oksipital, irama alfa polimorfik direkodkan, dalam petunjuk anterior-pusat - sedikit menyatakan aktiviti - 0).
2. Iskemia subcompensated: keadaan pesakit yang sepadan dengan gred III mengikut HH; kompleks gejala yang jelas sepadan dengan kawasan kekejangan arteri dan iskemia; penyebaran CSA kepada 4-5 segmen arteri; penyebaran proses iskemia mengikut ACT kepada 2-3 lobus; jenis III EEG (gangguan aktiviti elektrik yang dilafazkan, gangguan irama-a terhadap latar belakang aktiviti polimorfik julat a-0 dengan pendaftaran letusan aktiviti gelombang perlahan serentak dua hala beramplitud tinggi yang berlangsung lebih daripada 1 ms).
3. Iskemia decompensated: keterukan keadaan mengikut gred HN IV-V; gejala neurologi fokus kasar, sehingga kehilangan fungsi sepenuhnya; CSA meluas ke 7 segmen arteri basal atau lebih; prevalens iskemia mengikut ACT ialah 4 lobus atau lebih; perubahan EEG jenis IV (gangguan kasar aktiviti bioelektrik otak, aktiviti yang bersifat serentak dua hala bagi julat A mendominasi semua petunjuk).

Keterukan keadaan pesakit pada hari pertama dari saat pecah aneurisma tidak banyak bergantung pada arteriopati (yang belum mempunyai masa untuk berkembang dan penyempitan arteri adalah disebabkan oleh mekanisme miogenik dan boleh diklasifikasikan sebagai arteriospasm), seperti pada keamatan SAH, penembusan darah ke dalam ventrikel serebrum, semasa kehadiran dan penyetempatan intracerebral77 hari, kehadiran dan penyetempatan. terutamanya pada minggu ke-2, keterukan keadaan terutamanya ditentukan oleh keterukan arteriopati. Dengan mengambil kira corak ini, penggredan di atas tidak boleh diterima sepenuhnya untuk semua tempoh pendarahan dan memungkinkan untuk menentukan risiko pembedahan akibat iskemia yang berkembang dengan kemasukan lewat pesakit menggunakan analisis multifaktorial. Oleh itu, dalam kes pampasan iskemia serebrum, campur tangan pembedahan boleh dilakukan dengan segera, dalam keadaan subkompensasi, persoalan campur tangan diputuskan secara individu. Iskemia decompensated adalah kontraindikasi untuk rawatan pembedahan dan pesakit sedemikian tertakluk kepada terapi konservatif aktif sehingga keadaan mereka bertambah baik (sebagai peraturan, ini menjadi mungkin selepas 3-4 minggu dalam pesakit yang masih hidup).

"Standard emas" dalam diagnosis aneurisma arteri saluran serebrum adalah angiografi serebrum. Ia membolehkan untuk mengenal pasti kantung aneurisma, arteri yang membawanya, keterukan leher dan kadang-kadang kantung anak perempuan (tapak pecah), kehadiran trombi di dalam aneurisme, keterukan dan kelaziman arteriopati. Kandungan maklumat angiografi bergantung pada kaedah penyelidikan dan resolusi keupayaan diagnostik alat angiografi. Angiografi moden dilengkapi dengan sistem pemprosesan matematik komputer imej angiografi, yang membolehkan untuk meningkatkan kontras bahagian arteri yang diperlukan, meningkatkan saiznya, menghapuskan imej struktur tulang dan saluran sekunder yang ditumpangkan pada kawasan yang diperiksa (angiografi penolakan digital). Kaedah ini mempunyai kelebihan berbanding kaedah berbilang siri konvensional kerana keupayaan berikut: membezakan semua kumpulan dalam satu kajian dengan penggunaan agen kontras yang minimum, demonstrasi berterusan pergerakan agen kontras melalui katil vaskular (pemantauan video) dengan keupayaan untuk mengira halaju linear aliran darah; melakukan angiografi berbilang paksi pada mana-mana sudut yang diperlukan.

Ketepatan diagnostik menggunakan teknik ini mencapai 95%. Walau bagaimanapun, kajian angiografi yang dilakukan dalam tempoh akut mungkin negatif palsu. Dalam sesetengah kes (2%), ini mungkin disebabkan oleh pengisian kantung aneurisma dengan jisim trombotik atau kekejangan teruk pada segmen arteri bersebelahan tanpa struktur yang berbeza. Kajian berulang dilakukan selepas 10-14 hari dan membolehkan untuk mengesan aneurisme. Menurut kesusasteraan dunia, struktur patologi ini dikesan dalam 49-61% pesakit dengan SAH. Pendarahan lain disebabkan oleh sebab lain (mikroaneurisme yang tidak dapat dilihat secara angiografi, hipertensi arteri, neoplasma, angiopati amiloid, koagulopati, lesi dinding vaskular aterosklerotik, vaskulitis, telangiectasia hemoragik keturunan).

Kontraindikasi untuk kajian adalah:

• gangguan pernafasan pusat yang teruk (tachypnea, pernafasan tidak normal, penangkapan pernafasan spontan), tachyarrhythmia teruk;
• tekanan arteri sistemik yang tidak stabil dengan kecenderungan untuk hipotensi, termasuk ubat yang disokong pada tahap 100 mm (pada tekanan di bawah 60 mm, semasa angiografi, fenomena "stop-kontras" atau pseudocarotidothrombosis diperhatikan, disebabkan oleh tekanan berlebihan dalam rongga tengkorak lebih tekanan di dalam arteri karotis dalaman yang tidak berlawanan dengan arteri karotis dalaman, yang tidak berlawanan dengan arteri karotis dalaman, diagnosis aneurisme adalah mustahil);
• gangguan pernafasan akibat penyumbatan saluran pernafasan (sehingga ia dihapuskan).

Sekiranya keadaan pesakit adalah IV-V mengikut HH, pemeriksaan boleh dijalankan hanya jika pembedahan segera diperlukan; jika tidak, adalah dinasihatkan untuk menangguhkannya sehingga keadaan pesakit bertambah baik.

Kaedah melakukan angiografi adalah berbeza, tetapi semuanya boleh dibahagikan kepada dua kumpulan: tusukan dan kateterisasi. Kaedah tusukan dilakukan mengikut Seldinger dan hanya berbeza pada arteri mana yang tertusuk untuk memperkenalkan agen kontras. Selalunya, angiografi karotid (pengenalan kontras ke dalam arteri karotid biasa) dan angiografi axillary (pengenalan kontras ke dalam arteri axillary) dilakukan. Yang terakhir membolehkan arteri vertebral dikontraskan, dan jika ia dilakukan di sebelah kanan, lembangan arteri vertebral kanan dan karotid kanan dikontraskan secara serentak.

Kaedah tusukan membolehkan kontras arteri yang baik, lebih baik diterima oleh pesakit dan mempunyai komplikasi yang lebih sedikit, kerana ia memerlukan pengenalan agen kontras yang lebih kecil. Kelemahannya adalah ketidakmungkinan mendapatkan maklumat tentang semua lembangan arteri otak dalam satu kajian. Oleh itu, kaedah catheterization atau angiografi terpilih sering digunakan dalam diagnosis aneurisme. Biasanya, kateter dimasukkan melalui arteri femoral ke dalam gerbang aorta, dan dari sana ia secara berurutan disalurkan ke semua arteri yang membekalkan darah ke otak. Oleh itu, dalam satu kajian, adalah mungkin untuk mendapatkan maklumat tentang semua lembangan arteri otak. Ini amat penting apabila gambaran klinikal dan data daripada kaedah penyelidikan tambahan gagal untuk mewujudkan penyetempatan aneurisme. Di samping itu, maklumat tentang semua lembangan juga diperlukan kerana, seperti yang telah disebutkan, 10-15% mempunyai beberapa aneurisma arteri yang berbeza. Kelemahan kaedah ini adalah keamatan tenaga kerjanya. Tempoh kajian dan keperluan untuk menggunakan sejumlah besar agen kontras, yang dalam beberapa kes boleh menyebabkan komplikasi dalam bentuk angiospasm yang mendalam dan peningkatan iskemia serebrum. Sebagai peraturan, fenomena ini boleh diterbalikkan dan berjaya dihapuskan dengan ubat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]