Diagnostik sindrom pengeluaran ektopik ACTH

Kehadiran sindrom pengeluaran ektopik ACTH dapat disyaki dengan pertumbuhan pesat pada pesakit kelemahan otot dan hiperpigmentasi yang luar biasa. Sindrom ini sering berkembang di antara 50 dan 60 tahun dengan frekuensi yang sama di kalangan lelaki dan wanita, manakala penyakit Itenko-Cushing bermula antara 20 dan 40 tahun, dan pada wanita adalah 3 kali lebih besar daripada lelaki. Dia dalam kebanyakan kes sakit wanita selepas melahirkan anak. Sindrom pengeluaran AKTG ectopic, yang disebabkan oleh karsinoma sel ovine, sebaliknya, lebih biasa di kalangan perokok muda. Ia tidak selalunya bahawa sindrom penghasilan ektopik ACTH diperhatikan pada kanak-kanak dan orang dewasa.

Satu kes sindrom yang jarang berlaku dalam penghasilan ectopic hormon adrenokortikotropik, yang disebabkan oleh nefroblastoma, telah dijelaskan dalam seorang gadis Jepun selama 5 tahun. Dalam masa 2 bulan, kanak-kanak itu membangunkan obesiti cushingoid, bulat wajah, kegelapan kulit, perkembangan seksual adalah konsisten dengan usia. Tekanan darah arteri meningkat kepada 190/130 mm Hg. Kandungan kalium dalam plasma ialah 3.9 mmol / l. Peningkatan yang signifikan dalam 17-ACS dan 17-CS dalam air kencing setiap hari telah dikesan. Pyelografi intravena menunjukkan pelanggaran pada konfigurasi buah pinggang kiri, dan dalam arteriografi buah pinggang terpilih, pelanggaran peredaran darah bahagian bawahnya dikesan. Operasi mengeluarkan tumor - nefroblastoma, metastasis tidak dikesan. Tumor mensintesiskan aktiviti "besar" ACTH, beta-lipotropin, beta-endorphin dan kortikotropin. Selepas penyingkiran tumor buah pinggang, gejala hypercorticosis mundur, dan fungsi kelenjar adrenal dinormalisasi.

Diagnosis sindrom pengeluaran AKT ektopik terdiri daripada manifestasi klinikal penyakit, penentuan fungsi sistem hypothalamic-adrenal dan diagnosis topikal tumor ektopik.

Ciri-ciri klinikal Cushing biasa tumor ektopik adalah ketiadaan obesiti, lemah otot ketara, hyperpigmentation kulit, bengkak pada muka, kaki, gejala mabuk kanser. Dalam kes perkembangan sindrom penghasilan ektopik ACTH dengan manifestasi tipikal hypercorticism, penyakit ini berkembang dalam masa beberapa bulan dan mempunyai sifat yang teruk. Dalam sesetengah pesakit, penyakit ini boleh berkembang perlahan-lahan, seperti di dalam pituitari. Varian ini klinikal sindrom rembesan ektopik ACTH dikaitkan dengan jenis rembesan tumor, kerana tumor ektopik boleh mengeluarkan bentuk ACTH dengan aktiviti yang lebih besar dan kurang daripada ACTH.

Fungsi adrenal dalam sindrom rembesan ektopik hormon adrenocorticotropic dicirikan oleh peningkatan yang ketara dalam air kencing 17 dan ACS 17 KS, tahap yang sangat tinggi kortisol dalam plasma dan peningkatan kadar corticosterone dan rembesan kortisol berbanding dengan lain-lain bentuk hypercortisolism. Jika kadar rembesan kortisol penyakit Cushing turun naik kira-kira 100 mg / hari, apabila tumor ektopik ia adalah 200-300 mg / hari.

Kandungan plasma ACTH adalah petunjuk penting untuk diagnosis sindrom ektopik. Tahapnya biasanya meningkat dari 100 hingga 1000 pg / ml dan ke atas. Hampir satu pertiga daripada pesakit dengan sindrom rembesan ektopik ACTH boleh mengalami peningkatan yang sama dalam tahap hormon ini seperti dalam kes penyakit Itenko-Cushing.

Dalam pelan diagnostik, peningkatan kandungan kortikotropin di atas 200 pg / ml dan hasil penentuan selektif kandungan hormon adrenokortikotropik dalam pelbagai urat penting dalam sindrom pengeluaran ACTH ektopik. Peranan penting dalam diagnosis sindrom penghasilan ektopik ACTH adalah nisbah kepekatan ACTH yang diperolehi oleh catheterization sinus temporal yang lebih rendah kepada tahap hormon yang ditentukan pada vena periferal. Penunjuk ini untuk tumor ektopik adalah 1.5 dan lebih rendah, sementara dalam hal penyakit Itenko-Cushing ia berubah dari 2.2 hingga 16.7. Penulis percaya bahawa penggunaan indeks ACTH yang diperolehi dalam sinus temporal yang lebih rendah lebih dipercayai daripada urat jugular.

Untuk diagnosis topikal tumor ektopik, catheterization retrograde vena cava yang lebih rendah dan unggul digunakan, dan darah yang diambil dari kelenjar adrenal kanan dan kiri ditarik secara berasingan. Kajian terhadap kandungan ACTH dalam sampel ini memungkinkan untuk mengesan tumor ektopik.

Sindrom ACTH ektopik disebabkan oleh tumor daripada medula adrenal, dikesan oleh penentuan ACTH dalam darah vena diperolehi semasa catheterization songsang daripada vena cava inferior. Ia menunjukkan bahawa tumor itu menyembur ACTH dan MCG. Dalam urat yang mengalir dari kelenjar adrenal yang betul, tahap ACTH lebih tinggi dari yang kiri. Diagnosis dibuat: tumor kelenjar adrenal yang betul. Pemeriksaan histologi mendedahkan paraganglioma yang berasal dari medula adrenal dan adrenal korteks hyperplasia. Mencari yang rembesan sindrom ACTH yang ektopik di mediastinum, tiroid, pankreas dan organ-organ lain boleh didapati dalam menentukan ACTH dalam darah, yang diperolehi oleh penyaliran paru-paru dan sistem vena yg berkenaan dgn limpa. Jika tumor ektopik melibatkan hypercortisolism, biasanya tidak dipatuhi balas sistem pituitari-adrenal untuk dexamethasone, dan metapyron lizinvazopressina. Ini adalah disebabkan oleh hakikat bahawa tumor autonomi merembeskan ACTH, yang seterusnya merangsang rembesan hormon oleh korteks adrenal dan menyebabkan ia hyperplasia. Hypercortisolemia menghalang rembesan ACTH pituitari. Oleh itu, selepas pengenalan kortikosteroid eksogen (dexamethasone) dan perangsang ACTH (metopirona dan lysine-vasopressin) rembesan hormon adrenocorticotropic dalam majoriti pesakit dengan sindrom pengeluaran ACTH ektopik tidak diaktifkan atau menghalang. Walau bagaimanapun, bilangan yang dilaporkan kes-kes di mana pesakit dengan ektopik ACTH tumor dapat mengurangkan tahap darah dan 17-OCS dalam air kencing selepas pentadbiran intravena dan oral dos yang tinggi dexamethasone. Sesetengah pesakit bertindak balas terhadap pentadbiran methopyrone. Tindak balas positif kepada dexamethasone dan metopiron ditanda apabila tumor ektopik merembeskan corticotropin. Ini adalah kerana dua sebab: pemeliharaan hubungan hypothalamic-pituitari dan kemungkinan sel-sel tumor utama bertindak balas terhadap metopiron, iaitu, pengurangan tahap kortisol dalam plasma ...

Dalam pesakit dengan kanser kolon dikesan produk CRH, yang seterusnya merangsang kortikotrofy pituitari, dan ini telah membawa kepada pemeliharaan keupayaan kelenjar pituitari untuk bertindak balas kepada penurunan dalam tahap kortisol yang disebabkan oleh metopirona pelantikan itu. Para penulis juga mencadangkan penjelasan kedua respon positif pesakit terhadap ubat ini. Corticotropin faktor dihasilkan oleh tumor ektopik, merangsang rembesan ACTH di dalamnya, yang menyebabkan hiperplasia adrenal. Hypercortisolemia benar-benar menindas fungsi hypothalamic-pituitary. Oleh itu, meningkatkan tindak balas ACTH untuk metopiron tidak berlaku di peringkat pituitari, dan dalam tumor (dalam kes ini, kanser kolon). Skim andaian mungkin hubungan fisiologi antara sekurang-tumor ektopik sistem hypothalamic-pituitari-adrenal dan tumor yang menghasilkan CRH, ACTH. Di bawah keadaan ini, hormon tumor serentak merangsang fungsi kelenjar pituitari dan adrenal dalam tubuh pesakit. Oleh itu, fungsi mereka dipengaruhi oleh rangsangan berganda - ACTH hipofisis dan tumor. Prinsip "maklum balas" tidak dikecualikan antara tumor dan kelenjar adrenal. Kerumitan menetapkan diagnosis sindrom pengeluaran ACTH ektopik masih dalam fakta bahawa dalam tumor tertentu diperhatikan rembesan berkala corticotropin dan kortikosteroid. Mekanisme fenomena ini masih belum difahami sepenuhnya, tetapi ia dikaitkan dengan pembangunan yang tidak rata atau tumor dengan pendarahan yang berlaku dalam tumor ektopik. Terdapat beberapa kes rembesan hormon berkala oleh sel carcinoid paru-paru, timus dan pheochromocytoma.

Ada kemungkinan bahawa kemunculan rembesan yang diamati dalam tumor dengan pengeluaran ACTH ectopic mempengaruhi keputusan ujian dengan dexamethasone dan metopyron. Oleh itu, tafsiran data yang diperoleh kadang-kadang sukar, contohnya, dengan peningkatan paradoks dalam kortikosteroid dalam pelantikan dexamethasone.

Diagnosis topikal tumor ektopik adalah kompleks. Selain penentuan ACTH, pelbagai kaedah pemeriksaan dan pengiraan tomografi sinar-X digunakan untuk tujuan ini. Carian harus bermula dengan kajian dada sebagai rantau penyebaran tumor ektopik yang paling kerap. Untuk menentukan kumpulan utama tumor dada (paru-paru dan bronkus), pemeriksaan tomografi peparu digunakan. Selalunya fokus kanser ovari organ ini sangat kecil, buruk dan terlambat didiagnosis, selalunya selepas mengeluarkan kelenjar adrenal, 3-4 tahun selepas bermulanya sindrom. Tumor mediastinal (thymoma, chemodectomes) biasanya dilihat pada radiografi sisi atau dikesan menggunakan tomografi yang dikira. Tumor tiroid dikesan semasa mengimbas ¹³¹ 1 atau technetium sebagai kawasan "sejuk". Pada separuh kes tumor yang diletakkan di dalam dada, kanser paru-paru sel mengoksidasi dikesan, tempat kedua dalam kekerapan tumor timus, maka karcinoid bronkial.

Diagnosis dan rawatan pesakit di mana sindrom ACTH ektopik disebabkan oleh tumor pankreas adalah kompleks. Selalunya tumor adalah penemuan yang tidak disengajakan. Gejala penyakit mempunyai beberapa ciri. Oleh itu, pada pesakit dengan sindrom kanser carcinoid dan pankreas Cushing bersama pelbagai metastasis dalam beberapa bulan mengalami simptom-simptom Cushing dinyatakan, yang mana salah satu manifestasi adalah alkalosis hypokalemic, hyperpigmentation kulit, kelemahan otot progresif. Penurunan mendadak dalam kandungan kalium serum boleh dikaitkan dengan rembesan kelajuan tinggi kortisol (10 kali lebih besar daripada yang sihat) dan corticosterone (dalam 4 kali ganda di atas normal).

Diagnosis pembezaan sindrom pengeluaran ektopik ACTH. Manifestasi klinis hypercorticism serupa untuk etiologi penyakit yang berbeda - penyakit Izenko-Cushing, tumor kelenjar adrenal - glucosteroma dan sindrom AKTG ectopic. Selepas 45 tahun anda boleh mengesyaki sumber lain hypercorticism, dan bukan penyakit Itenko-Cushing. Pigmentasi intensif dan hipokalemia ketara hampir selalu sesuai dengan sindrom pengeluaran ektopik ACTH, walaupun dalam 10% hiperpigmentasi pesakit berlaku dalam kes penyakit Itenko-Cushing. Pada pesakit dengan tumor korteks adrenal, ia tidak akan berlaku. Hipokalemia yang dinyatakan dapat berlaku dalam kes penyakit Izenko-Cushing, dan dengan glucosteromas pada pesakit yang teruk.

Kriteria diagnostik yang berbeza untuk hypercortisy

Petunjuk	Penyakit Itenko-Cushing	Kortikosteroid	Sindrom pengeluaran ektopik ACTH
Manifestasi klinikal hypercortisy	Diisytiharkan	Diisytiharkan	Boleh dinyatakan tidak sepenuhnya
Umur pesakit	20-40 tahun	20-50 tahun	40-70 tahun
Melasma	Sedikit dinyatakan, jarang berlaku	Hilang	Intensif
Kalium dalam plasma	Biasa atau dikurangkan	Biasa atau dikurangkan	Dikurangkan dengan ketara
ACTH dalam plasma	Sehingga 200 pg / ml	Tidak ditentukan	100-1000 pg / ml
Cortisol dalam plasma	Peningkatan sebanyak 2-3 kali	Peningkatan sebanyak 2-3 kali	Peningkatan 3-5 kali
17-OC dalam air kencing	Peningkatan sebanyak 2-3 kali	Peningkatan sebanyak 2-3 kali	Peningkatan 3-5 kali
Tindak balas Dexamethasone	Positif atau negatif	Negatif	Positif atau negatif
Reaksi kepada metopyrone	Positif atau negatif	Negatif	Positif atau negatif

Kriteria diagnostik yang lebih tepat adalah penentuan ACTH dalam plasma. Dengan penyakit Isenko-Cushing, tahap hormon sering dinaikkan pada sebelah petang dan pada waktu malam dan, sebagai peraturan, tidak meningkat melebihi 200 pg / ml. Pada pesakit dengan tumor korteks adrenal, ACTH sama ada tidak dikesan, atau kekal dalam had normal. Dengan sindrom pengeluaran ektopik, indeks ACTH dari kandungan hormon adrenokortikotropik dalam kebanyakan pesakit melebihi 200 pg / ml. Dalam kes penyakit Itenko-Cushing, peningkatan yang signifikan dalam kandungan ACTH didapati dalam urat jugular dan sinus temporal, manakala dalam tumor ektopik pengesanan kepekatan ACTH yang tinggi dalam urat bergantung kepada lokasi tumor.

Kandungan kortisol dalam plasma dan air kencing dan 17-ACS dalam air kencing adalah sama rata dalam kes penyakit Itenko-Cushing dan glucosteromas dan meningkat dengan ketara pada pesakit dengan sindrom pengeluaran AKT ektopik. Yang penting untuk diagnosis pembezaan adalah ujian dengan dexamethasone dan metopyron.

Dalam kebanyakan pesakit dengan penyakit Isenko-Cushing, 2 mg dexamethasone diberikan 4 kali sehari selama 2 hari dan tahap 17-ACS dalam air kencing menurun sebanyak 50%, tetapi 10% tidak. Dengan glucosteromes, penurunan kandungan 17-ACS selepas pentadbiran dexamethasone tidak berlaku. Pada pesakit dengan sindrom pengeluaran ektopik, tindak balas ACTH terhadap dexamethasone, seperti dalam tumor adrenokortikal, adalah negatif, tetapi dalam sesetengahnya, ia mungkin positif. Reaksi terhadap metopron dalam kebanyakan pesakit dengan penyakit Isenko-Cushing adalah positif, tetapi dalam 13% pesakit adalah mungkin untuk mempunyai reaksi negatif. Dengan glucosteromas - selalu negatif, dengan tumor ektopik, biasanya negatif, tetapi dalam sesetengah pesakit terdapat juga positif.

Tidak dalam semua kes hypercorticism adalah mudah untuk mencari punca yang menyebabkannya. Sebagai contoh, sangat sukar untuk membuat diagnosis pembezaan antara karsinoma kelenjar pituitari dan sindrom pengeluaran ektopik ACTH. JD Fachinie et al. Memerhatikan pesakit dengan tumor malignan kelenjar pituitari, tetapi dengan data klinikal dan makmal, seperti dalam sindrom pengeluaran AKT ektopik. Dalam lelaki pertengahan umur terhadap latar belakang penurunan berat badan, peningkatan tekanan darah, melasma umum, alkalosis hypokalemic, hiperglikemia, peningkatan kortisol dalam air kencing dan ACTH dalam plasma. Tahap kortisol dalam plasma dan 17-ACS dalam air kencing meningkat secara paradoks dengan pentadbiran dexamethasone dan berubah secara normal dengan pelantikan methopyrone. Kandungan ACTH dalam urat jugular dan persisian adalah sama. Pada angiography pneumoencephalography dan karotid, tumor pelana Turki dengan pertumbuhan supraselar dikesan. Pada pemeriksaan histologi tumor yang dikeluarkan, adenoma basophilic terdegradasi pituitari dengan gambaran sitologi karsinoma didapati. Oleh itu, dalam kes ini, penyakit Itenko-Cushing disebabkan oleh tumor malignan kelenjar pituitari.

Gejala adalah sama seperti dalam sindrom pengeluaran AKT ectopic. Data pneumoencephalography dibenarkan untuk didiagnosis dengan betul.

Ia sama-sama sukar untuk membezakan glucosteroma dari sindrom pengeluaran AKT ektopik. DE Schteingart et al. Menggambarkan pesakit pada usia 41 dengan klinik sindrom Isenko-Cushing. Penyebab hypercortisolemia adalah tumor medulla adrenal yang menyembur ACTH. Pengesanan kelenjar adrenal hyperplastic dan penentuan ACTH dalam urat mengalir dari adrenal memungkinkan untuk menentukan tumor medulla adrenal.

Diagnosis pembezaan antara penyakit Ithenko-Penyakit, glucosteroma dan tumor ektopik kadang-kadang amat sukar. Dalam sesetengah pesakit ia boleh dihantar bertahun-tahun selepas adrenalectomy. Untuk semua bentuk hypercorticism, diagnosis terawal diperlukan, kerana hypercortisolemia adalah ancaman besar kepada tubuh. Tumor ectopic dicirikan oleh kursus dan metastasis malignan. Diagnosis lewat sindrom pengeluaran AKT ektopik menghadkan pelaksanaan langkah-langkah rawatan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]