Diagnosis tuberculin pada kanak-kanak

Diagnostik tuberculin ialah satu set ujian diagnostik untuk menentukan pemekaan khusus badan kepada MBT menggunakan tuberculin. Sejak penciptaan tuberculin hingga ke hari ini, diagnostik tuberculin tidak kehilangan kepentingannya dan kekal sebagai kaedah penting untuk memeriksa kanak-kanak, remaja dan orang muda. Apabila menghadapi mikobakteria (jangkitan atau vaksinasi BCG), tubuh bertindak balas dengan tindak balas imunologi tertentu dan menjadi sensitif terhadap pengenalan antigen berikutnya dari mikobakteria, iaitu, sensitif kepada mereka. Kepekaan ini, yang bersifat tertunda (iaitu, tindak balas khusus menunjukkan dirinya selepas masa tertentu - 24-72 jam), dipanggil hipersensitiviti jenis tertunda. Tuberculin mempunyai kekhususan yang tinggi, bertindak walaupun dalam pencairan yang sangat besar. Pemberian tuberkulin secara intradermal kepada seseorang yang badannya telah dipekakan sebelum ini sama ada oleh jangkitan spontan atau akibat vaksinasi BCG menyebabkan tindak balas khusus yang mempunyai nilai diagnostik.

Tuberculin ialah sediaan yang diperoleh daripada penapisan kultur atau badan mikrob MBT. Tuberculin ialah antigen-hapten yang tidak lengkap, iaitu apabila ditadbir, ia tidak memekakan tubuh manusia, tetapi hanya menyebabkan tindak balas hipersensitiviti jenis tertunda tertentu. Persediaan Tuberculin PPD-L diberikan kepada tubuh manusia secara kutaneus, intradermal dan subkutan. Laluan pemberian bergantung pada jenis ujian tuberculin. Jika tubuh manusia pra-peka kepada MBT (oleh jangkitan spontan atau akibat vaksinasi BCG), maka tindak balas tindak balas khusus berkembang sebagai tindak balas kepada pentadbiran tuberculin. Ia mula berkembang 6-8 jam selepas pentadbiran tuberculin dalam bentuk infiltrat keradangan dengan keparahan yang berbeza-beza, asas selularnya adalah limfosit, monosit, makrofaj, epitelioid dan sel gergasi. Mekanisme pencetus tindak balas hipersensitiviti jenis tertunda adalah interaksi antigen (tuberculin) dengan reseptor pada permukaan limfosit effector, mengakibatkan pembebasan mediator imuniti selular, yang melibatkan makrofaj dalam proses pemusnahan antigen. Sesetengah sel mati, melepaskan enzim proteolitik yang mempunyai kesan merosakkan pada tisu. Sel-sel lain terkumpul di sekitar fokus kerosakan tertentu. Reaksi keradangan berlaku bukan sahaja di tapak aplikasi tuberculin, tetapi juga di sekitar fokus tuberkulosis. Apabila sel tersensitisasi dimusnahkan, bahan aktif dengan sifat pirogenik dibebaskan. Masa perkembangan dan morfologi tindak balas dengan mana-mana kaedah penggunaan tuberkulin tidak berbeza secara asas daripada mereka yang mempunyai pentadbiran intradermal. Puncak tindak balas hipersensitiviti jenis tertunda berlaku pada 48-72 jam, apabila komponen tidak spesifiknya dikurangkan kepada minimum, dan spesifik mencapai maksimum.

Petunjuk untuk prosedur

Diagnostik tuberculin dibahagikan kepada jisim dan individu.

Diagnostik tuberkulin besar-besaran digunakan untuk pemeriksaan besar-besaran penduduk untuk tuberkulosis. Untuk diagnostik tuberculin massa, hanya satu ujian tuberculin digunakan - ujian Mantoux dengan 2 unit tuberculin.

Ujian Mantoux dengan 2 TE dijalankan untuk semua kanak-kanak dan remaja yang divaksinasi dengan BCG, tanpa mengira keputusan sebelumnya, sekali setahun. Kanak-kanak itu harus menerima ujian Mantoux pertama pada usia 12 bulan. Bagi kanak-kanak yang tidak diberi vaksin BCG, ujian Mantoux dijalankan dari umur 6 bulan sekali setiap enam bulan sehingga kanak-kanak itu menerima vaksinasi BCG, kemudian mengikut kaedah yang diterima umum setahun sekali.

Diagnostik tuberkulin individu digunakan untuk menjalankan pemeriksaan individu. Matlamat diagnostik tuberculin individu adalah seperti berikut:

• diagnosis pembezaan selepas vaksinasi dan alahan berjangkit (hipersensitiviti tertunda);
• diagnostik dan diagnostik pembezaan tuberkulosis dan penyakit lain;
• penentuan ambang sensitiviti individu terhadap tuberculin;
• penentuan aktiviti proses tuberkulosis;
• penilaian keberkesanan rawatan.

Di samping itu, terdapat kumpulan kanak-kanak dan remaja yang tertakluk kepada ujian Mantoux dengan 2 TE 2 kali setahun dalam rangkaian penjagaan kesihatan am:

• pesakit diabetes mellitus, ulser gastrik dan ulser duodenal, penyakit darah, penyakit sistemik, pesakit yang dijangkiti HIV yang menerima terapi hormon jangka panjang (lebih daripada 1 bulan);
• pesakit dengan penyakit kronik bukan spesifik (radang paru-paru, bronkitis, tonsilitis), suhu subfebril etiologi yang tidak diketahui;
• tidak diberi vaksin terhadap tuberkulosis, tanpa mengira umur kanak-kanak;
• Kanak-kanak dan remaja dari kumpulan risiko sosial yang terletak di institusi khusus (tempat perlindungan, pusat, pusat penerimaan dan pengedaran), yang tidak mempunyai dokumentasi perubatan, diperiksa menggunakan ujian Mantoux dengan 2 TE semasa kemasukan ke institusi, kemudian 2 kali setahun selama 2 tahun.

Kontraindikasi kepada ujian Mantoux dengan 2 TE

• penyakit kulit, penyakit berjangkit dan somatik akut dan kronik (termasuk epilepsi) semasa keterukan;
• keadaan alahan, reumatik dalam fasa akut dan subakut, asma bronkial, idiosyncrasy dengan manifestasi kulit yang ketara semasa eksaserbasi;
• Tidak dibenarkan menjalankan ujian tuberkulin dalam kumpulan kanak-kanak di mana kuarantin untuk jangkitan kanak-kanak telah diisytiharkan;
• Ujian Mantoux tidak diberikan dalam tempoh 1 bulan selepas vaksinasi pencegahan lain (DPT, vaksinasi campak, dll.).

Ujian Mantoux dilakukan 1 bulan selepas hilangnya gejala klinikal atau sejurus selepas kuarantin ditarik balik.

Untuk mengenal pasti kontraindikasi, doktor (jururawat) menjalankan kajian dokumentasi perubatan, tinjauan, dan pemeriksaan terhadap orang yang menjalani ujian sebelum menjalankan ujian.

Keputusan diagnostik tuberkulin massa dalam dinamik membolehkan kami mengenal pasti kumpulan berikut di kalangan kanak-kanak dan remaja:

• kanak-kanak dan remaja yang tidak dijangkiti MBT - kanak-kanak dan remaja yang mempunyai ujian Mantoux negatif tahunan dengan 2 TE, kanak-kanak dan remaja yang mempunyai PVA;
• kanak-kanak dan remaja yang dijangkiti MBT.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnostik tuberkulin individu

Apabila menjalankan diagnostik tuberkulin individu, pelbagai ujian tuberkulin digunakan dengan pentadbiran kutaneus, intradermal dan subkutaneus tuberculin. Untuk pelbagai ujian tuberculin, alergen bakteria digunakan: kedua-dua tuberculin tulen dalam pencairan standard (alergen tuberkulosis tulen untuk penggunaan kulit, subkutan dan intradermal dalam pencairan standard) dan tuberculin kering tulen (alergen tuberkulosis tulen untuk kegunaan kulit, subkutan dan intradermal kering). Tuberculin yang disucikan dalam pencairan standard boleh digunakan di institusi anti-tuberkulosis, klinik kanak-kanak, hospital penyakit somatik dan berjangkit. Tuberculin kering yang disucikan dibenarkan untuk digunakan hanya di institusi anti-tuberkulosis (dispensari anti-tuberkulosis, hospital batuk kering dan sanatorium).

Penilaian tindak balas tuberkulin

Keamatan tindak balas tuberkulin bergantung kepada banyak faktor (pemekaan khusus organisma, kereaktifannya, dll.). Dalam kanak-kanak yang sihat yang dijangkiti MBT, tindak balas tuberkulin biasanya kurang ketara berbanding pesakit dengan bentuk tuberkulosis aktif. Pada kanak-kanak dengan tuberkulosis, kepekaan terhadap tuberculin adalah lebih tinggi daripada orang dewasa dengan batuk kering. Dalam bentuk tuberkulosis yang teruk (meningitis, tuberkulosis miliary, pneumonia caseous), kepekaan yang rendah terhadap tuberculin sering diperhatikan disebabkan oleh penindasan yang ketara terhadap kereaktifan organisma. Sesetengah bentuk tuberkulosis (tuberkulosis mata dan kulit), sebaliknya, sering disertai dengan kepekaan yang tinggi terhadap tuberculin.

Sebagai tindak balas kepada pengenalan tuberculin, tindak balas tempatan, umum dan/atau fokal berkembang di dalam badan orang yang peka sebelum ini.

• Tindak balas tempatan terbentuk di tapak pentadbiran tuberculin dan mungkin menunjukkan dirinya sebagai hiperemia, papula (infiltrat), vesikel, bula, limfangitis, dan nekrosis. Reaksi tempatan mempunyai nilai diagnostik dalam kes pentadbiran kulit dan intradermal tuberculin.
• Reaksi umum dicirikan oleh perubahan umum dalam tubuh manusia dan boleh nyata dalam bentuk kemerosotan kesihatan, peningkatan suhu badan, sakit kepala, arthralgia, perubahan dalam ujian darah (monocytopenia, disproteinemia, pecutan sedikit ESR, dll.). Reaksi umum paling kerap berkembang dengan pentadbiran subkutaneus tuberculin.
• Reaksi fokus berkembang pada pesakit dalam fokus lesi tertentu - dalam fokus tuberkulosis pelbagai penyetempatan. Reaksi fokus ditunjukkan secara klinikal (dalam tuberkulosis pulmonari, hemoptisis, peningkatan batuk, peningkatan jumlah sputum, sakit dada, peningkatan fenomena catarrhal mungkin muncul; dalam tuberkulosis ekstrapulmonari - peningkatan perubahan keradangan dalam zon lesi tuberkulosis) dan secara radiologi (peningkatan keradangan perifokal di sekitar fokus tuberkulosis). Reaksi fokus lebih ketara dengan pentadbiran subkutaneus tuberculin.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Penilaian keputusan diagnostik tuberculin

Keputusan ujian boleh dinilai seperti berikut:

• tindak balas negatif - ketiadaan lengkap infiltrat (papule) dan hiperemia, kehadiran tindak balas tusukan 0-1 mm boleh diterima;
• tindak balas yang boleh dipersoalkan - menyusup (papule) berukuran 2-4 mm atau kehadiran hiperemia dalam sebarang saiz tanpa penyusupan;
• tindak balas positif ialah infiltrat (papule) berukuran 5 mm atau lebih, ini termasuk kehadiran vesikel, limfangitis, dan pembenihan (beberapa lagi papula dalam sebarang saiz terbentuk di sekeliling papule di tapak suntikan tuberkulin).

Antara reaksi positif, perkara berikut diserlahkan:

• lemah positif - saiz papule 5-9 mm;
• keamatan sederhana - saiz papule 10-14 mm;
• diucapkan - saiz papule 15-16 mm;
• hiperergik - pada kanak-kanak dan remaja saiz papule adalah 17 mm dan ke atas, pada orang dewasa - 21 mm dan ke atas, juga tindak balas hiperergik termasuk reaksi vesikular-nekrotik, kehadiran limfangitis, dan sista, tanpa mengira saiz papula.

Keputusan positif ujian Mantoux dengan 2 TE dianggap sebagai alahan selepas vaksinasi dalam kes berikut:

• terdapat hubungan antara tindak balas positif dan boleh dipersoalkan terhadap 2 TE dengan vaksinasi atau vaksinasi semula BCG sebelumnya (iaitu tindak balas positif atau boleh dipersoalkan muncul dalam 2 tahun pertama selepas vaksinasi BCG atau vaksinasi semula);
• terdapat korelasi antara saiz tindak balas (papules) kepada tuberculin dan saiz tanda BCG selepas vaksinasi (parut): papule sehingga 7 mm sepadan dengan parut dari BCG sehingga 9 mm, dan sehingga 11 mm - untuk parut lebih daripada 9 mm;
• Reaksi terbesar terhadap ujian Mantoux dikesan dalam dua tahun pertama selepas vaksinasi atau vaksinasi semula dengan BCG; dalam 5-7 tahun berikutnya, sensitiviti selepas vaksinasi terhadap tuberculin pudar.

Tindak balas kepada 2 TE PPD-L dianggap sebagai hasil daripada alahan berjangkit (hipersensitiviti jenis tertunda) dalam kes berikut:

• peralihan tindak balas negatif kepada 2 TE tuberkulin kepada positif, tidak dikaitkan dengan vaksinasi atau vaksinasi semula dengan BCG; peningkatan saiz papule sebanyak 6 mm atau lebih selepas alahan pasca vaksinasi sebelumnya - tempoh awal jangkitan tuberkulosis primer, iaitu giliran;
• peningkatan mendadak dalam sensitiviti kepada tuberculin (sebanyak 6 mm atau lebih) dalam tempoh 1 tahun (pada kanak-kanak dan remaja yang positif tuberkulin selepas alahan berjangkit sebelumnya);
• secara beransur-ansur, selama beberapa tahun, peningkatan sensitiviti kepada tuberculin dengan pembentukan tindak balas kepada 2 TE dengan intensiti sederhana atau tindak balas yang teruk;
• 5-7 tahun selepas vaksinasi atau vaksinasi semula dengan BCG, sensitiviti yang berterusan (selama 3 tahun atau lebih) kepada tuberculin pada tahap yang sama tanpa kecenderungan untuk pudar - sensitiviti monoton terhadap tuberculin,
• pudar sensitiviti kepada tuberculin selepas alahan berjangkit sebelumnya (biasanya pada kanak-kanak dan remaja yang sebelum ini diperhatikan oleh pakar phthisiopediatric dan yang menerima kursus penuh rawatan pencegahan).

Kajian hasil diagnostik tuberculin yang dilakukan pada kanak-kanak dan remaja menunjukkan pergantungan keamatan tindak balas kepada 2 TE PPD-L pada banyak faktor, yang juga harus diambil kira semasa memeriksa pesakit.

Adalah diketahui bahawa keamatan tindak balas kepada 2 TE bergantung kepada kekerapan dan kepelbagaian vaksinasi semula terhadap tuberkulosis. Setiap vaksinasi semula berikutnya memerlukan peningkatan sensitiviti terhadap tuberculin. Sebaliknya, penurunan kekerapan vaksinasi semula BCG membawa kepada penurunan bilangan keputusan positif untuk ujian Mantoux sebanyak 2 kali, hiperergik - sebanyak 7 kali. Oleh itu, pembatalan vaksinasi semula membantu mengenal pasti tahap sebenar jangkitan kanak-kanak dan remaja dengan MBT, yang seterusnya, membolehkan liputan penuh remaja dengan vaksinasi semula BCG dalam jangka masa yang diperlukan. Ada kemungkinan bahawa adalah dinasihatkan untuk menjalankan hanya satu vaksinasi semula dalam keadaan yang menguntungkan dari segi epidemiologi - pada usia 14 tahun, dan dua dalam keadaan yang tidak menguntungkan dari segi epidemiologi - pada 7 dan 14 tahun. Telah ditunjukkan bahawa saiz papule purata untuk 2 TE dengan pusingan ialah 12.3 ± 2.6 mm. Menurut EB Mewe (1982) mendapati bahawa pada kanak-kanak sihat yang tidak divaksinasi saiz papule setiap 2 TE PPD-L tidak melebihi 10 mm.

Keamatan tindak balas hipersensitiviti jenis tertunda kepada 2 TE dipengaruhi oleh beberapa faktor. Ramai pengarang telah mengesahkan pergantungan keamatan tindak balas Mantoux pada saiz tanda BCG selepas vaksinasi. Lebih besar parut selepas vaksinasi, lebih tinggi sensitiviti kepada tuberkulin. Kekerapan tindak balas positif meningkat dengan usia. Kanak-kanak yang dilahirkan dengan berat badan 4 kg atau lebih mempunyai kepekaan yang lebih tinggi terhadap tuberculin, penyusuan susu ibu selama lebih daripada 11 bulan juga memerlukan tindak balas yang tinggi terhadap 2 TE (mungkin disebabkan kandungan zat besi yang rendah dalam susu). Pencerobohan helminthic, alahan makanan, dan penyakit pernafasan akut meningkatkan kepekaan terhadap tuberkulin. Dengan kepekaan yang tinggi terhadap tuberculin, kumpulan darah II (A) lebih kerap dikesan, yang berkorelasi dengan kecenderungan kepada jenis tindak balas morfologi eksudatif pada pesakit dengan tuberkulosis pulmonari dengan kumpulan darah yang sama.

Dalam keadaan superinfeksi eksogen, hipertiroidisme, alahan, hepatitis virus, selesema, obesiti, penyakit berjangkit bersamaan, tumpuan jangkitan kronik, dengan latar belakang pengenalan persediaan protein tertentu, mengambil tiroidin, tindak balas tuberkulin dipertingkatkan.

Kajian sensitiviti tuberculin pada kanak-kanak muda dan prasekolah menunjukkan penurunan kekerapan tindak balas negatif pada kanak-kanak berumur 3 dan 7 tahun. Tempoh ini bertepatan dengan vaksinasi terhadap jangkitan kanak-kanak (DPT, DPT-M, ADS-M, vaksin campak, beguk). Peningkatan sensitiviti kepada tuberculin diperhatikan apabila ujian Mantoux diberikan dengan 2 TE dalam masa 1 hari hingga 10 bulan selepas vaksinasi di atas. Reaksi negatif sebelum ini menjadi ragu dan positif, dan selepas 1-2 tahun mereka menjadi negatif semula. Oleh itu, diagnostik tuberculin dirancang sama ada sebelum vaksinasi pencegahan terhadap jangkitan kanak-kanak, atau tidak lebih awal daripada 1 bulan selepas vaksinasi. Apabila ujian Mantoux diberikan sebelum vaksinasi pencegahan terhadap jangkitan kanak-kanak, mereka boleh diberikan pada hari merekodkan tindak balas kepada ujian Mantoux, jika saiz tindak balas tuberculin tidak memerlukan campur tangan pakar.

[ 9 ], [ 10 ]