Ehrlichioses

Ehrlichiosis adalah sekumpulan penyakit berjangkit zoonotik akut, terutamanya boleh ditularkan, yang dicirikan oleh polimorfisme manifestasi klinikal.

Epidemiologi ehrlichiosis

Pengekalan dan penyebaran patogen ehrlichiosis monocytic dan granulocytic dalam alam semula jadi dikaitkan dengan kutu ixodid, dan patogen sennetsu ehrlichiosis mungkin dikaitkan dengan moluska dan ikan.

Di Amerika Syarikat, agen penyebab ehrlichiosis monocytic dihantar oleh kutu A. americanum, D. variabilis, I. pacificus, di bahagian penting Eurasia - I. persulcatus. Pembawa utama anaplasmosis granulositik di Amerika Syarikat ialah kutu I. scapularis, di Eropah - I. ricinus, di rantau Siberia Barat - I. persulcatus. Kadar jangkitan pelbagai kutu ixodid dengan ehrlichia boleh berbeza dari 4.7 hingga 50%. Di samping itu, beberapa mikroorganisma yang berbeza boleh wujud bersama dalam badan satu kutu (contohnya, ehrlichia, borrelia dan virus ensefalitis bawaan kutu) dan adalah mungkin untuk seseorang dijangkiti patogen ini secara serentak.

Perumah takungan utama E. canis dianggap sebagai anjing, dan perumah E. chaffeensis ialah rusa. Anjing dan kuda juga mungkin merupakan takungan E. chaffeensis. Antibodi kepada E. phagocytophila telah ditemui dalam beberapa spesies tikus liar, tetapi nampaknya di Amerika Syarikat tuan rumah utama ehrlichia ini adalah hamster berkaki putih, serta tikus kayu, dan di Great Britain - rusa roe. Di Rusia dan Ukraine - tuan rumah utama Anaplasma phagocytophilum adalah vole bank.

Ehrlichia memasuki tubuh manusia dengan air liur kutu yang dijangkiti. Dalam kes demam sennetsu, jangkitan dikaitkan dengan makan ikan mentah.

Orang dari mana-mana umur terdedah kepada penyakit ini; lelaki mendominasi mereka yang jatuh sakit. Di Amerika Syarikat, telah ditetapkan bahawa ehrlichiosis monocytic berlaku di kalangan penduduk tetap di beberapa negeri di Selatan negara dengan kekerapan yang sama seperti demam berbintik Rocky Mountain, yang endemik di kawasan ini. Pemburu, penduduk luar bandar, dan orang yang kerap melawat hutan dan taiga lebih cenderung untuk jatuh sakit. Penyakit kumpulan juga mungkin.

Ehrlichiosis kini didaftarkan di banyak negara. Di Amerika Syarikat, ehrlichiosis monocytic telah disahkan oleh ujian serologi di hampir seluruh negara. Kes terpencil ehrlichiosis monocytic telah didaftarkan secara serologi di Eropah (Sepanyol, Belgium, Portugal), serta di Afrika (Mali). Anaplasmosis granulositik, sebagai tambahan kepada Amerika Syarikat, telah didaftarkan di kalangan orang yang diserang oleh kutu ixodid di England, Itali, Denmark, Norway, dan Sweden.

Ehrlichiosis monocytic dan granulocytic juga telah dikesan di Rusia. Kajian PCR terhadap kutu yang dikumpul di Wilayah Perm mendedahkan bahawa I. persulcatus telah dijangkiti monocytic ehrlichia, yang dikelaskan sebagai E. muris. Jenis ehrlichia ini diterangkan di Jepun, tetapi patogeniknya untuk manusia tidak diketahui. Sejak 1999-2002, antibodi kepada E. muris dan E. phagocytophila, serta kepada A. phagocytophilum, telah dikesan pada pesakit yang telah digigit oleh kutu. Di Wilayah Perm Rusia, bahagian anaplasmosis granulositik dalam struktur jangkitan bawaan kutu adalah 23% dan kedua selepas borreliosis bawaan kutu; dalam lebih daripada 84% kes, penyakit ini berlaku sebagai jangkitan campuran.

Kadar kematian di Amerika Syarikat adalah 3-5% untuk ehrlichiosis monocytic dan 7-10% untuk anaplasmosis granulositik.

Pengaktifan kutu pada musim panas menentukan kemusim ehrlichiosis monocytic: April-September dengan puncak pada Mei-Julai. Anaplasmosis granulositik dicirikan oleh kejadian dua puncak: puncak paling ketara pada bulan Mei-Jun dikaitkan dengan aktiviti peringkat nymphal pembawa, dan puncak kedua pada bulan Oktober (sehingga Disember) dikaitkan dengan dominasi kutu dewasa pada masa ini.

Profilaksis khusus kecemasan hendaklah dijalankan di kawasan endemik apabila gigitan kutu dikesan (dos tunggal 0.1 g doxycycline). Profilaksis bukan khusus terdiri daripada langkah anti-kutu sebelum pergi ke kawasan endemik kutu ixodid (pakaian tertutup khas, rawatan dengan secaricides). Selepas melawat kawasan endemik, pemeriksaan bersama dan kendiri adalah perlu untuk mengenal pasti kutu yang melekat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Apa yang menyebabkan ehrlichiosis?

Nama generik Ehrlichia telah dicadangkan pada tahun 1945 oleh Sh.D. Moshkovsky sebagai penghormatan kepada Paul Ehrlich. Ehrlichia ialah organisma tidak motil, gram-negatif, seperti rickettsiosis, parasit intrasel obligat yang membiak secara pembelahan binari dan tidak membentuk spora. Menurut klasifikasi moden, suku Ehrlichia adalah sebahagian daripada keluarga Rickettsiaceae dari perintah Rickettsiales dari suku α-proteobacteria. Sebagai tambahan kepada genera yang tidak dikelaskan dan genus Ehrlichia sendiri, suku itu juga termasuk tiga lagi genera bakteria (Anaplasma, Cowdria, Neorickettsia) yang menyebabkan penyakit pada mamalia. Genus Ehrlichia sendiri dibahagikan kepada tiga kumpulan gen. Genogroup canis menyatukan empat spesies Ehrlichia: E. canis, E. chaffeensis, E. ewingii, E. muris. Genogroup phagocytophila termasuk E. bovis, E. equi, E. phagocytophila, E. platus. Beberapa genospesies Ehrlichia spp. Kumpulan geno risticii termasuk dua spesies - E. risticii dan E. sennetsu. Beberapa Ehrlichia belum lagi diklasifikasikan dan digabungkan ke dalam Ehrlichia spp.

Sekurang-kurangnya empat spesies bakteria ini boleh menyebabkan penyakit ini pada manusia. Dua spesies Ehrlichia dianggap sebagai agen etiologi ehrlichiosis monocytic: E. chaffeensis dan E. muris. Anaplasma phagocytophilum, agen penyebab ehrlichiosis granulositik manusia (yang telah dipanggil anaplasmosis granulositik sejak 2004), juga diklasifikasikan sebagai ahli suku Ehrlichia (Genus Anaplasma). E. sennetsu, agen penyebab demam sennetsu, sangat endemik di kawasan terhad di selatan Jepun.

Dari segi morfologi, semua jenis Ehrlichia adalah mikroorganisma kecil pleomorphic coccoid atau ovoid, yang mempunyai warna biru tua atau ungu apabila diwarnakan mengikut Romanovsky-Giemsa. Mereka ditemui dalam vakuol - fagosom sitoplasma sel eukariotik yang terjejas (terutamanya siri leukosit) dalam bentuk kelompok padat zarah individu patogen, dipanggil morulae kerana penampilannya. Vakuol sitoplasma biasanya mengandungi 1-5 Ehrlichia, dan bilangan vakuol tersebut boleh mencapai 400 atau lebih dalam satu sel. Mikroskopi elektron Ehrlichia mendedahkan ultrastruktur yang serupa dengan Rickettsia dan kaedah pembiakan yang sama - pembelahan binari mudah. Satu ciri dinding sel individu Ehrlichia adalah ketinggalan membran luar daripada membran sitoplasma dan penampilannya yang bergelombang. Membran dalaman mengekalkan profil berkontur yang licin.

Berdasarkan taburan ribosom dan gentian DNA, Ehrlichia, khususnya Ehrlichiosis monositik, diwakili oleh dua jenis sel yang berbeza secara morfologi.

• Dengan pengedaran seragam di seluruh sitoplasma - sel jenis retikular; mereka mempunyai dimensi 0.4-0.6x0.7-2.0 µm.
• Dengan kepekatan dan pemadatan komponen yang ditentukan di tengah sel. Jenis sel ini mempunyai dimensi 0.4-0.8x0.6 µm.

Diandaikan bahawa sel jenis retikular adalah peringkat awal perkembangan mikrob, dan sel jenis kedua mencerminkan fasa pegun kitaran hayat. Keluarnya Ehrlichia berlaku apabila membran morula-vakuol pecah dan kemudian dinding sel sel sasaran atau oleh eksositosis (merempit) Ehrlichia daripada morula atau eksositosis morula sepenuhnya daripada sel.

Dari segi komposisi antigen, Ehrlichia tidak mempunyai sifat biasa dengan rickettsia kumpulan kutu dan typhus, serta dengan Borrelia. Dalam kumpulan Ehrlichia itu sendiri, terdapat antigen silang.

Ehrlichia tidak tumbuh pada media nutrien buatan. Satu-satunya substrat yang tersedia untuk pengumpulan Ehrlichia untuk mengkajinya dan menyediakan antigen tertentu ialah seperti makrofaj (garisan makrofaj anjing DN 82) atau seperti epitelium (garisan sel endothelial manusia, VERO, HeLa, sel LEC) sel eukariotik yang boleh dipindahkan. Proses ini adalah intensif buruh dan mengambil masa yang lama; pengumpulan Ehrlichia dalam sel ini adalah tidak penting. Di samping itu, tikus putih boleh digunakan untuk pembiakan E. sennetsu, di mana Ehrlichia menyebabkan proses umum dengan pengumpulan patogen dalam makrofaj cecair peritoneal dan dalam limpa.

Patogenesis ehrlichiosis

Patogenesis dan patomorfologi ehrlichioses belum cukup dikaji kerana ketersediaan data autopsi yang terhad, tetapi kajian eksperimen ke atas kera telah memungkinkan untuk mengkaji penyakit ini dengan lebih terperinci di peringkat histomorfologi.

Patogenesis ehrlichiosis monocytic dan granulocytic pada peringkat awal disebabkan oleh penembusan patogen melalui kulit dan adalah sama dengan rickettsioses. Tiada kesan yang tinggal di tapak lampiran kutu. Patogen memasuki tisu asas dan merebak secara hematogen ke seluruh badan. Sama seperti rickettsioses, patogen menembusi sel, membiak dalam vakuol sitoplasma dan kemudian keluar darinya. Makrofaj limpa, hati, nodus limfa dan sumsum tulang kebanyakannya terjejas. Nekrosis fokal dan infiltrat limfohistiositik perivaskular boleh berkembang di banyak organ dan kulit. Megakaryocytosis dan hemophagocytosis berkembang dalam limpa, hati, nodus limfa dan sumsum tulang, dan hipoplasia myeloid terbentuk sebagai tindak balas. Penyusupan perivaskular poliorgan oleh limfohistiosit, hemofagositosis dalam organ dan sumsum tulang, kebolehtelapan vaskular terjejas dan perkembangan pendarahan dalam organ dalaman dan kulit amat ketara dalam kes penyakit yang teruk. Dalam kes hasil maut ehrlichiosis monocytic, kerosakan total organ-organ penting dengan kemerosotan fungsi yang tidak dapat dipulihkan berlaku. E. chaffeensis mampu menembusi cecair serebrospinal dan menyebabkan meningitis. Perubahan dalam komposisi selular darah digambarkan sebagai "sindrom hemophagocytosis". Mekanisme penindasan pertahanan imun dalam ehrlichiosis masih tidak diketahui, tetapi hasil yang membawa maut berkembang lebih kerap pada pesakit dengan tanda-tanda klinikal lesi sekunder sifat kulat atau virus. Terdapat data eksperimen yang menunjukkan bahawa ehrlichia mungkin dicirikan oleh proses transformasi L.

Dalam demam sennetsu, portal masuk terletak di mukosa mulut atau pharynx. Jangkitan kemudiannya merebak melalui saluran limfa dan darah dan disertai oleh limfadenopati umum, kerosakan sumsum tulang, dan leukopenia. Endothelium kapilari kadang-kadang terlibat dalam proses berjangkit, seperti yang dibuktikan oleh penampilan ruam petechial atau erythematous.

Dalam ehrlichiosis, pengeluaran sitokin, pengawal selia tindak balas imun pelbagai keluarga (TNF-a, IL-6, granulocyte-macrophage cholonestimulating factor), berkurangan dan pengeluaran IL-1beta, IL-8 dan IL-10 meningkat, yang menyumbang kepada kematian fagositosis bakteria reaksi keradangan tempatan dan menunjukkan penyertaan imunocompetentation.

Gejala Ehrlichiosis

Ehrlichioses mempunyai tempoh inkubasi 1-21 hari, dan penyakit yang dinyatakan secara klinikal - 2-3 minggu, tetapi kadangkala boleh bertahan sehingga 6 minggu. Gejala ehrlichioses adalah berbeza-beza - daripada asimtomatik kepada gambaran klinikal yang jelas dengan perjalanan yang teruk dan mengancam nyawa. Gejala biasa ehrlichioses: perkembangan mendadak demam, menggigil, keletihan, sakit kepala, sakit otot, anoreksia, loya dan muntah, serta gejala mabuk tidak spesifik lain yang diperhatikan dalam jangkitan rickettsial. Dalam sennetsu ehrlichiosis, hasil yang membawa maut belum dijelaskan, dan ruam jarang diperhatikan, manakala dalam ehrlichiosis monocytic dan granulocytic, kematian mencapai 3-10%, dan ruam eritematous atau petechial direkodkan dalam 2-11 (sehingga 36)% kes, masing-masing. Gejala utama demam sennetsu ialah peningkatan suhu badan kepada 38-39 °C, limfadenopati umum, dan peningkatan kandungan monosit dalam darah periferi.

Tempoh tempoh demam dalam demam sennetsu tidak melebihi 2 minggu, dalam ehrlichiosis monocytic - 23 hari, dalam anaplasmosis granulocytic - 3-11 minggu. Oleh kerana ehrlichioses tidak mempunyai tanda patognomonik klinikal, pesakit paling kerap disyaki mempunyai pelbagai jenis rickettsiosis, sepsis, influenza, jangkitan saluran pernafasan atas, mononukleosis berjangkit, dll.

Pada pesakit dengan anaplasmosis granulositik, penyakit itu bermula secara akut, dengan kenaikan suhu pada hari pertama hingga 39-40 ° C, yang disertai dengan menggigil. Pada masa yang sama, sakit kepala yang teruk, sakit sakit pada otot dan sendi besar muncul. Apabila penyakit itu berlanjutan, pesakit mengadu tentang insomnia yang berterusan, tidur gelisah, mengantuk pada siang hari. Tiada pesakit yang mengalami gangguan saraf. Tachycardia, hipotensi, bunyi jantung tersekat dicatatkan; separuh daripada pesakit mengalami loya dan muntah dalam dua hari pertama penyakit ini. Menurut kesusasteraan, ruam erythematous, papular atau petechial dikesan pada peringkat awal dalam 10% pesakit, pada minggu pertama penyakit - dalam 23%, dan sepanjang tempoh keseluruhan penyakit - dalam 36.2%. Ruam merebak ke seluruh badan, tidak termasuk tapak tangan dan tapak kaki. Di Wilayah Khabarovsk, ruam didaftarkan dalam 87% kes; Ia muncul pada hari ke-1-8, lebih kerap pada hari ke-3 penyakit ini. Ruam kebanyakannya kelihatan, merah jambu pucat, unsur-unsur tidak bergabung, saiz tidak melebihi 10 mm. Fenomena ruam tidak diperhatikan. Ruam berbalik tanpa kesan sisa, biasanya pada hari ke-8-9. Dalam sesetengah pesakit, di tapak lampiran kutu, penyusupan padat sehingga 20 mm diperhatikan, ditutup di tengah dengan kerak coklat gelap (tindak balas tempatan ini hanya pada pesakit dengan jangka panjang, lebih daripada 24 jam, lampiran kutu). Tiada pesakit mempunyai limfadenopati. Terhadap latar belakang suhu tinggi, mulut kering, anoreksia, pengekalan najis selama beberapa hari telah diperhatikan. Kegelapan air kencing, ikterus sklera dikesan dalam 20% pesakit; hati yang diperbesarkan ditemui dalam 33% pesakit. Tanda makmal yang paling berterusan dalam kebanyakan pesakit dengan ehrlichiosis monocytic dan granulocytic adalah peningkatan dalam aktiviti pemindahan hati dalam serum darah (ALT - 3-4 kali, AST - 1.5-2.5 kali). Leukopenia, neutropenia (tidak lebih daripada 2.0x10 ⁹ / l), dan perubahan ketara dalam formula ke kiri dicatatkan dalam hemogram. Trombositopenia sederhana didaftarkan dalam 71% pesakit, ESR sering meningkat (secara purata sehingga 23 mm / j). Perubahan dalam air kencing diperhatikan pada 40% pesakit, yang dicirikan oleh proteinuria (0.033-0.33 g / l) kepada leukocyturia sederhana (sehingga 30-40 dalam bidang penglihatan).

Pada pesakit dengan ehrlichiosis monocytic dari Wilayah Perm (1999-2000), hampir gejala yang sama dicatatkan, dengan pengecualian fenomena catarrhal dalam 1/4 pesakit, nodus limfa submandibular yang diperbesarkan sehingga 1.5 cm, dan perkembangan meningitis dalam beberapa pesakit. Sebahagian daripada mereka mengalami kerosakan saraf muka jenis pusat. Tidak seperti pesakit dengan anaplasmosis granulositik, pesakit dengan ehrlichiosis monocytic tidak mengalami ruam. Suntikan saluran sklera dan konjunktiva dicatatkan dalam 42%. Hepatomegali, sklera subicterik, dan kegelapan air kencing dengan peningkatan tahap bilirubin dan aktiviti aminotransferase adalah mungkin. Dalam sesetengah pesakit, kursus dua gelombang penyakit itu diperhatikan: gelombang kedua mempunyai kursus yang lebih teruk, yang ditunjukkan oleh demam tinggi dan berpanjangan, mabuk yang teruk: pada sesetengah pesakit, meningitis serous berkembang pada masa ini. Peningkatan tahap kreatinin juga diperhatikan, tetapi tiada manifestasi klinikal kegagalan buah pinggang. Thrombocytopenia, peningkatan ESR (16-46 mm/j): leukopenia (2.9-4.0x10 ⁹ / l) didaftarkan pada separuh daripada pesakit.

Gejala klinikal hilang pada hari ke-3-5 selepas permulaan terapi antibiotik. Pemulih mengekalkan asthenia selama 4-6 minggu selepas keluar. Dalam kes ehrlichiosis monocytic dan granulocytic yang teruk dan ketiadaan terapi etiotropik, disfungsi buah pinggang paling kerap diperhatikan. sehingga kegagalan buah pinggang (9%), perkembangan sindrom DIC dengan gastrousus, pulmonari atau pendarahan berganda. Dalam 10% pesakit dengan anaplasmosis granulositik, perkembangan infiltrat pulmonari diperhatikan. Sesetengah pesakit mengalami sawan pada permulaan penyakit, dan keadaan koma berkembang.

Diagnosis ehrlichiosis

Tanda-tanda utama yang membolehkan diagnosis ehrlichiosis adalah data klinikal dan makmal dalam kombinasi dengan sejarah epidemiologi: penginapan pesakit di kawasan endemik untuk ehrlichiosis, serangan kutu.

Pemeriksaan smear darah yang diwarnai mengikut Romanovsky-Giemsa memberikan penemuan positif (vakuol dalam sitoplasma neutrofil atau monosit yang mengandungi kelompok Ehrlichia) jarang, dan hanya dalam fasa akut penyakit ini.

Diagnostik serologi ehrlichiosis dilakukan menggunakan RNIF, ELISA, dan, kurang kerap, immunoblotting. Seroconversion berlaku semasa minggu pertama penyakit, dan antibodi yang dikesan pada mereka yang telah pulih boleh bertahan selama 2 tahun. Titer diagnostik minimum ialah 1:64-1:80 apabila memeriksa satu sampel serum yang diambil semasa tempoh demam atau pemulihan awal, serta dalam tempoh tidak melebihi satu tahun selepas permulaan penyakit. Titer antibodi maksimum dalam ehrlichiosis monocytic pada minggu ke-3-10 penyakit adalah 1:640-1:1280. Sekiranya keputusan ujian serologi tidak dapat disimpulkan, PCR menjanjikan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnosis pembezaan ehrlichiosis

Oleh kerana tiada simptom patognomonik ehrlichiosis dan penyakit ini mungkin berkembang sebagai jangkitan campuran, diagnostik pembezaan adalah sukar. Agak sukar untuk mencadangkan diagnosis klinikal, walaupun mengambil kira perubahan dalam gambar darah. Maklumat tentang serangan kutu 1-3 minggu sebelum penyakit memberi alasan untuk mengesyaki borreliosis bawaan kutu sistemik (Lyme borreliosis), dan di kawasan endemik - demam bawaan kutu lain (Colorado, Rocky Mountain spotted fever). Diagnostik pembezaan juga dijalankan dengan mononukleosis berjangkit, kepialu dan demam kepialu, leptospirosis. Jangkitan bercampur yang kerap berlaku (ehrlichiosis dengan bentuk klasik borreliosis bawaan kutu dan ensefalitis bawaan kutu) meninggalkan tanda pada gambaran penyakit dan selalunya tidak mempunyai tanda-tanda pembezaan yang jelas yang diperlukan untuk diagnosis klinikal, bagaimanapun, dalam anaplasmosis granulositik, gejala sokongan mungkin akut anikterik hepatitis, serta peningkatan bilangan leukopenia dan limfopenia yang teruk. penyakit.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Petunjuk untuk berunding dengan pakar lain

Komplikasi yang mengancam nyawa (kegagalan buah pinggang yang teruk, pendarahan besar-besaran, dll.) memerlukan perundingan dengan resuscitator dengan rawatan seterusnya pesakit di unit rawatan rapi.

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital

Petunjuk untuk kemasukan ke hospital dianggap sebagai penyakit yang teruk, perkembangan komplikasi. Kemasukan ke hospital diperlukan sebanyak 50-60%, dengan kira-kira 7% pesakit memerlukan rawatan rapi.

Rawatan ehrlichiosis

Ehrlichia sensitif terhadap ubat-ubatan siri tetrasiklin (tetracycline, doxycycline), dan pada tahap yang lebih rendah kepada kloramfenikol.

Yang paling berkesan ialah tetracycline (0.3-0.4 g empat kali sehari selama 5-10 hari) atau doxycycline (0.1 g dua kali pada hari pertama, kemudian sekali): Levomycetin boleh digunakan. Rawatan ehrlichiosis harus digabungkan dengan cara patogenetik dan simptomatik (detoksifikasi, kawalan komplikasi, dll.).

Pemeriksaan klinikal

Pemeriksaan perubatan tidak dikawal. Penyeliaan perubatan disyorkan sehingga keupayaan untuk bekerja dipulihkan.

[ 18 ], [ 19 ]

Apakah prognosis untuk ehrlichiosis?

Ehrlichiosis mempunyai prognosis yang teruk apabila komplikasi teruk berkembang tanpa ketiadaan rawatan komprehensif yang tepat pada masanya.