Barrett's esofagus - Punca

Dalam tahun-tahun kebelakangan ini, kejadian esofagus Barrett telah meningkat, disebabkan oleh peningkatan dalam bilangan pesakit dan penggunaan esophagoscopy yang lebih meluas dalam pemeriksaan dengan biopsi sasaran dan pemeriksaan histologi bahan biopsi. Jantina lelaki, penyakit refluks gastroesophageal jangka panjang (GERD), saiz besar hernia pembukaan esofagus diafragma sering dianggap sebagai faktor risiko untuk perkembangan esofagus Barrett, dan juga sering dikaitkan dengan tahap displasia yang tinggi. Esofagus Barrett mungkin muncul pada pesakit berumur 20 hingga 80 tahun, dengan kejadian yang paling kerap berlaku antara 47 dan 66 tahun, dan pada mereka yang menderita GERD - dari satu tahun hingga 26 tahun. Ia juga telah diperhatikan bahawa esofagus Barrett berlaku lebih kerap pada lelaki. Menurut beberapa data, esofagus Barrett berkembang dalam 20-80% kes pada pesakit dengan GERD dengan esofagitis refluks akibat refluks asid yang berpanjangan, dan kemungkinan kejadiannya meningkat dengan peningkatan umur pesakit (lebih kerap selepas 40 tahun) dan tempoh GERD. Menurut data lain, esofagus Barrett berlaku hanya dalam 1% kes pada pesakit yang menderita GERD (dengan nisbah lelaki kepada wanita 2:1). Malangnya, tiada data yang tepat mengenai kekerapan esofagus Barrett dan perkembangan seterusnya adenokarsinoma esofagus disebabkan oleh pelbagai sebab (esophagoscopy tidak selalu dilakukan, termasuk biopsi kawasan yang mencurigakan untuk kerosakan patologi pada mukosa esofagus, di samping itu, pesakit GERD tidak selalu berunding dengan doktor, walaupun mereka yang disyorkan dinamik, dll) pemerhatian.

Antara faktor etiologi esofagus Barrett, peranan tertentu diberikan kepada kemerosotan kualiti hidup, penyalahgunaan merokok, penggunaan alkohol yang kerap (walaupun penggunaan bir sederhana), kesan pelbagai ubat yang merosakkan epitelium skuamosa berstrata esofagus (khususnya, semasa kemoterapi dengan cyclophosphamide, 5-fluorophagus reflux), gastroesophageal 5-fluorouracile. Tiada perbezaan telah ditemui dalam kesan merokok dan penggunaan alkohol terhadap perkembangan esofagus Barrett, serta antara pesakit dengan esofagus Barrett dan pesakit GERD dalam peringkat esofagitis refluks. Walau bagaimanapun, menurut pemerhatian kami, pesakit GERD masih dinasihatkan untuk menahan diri daripada meminum minuman beralkohol, terutamanya yang mempunyai kekuatan di bawah 20 darjah, yang secara signifikan dan dalam tempoh yang lebih lama meningkatkan pembentukan asid dalam perut berbanding dengan minuman beralkohol yang lebih kuat.

Persoalan kemungkinan hubungan antara peningkatan indeks jisim badan (BMI) atau ketiadaannya pada pesakit dengan GERD, termasuk rumit oleh esofagus Barrett, dibincangkan secara berkala. Satu sudut pandangan: BMI yang meningkat tidak menjejaskan kekerapan gejala refluks biasa, hanya pada orang muda peningkatan BMI boleh dianggap sebagai faktor risiko untuk perkembangan esofagus Barrett, menurut pendapat lain, peningkatan saiz pinggang pada pesakit dengan GERD mempengaruhi perkembangan esofagus Barrett. Ia juga berpendapat bahawa peningkatan ketinggian pada orang adalah faktor risiko untuk perkembangan esofagus Barrett.

Metaplasia ialah transformasi berterusan satu tisu kepada tisu lain, berbeza daripada yang pertama dalam struktur dan fungsinya, sambil mengekalkan gabungan spesies asasnya. Kerosakan pada mukosa esofagus oleh kandungan refluks DHE, terutamanya asid, asid hempedu dan enzim pankreas, menyumbang kepada perkembangan gastritis "kimia" pada epitelium yang diubah secara patologi pada bahagian terminal esofagus, yang ditunjukkan oleh perubahan distrofi dan keradangan dalam mukosa, termasuk penampilan meltaplasi usus. Adalah dipercayai bahawa pesakit dengan esofagus Barrett mempunyai lebih banyak prasyarat untuk perkembangan gastritis yang berkaitan dengan kesan hempedu daripada pesakit dengan GERD yang tidak rumit atau dispepsia bukan ulser (berfungsi). Kehadiran gastritis "kimia" boleh menyumbang kepada perkembangan metaplasia usus dan displasia epitelium mukosa esofagus.

Kemunculan metaplasia adalah akibat daripada kesan berterusan bahan agresif (asid hidroklorik, pepsin, asid hempedu dan enzim pankreas) yang merosakkan sel-sel matang epitelium esofagus dengan rangsangan serentak pembezaan herot sel-sel yang tidak matang dan membiak. Pada dasarnya, pada peringkat tertentu, metaplasia usus nampaknya merupakan tindak balas penyesuaian tubuh manusia, menggalakkan pembentukan epitelium silinder, yang mempunyai ketahanan yang lebih besar terhadap kerosakan pada epitelium oleh faktor agresif. Walau bagaimanapun, mekanisme patogenetik yang menyebabkan kemunculan metaplasia dalam esofagus Barrett tidak jelas sepenuhnya.

Perkembangan metaplasia usus adalah mungkin bukan sahaja secara proksimal, tetapi juga secara langsung di kawasan garis Z, dan metaplasia usus sedemikian, menurut beberapa penyelidik, tidak boleh dianggap sebagai prakanser. Perlu diingat bahawa perkembangan kanser esofagus adalah mungkin tanpa penampilan metaplasia Barrett.

Displasia paling kerap dianggap sebagai tanda paling terkenal perubahan neoplastik sebelumnya dalam mukosa esofagus Barrett dan juga oleh beberapa penyelidik - sebagai lesi neoplastik epitelium kolumnar yang dihadkan oleh membran bawah tanah, dan, dengan itu, faktor yang mendahului transformasi malignan. Displasia dan perkembangan kanser pada pesakit dengan esofagus Barrett biasanya dikaitkan dengan metaplasia usus. Walau bagaimanapun, pengesanan displasia dalam esofagus Barrett dijelaskan, pertama sekali, oleh kebolehubahan dalam kelaziman displasia.

Apabila memeriksa pesakit dengan esofagus Barrett, displasia gred rendah dikesan dalam 4.7% kes, dan displasia gred tinggi dalam 2.5%. Malangnya, tiada data yang boleh dipercayai tentang kadar kelangsungan hidup pesakit dengan esofagus Barrett selepas rawatan. Adalah diketahui bahawa displasia tidak selalu berubah menjadi kanser malah boleh mengalami perkembangan "terbalik", iaitu kehilangan. Tahap (keterukan) displasia hanya boleh ditentukan oleh pemeriksaan histologi bahan biopsi. Apabila menilai bahan biopsi, selalunya sukar untuk membezakan antara displasia gred tinggi dan karsinoma in situ. Istilah terakhir semakin digunakan dalam amalan kerana kemungkinan kekeliruan dengan karsinoma intramukosa. Perbezaan ketara diketahui dalam tafsiran displasia dalam esofagus Barrett berdasarkan pemeriksaan histologi biopsi. Oleh itu, adalah dinasihatkan untuk menilai bahan biopsi secara bebas oleh dua ahli patologi yang berbeza.

Kerosakan esofagus meningkat dalam keamatan dan tahap dengan kehadiran refluks yang mengandungi asid, hempedu, dan enzim pankreas. Di bawah pengaruh garam hempedu, cyclooxygenase-2 (COX-2) diaktifkan, penindasan yang dalam tikus makmal membawa kepada penurunan risiko perkembangan kanser. Pada pesakit dengan displasia dan kanser, peningkatan tahap penindasan COX-2 telah ditubuhkan.

Perkembangan GERD, termasuk penampilan esofagus Barrett, sebahagian besarnya dikaitkan dengan ketidakseimbangan antara kesan pelbagai faktor agresif pada membran mukus dan keadaan faktor pelindung membran mukus. Faktor perlindungan termasuk pelepasan mekanikal (aktiviti peristaltik normal dan nada esofagus toraks), pelepasan kimia biasa (pengeluaran optimum air liur dan bikarbonat, yang mempunyai kesan biologi meneutralkan), rintangan mukosa esofagus, motilitas normal esofagus, perut dan duodenum, serta "penghalang antirefluks-esofagus" esofagus bawah dan esofagus. sfinkter. Bersama-sama dengan sfinkter esofagus bawah, sudut His dan crura pembukaan esofagus diafragma terlibat secara langsung dalam pembentukan halangan "mengunci".

Refluks asid ke dalam esofagus biasanya dianggap sebagai faktor utama, yang dalam keadaan tertentu boleh menjadi yang paling agresif, menyebabkan kerosakan terutamanya pada epitelium membran mukus bahagian terminal esofagus. Pada dasarnya, kejadian refluks DGE mungkin berlaku pada kedua-dua orang yang sihat (tindakan fisiologi yang berlaku lebih kerap pada siang hari, terutamanya selepas makan besar dan minuman "membentuk gas", dan kurang kerap pada waktu malam), dan pada orang sakit yang mengalami masa refluks, di mana tahap pH dalam esofagus adalah kurang daripada 4, adalah lebih daripada 5% daripada jumlah masa pH intraesmetri. Secara amnya diterima bahawa dalam sepertiga bawah esofagus, pH, mengikut pH-metri intraesophageal, biasanya 6.0; kejadian refluks asid adalah mungkin pada pH kurang daripada 4 atau refluks alkali (hempedu) - pada pH lebih daripada 7.0.

Refluks hempedu ke dalam esofagus semakin dianggap sebagai salah satu faktor penting yang mendasari kegagalan terapi ubat untuk GERD yang rumit oleh esofagus Barrett, hanya berdasarkan penggunaan perencat pam proton dalam rawatan pesakit. Menurut pemerhatian kami, rawatan jangka panjang dan berterusan pesakit dengan perencat pam proton membawa kepada penurunan rembesan asid oleh sel parietal mukosa gastrik, yang mewujudkan keadaan untuk peningkatan kepekatan asid hempedu (tanpa ketiadaan pencairan ketara asid hempedu yang dirembeskan oleh sel parietal mukosa gastrik dengan asid), yang, seterusnya, untuk meningkatkan tindakan asid hempedu. mukosa esofagus, yang membawa kepada penampilan (perkembangan) esofagus Barrett.

Keamatan perubahan patologi dalam membran mukus antrum perut yang disebabkan oleh hempedu pada pesakit dengan esofagus Barrett lebih ketara dalam gastritis kronik yang dikaitkan dengan kesan hempedu pada membran mukus daripada pada pesakit dengan GERD yang tidak rumit dan pada pesakit dengan gastritis kronik dan dispepsia bukan ulser, yang menunjukkan kemungkinan peranan patologi dalam perkembangan refluks empedu. metaplasia dan keganasan esofagus.

Pemeriksaan keabnormalan patofisiologi seperti yang diukur oleh ujian motilitas, pH, endoskopi, dan Bilitec, serta faktor-faktor yang berkaitan dengan esofagus Barrett, menunjukkan bahawa wanita dengan bukti refluks gastroesophageal (berbanding lelaki) berkemungkinan kurang mendapat ujian pH positif 24 jam, kecacatan sfingter esofagus yang lebih rendah, atau hernia sfingter esofagus; wanita dengan refluks gastroesophageal mempunyai pendedahan asid esofagus yang jauh lebih rendah. Peningkatan pendedahan bilirubin esofagus adalah satu-satunya faktor penting yang dikaitkan dengan esofagus Barrett pada lelaki dan wanita dengan GERD. Nampaknya, wanita dan lelaki dengan esofagus Barrett mempunyai keterukan refluks DGE yang setanding, dan jantina wanita tidak melindungi daripada perkembangan esofagus Barrett pada pesakit dengan GERD yang jelas secara klinikal. Pendedahan bilirubin esofagus pada pesakit sedemikian adalah faktor utama dalam perkembangan esofagus Barrett, terutamanya dengan rawatan jangka panjang dengan terapi penindasan asid.

Data ini sedikit sebanyak mengesahkan pemerhatian kami tentang keperluan untuk mengambil kira kesan asid hempedu pada mukosa esofagus apabila memilih pilihan rawatan untuk pesakit GERD, termasuk mereka yang mempunyai esofagus Barrett, dan, jika perlu, untuk menggunakan ubat-ubatan yang menghapuskan kesan patologi asid hempedu dalam rawatan pesakit (contohnya, juga menetapkan ubat-ubatan kepada pesakit yang tidak boleh diserap). Satu lagi hujah untuk kesimpulan ini ialah fakta yang dikenal pasti sebelum ini bahawa tahap pengeluaran asid dalam kedua-dua pesakit dengan GERD dan pesakit dengan esofagus Barrett tidak selalu dinaikkan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Barrett's esofagus dan helicobacter pylori

Terdapat pelbagai data mengenai kekerapan Helicobacter pylori (HP) pada pesakit dengan esofagus Barrett, nampaknya sebahagian besarnya bergantung pada kaedah untuk menentukan kelaziman esofagus Barrett dan HP, populasi, dan lain-lain. Pada pesakit yang menderita GERD, HP diperhatikan dalam 44.2% kes, manakala dalam kes Barrett% 39statis tidak boleh dipercayai). Apabila membahagikan pesakit dengan esofagus Barrett kepada subkumpulan bergantung kepada ketiadaan displasia, kehadiran displasia gred rendah, displasia gred tinggi, atau adenokarsinoma, didapati bahawa prevalens HP adalah jauh lebih rendah pada pesakit dengan displasia Barrett gred tinggi (14.3%) dan adenokarsinoma dalam kumpulan kawalan (15.4%) dengan pesakit Barrett's (15%). esofagus (35.1%), atau esofagus Barrett dengan displasia gred rendah (36.2%, p = 0.016). Di kalangan pesakit GERD, displasia Barrett gred tinggi dan adenokarsinoma esofagus adalah lebih biasa pada pesakit yang tidak dijangkiti HP, yang nampaknya memainkan peranan perlindungan, mengurangkan kemungkinan perkembangan adenokarsinoma daripada epitelium yang dianggap sebagai ciri esofagus Barrett.

Seawal tahun 1998-2001, hipotesis ini telah dicadangkan di Institut Penyelidikan Pusat Gastroenterologi (Moscow) (CRIG) berdasarkan analisis hasil kajian yang membuktikan fakta berikut: dengan penurunan kekerapan kolonisasi HP mukosa gastrik dalam GERD, kemungkinan perubahan patologi yang lebih ketara dalam kursus esofagus tidak bertambah teruk, GERD bukan mukosa. Kedudukan ini disokong oleh fakta bahawa hipersekresi sekunder asid selepas rawatan dengan omeprazole diperhatikan pada individu HP-negatif. Tahap hipersekresi ini berkorelasi dengan tahap peningkatan pH intragastrik semasa rawatan. Dalam individu HP-positif, fenomena ini disembunyikan oleh perencatan berterusan rembesan asid hidroklorik.

Institut Penyelidikan Pusat Gastroenterologi telah menetapkan bahawa pembasmian HP memburukkan lagi hasil rawatan jangka panjang pesakit GERD, yang sebahagian besarnya disebabkan oleh peningkatan tahap rembesan asid, yang merupakan faktor agresif. Jelas sekali bahawa jangkitan HP mengurangkan risiko kanser esofagus. Penjajahan oleh strain HP CaA-positif boleh memainkan peranan perlindungan berhubung dengan pembentukan segmen pendek dan panjang esofagus Barrett, serta degenerasi malignannya, tanpa mengira panjang segmen esofagus.

Apa yang menyebabkan ulser peptik esofagus? Isu ini tidak banyak dibincangkan sejak kebelakangan ini. Sebelum ini, penyelidik menyebut kejadian metaplasia usus dan gastrik, yang berlaku pada latar belakang epitelium skuamosa berstrata di bahagian terminal esofagus, sementara sesetengah percaya bahawa di kawasan metaplasia gastrik, ulser peptik esofagus mungkin terbentuk, dan di kawasan metaplasia usus, adenocarcinus. Sesetengah penyelidik Barat biasanya menyebut hanya metaplasia usus dengan kehadiran epitelium silinder (prismatik) khusus sebagai faktor risiko untuk berlakunya adenokarsinoma esofagus, memintas persoalan apakah epitelium sebenarnya menyebabkan ulser esofagus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]