Gangguan sistemik dalam penyakit hati: satu ulasan

Hati ialah "stesen pusat" metabolisme: ia menghasilkan protein pembekuan, mengawal metabolisme karbohidrat dan lemak, dan menyahtoksik toksin dan hormon. Oleh itu, penyakit hati kronik jarang terhad kepada hati itu sendiri: jantung dan saluran darah, paru-paru, buah pinggang, otot dan tulang, sistem saraf, sistem imun, dan sistem hemostatik hampir selalu terlibat. Lebih teruk kegagalan hati dan hipertensi portal, lebih meluas dan berbahaya manifestasi ekstrahepatik. [1]

"Potret" klasik sirosis dekompensasi termasuk asites, ensefalopati, pendarahan varises, jangkitan, hiponatremia, dan sindrom akut (hipertensi hepatorenal, hepatopulmonari, dan portopulmonari). Pada masa yang sama, sarcopenia (kehilangan jisim dan kekuatan otot), kekurangan nutrisi, osteoporosis, dan ketidakseimbangan pembekuan darah (kecenderungan serentak ke arah trombosis dan pendarahan) berkembang. Gangguan sistemik ini menentukan kualiti hidup dan prognosis tidak kurang daripada "penyakit hati" itu sendiri. [2]

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, bukti baharu dan juga kod klasifikasi antarabangsa baharu telah muncul untuk komplikasi ini. Sebagai contoh, ICD-10 kini mempunyai kod berasingan untuk sindrom hepatopulmonari dan ensefalopati hepatik, dan ICD-11 mempunyai kelompok padat "penyakit hati khas" dengan penyelarasan selepas. Ini membantu menyeragamkan diagnostik, mengekalkan pendaftaran dan merancang penjagaan (termasuk pemindahan). [3]

Dalam amalan, bekerja dengan "hati sistemik" melibatkan pemeriksaan awal dan pemantauan komplikasi, rujukan tepat pada masanya kepada prosedur (endoskopi, shunt portosystemic transjugular), farmakoterapi moden (contohnya, terlipressin untuk sindrom hepatorenal), dan program terapi pemakanan dan fizikal yang kuat terhadap sarcopenia. Lebih awal ini dimulakan, lebih pendek penginapan hospital dan lebih tinggi kadar kelangsungan hidup. [4]

Kod mengikut ICD-10 dan ICD-11

ICD-10-CM mempunyai entri berasingan untuk komplikasi sistemik: sindrom hepatorenal K76.7, sindrom hepatopulmonari K76.81, ensefalopati hepatik K76.82 dan "penyakit hati khusus lain" (K76.89). Untuk hipertensi portal dan vena varikos, kod dari bahagian I81-I86 dan I85-I86 digunakan. Tahap perincian ini memudahkan perakaunan dan penghalaan (contohnya, petunjuk untuk pemindahan dalam sindrom hepatopulmonari atau hipertensi portopulmonari). [5]

Dalam ICD-11, komplikasi sistemik dikumpul dalam blok DB99 "Penyakit hati tertentu tertentu": Sindrom hepatorenal DB99.2, hipertensi portopulmonari DB99.3, sindrom hepatopulmonari DB99.4, ensefalopati hepatik DB99.5, kegagalan hati DB99.7-DB99.8 Sistem ini membenarkan penyelarasan selepas - menambah data mengenai punca, keterukan dan keadaan yang berkaitan. [6]

Jadual 1. Kod ICD untuk komplikasi sistemik utama

Komplikasi	ICD-10-CM	ICD-11
Sindrom hepatorenal	K76.7	DB99.2
Sindrom hepatopulmonari	K76.81	DB99.4
Hipertensi portopulmonari	(dalam ICD-10 ia dikodkan mengikut hipertensi pulmonari/latar belakang; selalunya I27.2 + kod penyakit hati)	DB99.3
Ensefalopati hepatik	K76.82	DB99.5
Kegagalan hati (tidak ditentukan)	K72.9 (mengikut bahagian K72*)	DB99.7 / DB99.8

Epidemiologi

Penyakit hati kronik adalah masalah global utama, menyumbang kira-kira 2 juta kematian setiap tahun (kira-kira 4% daripada semua kematian), dengan majoriti kematian ini disebabkan oleh komplikasi sirosis dan kanser hati primer. Jumlah kes baharu sirosis pada 2019 melebihi 2.0 juta, dan jumlah kematian melebihi 1.47 juta. [7]

Sindrom hepatopulmonari dikesan dalam 5-30% pesakit yang menjalani penilaian untuk pemindahan hati (dalam pendaftaran yang berbeza, dari 4 hingga 47%) dan dengan ketara meningkatkan kematian tanpa pemindahan. Ia lebih kerap dikesan dalam sirosis dekompensasi dan sering menentukan keutamaan dalam senarai menunggu. [8]

Hipertensi portopulmonari berlaku dalam kira-kira 5-10% daripada calon pemindahan hati dan menyumbang 5-15% daripada semua kes hipertensi arteri pulmonari; jika tidak dikesan dengan segera, ia memburukkan prognosis pemindahan. Pemeriksaan dengan ekokardiografi adalah wajib untuk semua calon. [9]

Sarcopenia dalam sirosis adalah salah satu masalah "sistemik" yang paling biasa: meta-analisis menunjukkan kelaziman purata 33-44% (lebih tinggi pada lelaki dan dengan kelas Child-Pugh C) dan persatuan yang konsisten dengan kelangsungan hidup. Ini menerangkan cadangan pemakanan yang ketat dalam garis panduan semasa. [10]

Jadual 2. Kelaziman komplikasi utama

negeri	Penilaian prevalens	Sumber
Sindrom hepatopulmonari	5-32% daripada calon pemindahan (julat dalam literatur 4-47%)	[11]
Hipertensi portopulmonari	5-10% daripada calon pemindahan	[12]
Sarcopenia dalam sirosis	33-44% (lebih tinggi dalam kes yang teruk)	[13]
Kematian akibat sirosis (global, 2019)	~1.47 juta kematian	[14]

Sebab-sebab

Gangguan sistemik adalah akibat langsung daripada tiga "pemandu": hipertensi portal, kegagalan hati, dan anjakan inflamasi-metabolik. Hipertensi portal mencetuskan shunting darah, splenomegali, peredaran hiperdinamik, pemindahan bakteria, dan pengumpulan cecair. Kegagalan hati mengurangkan sintesis protein (albumin, faktor pembekuan) dan menjejaskan detoksifikasi ammonia dan hormon. [15]

Sindrom individu mempunyai pencetusnya sendiri. Sindrom hepatorenal adalah peringkat akhir vasodilasi sirosis dengan penurunan jumlah arteri yang berkesan dan perfusi buah pinggang; endotoksin dan keradangan memainkan peranan penting. Sindrom hepatopulmonari berkembang kerana pelebaran patologi saluran pulmonari dan shunt terhadap latar belakang penyakit hati. Hipertensi portopulmonari, sebaliknya, adalah peningkatan rintangan vaskular pulmonari dan pembentukan semula arteri. [16]

Sarcopenia dan osteodystrophy didorong oleh kekurangan protein dan tenaga, hipogonadisme, kekurangan vitamin D, keradangan kronik, dan gangguan metabolisme asid amino rantaian bercabang. Alkohol dan kolestasis mempercepatkan lagi kehilangan tulang dan otot. [17]

Akhirnya, pada pesakit dengan sirosis, "ketidakseimbangan" hemostatik berkembang: kedua-dua faktor pro dan antikoagulan menurun, tahap faktor von Willebrand meningkat, dan sensitiviti kepada trombomodulin berkurangan. Oleh itu, trombosis vena portal dan pendarahan adalah "dua belah syiling yang sama," dan hanya bergantung pada nisbah normal antarabangsa (INR) tidak lagi berkesan. [18]

Faktor risiko

Risiko komplikasi sistemik meningkat oleh sirosis dekompensasi (kelas Child-Pugh BC), dekompensasi yang kerap (ascites, pendarahan), hiponatremia, jangkitan (termasuk peritonitis bakteria spontan), dan penyalahgunaan alkohol. Penanda ini terutamanya dikaitkan dengan sindrom hepatorenal dan hasil yang buruk tanpa pemindahan. [19]

Sindrom hepatopulmonari dan portopulmonari dicirikan oleh hipertensi portal yang berpanjangan, shunting darah, dan rangsangan keradangan. Hipertensi portopulmonari lebih kerap berlaku pada wanita dan dalam penyakit hati autoimun, dan kehadirannya meningkatkan risiko pembedahan. [20]

Sarcopenia digalakkan oleh pemakanan tenaga protein yang tidak mencukupi, tempoh berpuasa yang kerap, hipoglikemia pada waktu malam, hipogonadisme, hipotestosteronemia, kekurangan vitamin D, dan ketidakaktifan fizikal. Sirosis yang disebabkan oleh alkohol mempercepatkan perkembangan sarcopenia. [21]

Gangguan tulang (osteodistrofi hepatik) adalah lebih biasa dalam penyakit hati kolestatik dan ketagihan alkohol; risiko patah tulang tanpa trauma mencapai 7-35% dalam kohort yang berbeza, yang memerlukan pemeriksaan aktif. [22]

Patogenesis

Hipertensi portal menyebabkan peredaran hiperdinamik: vasodilatasi periferal, output jantung yang tinggi, dan rintangan vaskular sistemik yang rendah. Ini mengurangkan jumlah arteri yang berkesan dan mengaktifkan sistem vasoconstrictor (renin-angiotensin, simpatik), yang dalam buah pinggang membawa kepada vasokonstriksi dan penurunan penapisan-"tanah" untuk sindrom hepatorenal. [23]

Dua trajektori yang bertentangan berkembang di dalam paru-paru. Dalam sindrom hepatopulmonari, terdapat pelebaran kapilari meresap dan shunt yang menjejaskan pengoksigenan (peningkatan hipoksemia dalam kedudukan tegak-ortodeoksia). Dalam hipertensi portopulmonari, terdapat pembentukan semula arteri dan peningkatan rintangan, selaras dengan hipertensi arteri pulmonari. Kedua-dua keadaan meningkatkan kematian dan mempengaruhi strategi pemindahan. [24]

Ketidakseimbangan hemostasis adalah kunci kepada paradoks pendarahan/trombosis: penurunan dalam faktor II, V, dan VII, bersama-sama dengan kekurangan protein C dan S, dikompensasikan oleh peningkatan dalam faktor von Willebrand dan penurunan dalam ADAMTS13; Hasilnya ialah keseimbangan yang rapuh yang kurang dicerminkan oleh nisbah ternormal antarabangsa. Ini memerlukan pendekatan baru untuk pencegahan dan pembetulan pendarahan. [25]

Keradangan kronik, rintangan insulin, dan kekurangan asid amino rantai bercabang membawa kepada sarcopenia; kolestasis dan kekurangan vitamin D membawa kepada osteodystrophy. Proses ini sebahagiannya boleh diterbalikkan dan bertindak balas terbaik terhadap gabungan program pemakanan dan senaman. [26]

Simptom

Manifestasi sistemik membentuk "sindrom dekompensasi": keletihan, penurunan toleransi senaman, edema, asites, kekejangan kaki, mudah terdedah kepada jangkitan, gatal-gatal, penyongsangan tidur malam, dan kesukaran kognitif (ensefalopati hepatik). Pada pemeriksaan, urat labah-labah, eritema palmar, atrofi otot, dan penurunan berat badan diperhatikan. [27]

Tanda-tanda komplikasi pulmonari termasuk dyspnea, bertambah teruk semasa berdiri (orthodeoxia), mencadangkan sindrom hepatopulmonari; intoleransi senaman progresif, pengsan—kemungkinan hipertensi portopulmonari. Gejala-gejala ini sering disembunyikan oleh asites dan anemia, jadi pemeriksaan yang disasarkan diperlukan. [28]

Sindrom hepatorenal ditunjukkan oleh penurunan mendadak dalam diuresis, peningkatan kreatinin dengan kehadiran asites dan hiponatremia jika tiada kejutan, nefrotoksin, dan kerosakan buah pinggang struktur. Pengiktirafan pantas adalah penting, kerana prognosis merosot secara mendadak tanpa campur tangan etiotropik dan pemindahan. [29]

Sarcopenia menjelma sebagai kelemahan, kesukaran menaiki tangga, jatuh, dan pemulihan perlahan selepas dimasukkan ke hospital. CT/MRI mendedahkan indeks jisim otot yang rendah pada tahap vertebra lumbar ketiga. Sakit belakang dan fraktur kerapuhan mencadangkan osteodystrophy. [30]

Klasifikasi, bentuk dan peringkat

Secara klinikal mudah untuk membahagikan komplikasi sistemik dengan organ sasaran: buah pinggang (sindrom hepatorenal), pulmonari (sindrom hepatopulmonari, hipertensi portopulmonari), neurologi (ensefalopati), vaskular-hemostasis (ketidakseimbangan hemostasis), muskuloskeletal (sarcopenia, osteodystrophy). Beberapa domain sering terdapat dalam satu pesakit. [31]

Dekompensasi sirosis dikelaskan sebagai pampasan (tanpa asites dan pendarahan) dan dekompensasi (ascites, pendarahan, ensefalopati, jaundis). Kehadiran sindrom hepatopulmonari atau portopulmonari dengan sendirinya meningkatkan keutamaan pemindahan dan memerlukan laluan penilaian yang berasingan. [32]

Sindrom hepatopulmonari berperingkat mengikut PaO₂: ringan (≥80 mmHg), sederhana (60-79), teruk (50-59), sangat teruk (≤50). Hipertensi portopulmonari berperingkat mengikut hemodinamik kateterisasi jantung kanan dan kelas berfungsi. [33]

Sarcopenia ditakrifkan oleh kehilangan jisim dan kekuatan otot: indeks kawasan otot L3 pada CT dan ujian pegangan tangan/kerusi adalah kriteria yang disahkan; semakin rendah markah, semakin tinggi risiko komplikasi dan kematian. [34]

Jadual 3. Domain organ gangguan sistemik dalam penyakit hati

Domain	Contoh negeri	saringan asas
buah pinggang	Sindrom hepatorenal	Kreatinin, natrium, analisis air kencing, pengecualian nefrotoksin
Paru-paru/kapal	Sindrom hepatopulmonari, hipertensi portopulmonari	Oksimetri nadi berbaring/berdiri, ekokardiografi, analisis gas darah
Sistem saraf	Ensefalopati hepatik	Klinik, psikometri (dalam bentuk minimum)
Hemostasis	"Imbangan semula", trombosis portal	Jadual hemostasis, ujian viskoelastik mengikut petunjuk
Otot/tulang	Sarcopenia, osteodystrophy	Jisim/kekuatan, CT-L3, densitometri, vitamin D

Komplikasi dan akibat

Tanpa pengurusan aktif, komplikasi sistemik membawa kepada kemasukan semula ke hospital, jangkitan, pendarahan, jatuh dan patah tulang, dan secara mendadak meningkatkan risiko kematian. Sindrom hepatopulmonari dan portopulmonari menjejaskan kelangsungan hidup dan mungkin mengehadkan ketersediaan pemindahan tanpa pembetulan terlebih dahulu. [35]

Sindrom hepatorenal adalah salah satu komplikasi dekompensasi yang paling maut; tanpa pemindahan, paksi hati-renal sering berkembang kepada dialisis dan kegagalan pelbagai organ. Kelulusan terlipressin telah mengubah standard penjagaan, tetapi diagnosis awal dan pemilihan pesakit adalah kritikal. [36]

Sarcopenia mengurangkan toleransi prosedur (termasuk pemindahan), meningkatkan kekerapan jangkitan, dan menangguhkan pemulihan. Osteodistrofi meningkatkan risiko patah tulang tenaga rendah (7-35% dalam kohort), yang secara langsung memberi kesan kepada kualiti hidup. [37]

Ralat dalam menilai koagulopati (bergantung semata-mata pada nisbah normal antarabangsa dan platelet) boleh menyebabkan sama ada pembetulan berlebihan dengan produk darah dan trombosis, atau meremehkan risiko pendarahan semasa endoskopi/tusukan. Pendekatan moden dan penggunaan terpilih ujian viskoelastik diperlukan. [38]

Bila jumpa doktor

Serta-merta - jika terdapat peningkatan sesak nafas (terutamanya bertambah teruk semasa berdiri), pengsan, najis hitam/muntah "kisar kopi", penurunan mendadak dalam pengeluaran air kencing, kekeliruan, kelemahan teruk, atau demam. Ini mungkin menunjukkan sindrom hepatopulmonari, pendarahan varises, sindrom hepatorenal, ensefalopati, atau jangkitan. [39]

Pada hari-hari yang akan datang - dengan asites baru/pertumbuhan perut yang pesat, peningkatan edema, gatal-gatal refraktori, kekejangan kaki, jatuh, penurunan berat badan atau pembaziran otot - semakan semula pemakanan, latihan dan terapi adalah perlu, kadangkala - rujukan untuk shunt portosystemic transjugular. [40]

Semasa bersiap untuk pemindahan, adalah penting untuk melaporkan sebarang episod sesak nafas, penurunan ketepuan oksigen, pengsan, dan intoleransi senaman: ini menentukan skop pemeriksaan tambahan (ekokardiografi, analisis gas darah, kateterisasi jantung kanan). [41]

Adalah penting untuk pesakit dan keluarga mengetahui bahawa rawatan awal apabila gejala berubah mengurangkan risiko komplikasi teruk dan menjimatkan pemindahan. [42]

Diagnostik (ujian, diagnostik instrumental, langkah demi langkah)

Langkah 1. "Pakej decompensation" asas. Kiraan darah lengkap dan biokimia (termasuk bilirubin, albumin, kreatinin, natrium), profil pembekuan, protein C-reaktif; Ultrasound Doppler aliran portal; paracentesis diagnostik untuk sebarang asites baru/memburuk. Matlamatnya adalah untuk mengesahkan dekompensasi dan mengecualikan jangkitan dan trombosis. [43]

Langkah 2. Pemeriksaan untuk sindrom pulmonari. Oksimetri nadi dalam kedudukan terlentang/berdiri (penurunan tepu semasa menegak adalah petunjuk kepada sindrom hepatopulmonari), komposisi gas darah arteri; ekokardiografi untuk semua calon pemindahan untuk mengesan hipertensi portopulmonari; jika disyaki, kateterisasi jantung kanan. [44]

Langkah 3. Penilaian buah pinggang. Kecualikan kejutan, hipovolemia, nefrotoksin, dan kerosakan struktur; jika sindrom hepatorenal disyaki, berikan ujian albumin awal dan terapi vasokonstriktor mengikut protokol, sambil membincangkan strategi pemindahan/jambatan pada masa yang sama. [45]

Langkah 4. Otot dan tulang. Pemeriksaan untuk sarcopenia (jisim dan kekuatan: pegangan tangan, ujian najis, CT-L3 jika ada), densitometri untuk kolestasis/sirosis jangka panjang, penilaian vitamin D dan kalsium. Penilaian pemakanan serentak (diperlukan dengan pengiraan protein). [46]

Jadual 4. Mini-algoritma untuk dua sindrom "lusif".

Sindrom	Laluan diagnostik	Kriteria utama
Hepatopulmonari	Ketepuan berbaring/berdiri → komposisi gas darah → gema kontras untuk shunt intrapulmonari	PaO₂ ↓ dan shunt intrapulmonari dalam penyakit hati
Hipertensi portopulmonari	Gema untuk semua calon → jika disyaki, kateterisasi jantung kanan	Peningkatan rintangan vaskular pulmonari dengan kehadiran hipertensi portal

Diagnostik pembezaan (sains popular)

Sesak nafas pada pesakit dengan sirosis tidak selalu disebabkan oleh "ascites dan anemia." Sindrom hepatopulmonari bertambah buruk dengan kedudukan menegak, hipertensi portopulmonari menyebabkan sesak nafas dan kegagalan ventrikel kanan, dan embolisme pulmonari dan penyakit pulmonari obstruktif kronik dikecualikan oleh CT angiografi/spirometri. [47]

Disfungsi buah pinggang akut tidak selalunya sindrom hepatorenal: adalah penting untuk menolak hipovolemia (cirit-birit, diuretik), punca intrarenal (nekrosis tubular akut), dan halangan. Petunjuk termasuk urinalisis, ultrasound buah pinggang, dan tindak balas albumin. [48]

Pendarahan dalam sirosis tidak selalu disebabkan oleh "platelet rendah": hipertensi portal (vena varikos) sering menjadi punca, dan kadang-kadang trombosis disebabkan oleh "ketidakseimbangan." Oleh itu, pentingnya endoskopi dan ultrasound Doppler, dan bukannya membuta tuli melaraskan nisbah ternormal antarabangsa. [49]

Kelemahan dan kejatuhan bukan hanya "asthenia." Sarcopenia didiagnosis secara objektif (berat dan kekuatan) dan memerlukan strategi pemakanan dan latihan yang aktif; kemurungan dan kekurangan zat besi adalah peneman yang kerap dan memerlukan rawatan. [50]

Rawatan

1) Prinsip asas. Pengurusan komplikasi adalah berdasarkan penyingkiran pencetus (alkohol, jangkitan, nefrotoksin), mengawal hipertensi portal, dan mengekalkan "rizab" (protein, tenaga, mikronutrien, aktiviti fizikal). Hubungan awal dengan pusat pemindahan sekiranya berlaku sebarang dekompensasi adalah langkah strategik. [51]

2) Asites dan dekompensasi berulang. Sekatan natrium pemakanan, spironolactone ± furosemide, paracentesis biasa untuk asites tegang dengan albumin; jika refraktori, pertimbangkan TIPS (transjugular portosystemic shunt) sebagai jambatan kepada pemindahan. [52]

3) Sindrom hepatorenal. Terapi awal: albumin + vasoconstrictors. Sejak September 2022, terlipressin (Terlivaz) telah diluluskan di AS—ubat pertama yang terbukti meningkatkan peluang keterbalikan HRS-AKI; adalah penting untuk mengelakkannya pada pesakit yang mempunyai risiko komplikasi pernafasan yang tinggi dan memantau keberkesanannya. Jika terlipressin tidak tersedia, norepinephrine harus diberikan di unit rawatan rapi. Senarai menunggu selari untuk pemindahan dikekalkan. [53]

4) Ensefalopati hepatik. Terapi lini pertama ialah laktulosa dititrasi kepada 2-3 najis lembut setiap hari (elakkan dehidrasi). Untuk profilaksis sekunder selepas berulang, rifaximine ditambah; ini mengurangkan risiko episod baharu. Adalah penting untuk mengenal pasti dan merawat sebarang pencetus (jangkitan, pendarahan, sembelit, ketidakseimbangan elektrolit). [54]

5) Sindrom hepatopulmonari. Secara simptomatik, oksigen diberikan untuk hipoksemia; terapi radikal adalah pemindahan hati, yang boleh membalikkan sepenuhnya sindrom. Pemilihan berdasarkan keterukan PaO₂ dan risiko adalah wajib; dalam bentuk yang sangat teruk, risiko komplikasi perioperatif meningkat, tetapi data survival selepas pemindahan adalah menggalakkan. [55]

6) Hipertensi portopulmonari. Pengurusan adalah berdasarkan garis panduan hipertensi pulmonari: penilaian hemodinamik, terapi vasodilator khusus (inhibitor fosfodiesterase-5, antagonis reseptor endothelin, prostanoid) seperti yang ditunjukkan, diikuti dengan pertimbangan pemindahan selepas pengoptimuman tekanan arteri pulmonari. Pemeriksaan biasa adalah wajib untuk semua calon pemindahan. [56]

7) Hemostasis "rebalance" dan campur tangan invasif. Pembetulan profilaksis rutin nisbah ternormal antarabangsa/kiraan platelet tidak ditunjukkan pada pesakit yang stabil; keputusan dibuat berdasarkan persembahan klinikal dan risiko campur tangan, dengan tumpuan terhadap penggunaan kaedah viskoelastik dalam kes berisiko tinggi. Antikoagulasi untuk trombosis vena portal mungkin ditunjukkan dan selamat dengan pemilihan yang betul. [57]

8) Sarcopenia: pemakanan dan senaman. Pengambilan yang disyorkan ialah 1.2-1.5 g protein/kg berat badan setiap hari (lebih tinggi dalam dekompensasi), tenaga yang mencukupi, meminimumkan "kelaparan malam" (snek protein lewat), dan keutamaan untuk protein tumbuhan dan tenusu. Latihan rintangan 2-3 kali seminggu dan senaman aerobik ditambah. Suplemen asid amino rantai bercabang adalah pilihan: analisis meta menunjukkan manfaat untuk beberapa hasil (termasuk risiko ensefalopati), walaupun keputusan untuk kekuatan otot "tulen" bercampur-campur. [58]

9) Osteodystrophy dan pencegahan patah tulang. Pemeriksaan untuk kekurangan vitamin D dan densitometri dalam kumpulan risiko (kolestasis, sirosis jangka panjang, steroid). Asasnya ialah vitamin D dan kalsium, pantang alkohol, aktiviti fizikal dengan berat; jika ditunjukkan, bifosfonat (dengan berhati-hati dalam kes kerentanan osteonekrotik tinggi pada rahang dan refluks). Matlamatnya adalah untuk mengurangkan risiko patah tulang, yang pada pesakit dengan penyakit hati kronik boleh mencapai 7-35%. [59]

10) Pemindahan hati dan "jambatan." Untuk sindrom hepatopulmonari, pendarahan berulang, asites refraktori, dan sindrom hepatorenal progresif, pemindahan kekal sebagai satu-satunya rawatan muktamad. "Bridges" termasuk TIPS, ubat vasoaktif, program terapi pemakanan dan fizikal, dan pentadbiran albumin aktif apabila ditunjukkan dengan sewajarnya. [60]

Jadual 5. Terapi yang disasarkan untuk komplikasi utama

negeri	Baris pertama	Alternatif/tambahan
Asites (refraktori)	Paracentesis + albumin, diuretik	TIPS, senarai menunggu pemindahan
Sindrom hepatorenal	Albumin + terlipressin (atau norepinephrine di ICU)	Senarai menunggu awal, dialisis sebagai jambatan
Encephalopathy	Laktulosa, pembetulan pencetus	Rifaximin untuk pencegahan berulang
Sindrom hepatopulmonari	Oksigen	Pemindahan hati
Hipertensi portopulmonari	Terapi khusus untuk PAH, pengoptimuman	Pemindahan selepas penstabilan

Jadual 6. Pemakanan dan senaman untuk sirosis (senarai semak pendek)

Komponen	Syor
Protein	1.2-1.5 g/kg/hari
Tenaga	Secara individu, selalunya 30-35 kcal/kg/hari
Makanan ringan	Snek lewat malam dengan protein/karbohidrat
Senaman	Latihan kekuatan 2-3 kali seminggu + latihan aerobik
Makanan tambahan	Asid amino rantai bercabang mengikut petunjuk

Pencegahan

Asasnya adalah memantau punca asas (hepatitis virus, alkohol, disfungsi metabolik) dan pemeriksaan awal untuk komplikasi: endoskopi untuk vena varikos, ultrasound Doppler, ujian, vaksinasi (hepatitis A/B, pneumococcus, influenza), dan sokongan pemakanan. Ini mengurangkan kejadian dekompensasi dan kemasukan ke hospital. [61]

Bagi pesakit yang mengalami dekompensasi, program "pengurangan pencetus" disyorkan: tiada ubat anti-radang bukan steroid dan ubat nefrotoksik, berhati-hati dengan sedatif, rawatan awal jangkitan, kawalan sembelit dan keseimbangan air-elektrolit. [62]

Bagi calon pemindahan, pemeriksaan mandatori untuk hipertensi portopulmonari (gema) dan sindrom hepatopulmonari (tepu, gas darah), serta protokol penyediaan (vaksinasi, pengoptimuman fizikal, pemakanan) diperlukan. [63]

Terhadap sarcopenia dan osteodystrophy - latihan awal dan pemakanan (lihat jadual), pembetulan vitamin D, pantang alkohol, pendedahan matahari yang selamat dan latihan beban. [64]

Ramalan

Secara global, prognosis ditentukan oleh kehadiran dan keterukan komplikasi sistemik. Kehadiran sindrom hepatopulmonari atau portopulmonari tanpa pemindahan memburukkan kelangsungan hidup; pemindahan yang berjaya boleh membalikkan sepenuhnya hipoksemia dalam sindrom hepatopulmonari dan dengan ketara meningkatkan perjalanan hipertensi portopulmonari dengan terapi praoperasi yang dipilih dengan teliti. [65]

Dalam sindrom hepatorenal, kemunculan terlipressin telah meningkatkan hasil jangka pendek, tetapi kelangsungan hidup jangka panjang masih bergantung kepada pemindahan. Adalah penting untuk mengenali sindrom awal dan segera memulakan rawatan. [66]

Sarcopenia dan kekurangan nutrisi adalah peramal bebas yang kuat untuk kematian dan komplikasi; mujurlah, ia boleh diubah suai oleh pemakanan aktif dan program senaman, terutamanya apabila dimulakan sebelum intervensi utama. [67]

Di peringkat populasi, walaupun terdapat peningkatan dalam bilangan mutlak kes, kadar kematian piawai akibat sirosis semakin berkurangan - terima kasih kepada vaksinasi, terapi antivirus, pencegahan komplikasi yang lebih baik dan perkembangan pemindahan. [68]

Jadual 7. Apakah yang menambah baik/memburukkan prognosis

Faktor	Pengaruh
Pemeriksaan awal dan pembetulan komplikasi	Meningkatkan kebolehmandirian
Kehadiran HPS/PoPH tanpa pemindahan	Ia memburukkan lagi
Terlipressin untuk HRS + penghalaan tepat pada masanya	Memperbaiki hasil jangka pendek
Sarcopenia/penobatan tanpa campur tangan	Ia memburukkan lagi

Soalan Lazim

1) Mengapakah saya mempunyai "ujian pembekuan yang lemah," tetapi doktor tidak akan memindahkan plasma sebelum endoskopi?
Dalam sirosis, pembekuan adalah "tidak seimbang": ujian mudah sering melebihkan risiko pendarahan. Keputusan untuk membetulkannya dibuat secara individu, dengan mengambil kira prosedur dan ujian moden. [69]

2) Adakah sesak nafas disebabkan oleh asites atau paru-paru?
Jika ia lebih teruk apabila berdiri dan lebih baik apabila berbaring, ini adalah tipikal sindrom hepatopulmonari; dengan hipertensi portopulmonari, sesak nafas meningkat dengan tenaga, dan pengsan adalah mungkin. Pemeriksaan termasuk ketepuan oksigen semasa berbaring/berdiri, gas darah, dan ekokardiografi. [70]

3) Adakah mungkin untuk "mengepam" otot dengan sirosis?
ya. Protein 1.2-1.5 g/kg/hari, snek lewat, latihan kekuatan 2-3 kali seminggu dan, jika ditunjukkan, asid amino rantai bercabang meningkatkan jisim/fungsi otot dan mengurangkan risiko dekompensasi (walaupun kesan pada kekuatan bersih berbeza antara kajian). [71]

4) Apa yang perlu dilakukan jika pengeluaran air kencing menurun dan tahap kreatinin meningkat?
Jangan berlengah: tolak dehidrasi/nefrotoksin, lakukan ujian albumin, dan bincangkan terapi vasoaktif. Di negara di mana terlipressin tersedia, pentadbiran awalnya meningkatkan kemungkinan keterbalikan. Pada masa yang sama, hubungi pusat pemindahan. [72]

5) Adakah TIPS membantu "selama-lamanya melawan asites"?
TIPS selalunya mengawal asites refraktori dan mengurangkan kekerapan paracentesis. Walau bagaimanapun, kaedah tersebut memerlukan pemilihan (risiko ensefalopati, kontraindikasi kardiopulmonari) dan dianggap sebagai jambatan kepada pemindahan, bukan ubat penawar. [73]

Jadual 8. Saringan mini untuk komplikasi sistemik pada setiap lawatan

Apa yang perlu ditanya/ukur	Untuk apa
Ketepuan semasa berehat dan selepas 3 minit berjalan kaki	Carian HPS/PoPH Awal
Berat badan, pegangan tangan, ujian kenaikan kerusi	Sarcopenia
Ubat diuresis/dahaga/NSAID	risiko HRS
Sembelit/tidur/kekeliruan	Encephalopathy
Status vaksinasi	Pencegahan jangkitan