Diagnosis pecah aneurisme

Diagnosis pecah aneurisma dilakukan atas dasar gambar klinikal dan data kaedah penyiasatan tambahan. Pada masa yang sama, umur, maklumat tentang penyakit bersamaan (vasculitis, diabetes, penyakit darah, hipertensi buah pinggang, tekanan darah tinggi) mesti diambil kira.

Pecah aneurisme yang paling biasa di kalangan orang muda dan pertengahan umur tanpa sejarah tekanan darah tinggi, walaupun kehadiran kedua tidak menolak kemungkinan pecah aneurisme. Jika pada masa lalu, serangan seperti sakit kepala tiba-tiba dengan gangguan kesedaran dan gejala neurologi fokus telah berlaku, ia adalah mungkin dengan ijazah tinggi kebarangkalian pendarahan aneurisme. Pada masa yang sama, jika terdapat lebih daripada tiga kejang tersebut dan pesakit secara fungsional dipelihara, maka patut dipertimbangkan pemecahan kecacatan arteriovenous, kerana kursus mereka kurang parah.

Kaedah penting ialah pengukuran tekanan darah pada kedua-dua arteri brachial. Hipertensi arteri pada orang yang tidak memilikinya sebelum ini, mengesahkan hipotesis kemungkinan pendarahan dari aneurisme.

Kaedah yang mudah, murah dan diagnostically berharga untuk mengesahkan pendarahan subarachnoid adalah punca lumbar. Ia boleh dihasilkan dalam beberapa jam selepas pecah dan benar-benar ditunjukkan dengan kehadiran sindrom meningeal.

Kontraindikasi pada tusukan lumbar adalah:

• sindrom dislokasi;
• penyisihan jalur minuman keras;
• Dikatakan pelanggaran fungsi penting: Cheyne-Stokes distress respiratory, Biota, terminal; tekanan darah yang tidak stabil dengan kecenderungan menurun (tekanan sistolik 100 mm dan ke bawah);
• kehadiran hematoma intrakranial di bahagian posterior
• fossa tengkorak. 

Banyak CSF tidak boleh ditarik balik, kerana ia boleh menyebabkan pendarahan berulang. Ia hanya perlu untuk mengukur tekanan CSF dan mengambil kajian 2-3 ml, untuk memastikan bahawa darah di dalam bendalir serebrospina tidak disebabkan oleh manipulasi teknikal tidak betul. Adalah diketahui bahawa pendarahan berlaku ciri pathognomonic adalah darah yang besar dalam bendalir serebrospina. Sering visual sukar untuk memahami sama ada ia adalah darah tulen atau cecair serebrospina, darah gigih berwarna. Bukti kedua adalah tekanan CSF tinggi diukur dengan tolok tekanan, dan menjalankan ujian yang mudah, yang terdiri dalam menggunakan titis untuk kain kasa (setitis darah mempunyai warna merah monokrom, manakala cecair serebrospina cemar oleh darah, meninggalkan penurunan dua nada di tengah-tengah - tempat gigih berwarna Ia dikelilingi oleh warna halus oren atau merah jambu). Jika darah ini turun dari ruang subaraknoid serebrum, kemudian oleh pengemparan mendakan tersebut akan menjadi banyak sel-sel darah merah hemolyzed dan supernatan - hemoglobin percuma, kerana yang warnanya ialah merah jambu atau merah. Kajian dalam tempoh yang ditangguhkan, apabila terdapat proses pemulihan arak akan menjadi warna ksantohromnuyu terakhir. Walaupun dalam kes lewat kemasukan boleh menentukan kehadiran darah dalam CSF dengan menggunakan analisis spektrofotometri cecair serebrospina yang membolehkan pengesanan produk menghasilkan kerosakan hemoglobin selepas 4 minggu.

Kaedah moden penting dalam diagnosis pecah aneurisme dan memantau constrictive - arteriopathy stenotic adalah ultrasonik transcranial Doppler, yang penting dalam diagnosis dan rawatan strategi yang ketara. Kaedah ini berdasarkan kesan Doppler diketahui: isyarat ultrasonik terpancar daripada bergerak sel darah mengubah kadar mereka, yang ditentukan oleh tahap linear halaju aliran darah. Pecutan rancangan itu (undang-undang Bernoulli) daripada Penyempitan lumen kapal rujukan tersebut - vasoconstriction atau arteriopathy. Multisegmentarnaya dan ciri arteriopathy meresap untuk aneurisme pecah, dan penyempitan adalah lebih ketara, kadar aliran darah sistolik tinggi dan indeks denyutan tinggi (PI ^ LSKsist-LSKdiast / LSKsredn; LSKsred mana "= LSKsist LSKdiast + / 2).

Bergantung kepada ini, arteriopati yang sederhana, ketara dan kritikal diasingkan. Data ini membolehkan anda memilih taktik terapeutik yang betul. Sekiranya pesakit mempunyai arteriopati kritikal, rawatan pembedahan adalah kontraindikasi. Membawa Doppler transcranial dalam dinamik membolehkan untuk menilai keadaan aliran darah serebral, yang datangnya dari yang untuk memilih masa yang optimum untuk pembedahan dengan mengenai minimum secara berasingan tahap kemerosotan ramalan. Seperti yang telah ditunjukkan, tempoh ini paling kerap berlaku 12-14 hari selepas pecahnya aneurisme. Memohon Nimotop dari hari pertama pendarahan membolehkan anda menjalankan operasi pada masa yang lebih awal. Penyempitan dinamik lumen vaskular ada hubung kait dengan klinik: a iskemia rehat disertai dengan keadaan kemerosotan pesakit, peningkatan gejala neurologi tumpuan, kelemahan yang semakin kesedaran.

Korelasi yang sama diperhatikan dengan data tomografi computed axial (ACT). Yang kedua bukan hanya diagnostik, tetapi juga nilai prognostik, membolehkan anda memilih taktik rawatan yang betul dan meramalkan hasilnya. Menurut ACT, SAK dapat dikesan, dalam beberapa kes, pengumpulan darah lokal di tangki basal dapat memberikan informasi tentang penyetempatan aneurisme yang pecah. Dalam 15-18% ACT patients mendedahkan hematomas intracerebral daripada jumlah yang berbeza, pendarahan intraventricular. Paling penting ialah keterukan sindrom dislokasi: ubah bentuk dan perpindahan ventrikel otak, visualisasi dan keadaan sarung jambatan penyambung. Dengan temperal temporo-tenda, tangki ini cacat, atau tidak divisualisasikan sama sekali, yang mempunyai nilai prognostik yang buruk. Bersama dengan ini, ACT menjadikannya mungkin untuk memvisualkan zon edema iskemia otak dengan butiran saiz dan penyetempatannya.

Bergantung kepada keadaan, TCD data klinikal, ACP, electroencephalography (EEG), terdapat tiga darjah keterukan iskemia serebrum kerana vasoconstriction - arteriopathy: pampasan dan decompensated subcompensated.

1. iskemia pampasan dicirikan oleh: keadaan pesakit yang sepadan dengan kuasa I-II H-H; simptomologi yang ringan; CSA melibatkan 2-3 segmen arteri pangkal otak; iskemia mengikut tomografi yang dikira paksi, meliputi 1-2 bahagian otak; EEG jenis II (mengikut VV Lebedev, 1988 -. Pelanggaran sederhana aktiviti bioelectric serebrum, perubahan zon disimpan dalam daftar berhubung dgn hujung polimorfik alpha-irama, di perednetsentralnyh membawa - nonroughness dinyatakan sebagai - 0 aktiviti).
2. Ischemia subcompensated: status pesakit yang bersamaan dengan gred III dalam H-H; kompleks gejala yang jelas yang sepadan dengan bidang kekejangan arteri dan iskemia; penyebaran CSA kepada 4-5 segmen arteri; penyebaran proses ischemic mengikut ACT dengan 2-3 bahagian; EEG jenis III (dinyatakan gangguan aktiviti elektrik, gangguan dan - pada aktiviti polimorf irama latar belakang dan - julat 0 hingga pendaftaran suar amplitud tinggi secara dua hala - segerak aktiviti gelombang perlahan selama lebih daripada 1 ms).
3. Iskemia dekompensasi: keterukan keadaan mengikut H-H IV-V ijazah; gejala neurologi penyakit kasar, sehingga dapat menyelesaikan kehilangan fungsi; CSA diedarkan kepada 7 segmen arteri basal dan lebih; prevalens iskemia oleh ACT adalah 4 atau lebih; Jenis IV perubahan EEG (pelanggaran berat aktiviti bioelektrik otak, aktiviti watak serentak dua hala A-band menguasai semua petunjuk).

Kemelut pesakit pada hari pertama dari saat pecah aneurisme adalah bergantung tidak begitu banyak pada arteriopathy (yang belum masa untuk membangunkan dan penyempitan arteri disebabkan oleh mekanisme myogenic dan boleh layak sebagai arteriospazm) sebagai satu kejayaan darah SAH besar-besaran dalam ventrikel otak, kehadiran dan penyetempatan intraserebrum hematoma, manakala hari 4-7-th, dan terutamanya pada minggu ke-2 keterukan negeri ini sebahagian besarnya ditentukan oleh keterukan arteriopathy. Memandangkan corak ini, penggredan di atas tidak sepenuhnya diterima oleh semua pendarahan semasa tempoh, dan membuat ia mungkin untuk menentukan risiko operasi yang dibangunkan hasil iskemia dalam kemasukan lewat pesakit yang menggunakan analisis multivariat. Oleh itu, dalam kes pampasan Cerebrolysin 50 pembedahan iskemia Tral boleh dilaksanakan serta-merta, manakala soalan negeri subcompensated campur tangan diputuskan secara individu. Iskemia decompensated adalah lawan untuk rawatan pembedahan dan pesakit adalah tertakluk kepada sama terapi konservatif aktif untuk memperbaiki keadaan mereka (biasanya, ia menjadi mungkin untuk 3-4 minggu dalam pesakit yang masih hidup).

"Standard emas" dalam diagnosis aneurisma arteri dari serebral vessels adalah angiography cerebral. Ia membolehkan untuk mengenalpasti karung aneurysmal dibawa arteri beliau, tahap leher dan kadang-kadang beg kanak-kanak (lokasi pecah), kehadiran thrombus dalam aneurisme, keterukan dan kelaziman arteriopathy. Nilai maklumat angiografi bergantung kepada kaedah penyiasatan dan keupayaan diagnostik menyelesaikan radas angiografi. Sistem komputer moden angiographs dilengkapi pemprosesan matematik imej angiografi, membolehkan untuk meningkatkan kontras diingini bahagian arteri untuk meningkatkan saiz, untuk menghapuskan imej struktur tulang dan kapal menengah, melapisi bahagian dianalisis (digital penolakan angiografi). Teknik ini mempunyai kelebihan berbanding siri konvensional memandangkan kemungkinan berbeza semua renang untuk satu kajian dengan sekurang-kurangnya medium kontras, menunjukkan ejen kemajuan Sebaliknya berterusan untuk katil vaskular (pemantauan video) untuk mengira halaju aliran darah; melakukan pelbagai paksi, pada mana-mana sudut yang dikehendaki, angiografi.

Ketepatan diagnosis dengan teknik ini mencapai 95%. Walau bagaimanapun, kajian angiografi dalam tempoh yang akut mungkin palsu-negatif. Dalam beberapa kes (2%) adalah mungkin disebabkan oleh pundi pelaksanaan aneurysmal atau gumpalan trombotik dinyatakan kekejangan accumbens segmen arteri dengan kekurangan struktur kontras. Kajian berulang dijalankan dalam 10-14 hari dan boleh mengesan aneurisme yang. Menurut data kesusasteraan dunia struktur patologi terdapat dalam 49-61% daripada pesakit yang SAH. Baki pendarahan akibat sebab lain (microaneurysms tidak digambarkan oleh angiografi, hipertensi arteri, tumor, amiloid angiopathy, coagulopathy, luka atherosclerotic dinding kapal, Vaskulitis, keturunan berdarah telangiectasia).

Kontra untuk kajian ini adalah:

• gangguan pernafasan pusat kasar (tachypnea, pernafasan patologi, berhenti pernafasan spontan), tachyarrhythmia yang teruk;
• tidak stabil tekanan arteri sistemik dengan kecenderungan untuk tekanan darah rendah, termasuk ubat-ubatan dikekalkan pada 100 mm (pada tekanan yang di bawah 60 mm semasa angiografi diperhatikan fenomena '' Stop - Berbeza "atau psevdokarotidotromboz kerana tekanan lampau dalam rongga tekanan tengkorak dalam arteri karotid dalaman, mana darah dengan ejen Sebaliknya tidak menembusi ke dalam kapal intrakranial dan diagnosis aneurisme adalah mustahil);
• gangguan pernafasan akibat penghalangan saluran pernafasan (sebelum penghapusan).

Dalam kes pesakit IV-V mengikut NN, kajian ini boleh dijalankan hanya dalam kes pembedahan segera; dalam kes-kes yang bertentangan adalah dinasihatkan untuk menangguhkannya sehingga keadaan pesakit bertambah baik.

Kaedah angiografi adalah berbeza, tetapi mereka semua boleh dibahagikan kepada dua kumpulan: tusukan dan catheterization. Teknik pukulan dilakukan mengikut Seldinger dan hanya berbeza di mana arteri ditumbuk untuk memperkenalkan agen kontras ke dalamnya. Angiografi karotid (pengenalan kontras ke arteri karotid biasa) dan angiografi axillary (pengenalan kontras ke arteri axillary) paling sering dilakukan. Yang kedua membolehkan untuk membezakan arteri vertebra, dan jika dilakukan di sebelah kanan, maka basuh arteri karotis vertebra dan kanan kanan berbeza.

Kaedah tusukan memungkinkan untuk mendapatkan kontras yang baik pada arteri, lebih mudah untuk bertoleransi oleh pesakit dan memberikan komplikasi kurang, kerana memerlukan pengenalan sejumlah agen kontras yang lebih kecil. Kelemahannya ialah ketidakupayaan untuk satu kajian untuk mendapatkan maklumat mengenai semua arteri lembangan otak. Oleh itu, dalam diagnosis aneurisma, catheterization atau angiography selektif sering digunakan. Biasanya kateter dimasukkan melalui arteri femoral ke dalam lengkung aorta, dan dari sana ia secara konsisten dibawa ke semua arteri yang membekalkan darah ke otak. Oleh itu, untuk satu kajian, anda boleh mendapatkan maklumat mengenai semua arteri yang terdapat pada otak. Ini amat penting apabila klinik dan data kaedah penyelidikan tambahan gagal untuk mewujudkan penyetempatan aneurisme. Di samping itu, maklumat mengenai semua lembangan diperlukan kerana, seperti yang telah disebutkan, 10-15% mempunyai beberapa aneurisma pelbagai arteri. Kelemahan kaedah ini adalah keabsahannya. Tempoh kajian dan keperluan untuk menggunakan sejumlah besar medium kontras, yang dalam beberapa kes boleh menyebabkan komplikasi dalam bentuk pendalaman angiospasm dan pertumbuhan iskemia serebrum. Sebagai peraturan, fenomena ini boleh diterbalikkan dan berjaya dihapuskan secara perubatan.

[1], [2], [3]