Diagnosis kelewatan akil baligh

Kehadiran stigma sindrom keturunan dan kongenital dan ciri-ciri akil baligh kedua-dua ibu bapa dan saudara terdekat (darjah I dan II persaudaraan) ditentukan. Sejarah keluarga perlu dikumpulkan semasa perbualan dengan saudara-mara pesakit, terutamanya dengan ibu. Ciri-ciri perkembangan intrauterin, perjalanan tempoh neonatal, kadar pertumbuhan dan perkembangan psikosomatik dinilai; keadaan hidup dan ciri pemakanan gadis itu dari saat kelahiran, data mengenai tekanan fizikal, psikologi dan emosi ditentukan; umur dan sifat operasi, perjalanan dan rawatan penyakit yang dihidapi oleh tahun kehidupan dinyatakan. Perhatian khusus harus diberikan kepada maklumat mengenai kehadiran kemandulan dan penyakit endokrin dalam saudara-mara, serta penyakit berjangkit dan somatik pada kanak-kanak pada tahun pertama kehidupan, penyakit sistem saraf pusat, kecederaan otak traumatik, kerana kehadiran keadaan dan penyakit ini pada kanak-kanak perempuan dengan ketara meningkatkan kemungkinan prognosis yang tidak menguntungkan untuk pemulihan fungsi sistem pembiakan. Kebanyakan kanak-kanak perempuan yang mengalami kelewatan akil baligh dalam keluarga mempunyai sejarah menarche lewat pada ibu dan saudara perempuan terdekat yang lain dan pertumbuhan rambut seksual yang lambat dan terencat atau perkembangan alat kelamin luar pada bapa. Pada pesakit dengan sindrom Kallmann, kehadiran saudara-mara dengan fungsi penciuman yang berkurangan atau anosmia lengkap harus dijelaskan.

Ibu kepada kanak-kanak perempuan yang mengalami disgenesis gonad sering menunjukkan pendedahan kepada bahan kimia berbahaya dan faktor fizikal semasa kehamilan, pendedahan radiasi yang tinggi atau kerap (X-ray, frekuensi ultra-tinggi, sinaran laser dan ultrasound), gangguan metabolik dan hormon, mabuk akibat penggunaan ubat embriotoksik dan bahan narkotik, penyakit berjangkit akut, terutamanya yang bersifat virus.

Sehingga akil baligh, perkembangan kanak-kanak dengan disgenesis gonad XY tidak berbeza dengan rakan sebayanya. Semasa remaja, walaupun pertumbuhan rambut seksual tepat pada masanya, tidak ada perkembangan kelenjar susu, dan menarche tidak berlaku.

Pemeriksaan fizikal

Termasuk pemeriksaan am, ukuran ketinggian dan berat badan. Pada masa yang sama, ciri-ciri taburan dan tahap perkembangan tisu lemak subkutaneus direkodkan, ketinggian dan berat badan dibandingkan dengan piawaian umur serantau; tanda-tanda sindrom keturunan, parut selepas operasi, termasuk pada tengkorak, dicatatkan.

Tahap akil baligh pada kanak-kanak perempuan dinilai dengan mengambil kira tahap perkembangan kelenjar susu dan pertumbuhan rambut alat kelamin (kemaluan) (kriteria Tanner 1969 dengan pindaan moden).

Apabila memeriksa alat kelamin luar, sebagai tambahan kepada garis rambut kemaluan, bentuk dan saiz klitoris, labia majora dan minora, ciri-ciri struktur selaput dara dan pembukaan luar uretra dinilai. Perhatian diberikan kepada warna kulit labia, warna membran mukus vestibule faraj, dan sifat pelepasan dari saluran kemaluan. Pemeriksaan dinding faraj dan serviks (vaginoskopi) perlu dijalankan menggunakan tiub khas atau cermin kanak-kanak yang berbeza saiz dengan pencahayaan. Untuk mengurangkan kemungkinan kesilapan diagnostik, pemeriksaan rektoabdominal perlu dijalankan selepas enema pembersihan sehari sebelum peperiksaan.

Penyelidikan makmal

Penentuan tahap hormon dalam darah.

• Penentuan tahap FSH, LH, estradiol dan dehydroepiandrosterone sulfate (dan, jika ditunjukkan, testosteron, kortisol, 17-hidroksiprogesteron, pregnenolone, progesteron, somatotropin, prolaktin, TSH, tiroksin bebas, antibodi kepada peroksidase tiroid) membolehkan untuk menjelaskan gangguan hormon pubertas. Dalam kelewatan perlembagaan akil baligh dan hipogonadisme hipogonadotropik, penurunan kepekatan LH dan FSH diperhatikan. Dalam kerosakan gonad primer pada kanak-kanak perempuan berumur 11-12 tahun, tahap hormon gonadotropik berkali-kali lebih tinggi daripada had atas norma untuk wanita usia reproduktif. Dalam semua pesakit dengan akil baligh yang tertangguh, tahap estradiol sepadan dengan nilai prapubertal (kurang daripada 60 pmol / l). Kandungan dehydroepiandrosterone sulfate pada kanak-kanak perempuan dengan hipogonadisme hipergonadotropik sepadan dengan umur; dalam hipogonadisme hipogonadotropik, termasuk hipogonadisme berfungsi, tahapnya adalah di bawah norma umur.

• Ujian dengan agonis GnRH (analog) (pada pesakit dengan umur tulang kurang daripada 11 tahun, ia tidak bermaklumat). Kajian dijalankan pada waktu pagi selepas tidur nyenyak. Oleh kerana rembesan gonadotropin berdenyut, nilai awal LH dan FSH harus ditentukan dua kali - 15 minit sebelum dan sejurus sebelum pentadbiran hormon pelepas gonadotropin. Kepekatan basal dikira sebagai min aritmetik bagi dua ukuran. Ubat harian yang mengandungi analog GnRH dengan cepat diberikan secara intravena sekali pada dos 25-50 μg/m2 ⁽ biasanya 100 μg) dengan pensampelan darah vena pada peringkat awal, 30, 45, 60 dan 90 minit. Tahap awal gonadotropin dibandingkan dengan mana-mana tiga nilai rangsangan tertinggi. Peningkatan maksimum dalam tahap LH biasanya ditentukan 30 minit selepas pentadbiran dadah, dan FSH - 60-90 minit. Peningkatan tahap gonadotropin (sama untuk LH dan FSH) kepada nilai melebihi 5 IU/L menunjukkan rizab dan kapasiti fungsi kelenjar pituitari yang mencukupi pada pesakit yang tidak matang berfungsi dan penyakit hipotalamus. Peningkatan tahap FSH kepada 10 IU/L atau lebih dan penguasaannya terhadap tahap LH mungkin menunjukkan menarche yang akan berlaku (dalam tahun peperiksaan). Sebaliknya, dominasi tahap rangsangan LH ke atas kandungan FSH adalah tanda kerap kecacatan enzim separa dalam sintesis steroid seks pada pesakit dengan akil baligh yang tertangguh. Ketiadaan dinamik atau peningkatan yang tidak ketara dalam tahap rangsangan gonadotropin (di bawah nilai akil baligh 5 IU/L) menunjukkan pengurangan kapasiti rizab kelenjar pituitari pada pesakit dengan hipopituitarisme kongenital atau organik. Ujian negatif tidak membenarkan membezakan antara patologi hipotalamus dan kelenjar pituitari. Peningkatan tahap LH hiperreaktif (30 kali atau lebih) sebagai tindak balas kepada pengenalan GnRH mencadangkan prognosis yang tidak baik untuk rawatan pemulihan bukan hormon bagi kanak-kanak perempuan dengan akil baligh yang tertangguh. Pada masa yang sama, hipersekresi hormon gonadotropik sebagai tindak balas kepada pengenalan agonis GnRH (analog) (peningkatan tahap LH dan FSH kepada 50 IU/l atau lebih), termasuk pada pesakit dengan tahap gonadotropin prapubertas pada mulanya, adalah ciri akil baligh yang tertangguh akibat kegagalan ovari kongenital atau diperolehi.
• Penentuan tahap estradiol dalam darah vena 4 jam dan 5-7 hari selepas pentadbiran analog GnRH. Peningkatan yang boleh dipercayai dalam estradiol ditentukan pada kanak-kanak perempuan dengan kelewatan fungsi akil baligh dan kecacatan kongenital reseptor GnRH.
• Penentuan tahap LH setiap 20-30 minit pada waktu malam atau jumlah perkumuhan hariannya dengan air kencing. Peningkatan rembesan malam LH pada pesakit dengan gonadotropin serum pada tahap prapubertal membolehkan mendiagnosis varian perlembagaan PPD, dan ketiadaan perbezaan antara tahap malam dan siang hari LH - hipogonadisme hipogonadotropik.
• Ujian sitogenetik (penentuan karyotype) dilakukan untuk pengesanan tepat pada masanya kromosom Y atau serpihannya pada pesakit dengan kelewatan hipergonadotropik akil baligh. Ujian genetik molekul mendedahkan mutasi dalam gen SRY dalam kira-kira 20% pesakit.
• Penentuan autoantibodi kepada antigen ovari dalam kes disyaki sifat autoimun kekurangan ovari.

Kaedah instrumental

• Echography organ pelvis pada kanak-kanak perempuan dengan akil baligh tertangguh berfungsi membolehkan untuk menilai tahap perkembangan rahim dan ovari, termasuk pengesanan peningkatan diameter folikel sista sebagai tindak balas kepada ujian dengan agonis GnRH. Dalam bentuk perlembagaan akil baligh yang tertunda, rahim dan gonad divisualisasikan dengan baik, mempunyai saiz prapubertas, dan pada kebanyakan pesakit, folikel tunggal dikesan dalam ovari. Dalam hipogonadisme hipogonadotropik, rahim dan ovari kurang berkembang, dan dalam hipogonadisme hipergonadotropik, bukannya ovari atau testis, kord didapati kekurangan alat folikel, saiz anteroposterior yang tidak melebihi 1 cm (jika tiada tumor dalam gonad).
• Ultrasound kelenjar tiroid dan organ dalaman (seperti yang ditunjukkan) pada pesakit dengan penyakit somatik dan endokrin kronik.
• Ultrasound kelenjar susu. Gambar itu sepadan dengan tempoh rehat relatif, tipikal untuk kanak-kanak perempuan pra-pubertal.
• X-ray tangan kiri dan pergelangan tangan untuk menentukan umur tulang dan prognosis pertumbuhan. Dalam kelewatan perlembagaan akil baligh, umur tulang, pertumbuhan, dan akil baligh sepadan antara satu sama lain. Dalam kelewatan gonadotropik atau gonad terpencil akil baligh, umur tulang jauh ketinggalan di belakang umur kalendar, tidak melebihi 11.5-12 tahun pada masa selesai fisiologi akil baligh.
• MRI otak memungkinkan untuk menjelaskan keadaan kawasan hipotalamus-pituitari dalam bentuk hipogonadotropik akil baligh yang tertunda. Mengimbas kelenjar pituitari dan hipotalamus dengan langkah kecil, termasuk ditambah dengan membezakan rangkaian vaskular, memungkinkan untuk mengesan tumor dengan diameter lebih daripada 5 mm, hipoplasia kongenital dan diperolehi atau aplasia kelenjar pituitari dan hipotalamus, anomali vaskular serebrum, ektopia neurohipofisis, ketiadaan atau kurang perkembangan pesakit sindrom Kabulmann.
• X-ray tengkorak adalah kaedah bermaklumat yang boleh dipercayai untuk mendiagnosis tumor kawasan hipotalamus-pituitari yang mengubah bentuk sella turcica (pelebaran pintu masuk, pemusnahan belakang, peningkatan saiz, penipisan dan ubah bentuk kontur dinding dan bahagian bawah).
• Densitometri (absorptiometri sinar-X) ditunjukkan untuk semua kanak-kanak perempuan yang mengalami kelewatan akil baligh bagi tujuan diagnosis awal kekurangan ketumpatan mineral tulang.
• Oftalmoskopi mempunyai nilai diagnostik untuk diagnosis retinitis pigmentosa khusus pada pesakit dengan sindrom Laurence-Moon-Bardet-Biedl, kecacatan dalam penglihatan warna dan koloboma retina pada pesakit dengan sindrom Kallmann, retinopati pada pesakit dengan kelewatan akil baligh akibat diabetes mellitus, kegagalan hati dan buah pinggang kronik, dan penentuan medan penglihatan - untuk menilai tahap kerosakan otak optik chiasm.
• Ujian pendengaran jika kekurangan gonadotropin terpencil atau sindrom Turner dengan manifestasi klinikal yang minimum disyaki.
• Ujian olfaktori untuk sindrom Kallmann yang disyaki pada pesakit dengan hipogonadisme hipogonadotropik.

Diagnostik pembezaan

Bentuk perlembagaan ZPS

Ibu bapa kanak-kanak perempuan yang mengalami kelewatan akil baligh mempunyai kadar akil baligh dan pertumbuhan yang sama (dua kali lebih kerap daripada ibu). Pesakit mempunyai ketinggalan dalam pertumbuhan dan berat badan dari 3 hingga 6 bulan kehidupan, yang membawa kepada kelewatan sederhana dalam pembangunan fizikal pada usia 2-3 tahun. Pada masa peperiksaan, ketinggian kanak-kanak perempuan, sebagai peraturan, sepadan dengan penunjuk persentil ke-3-25 rakan sebaya yang sihat. Penurunan nisbah bahagian atas dan bawah badan mungkin disebabkan oleh pertumbuhan anggota bawah yang lebih panjang dengan pengerasan perlahan epifisis tulang tiub. Kadar pertumbuhan linear dalam bentuk akil baligh yang tertunda ini adalah sekurang-kurangnya 3.7 cm / g. Pancutan pertumbuhan akil baligh kurang ketara dan berlaku pada usia 14 hingga 18 tahun. Berat badan pesakit sepadan dengan piawaian umur, tetapi angka itu masih bayi kerana pengumpulan lemak subkutan yang lemah pada pinggul dan punggung. Umur biologi ketinggalan daripada umur kronologi sebanyak 1.6-4 tahun. Tiada anomali somatik, perkembangan semua organ dan sistem tertinggal dengan bilangan tahun yang sama (terrencat). Satu ciri ciri bentuk perlembagaan akil baligh yang tertunda ialah korespondensi pematangan fizikal (ketinggian) dan seksual (kelenjar susu dan rambut kemaluan) ke tahap kematangan biologi (umur tulang) dan ketinggalan yang sama bagi parameter ini dari umur kalendar. Semasa pemeriksaan ginekologi, perkembangan labia majora dan minora yang tidak mencukupi, membran mukus nipis vulva, vagina dan serviks, dan perkembangan rahim ditentukan.

Hipogonadisme hipogonadotropik

• Dalam gambaran klinikal, tanda-tanda kelewatan yang ketara dalam akil baligh digabungkan dengan gejala penyakit kromosom, gejala neurologi (dalam kes penyakit meluas, selepas trauma dan pasca-radang sistem saraf pusat), perubahan ciri dalam status mental (anoreksia nervosa dan bulimia), tanda-tanda khusus endokrin dan penyakit somatik kronik yang teruk.
• Kanak-kanak perempuan dengan sindrom Kallmann mempunyai perkembangan fizikal yang tidak berbeza daripada norma umur serantau. Akil baligh tertangguh diucapkan. Gejala sindrom yang paling biasa ialah anosmia atau hyposmia. Kehilangan pendengaran, ataxia serebrum, nystagmus, epilepsi, dan kecacatan perkembangan (bibir sumbing atau lelangit keras, gigi kacip rahang atas yang tidak berpasangan, aplasia atau hipoplasia mentol saraf optik dan buah pinggang, pemendekan tulang metakarpal) adalah mungkin.
• Pesakit dengan sindrom Prader-Willi menunjukkan tanda-tanda seperti hipotonia otot neonatal, serangan lesu, hiperfagia, kerdil, saiz lengan dan kaki yang berkurangan dan jari-jari yang dipendekkan, bulimia dan obesiti morbid, terencat akal sederhana, kedegilan dan kelesuan yang ketara sejak awal kanak-kanak. Kanak-kanak perempuan mempunyai ciri-ciri wajah (mata berbentuk badam, mata rapat, muka sempit, mulut segi tiga).
• Dalam sindrom Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, simptom yang paling ketara, sebagai tambahan kepada dwarfisme dan obesiti awal, ialah retinitis pigmentosa dan retina coloboma. Gejala lain penyakit ini termasuk paraplegia spastik bayi baru lahir, polydactyly, displasia sista buah pinggang, terencat akal, dan diabetes mellitus.
• Kanak-kanak perempuan dengan sindrom Russell mempunyai kelewatan yang ketara dalam perkembangan fizikal (dwarfisme) dan ketiadaan akil baligh, asimetri dalam perkembangan rangka, termasuk tulang muka tengkorak, ciri muka segi tiga akibat kurang perkembangan rahang bawah (hypognathia), dan bintik-bintik pigmen berwarna kopi pada kulit badan.
• Sindrom Hand-Schüller-Christian, yang disebabkan oleh pelbagai ektopia dan percambahan histiosit dalam otak, termasuk hipotalamus, tangkai dan lobus posterior kelenjar pituitari, pada kulit, dalam organ dalaman dan tulang, menunjukkan dirinya sebagai terencat pertumbuhan dan akil baligh yang tertangguh, diabetes insipidus dan simptom kerosakan pada organ dan tisu yang sepadan. Dengan penyusupan orbit, exophthalmos diperhatikan, tulang rahang - kehilangan gigi, tulang temporal dan mammillary - otitis media kronik dan kehilangan pendengaran, tulang anggota dan tulang rusuk - granuloma dan patah tulang eosinofilik, dalam organ dalaman, gejala pertumbuhan tumor berganda dicatatkan.
• Kehadiran mutasi kongenital gen reseptor GnRH boleh diandaikan pada kanak-kanak perempuan yang tidak mempunyai punca lain kelewatan akil baligh, tetapi pemeriksaannya mendedahkan manifestasi ketara kekurangan kesan estrogenik. Paras LH dan FSH yang normal atau sederhana berkurangan (biasanya di bawah 5 IU/L) dengan kandungan hormon pituitari lain dalam had normal dan ketiadaan anomali perkembangan.
• Tidak seperti kelewatan akil baligh mengikut perlembagaan, tanda-tanda hipogonadisme hipogonadotropik tidak hilang dengan usia.

Hipogonadisme hipergonadotropik

• Dalam sindrom Turner dan variannya, pesakit dengan apa yang dipanggil bentuk tipikal disgenesis gonad, yang mempunyai keabnormalan struktur kromosom X tunggal (monosomi X), terutamanya lengan pendeknya, paling dibebani dengan tanda-tanda patologi. Semasa lahir, kanak-kanak ini mempunyai berat badan yang rendah dan lymphedema pada lengan dan kaki (sindrom Bonnevie-Ullrich). Kadar pertumbuhan sehingga 3 tahun adalah agak stabil dan berbeza sedikit daripada biasa, tetapi umur tulang pada pesakit berumur 3 tahun ketinggalan 1 tahun. Selepas itu, kelembapan dalam kadar pertumbuhan berlanjutan, dan umur tulang semakin ketinggalan. Pancutan pertumbuhan akil baligh dialihkan kepada 15-16 tahun dan tidak melebihi 3 cm. Manifestasi luar biasa sindrom Turner: dada tiroid yang tidak seimbang besar dengan puting susu yang kurang berkembang dengan jarak yang luas; sisihan valgus siku dan sendi lutut; pelbagai tanda lahir atau vitiligo; hipoplasia falang terminal jari dan kuku keempat dan kelima; "leher sphinx" pendek dengan lipatan pterygoid kulit memanjang dari telinga ke proses bahu (leher "menelan"); ubah bentuk auricles dan garis rambut yang rendah pada leher. Ciri-ciri muka berubah akibat strabismus, bentuk mata Mongoloid (epicanthus), kelopak mata atas (ptosis), ubah bentuk gigi, rahang bawah tidak berkembang (mikro dan retrognathia), dan lelangit Gothic. Pesakit dengan sindrom Turner selalunya mengalami otitis dan kehilangan pendengaran, buta warna, kecacatan jantung kongenital, kecacatan aorta (koarktasian dan stenosis orifis) dan organ kencing (buah pinggang ladam, lokasi retrocaval ureter, duplikasinya, aplasia renal unilateral). Hypothyroidism, tiroiditis autoimun dan diabetes mellitus juga diperhatikan. Dalam bentuk terpendam, kebanyakan stigma tidak jelas. Walau bagaimanapun, pemeriksaan berhati-hati walaupun pesakit ketinggian normal mendedahkan bentuk telinga yang tidak teratur, gothic atau lelangit tinggi, pertumbuhan rambut rendah pada leher, dan hipoplasia falang terminal pada jari tangan dan kaki keempat dan kelima. Struktur alat kelamin luar dan dalam adalah wanita, tetapi labia majora dan minora, faraj, dan rahim sangat kurang berkembang. Kelenjar seks yang kurang berkembang dalam bentuk helai gema-negatif ditemui di sempadan pintu masuk ke pelvis kecil. Kira-kira 25% kanak-kanak perempuan dengan sindrom Turner mengalami akil baligh dan menarche spontan, yang disebabkan oleh pemeliharaan bilangan oosit yang mencukupi pada masa kelahiran. Dalam tempoh akil baligh, pesakit haid dicirikan oleh pendarahan rahim.
• Bentuk disgenesis gonad yang "tulen" ditunjukkan oleh infantilisme seksual yang jelas jika tiada anomali perkembangan sistem otot, rangka dan lain-lain. Pesakit biasanya mempunyai pertumbuhan normal dan fenotip wanita seperti karyotype 46.XX. Umur tulang pesakit dengan bentuk "tulen" disgenesis gonad ketinggalan di belakang umur kalendar, tetapi ketinggalan ini kurang ketara berbanding sindrom Turner.
• 46. Disgenesis XY gonad harus dibezakan daripada bentuk pusat akil baligh yang tertangguh, bentuk tulen disgenesis gonad dengan set kromosom seks wanita, dan bentuk pembalikan jantina XY yang lain. Pesakit dengan disgenesis XY berbeza daripada bentuk pusat akil baligh yang tertangguh kerana mempunyai kandungan hormon gonadotropik yang tinggi dalam darah, saiz gonad yang lebih kecil (mengikut data pemeriksaan echographic) dan ketiadaan radas folikel di dalamnya, ketinggalan yang besar dalam usia biologi dari umur kalendar (dengan ketiadaan CNS 3 tahun atau lebih), dan ketiadaan CNS. Pesakit dengan disgenesis XY berbeza daripada bentuk "tulen" disgenesis gonad, tidak disertai dengan pembalikan jantina, mempunyai kromatin seks negatif dan kehadiran kromosom Y dalam karyotype. Pesakit sedemikian mungkin mengalami virilisasi alat kelamin luar. Pesakit dengan disgenesis XY berbeza daripada pesakit dengan hermafroditisme lelaki palsu, di mana kedua-dua jantina gonad dan hormon adalah lelaki, dengan kehadiran derivatif saluran Müllerian, lokasi kelenjar seks disgenetik dalam rongga perut, dan hipergonadotropinemia terhadap latar belakang tahap rendah estradiol dan testosteron.

Petunjuk untuk berunding dengan pakar lain

Perundingan dengan pakar genetik untuk bentuk hipergonadotropik akil baligh tertangguh untuk penyelidikan genealogi dan sitogenetik.

Bagi pesakit yang mengalami akil baligh yang tertangguh, perundingan dengan ahli endokrinologi diperlukan untuk menjelaskan diagnosis, ciri-ciri kursus dan terapi diabetes mellitus, sindrom hiperkortisisme, patologi tiroid, obesiti, serta untuk menjelaskan punca-punca bertubuh pendek dan memutuskan kemungkinan terapi dengan hormon pertumbuhan rekombinan.

Bagi pesakit dengan hipogonadisme hipogonadotropik, perundingan dengan pakar bedah saraf ditunjukkan untuk memutuskan rawatan pembedahan jika lesi yang menduduki ruang dikesan di dalam otak.

Perundingan dengan pakar pediatrik khusus dengan mengambil kira penyakit sistemik yang menyebabkan kelewatan akil baligh.

Perundingan dengan ahli psikoterapi untuk rawatan anoreksia saraf dan psikogenik dan bulimia.

Perundingan dengan ahli psikologi untuk meningkatkan penyesuaian psikososial kanak-kanak perempuan yang tertangguh akil baligh.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]