Diagnosis penyakit ginekologi purulen

Indeks darah periferal mencerminkan tahap ketajaman proses keradangan dan kedalaman mabuk. Oleh itu, jika pada peringkat keradangan akut perubahan ciri adalah leukositosis (terutamanya disebabkan oleh band dan bentuk neutrofil muda) dan peningkatan ESR, maka semasa remisi proses keradangan, perkara pertama yang menarik perhatian ialah penurunan bilangan eritrosit dan hemoglobin, limfopenia dengan indeks formula neutrofil normal dan peningkatan ESR.

Kriteria makmal objektif untuk keterukan mabuk dianggap sebagai gabungan penunjuk makmal seperti leukositosis, ESR, jumlah protein dalam darah, dan tahap molekul sederhana.

Keracunan ringan adalah tipikal untuk pesakit dengan proses jangka pendek dan bentuk yang tidak rumit, dan mabuk yang teruk dan sederhana adalah tipikal bagi pesakit yang dipanggil tumor konglomerat yang mempunyai kursus remit dan memerlukan rawatan konservatif jangka panjang.

Kursus klinikal proses purulen sebahagian besarnya ditentukan oleh keadaan sistem imun.

Hampir semua penyelidik percaya bahawa penyakit radang akut pada lampiran rahim disertai dengan tekanan pada sistem imun pesakit.

Reaksi imun adalah pautan paling penting dalam patogenesis keradangan purulen, sebahagian besarnya menentukan ciri-ciri individu kursus dan hasil penyakit. Penulis percaya bahawa keradangan purulen disertai dengan penstrukturan semula homeostasis imun yang kompleks, yang menjejaskan hampir semua peringkat pembezaan dan percambahan sel imunokompeten, dan 69.2% pesakit mempunyai limfopenia mutlak dan relatif.

Perubahan dalam pembentukan antibodi bergantung kepada keparahan keradangan, tempoh dan etiologinya.

Didakwa bahawa semasa keradangan primer akut perubahan yang paling ketara dalam kandungan Ig M diperhatikan, dan semasa pemburukan proses kronik - Ig G. Tahap peningkatan Ig A diperhatikan pada hampir semua pesakit.

Adalah diperhatikan bahawa perubahan dalam kandungan imunoglobulin juga bergantung kepada etiologi proses: dalam proses septik, peningkatan jumlah ketiga-tiga jenis imunoglobulin dicatatkan, manakala dalam proses gonorea, tahap hanya Ig A dan Ig G berkurangan.

Hanya dalam bentuk jangkitan purulen-septik yang teruk pada alat kelamin dalaman adalah penurunan kepekatan Ig G dan peningkatan tahap Ig M yang diperhatikan, dan tahap Ig G berubah dengan ketara semasa perjalanan penyakit: semasa pembengkakan keradangan, ia berkurangan, dan semasa pelepasan, ia meningkat.

Kekurangan keseluruhan sistem imun diperhatikan, ditunjukkan oleh penyimpangan dari norma kebanyakan faktor, khususnya penurunan tahap Ig A dan Ig G. Dalam kes ini, kebanyakan penunjuk imuniti tidak mencapai norma walaupun selepas rawatan.

Dalam proses purulen jangka panjang yang disertai dengan mabuk yang teruk, kami mencatatkan immunodepression, manakala penurunan dalam Ig G adalah faktor tidak menguntungkan yang boleh dipercayai secara prognostik yang menunjukkan perkembangan komplikasi.

Faktor perlindungan tidak spesifik termasuk:

• fagositosis;
• sistem pelengkap;
• sistem bakteria lisozim;
• protein bertindak balas C;
• sistem interferon.

Dalam penyakit radang akut, tanpa mengira jenis patogen, penindasan tajam terhadap aktiviti fagositik neutrofil darah diperhatikan.

Tahap penindasan mereka bergantung pada tempoh penyakit dan aktiviti proses keradangan.

Dalam keradangan purulen pada lampiran rahim, bilangan leukosit dan monosit polimorfonuklear dalam darah periferal meningkat, tetapi aktiviti fagositik mereka berkurangan dengan ketara.

Telah dicadangkan bahawa proses purulen mengubah pembezaan sel imunokompeten, mengakibatkan kemunculan dalam darah beredar banyak populasi yang cacat berfungsi yang tidak mempunyai aktiviti fagositik.

Pada pesakit dengan bentuk keradangan purulen yang teruk, indeks fagositik dalam 67.5% mempunyai nilai yang tinggi (dari 75 hingga 100%), yang menunjukkan mobilisasi maksimum pertahanan badan dan kehabisan keupayaan rizab yang melampau, manakala bilangan fagositik meningkat dan berubah-ubah daripada 11 kepada 43% ketidaklengkapan, yang mencerminkan incompleness. Dalam 32.5% pesakit, aktiviti fagositik monosit sangat ditindas (indeks fagositik dikurangkan daripada 46 kepada 28%).

Tahap kompleks imun yang beredar (CIC) dinaikkan pada hampir semua pesakit (93.6%) - dari 100 hingga 420 unit dengan norma sehingga 100, dan peningkatan berlaku disebabkan oleh CIC bersaiz sederhana dan kecil, iaitu yang paling patogenik dan menunjukkan kemusnahan selular progresif.

Walau bagaimanapun, penurunan mendadak dalam tahap CIC adalah faktor prognostik yang tidak menguntungkan yang boleh dipercayai menunjukkan perkembangan komplikasi berbahaya, khususnya pembentukan fistula alat kelamin.

Pelengkap adalah sistem multikomponen kompleks protein serum darah, yang juga merupakan salah satu faktor utama perlindungan tidak spesifik. Tahap pelengkap pada orang dewasa yang sihat adalah nilai yang tetap, dan perubahan bergantung pada keterukan proses keradangan.

Dalam keadaan keseluruhan organisma, pengaktifan pelengkap berlaku selari dengan peningkatan tahap enzim antimikrob dalam fokus keradangan. Dalam salpingitis berjangkit akut, pada ketinggian proses eksudatif, sistem pelengkap diaktifkan. Pengaktifan ini juga diperhatikan dalam kes-kes pemburukan proses keradangan dalam pembentukan tubo-ovari purulen, walaupun dalam kes ini turun naik yang ketara dalam titer pelengkap kadang-kadang diperhatikan pada peringkat keradangan yang berbeza.

Tahap pelengkap secara langsung bergantung kepada tempoh proses: oleh itu, pada pesakit dengan proses akut proses keradangan dengan tempoh penyakit 1 hingga 3 bulan, pelengkap dan komponennya, terutamanya C-3, telah meningkat dengan ketara (dari 100 hingga 150 unit). Pada pesakit dengan tempoh proses purulen 3 hingga 6 bulan, penunjuk pelengkap berada dalam julat normal (pampasan relatif proses atau peralihan daripada aktiviti sistem pelengkap kepada kemurungannya).

Pada pesakit dengan proses purulen yang berlangsung dari 6 bulan hingga 5 tahun, penurunan ketara dalam aktiviti pelengkap serum darah dicatatkan (dari 40 hingga 20 unit dan ke bawah) dengan norma 78 unit, dan penunjuk lebih rendah semakin lama perjalanan penyakit.

Proses pelekat kronik yang paling teruk, terutamanya dengan penglibatan organ jiran dalam proses keradangan, serta proses purulen yang berulang dan jangka panjang, dicirikan oleh ketidakcukupan keseluruhan sistem imun, yang ditunjukkan, khususnya, dalam penurunan titer pelengkap. Penyelidik percaya bahawa pembetulan perubahan dalam faktor kereaktifan tidak spesifik dalam pesakit ini sentiasa sukar.

Antara penunjuk imuniti tidak spesifik, lysozyme mempunyai sensitiviti yang lebih tinggi, yang mempunyai nilai diagnostik yang penting. Salpingo-oophoritis akut disertai dengan penurunan dalam aktiviti lisozim serum darah.

Protein C-reaktif (CRP) tidak terdapat dalam serum darah individu yang sihat dan dikesan pada pesakit dengan proses keradangan akut yang disertai dengan perubahan yang merosakkan dalam tisu,

Didapati bahawa 96.1% pesakit dengan penyakit radang akut organ pelvis mempunyai tahap protein C-reaktif yang tinggi.

Menurut data penyelidikan, tindak balas terhadap CRP sentiasa positif dalam abses tubo-ovari dan boleh digunakan untuk diagnosis pembezaan penyakit radang pada lampiran rahim, dan ketepatan kaedah ini melebihi 98%.

Menurut data kami, semua pesakit dengan penyakit radang purulen organ pelvis mempunyai reaksi positif terhadap protein C-reaktif, dan pada pesakit dengan bentuk yang tidak rumit, kepekatan protein tidak melebihi ++, dan apabila abses terbentuk di peringkat akut, ia adalah ++, dan lebih kerap +++.

Adalah dipercayai bahawa kepekatan protein C-reaktif berkorelasi positif dengan jumlah lesi keradangan yang ditentukan oleh ultrasonografi. Penulis menganggap ia berguna untuk menentukan kepekatan protein C-reaktif, terutamanya apabila melakukan diagnosis pembezaan dengan penyakit bukan keradangan, dan mengesyorkan mengulangi kajian sekurang-kurangnya 3 bulan selepas rawatan.

Ramai penulis mengesyorkan menggunakan CRP untuk menilai keberkesanan terapi antibiotik untuk penyakit radang organ kemaluan.

Menurut data penyelidikan, dengan rawatan yang berjaya, kepekatan CRP menurun dengan ketara pada hari ke-3-4 pada pesakit tanpa abses tubo-ovari dan pada hari ke-6-8 pada pesakit dengan abses tubo-ovari dan mencapai nilai normal dalam kedua-dua kumpulan pada hari ke-18-21. Perubahan dalam keadaan klinikal sepadan dengan perubahan dalam tahap CRP. Berdasarkan ini, disimpulkan bahawa penentuan tahap CRP adalah lebih dipercayai secara diagnostik daripada pemantauan suhu badan dan menentukan tahap leukosit dan ESR.

Adalah dipercayai bahawa tahap protein C-reaktif pada pesakit dengan proses keradangan akut dengan terapi antibakteria yang mencukupi mula menurun pada hari ketiga rawatan dan menurun dengan ketara pada hari keenam, mencerminkan tindak balas klinikal terhadap terapi lebih cepat daripada kaedah lain, yang boleh berguna untuk mendapatkan prognosis jangka pendek untuk rawatan. Kegigihan patogen dan kronik proses dicirikan oleh penurunan awal dalam tahap CRP kurang daripada 20% sehari dengan penstabilan seterusnya penunjuk CRP kuantitatif.

Peningkatan progresif dalam tahap CRP menunjukkan generalisasi jangkitan dan kemungkinan sebenar sepsis.

Interferon adalah protein yang muncul dalam tisu beberapa jam selepas jangkitan virus dan menghalang pembiakannya. Kesan interferonogenik sesetengah bakteria juga telah ditubuhkan.

Status interferon pada pesakit dengan penyakit radang dicirikan oleh penindasan tajam aktiviti fungsional T-limfosit, yang membawa dalam beberapa kes kepada kekurangan sepenuhnya keupayaan mereka untuk menghasilkan interferon gamma dan penindasan separa pautan alfa sistem interferon.

Adalah dipercayai bahawa peranan utama dalam pembangunan kekurangan sistem interferon dimainkan oleh flora bakteria. Pada masa yang sama, kehadiran virus dalam persatuan bakteria dan klamidia mungkin merangsang tindak balas imun badan pada peringkat awal, dan pendedahan jangka panjang kepada jangkitan bakteria (tanpa virus) membawa kepada penurunan tahap interferon yang lebih ketara.

Tahap penindasan pengeluaran interferon alfa dan gamma menunjukkan keterukan penyakit dan keperluan untuk terapi intensif.

Terdapat data bercanggah dalam kesusasteraan mengenai perubahan dalam tahap penanda Ca-125 dalam penyakit radang pelvis. Oleh itu, didapati bahawa pada pesakit dengan salpingitis akut, tahap Ca-125 melebihi 7.5 unit, dan pesakit dengan tahap lebih daripada 16 unit mempunyai salpingitis purulen.

Peningkatan kepekatan penanda ini telah ditubuhkan, yang dikaitkan dengan keterukan keradangan pelengkap rahim, dan penurunannya semasa rawatan. Yang lain tidak menemui perubahan yang boleh dipercayai dalam Ca-125 pada pesakit dengan penyakit radang pelvis kecil.

Proses purulen jangka panjang sentiasa disertai dengan disfungsi hampir semua organ, iaitu kegagalan pelbagai organ. Ini terutamanya menyangkut organ parenchymatous.

Selalunya, fungsi pembentuk protein hati menderita, dan "sindrom kencing terpencil" muncul, dinyatakan dalam proteinuria, leukocyturia, dan cylindruria, dan merupakan "...permulaan kerosakan buah pinggang yang teruk."

Kegagalan organ berbilang mengiringi perjalanan semua bentuk jangkitan umum dan hasil proses bergantung pada tahap keterukannya.

Oleh itu, penyakit radang purulen organ pelvis adalah penyakit polietiologi yang menyebabkan gangguan teruk dalam sistem homeostasis dan organ parenkim dan memerlukan, bersama-sama dengan campur tangan pembedahan, terapi patogenetik yang sesuai.

Kaedah diagnostik utama yang digunakan dalam semua pesakit dengan keradangan purulen organ pelvis adalah echography.

Kaedah ini paling berkesan (kandungan maklumat sehingga 90%) dalam proses yang jelas, apabila terdapat pembentukan yang agak besar, bagaimanapun, walaupun pakar yang berpengalaman membenarkan underdiagnosis, dan bilangan hasil positif palsu mencapai 34%.

Kaedah ini kurang sensitif dalam endometritis (25%), serta dalam menentukan jumlah kecil cecair purulen (kurang daripada 20 ml) dalam ruang rektouterin (33.3%).

Pada pesakit dengan penyakit radang organ pelvis, echography transvaginal mempunyai kelebihan berbanding echography transabdominal. Data ekografi transvaginal (penentuan isipadu pyosalpinx/pyovar dan jumlah cecair bebas dalam kantung rekto-rahim) berkorelasi positif dengan kepekatan protein C-reaktif dan nilai ESR. Para penyelidik mengesyorkan penggunaan mandatori kaedah 3 bulan selepas episod akut pada semua pesakit.

Kepekaan ultrasound pada pesakit dengan penyakit radang akut organ pelvis sangat tinggi - 94.4%. Menurut penyelidik, penemuan yang paling biasa ialah pelebaran tiub fallopio - 72.2%. Tanda-tanda endosalpingitis ditemui pada 50% pesakit, cecair dalam poket Douglas - dalam 47.2%. Para saintis percaya bahawa pemeriksaan ultrasound yang teliti akan meningkatkan diagnosis penyakit radang purulen pada pesakit dengan tanda-tanda jangkitan klinikal.

Keputusan menggunakan ekokardiografi Doppler warna diterangkan. Penurunan indeks pulsatori (PI) arteri rahim telah diperhatikan, yang berkorelasi positif dengan kepekatan protein C-reaktif. Nilai PI kembali normal apabila jangkitan dihentikan. Dalam kes jangkitan kronik, PI kekal rendah dan tidak meningkat, walaupun pengampunan klinikal.

Perlu diingatkan bahawa diagnostik pembezaan pembentukan seperti tumor radang dan tumor sebenar pelengkap rahim selalunya sukar, dan ketepatan dalam menentukan gabungan nosologi penyakit tidak mencukupi walaupun menggunakan ultrasound Doppler warna.

Sebilangan penyelidik melaporkan persamaan dalam perubahan dalam parameter ultrasound Doppler warna pada pesakit dengan penyakit radang pelvis dan tumor pelengkap rahim.

Ultrasound Doppler dipercayai kaedah yang tepat untuk mengecualikan tumor malignan, tetapi dalam kes membezakannya daripada tumor radang, beberapa kesilapan mungkin berlaku.

Pada masa ini, tiada kaedah penyelidikan dalam obstetrik dan ginekologi yang sama pentingnya dengan ekografi. Bagi pesakit dengan bentuk keradangan yang rumit, echography adalah kaedah penyelidikan yang paling mudah diakses, sangat bermaklumat, dan bukan invasif. Untuk menentukan sejauh mana penyebaran proses purulen dan kedalaman pemusnahan tisu, adalah dinasihatkan untuk menggabungkan teknik transabdominal dan transvaginal dan menggunakan pengubahsuaian (kontras rektum).

Pada pesakit dengan bentuk keradangan purulen yang rumit, pemeriksaan ultrasound harus, jika boleh, dilakukan pada peranti yang menggunakan sektor dan sensor transvaginal dalam mod visualisasi dua dimensi dan dengan pemetaan Doppler warna, memandangkan sensitiviti dan ketepatan diagnosis meningkat dengan ketara.

Menurut data penyelidikan, jika syarat di atas dipenuhi, ketepatan kaedah echography dalam menilai penyakit radang purulen organ genital dalaman adalah 92%, keadaan pra-perforasi - 78%, fistula purulen - 74%.

Kaedah diagnostik moden yang lain - tomografi yang dikira, MRI atau MRI (pengimejan resonans magnetik) membolehkan dengan ketepatan yang tinggi (90-100%) untuk membezakan tumor dan pembentukan seperti tumor pada ovari, tetapi, malangnya, kaedah ini tidak selalu tersedia.

MRI dianggap sebagai teknik bukan invasif baru yang menjanjikan. Ketepatan diagnostik MRI pada pesakit dengan penyakit radang purulen organ genital dalaman adalah 96.4%, sensitiviti - 98.8%, kekhususan - 100%. Menurut penulis, maklumat yang diperoleh daripada MRI adalah sesuai dengan hasil kajian ultrasound dan patomorfologi. Penggunaan parameter kuantitatif keamatan isyarat relatif (IS), masa kelonggaran (T 2) dan ketumpatan proton (PP) membantu untuk menentukan sifat penyakit.

Menurut penyelidikan, nilai diagnostik MRI dalam menilai struktur adnexal ialah 87.5%. Penulis menganggap kaedah diagnostik ini sebagai alat pilihan kedua menggantikan CT.

Data yang sama disediakan oleh MD'Erme et al. (1996), yang percaya bahawa ketepatan diagnostik MRI pada pesakit dengan pembentukan tubo-ovarian ialah 86.9%.

Keberkesanan resonans magnetik pada pesakit dengan penyakit radang akut organ pelvis: sensitiviti - 95%, kekhususan - 89%, ketepatan lengkap - 93%. Nilai diagnostik echography transvaginal ialah 81.78 dan 80%, masing-masing. Penulis membuat kesimpulan bahawa pengimejan MRI menyediakan diagnostik pembezaan dengan lebih tepat daripada ultrasound transvaginal, dan, oleh itu, kaedah ini mengurangkan keperluan untuk laparoskopi diagnostik.

Computed tomography (CT) ialah kaedah yang sangat berkesan, tetapi disebabkan ketersediaannya yang terhad ia hanya boleh digunakan dalam bilangan terhad pesakit yang paling teruk atau jika diagnosis tidak jelas selepas pemeriksaan ultrasound.

Adalah dipercayai bahawa wanita yang bersalin dengan proses keradangan yang tidak bertindak balas terhadap terapi antibakteria harus diperiksa menggunakan CT. Oleh itu, pada pesakit dengan sepsis selepas bersalin, menggunakan CT, penulis mengenal pasti abses tubo-ovari dalam 50% kes, trombosis urat pelvis dalam 16.7%, dan panmetritis dalam 33.3%.

Keberkesanan CT dalam mengesan fistula purulen adalah 95.2%, dan apabila melakukan fistulografi, kandungan maklumat meningkat kepada 100%.

Sesetengah penulis menunjukkan keperluan untuk mencari kaedah baru diagnosis pembezaan pembentukan tubo-ovari radang.

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, kaedah diagnostik endoskopik telah digunakan secara meluas dalam ginekologi.

JPGeorge (1994) mencatatkan bahawa sehingga pertengahan 80-an, laparoskopi adalah terutamanya prosedur diagnostik; pada masa ini, kaedah ini membolehkan pelbagai campur tangan pembedahan dalam ginekologi, termasuk histerektomi.

Pemeriksaan laparoskopi membolehkan untuk mengesahkan atau menolak diagnosis penyakit radang, untuk mengenal pasti patologi bersamaan alat kelamin dalaman. Terdapat laporan dalam kesusasteraan mengenai kejayaan rawatan pesakit dengan keradangan purulen akut.

Walau bagaimanapun, laparoskopi mempunyai beberapa kontraindikasi, terutamanya dalam kes lekatan yang meluas dan laparotomi berulang. Oleh itu, JPGeorge (1994) menerangkan dua kes rawatan laparoskopi pesakit dengan pyosalpinx dan abses tubo-ovari. Dalam tempoh selepas operasi, kedua-dua pesakit mengalami halangan usus separa.

Ketersediaan kaedah diagnostik yang sangat bermaklumat seperti ultrasound, CT, dan MRI pada masa ini menjadikan laparoskopi diagnostik tidak sesuai dan malah berisiko. Kami menggunakan kaedah pemeriksaan ini sebagai komponen rawatan pembedahan selepas memeriksa pesakit dalam kes keradangan purulen akut dengan sejarah proses tidak lebih daripada 3 minggu, iaitu dengan lekatan yang longgar di pelvis kecil.

Laparoskopi adalah kontraindikasi untuk pesakit dengan bentuk keradangan purulen yang rumit, kerana pemeriksaan dalam konteks proses purulen-infiltratif tidak memberikan sebarang maklumat tambahan, dan percubaan untuk memisahkan lekatan boleh membawa kepada komplikasi intraoperatif yang teruk (kecederaan pada usus, pundi kencing), memerlukan laparotomi kecemasan dan memburukkan keadaan pesakit yang sudah teruk.

Ringkasnya, kita boleh membuat kesimpulan bahawa pada masa ini tidak ada kaedah penyelidikan tunggal yang membolehkan kita menentukan dengan pasti sifat keradangan lesi pelvis, dan hanya kajian komprehensif yang dapat membuktikan bukan sahaja fakta keradangan purulen, tetapi juga menentukan keterukan dan tahap kerosakan pada tisu alat kelamin dan organ bersebelahan, serta memilih taktik yang optimum untuk menguruskan pesakit tertentu.

Pelaksanaan intraoperatif pelan pembedahan selepas pemeriksaan komprehensif pesakit menggunakan kaedah bukan invasif moden adalah mungkin pada 92.4% wanita dengan bentuk keradangan purulen yang rumit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]