Pulmonary embolism (TELA) - Diagnosis

Diagnosis embolisme pulmonari (PE) dijalankan dengan mengambil kira keadaan berikut.

1. Kemunculan mendadak sindrom di atas: kegagalan pernafasan akut, kegagalan vaskular akut, penyakit jantung pulmonari akut (dengan manifestasi ECG ciri), sindrom kesakitan, serebrum, perut (hati kongestif yang menyakitkan), suhu badan meningkat, dan kemudian penampilan infarksi paru-paru dan gosokan geseran pleura.
2. Kehadiran penyakit yang disenaraikan dalam artikel " Punca embolisme pulmonari (PE) ", serta faktor predisposisi.
3. Data daripada kaedah penyelidikan instrumental yang menunjukkan embolisme pulmonari.
4. Kehadiran tanda-tanda phlebothrombosis pada bahagian kaki:
   • sakit, pengerasan tempatan, kemerahan, haba tempatan, bengkak;
   • sakit dan ketegangan otot betis, pembengkakan asimetri pada kaki dan kaki bawah (tanda trombosis vena dalam pada bahagian bawah kaki);
   • pengesanan asimetri dalam lilitan kaki bawah (dengan 1 cm atau lebih) dan paha pada tahap 15 cm di atas patella (dengan 1.5 cm atau lebih);
   • Ujian Lowenberg positif - penampilan kesakitan pada otot betis dengan tekanan dari manset sphygmomanometer dalam julat 150-160 mm Hg (biasanya sakit muncul dengan tekanan melebihi 180 mm Hg);
   • penampilan kesakitan pada otot betis apabila dorsiflexing kaki (gejala Homans);
   • pengesanan trombosis urat dalam pada bahagian bawah menggunakan radioindication dengan fibrinogen berlabel 125I dan biolokasi ultrasound;
   • kemunculan zon sejuk pada imej terma.

Program pemeriksaan embolisme pulmonari

1. Ujian darah dan air kencing am.
2. Ujian darah biokimia: penentuan jumlah protein, pecahan protein, bilirubin, aminotransferases, jumlah laktat dehidrogenase dan pecahannya, seromucoid, fibrin.
3. ECG dalam dinamik.
4. Pemeriksaan X-ray paru-paru.
5. Pengimbasan pengudaraan-perfusi paru-paru.
6. Kajian koagulogram dan D-dimer dalam plasma darah.
7. Ekokardiografi.
8. Angiopulmonografi terpilih.
9. Diagnostik instrumental phlebothrombosis pada bahagian bawah kaki.

Data makmal

1. Kiraan darah lengkap: leukositosis neutrofilik dengan pergeseran jalur, limfopenia, monositosis relatif, peningkatan ESR;
2. Biokimia darah - peningkatan kandungan laktat dehidrogenase (terutamanya pecahan ketiga - LDH1); hiperbilirubinemia sederhana adalah mungkin; peningkatan kandungan seromucoid, haptoglobin, fibrin; hiperkoagulasi;
3. Kajian imunologi - penampilan kompleks yang beredar dalam darah adalah mungkin, yang mencerminkan perkembangan sindrom imunologi;
4. Peningkatan tahap D-dimer dalam plasma darah, ditentukan menggunakan ujian imunosorben berkaitan enzim (ELISA). Kebanyakan pesakit dengan trombosis vena mempunyai fibrinolisis endogen (spontan). Ia sama sekali tidak mencukupi untuk menghalang pertumbuhan trombus selanjutnya, tetapi menyebabkan pecahan bekuan fibrin individu dengan pembentukan D-dimer. Kepekaan peningkatan tahap D-dimer dalam mendiagnosis trombosis vena dalam proksimal atau embolisme pulmonari (PE) melebihi 90%. Tahap D-dimer normal dalam plasma darah membolehkan meramalkan dengan ketepatan lebih 90% ketiadaan trombosis vena dalam proksimal atau PE (jika tiada infarksi miokardium, sepsis atau sebarang penyakit sistemik).

Kajian instrumental dalam embolisme pulmonari

Elektrokardiografi

Pada peringkat akut (3 hari - 1 minggu) dalam S1 Q III gigi diperhatikan; sisihan paksi elektrik jantung ke kanan; anjakan zon peralihan kepada V4-V6, gigi P tinggi runcing dalam petunjuk standard II, III, serta dalam avF, V1; ketinggian menaik segmen ST dalam III, avR, V1-V2 dan anjakan ke bawah dalam I, II, avL dan V5-6, T III, avF, V1-2 gigi berkurangan atau negatif sedikit; gigi R tinggi dalam avR plumbum.

Pada peringkat subakut (1-3 minggu), gelombang T II-III, avF, V1-3 secara beransur-ansur menjadi negatif.

Tahap perkembangan terbalik (sehingga 1-3 bulan) dicirikan oleh penurunan beransur-ansur dan kehilangan T negatif dan kembalinya ECG kepada normal.

Perubahan ECG dalam PE mesti dibezakan daripada manifestasi ECG infarksi miokardium. Perbezaan antara perubahan ECG dalam PE dan perubahan ECG dalam infarksi miokardium:

• dalam kes infarksi miokardium diafragma inferior, gelombang Q patologi muncul dalam petunjuk II, III, avF; dalam kes embolisme pulmonari, gelombang Q patologi tidak disertai dengan penampilan gelombang QIII patologi, tempoh gelombang Q dalam petunjuk III, avF tidak melebihi 0.03 s; gelombang terminal R (r) terbentuk dalam petunjuk yang sama ini;
• perubahan dalam segmen ST dan gelombang T dalam plumbum II dalam infarksi miokardium diafragma inferior biasanya mempunyai corak yang sama seperti dalam petunjuk III, avF; dalam PE, perubahan dalam plumbum II ini mengulangi perubahan dalam plumbum I;
• Infarksi miokardium tidak dicirikan oleh pusingan mendadak paksi elektrik jantung ke kanan.

Dalam sesetengah kes, embolisme pulmonari menyebabkan sekatan cawangan berkas kanan (lengkap atau tidak lengkap), dan gangguan irama jantung (fibrilasi atrium dan flutter, extrasystole atrium dan ventrikel) adalah mungkin.

Angiopulmonografi terpilih

Kaedah ini adalah "standard emas" dalam diagnosis embolisme pulmonari; tanda-tanda angiopulmonografi berikut adalah ciri:

• peningkatan dalam diameter arteri pulmonari;
• lengkap (dengan penyumbatan cabang kanan atau kiri utama arteri pulmonari) atau separa (dengan penyumbatan arteri segmental) ketiadaan peningkatan kontras saluran paru-paru pada bahagian yang terjejas;
• watak "kabur" atau "bertompok" bagi vesel yang berbeza dengan pelbagai, tetapi bukan halangan lengkap bagi arteri lobar dan segmen;
• mengisi kecacatan dalam lumen saluran darah dengan kehadiran trombi mural terpencil;
• ubah bentuk corak pulmonari dalam bentuk pengembangan dan liku-liku saluran segmental dan lobar dengan pelbagai lesi cawangan kecil.

Kajian angiografi semestinya merangkumi kedua-dua pemeriksaan ruang jantung kanan dan arteriografi iliac retrograde, yang membolehkan penjelasan sumber embolisme, yang paling kerap terapung trombi dalam iliac dan vena kava inferior.

Angiopulmonografi selektif menyediakan keupayaan untuk menyampaikan trombolytik ke tapak oklusi saluran. Arteriografi pulmonari dilakukan dengan menusuk urat subclavian atau urat jugular dalaman.

X-ray dada

Sekiranya tiada infarksi paru-paru dalam embolisme pulmonari (PE), kaedah pemeriksaan sinar-X mungkin tidak cukup bermaklumat. Tanda-tanda embolisme pulmonari (PE) yang paling ciri adalah:

• membonjol kon pulmonari (dimanifestasikan dengan melicinkan pinggang jantung atau penonjolan arka kedua di luar kontur kiri) dan pengembangan bayang-bayang jantung ke kanan disebabkan oleh atrium kanan;
• pembesaran kontur cawangan arteri pulmonari dengan pecahnya kapal berikutnya (sekiranya embolisme pulmonari besar-besaran (PE));
• pengembangan tajam akar paru-paru, pemotongannya, ubah bentuk;
• pencerahan tempatan bidang paru-paru di kawasan terhad (gejala Westermarck);
• penampilan atelektasis discoid paru-paru pada bahagian yang terjejas;
• kedudukan tinggi kubah diafragma (disebabkan oleh kedutan refleks paru-paru sebagai tindak balas kepada embolisme) pada bahagian yang terjejas;
• pelebaran bayang-bayang vena cava superior dan vena azygos; vena cava superior dianggap melebar apabila jarak antara garis proses spinous dan kontur kanan mediastinum meningkat lebih daripada 3 cm;
• Selepas permulaan infarksi paru-paru, penyusupan tisu paru-paru (kadang-kadang dalam bentuk bayang-bayang segitiga) dikesan, selalunya terletak secara subpleural. Gambar tipikal infarksi paru-paru dikesan tidak lebih awal daripada hari kedua dan hanya dalam 10% pesakit.

Pengimbasan pengudaraan-perfusi paru-paru

Pengimbasan pengudaraan-perfusi paru-paru melibatkan perfusi berurutan dan pengimbasan pengudaraan dengan perbandingan seterusnya keputusan. Embolisme pulmonari (PE) dicirikan oleh kehadiran kecacatan perfusi dengan pengudaraan terpelihara pada segmen paru-paru yang terjejas.

Pengimbasan perfusi paru-paru membolehkan diagnosis embolisme pulmonari (PE) lebih dipercayai, untuk menentukan jumlah kerosakan emboli pada saluran pulmonari. Ketiadaan kecacatan dalam perfusi tisu paru-paru secara praktikal mengecualikan kehadiran embolisme pulmonari (PE). PE pada skanogram ditunjukkan oleh kecacatan dalam pengumpulan isotop, sepadan dengan fokus oligemia, sementara perlu mengambil kira bahawa skanogram serupa diperhatikan dalam penyakit lain yang menjejaskan peredaran darah dalam paru-paru (emfisema, bronchiectasis, sista, tumor). Jika selepas mengimbas paru-paru diagnosis embolisme pulmonari (PE) masih diragui atau pelanggaran ketara perfusi pulmonari didedahkan, angiopulmonografi kontras ditunjukkan.

Bergantung kepada keterukan kecacatan perfusi tisu paru-paru, kebarangkalian tinggi (>80%), sederhana (20-79%) dan rendah (<19%) kehadiran embolisme pulmonari (PE) dibezakan.

Untuk scintigraphy perfusi paru-paru, pentadbiran intravena makroaggregat albumin dengan saiz zarah 50-100 µm, dilabelkan dengan ^99m Tc, yang tidak mengisi lumen arteri pulmonari dan arteriol yang tersumbat, digunakan.

Scintigraphy pengudaraan digunakan untuk menentukan lokasi, bentuk, dan saiz kawasan paru-paru yang tidak berventilasi. Pesakit menyedut campuran yang mengandungi gas radioaktif lengai, seperti ¹³³ Xe, ^{127 Xe, atau99m} Tc aerosol.

Keputusan scintigraphy paru-paru perfusi dan pengudaraan kemudian dibandingkan. Kehadiran kecacatan perfusi segmen yang besar dengan indeks pengudaraan normal adalah khusus untuk PE.

Kebetulan kecacatan perfusi dan pengudaraan segmen dan lebih besar boleh diperhatikan dalam embolisme yang rumit oleh radang paru-paru infarksi.

Diagnostik instrumental phlebothrombosis pada bahagian bawah kaki

Plethysmography oklusif vena

Kaedah ini berdasarkan mengukur kadar perubahan dalam jumlah bahagian bawah kaki selepas penyingkiran tekanan luaran yang mengganggu aliran keluar darah vena. Jika patensi vena dalam terjejas, penurunan dalam jumlah bahagian bawah kaki selepas cuff dilepaskan akan menjadi lebih perlahan.

Flowmetri Doppler Ultrasound

Kaedah ini berdasarkan penilaian akustik dan rakaman perubahan dalam frekuensi (panjang) gelombang ultrasound yang dipancarkan oleh peranti ke arah vena yang diperiksa. Pelanggaran patensi urat ditunjukkan oleh penurunan dalam halaju aliran darah.

Radiometri dengan fibrinogen dilabelkan dengan iodin radioaktif

Peningkatan sinaran direkodkan di atas kawasan trombus disebabkan oleh kemasukan isotop dalam trombus bersama-sama dengan fibrin yang terhasil.

Flebografi NMR

Membolehkan diagnosis trombosis yang boleh dipercayai pada urat kaki bawah, pelvis, dan paha.

Flebografi kontras sinar-X

Salah satu kaedah yang paling bermaklumat untuk mengesan phlebothrombosis.

Prognosis untuk embolisme pulmonari

Dalam kes embolisme pulmonari yang meluas terhadap latar belakang gangguan yang jelas pada sistem kardiovaskular dan pernafasan, kadar kematian boleh melebihi 25%. Dengan ketiadaan gangguan yang jelas pada sistem ini dan magnitud penyumbatan arteri pulmonari tidak lebih daripada 50%, hasil penyakit ini adalah baik.

Kebarangkalian berulangnya PE pada pesakit yang belum menerima terapi antikoagulan mungkin kira-kira 50%, dan sehingga separuh daripada kambuhan boleh mengakibatkan kematian. Dengan terapi antikoagulan yang tepat pada masanya dan diberikan dengan betul, kekerapan pengulangan PE boleh berkurangan kepada 5%, dan kematian diperhatikan hanya dalam 1/5 pesakit.